Αέρια αρτηριακού αίματος Παύλος Μ. Μυριανθεύς Επίκουρος Καθηγητής Νοσοκομείο ΚΑΤ, 2 Οκτωβρίου 2009, 12.00 – 14.00

Αρτηριοκέντηση

Αρτηριοκέντηση

Σφάλματα στην αιμοληψία και μεταφορά των δειγμάτων Αέρας στην σύριγγα Χαμηλή αιμοσφαιρίνη Αιμόλυση Μεγάλη θερμοκρασία Καθυστέρηση στην εξέταση

Δοκιμασία Allen

Αναλυτές αερίων αίματος

Σημασία της οξεοβασικής ισορροπίας Η ζωή στηρίζεται στην ικανότητα του οργανισμού να ρυθμίζει την οξεοβασική ισορροπία Δηλαδή να αποβάλει την περίσσεια οξέων που παράγονται από τον μεταβολισμό και να αντιρροπεί τις διαταραχές που οφείλονται σε νόσο ή τραύμα – βλάβη Η φυσιολογική κυτταρική λειτουργία – δράση ενζύμων – εξασφαλίζεται από την διατήρηση ενός φυσιολογικού εύρους pH. Παθολογικά pH επηρεάζουν την φυσιολογική λειτουργία των διαφόρων ενζύμων

Εντός Φυσιολογικών ορίων pH: 7.35 - 7.45 Μέτρο της οξεοβασικής ισορροπίας (συγκέντρωση ιόντων υδρογόνου) pO2: 60-90 Μέτρο της μερικής πίεσης του οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα pCO2 : 35-45 Μέτρο της μερικής πίεσης του διοξειδίου στο πλάσμα, μέτρο του κατά λεπτόν αερισμού, ρυθμίζεται από τον αερισμό, ανακλά την κατάσταση της αναπνευστικής οξεοβασικής ισορροπίας HCO3: 22-26 Μέτρο των ελεύθερων διττανθρακικών στο αίμα ανακλά την μεταβολική οξεοβασική ισορροπία που ρυθμίζεται από τους νεφρούς BE: (-2) - (+2) Δείχνει την ποσότητα του οξέως ή της βάσης που απαιτείται για να ομαλοποιηθεί το pH στο φυσιολογικό κάτω από ορισμένες συνθήκες O2Sat: 96-100% Δείχνει το ποσοστό της αιμοσφαιρίνης που είναι δεσμευμένο με την Hgb Αέρια αίματος στα Ιμαλάια: PO2- 32mmHg, PCO2- 7mmHg, pH- 7.70 Σε Υπερβαρικό θάλαμο O2: 2.8 atm- 1500 mmHg

Μικρές μεταβολές του pH μπορούν να προκαλέσουν μεγάλες διαταραχές Οι διαταραχές της ΟΒΙ μπορούν να επηρεάσουν την ορμονική και ηλεκτρολυτική ισορροπία (Na+, K+, Cl-) pH Ενζυμική Δράση  δράση Αιχμή δράσης  δράση

Φυσιολογικό pH: εξαρτάται από την φυσιολογική λειτουργία του αναπνευστικού (πνεύμονες) και του μεταβολικού (νεφροί) στοιχείου που αντιρροπούν τις μεταβολές του pH προς την μια ή την άλλη κατεύθυνση. Αν οι πνεύμονες δεν λειτουργούν: κατακράτηση CO2 (οξύ) → πτώση του pH (οξέωση) → νεφροί αποβολή οξέων (H+) για διόρθωση του pH Οι αντιρροπιστικοί μηχανισμοί είναι πεπερασμένοι Παρά την διόρθωση του pH με τους αντιρροπιστικούς μηχανισμούς, η υποκείμενη πάθηση μπορεί να επιμένει και μπορεί να απαιτεί ιατρική παρέμβαση

Πνεύμονες Συμμετέχουν στην οξεοβασική ισορροπία με το ρυθμιστικό σύστημα των διττανθρακικών (H2CO3-) →(CO2) που αποβάλλεται από τους πνεύμονες Ψηλά επίπεδα (H2CO3-) οδηγούν σε αύξηση της συχνότητας και του βάθους της αναπνοής ώστε να αποβληθεί →(CO2) από τους πνεύμονες.

Νεφροί Οι νεφροί συμμετέχουν στην οξεοβασική ισορροπία ώστε να διατηρηθεί φυσιολογικός ο λόγος carbonic acid/bicarbonate με αποβολή ή επαναρρόφηση διττανθρακικών ή με παραγωγή διττανθρακικών αν είναι αναγκαίο Οι νεφροί επίσης βοηθούν στην αποβολή οξέων που δεν μετατρέπονται σε αέρια μορφή ώστε να αποβληθούν με ην αναπνοή

Η εξίσωση “Henderson-Hasselbalch” (1916)

Ερώτηση: Ο λόγος HCO3:CO2 είναι 1/1 10/1 20/1 1/2 1/10

Εξίσωση Henderson-Hasselbalch pH = pKa + log [βάση] / [οξύ] pH = pKa + log [HCO3] / [CO2] = 6.1 + log 20/1 = 6.1 + 1.3 = 7.4 Ο λόγος HCO3:CO2 = 20/1 είναι σημαντικός για φυσιολογικό pH

Οι βασικές οξεοβασικές διαταραχές είναι Αναπν. Οξέωση Αναπν. Αλκάλωση Μεταβολ. Αλκάλωση Όλα τα ανωτέρω

Οι 4 πρωτογενείς οξεοβασικές διαταραχές και η αντιρρόπηση τους Respiratory alkalosis Metabolic alkalsosis 7.6 pH 7.4 N Metabolic acidosis Respiratory acidosis 7.2 30 40 50 PCO2 (mmHg)

Οι 4 βασικές διαταραχές

Οξέωση

Αναπνευστική οξέωση (χαμηλό pH, ψηλό pCO2) Δυσλειτουργία κέντρου αναπνοής, οπιοειδή, αναισθητικά, κατασταλτικά, υποαερισμός Διαταραχές – παθήσεις αναπνευστικών μυών ή θωρακικού τοιχώματος, μυασθένεια κυφοσκολίωση, πλαγία μυατροφική σκλήρυνση Gravis Διαταραχές ανταλλαγής αερίων, ΧΑΠ, ασφυξία, οξύ πνευμονικό οίδημα

Αναπνευστική Οξέωση ΜΗΧΑΝΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΝΕΥΡΟΜΥΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΧΕΣ Νοσήματα κατ κινητικού νευρώνα Νοσήματα περιφερικών νεύρων Νοσήματα νευρομυικής σύναψης Νοσήματα νωτιαίων δεσμίδων Νοσήματα μυών ΜΗΧΑΝΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ Θώρακος • Πνευμόνων ΚΕΝΤΡΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ Κεντρικές βλάβες εγκεφάλου Λειτουργικές διαταραχές Πρωτοπαθής κυψελιδικός υποαερισμός

Μεταβολική οξέωση (χαμηλό pH, χαμηλό HCO3) Διαβητική κετοξέωση Γαλακτική οξέωση Πρόσληψη οξέων, σαλικυλικών, μεθανόλης, παραλδεύδης Απώλεια διττανθρακικών (διάρροια, φίστουλες, συρίγγια) Νεφρική ανεπάρκεια

Μεταβολική Οξέωση Αυξημένο AG Φυσιολογικό AG Γαλακτική οξέωση Διαβητική κετοξέωση Νεφρική ανεπάρκεια Ραβδομυόλυση Μεθανόλη Αιθανόλη Αιθυλενογλυκόλη Παραλδεύδη Σαλικυλικά Ιδιοπαθής Φυσιολογικό AG Νεφρική σωληναριακή οξέωση Διάρροιες Παροχέτευση ουρητήρα στο έντερο, συρίγγια Ακεταζολαμίδη

Αλκάλωση

Αναπνευστική αλκάλωση (ψηλό pH, χαμηλό pCO2) Υπεραερισμός, ατελεκτασία, βαριά αναιμία, άγχος, πνευμονική εμβολή Παθήσεις ΚΝΣ, στελέχους, υπαραχνοειδής αιμορραγία, δηλητηρίαση με σαλικυλικά Υπερμεταβολικές καταστάσεις, πυρετός, θυρεοτοξίκωση, σήψη Υπεραερισμός στην διάρκεια μηχανικού αερισμού

Αναπνευστική Αλκάλωση Πρωτοπαθής Υπεραερισμός Αναπνευστική Αλκάλωση Πνευμονικά Νοσήματα με διέγερση Ενδοπνευμονικών Υποδοχέων) Διέγερση Αναπνευστικού Κέντρου (ΚΝΣ) Φάρμακα / Ορμόνες και Διάφορα αίτια Υποξαιμία Ιστική Υποξία 28

Μεταβολική αλκάλωση (ψηλό pH, ψηλό HCO3) Απώλεια οξέων, Έμετοι, Αναρρόφηση γαστρικού υγρού, Διουρητικά, Υποκαλιαιμία, Υπερασβεστιαιμία, Πρόσληψη HCO3

Μεταβολική Αλκάλωση Χλωριοευαίσθητη Χλωριοανθεκτική Νοσήματα πεπτικού Έμετος / γαστρική αναρρόφηση Διάρροια χλωριούχων Διουρητικά Μεταϋπερκαπνική αλκάλωση Κυστική ίνωση Χλωριοανθεκτική Υπεραλδοστερονισμός Σύνδρομο Cushing Σύνδρομο Bartter Σύνδρομο Liddle Υποκαλιαιμία Μη ταυτοποιήσιμη Χορήγηση NaHCO3 Σύνδρομο γάλακτος-αλκάλεος Μαζικές μεταγγίσεις αίματος Υπερασβεστιαιμία Αντιόξινα – ιοντοανταλλακτικές ρητίνες

Useful tip: αντιρρόπηση με HCO3 Αναπνευστική οξέωση Απώλεια HCO3 από τους νεφρούς για να διορθωθεί το pH Αναπνευστική αλκάλωση Κατακράτηση HCO3 από τους νεφρούς για να διορθωθεί το pH

Useful tip: ίδιες τιμές με pH : 7.35-7.45 Μεταβολική αλκάλωση Κατακράτηση CO2 από τους πνεύμονες για να διορθωθεί το pH Μεταβολική οξέωση Αποβολή CO2 από τους πνεύμονες για να διορθωθεί το pH

ΑΝΤΙΡΡΟΠΗΣΗ ΑΠΛΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ Διαταραχή Αρχική μεταβολή Αντιρροπιστική μεταβολή Όρια αντιρρόπησης Οξεία αναπνευστική οξέωση ↑ PaCO2 ↑ HCO3- =0,1/ mmHg 30 mEq/L Χρόνια αναπνευστική οξέωση ↑ HCO3- =0,3/ mmHg 45 mEq/L Οξεία αναπνευστική αλκάλωση ↓ PaCO2 ↓ HCO3- =0,2/ mmHg 16-18 mEq/L Χρόνια αναπνευστική αλκάλωση ↓ HCO3- =0,4/mmHg 12-15 mEq/L Μεταβολική οξέωση ↓ HCO3- ↓ PaCO2 =1,2/ mEq/L 10 mmHg Μεταβολική αλκάλωση ↑ HCO3- ↑PaCO2 =0,7/ mEq/L Δεν υπάρχει

ΧΡΟΝΟΣ ΟΛΟΚΛΗΡΩΣΗΣ ΤΗΣ ΑΝΤΙΡΡΟΠΗΣΗΣ Διαταραχή Χρόνος ολοκλήρωσης Οξεία αναπνευστική οξέωση 5 – 10 min Χρόνια αναπνευστική οξέωση 72 – 96 h Οξεία αναπνευστική αλκάλωση Χρόνια αναπνευστική αλκάλωση Μεταβολική οξέωση 19 – 24 h Μεταβολική αλκάλωση 24 – 36 h

Η ΑΝΤΙΡΡΟΠΗΣΗ Φορτίο H+ 100 50 6 12 24 72 Ώρες Κατανομή & εξωκυττάρια αντιρρόπηση Κυτταρική αντιρρόπηση Αναπνευστική αντιρρόπηση Νεφρική αντιρρόπηση 100 50 6 12 24 72 Ώρες

http://www.templejc.edu/ems/resource.htm http://www.tmc.tulane.edu/departments/anesthesiology/acid/acid.html

Οι συνδυασμοί των οξεοβασικών διαταραχών Συνδυασμός δύο απλών διαταραχών που οδηγούν σε ελάττωση του pH. Συνδυασμός δύο απλών διαταραχών που οδηγούν σε αύξηση του pH. Συνδυασμός διαταραχών με αντίθετη επίδραση στο pH. Συνδυασμός περισσότερων των δύο διαταραχών.

Συνδυασμός περισσότερων των δύο διαταραχών ΧΑΠ (αναπνευστική οξέωση) και χρόνια θεραπεία με διουρητικά (μεταβολική αλκάλωση) και σηπτικό shock (γαλακτική οξέωση). Νεφρική ανεπάρκεια (συνδυασμός υπερχλωραιμικής και με αυξημένο χάσμα ανιόντων μεταβολικής οξέωσης) και απώλεια γαστρικού περιεχομένου (μεταβολική αλκάλωση) και σηπτικό shock (αναπνευστική αλκάλωση λόγω υπεραερισμού αρχικά και μετά γαλακτική οξέωση). Ασθενής ΜΕΘ (αναπνευστική οξέωση ή αλκάλωση) και απώλεια γαστρικού περιεχομένου (μεταβολική αλκάλωση) και διάρροιες (υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση) και νεφρική ανεπάρκεια ή σηπτικό ή ολιγαιμικό shock (μεταβολική οξέωση με αυξημένο χάσμα ανιόντων).

= μεταβ. οξ. & Αναπν. Αλκ. = φυσιολογική περιοχή = μεταβολική & αναπνευστική οξέωση = μεταβολική οξέωση C= οξεία αναπνευστική οξέωση = οξεία & χρόνια αναπνευστική οξέωση = χρόνια αναπνευστική οξεώση = μεταβ. οξ. & Αναπν. Αλκ. = φυσιολογική περιοχή = χρόνια αναπνευστική αλκάλωση = οξεία αναπν. Αλκ. = μεταβ. αλκάλωση = μεταβολική αλκάλωση & αναπνευστική οξέωση J = οξεία & χρόνια Αναπν. αλκάλωση = αναπνευστική & μεταβολική αλκάλωση

Παράδειγμα 28 ετών – γυναίκα, ιστορικό διαταραχών πανικού Παρουσιάζεται στο ΤΕΠ και παραπονείται για δύσπνοια Εικόνα υπεραερισμού και δυσχέρειας ABG pH : 7.52 paCO2 : 28 mmHg HCO3- : 24 mEq/L

Ερώτηση Ποια είναι η διάγνωση σας; Αναπν. Οξέωση Αναπν. Αλκάλωση Μεταβολ. Αλκάλωση Μικτή διαταραχή pH > 7.45: αλκάλωση paCO2 < 35 – ταχύπνοια, αποβολή διοξειδίου (οξύ) HCO3- φυσιολογικό. Αναπνευστική αλκάλωση

Παράδειγμα 80 ετών – άνδρας, ιστορικό ΧΑΠ Δύσπνοια και θωρακικό άλγος 80 ετών – άνδρας, ιστορικό ΧΑΠ Δύσπνοια και θωρακικό άλγος ABG pH: 7.24 paCO2 : 65 mmHg HCO3- : 24mEq/L

Ερώτηση Ποια είναι η διάγνωση σας; Αναπν. Οξέωση Αναπν. Αλκάλωση Μεταβολ. Αλκάλωση Μικτή διαταραχή pH < 7.35: οξέωση paCO2 > 45: ανεπαρκής αερισμός (υποαερισμός) HCO3- : φυσιολογικό (δεν υπάρχει αντιρρόπηση) Αναπνευστική οξέωση

Παράδειγμα Έφηβη, μυική αδυναμία – τικ Πάντα σε δίαιτα, αδύνατη ABG pH: 7.50 paCO2 : 37 HCO3- : 20

Ερώτηση Ποια είναι η διάγνωση σας; Αναπν. Οξέωση Αναπν. Αλκάλωση Μεταβολ. Αλκάλωση Μικτή διαταραχή pH > 7.45 αλκάλωση paCO2 είναι φυσιολογικό HCO3- < 25 (έμετοι, αυξημένη χρήση υπακτικών) Μεταβολική αλκάλωση

Παράδειγμα 54 ετών γυναίκα, ινσουλινοεξαρτώμενος διαβήτης Αδυναμία, ναυτία, έμετοι, δίψα ABG pH: 7.29 paCO2: 35 mmHg HCO3-: 18 mEq/L

Ερώτηση Ποια είναι η διάγνωση σας; Αναπν. Οξέωση Αναπν. Αλκάλωση Μεταβολ. Αλκάλωση Μικτή διαταραχή pH < 7.35: οξέωση paCO2: φυσιολογικό HCO3- : < 25 Μεταβολική οξέωση

Μικτές διαταραχές ΟΒΙ Πρωτοπαθείς Δευτεροπαθείς Αναπνευστική οξέωση Αναπνευστική αλκάλωση Μεταβολική οξέωση Μεταβολική αλκάλωση 

Διαταραχές ΟΒΙ & Προβλεπόμενη Αντιρρόπηση Διαταραχές ΟΒΙ & Προβλεπόμενη Αντιρρόπηση Διαταραχή Πρωτοπαθής διαταραχή pH Αντιρρόπηση Προβλεπόμενη αντιρρόπηση Μεταβολική οξέωση  HCO3   pCO2 pCO2 = 1.5 x HCO3 + 8 ± 2 ΔpCO2 = 1-1.5 x ΔHCO3 Μεταβολική αλκάλωση  HCO3   pCO2 pCO2 = 0.7 x HCO3 + 21 ± 1.5 ΔpCO2 = 0.5-10 x ΔHCO3 Αναπνευστική Οξέωση Οξεία ΔHCO3 = 0.1 x ΔpCO2 Χρόνια ΔHCO3 = 0.4 x ΔpCO2 Αναπνευστική αλκάλωση Οξεία ΔHCO3 = 0.2 x ΔpCO2 Χρόνια ΔHCO3 = 0.5 x ΔpCO2

Κανόνες αντιρρόπησης Οξεία αύξηση ή μείωση της PCO2 κατά 10 mm Hg μεταβάλλει το pΗ κατά 0.08 Οξεία αύξηση της PCO2 κατά 10 mm Hg αυξάνει τα HCO3 κατά 1 mEq/L (ανώτερο όριο HCO3 = 30 mEq/L). Οξεία μείωση της PCO2 κατά 10 mm Hg μειώνει τα HCO3 κατά 2 mEq/L (κατώτερο όριο HCO3 =18 mEq/L). Χρόνια αύξηση της PCO2 κατά 10 mm Hg αυξάνει τα HCO3 κατά 3 mEq/L (ανώτερο όριο HCO3 = 45 mEq/L). Χρόνια μείωση της PCO2 κατά 10 mm Hg μειώνει τα HCO3 κατά 5 mEq/L. Μεταβολική οξέωση : αναμενόμενη PCO2 = 1,5 x HCO3 + (82) ή PCO2 = με τα δύο τελευταία ψηφία του pΗ. Μεταβολική αλκάλωση : αύξηση των HCO3 κατά 10 mEq/L προκαλεί άνοδο της PCO2 κατά 6 mm Hg. (Aνώτερο όριο PCO2 = 55 mm Hg). Μεταβολή του pΗ κατά 0.1 ισοδυναμεί με παράλληλη μεταβολή των HCO3 κατά 6-7 mEq/L.

Βασικές αρχές Ακραίες τιμές pH: 6.8-7.8 (20-160nmol/L) Κάθε λεπτό χωρίς αναπνοή αυξάνει το CO2 στο αίμα κατά 3 mmHg Κάθε μεγάλη αναπνοή μειώνει το CO2 κατά 3 mmHg Στο σχεδιασμό μας είμαστε αλκαλικά όντα (pH=7,37-7,43), στη λειτουργία όμως είμαστε παραγωγοί οξέων

Βασικές αρχές Η υποξαιμία σκοτώνει ! Η υπερκαπνία όχι ! Η φύση ενδιαφέρεται κύρια για την σταθερή συγκέντρωση ιόντων Η+ Τα όργανα και οι ιστοί απαιτούν το οξυγόνο που τους χρειάζεται, αλλιώς παράγουν οξέα Τιμές PO2 > 60mmHg (sat >92.5%) είναι κατά τεκμήριο επαρκείς για την ιστική οξυγόνωση

Τα 6 βήματα για την ανάλυση των ABGs: Είναι το pH φυσιολογικό? Είναι το CO2 φυσιολογικό? Είναι τα HCO3 φυσιολογικά? Είναι το CO2 ή τα HCO3 παράλληλα με την μεταβολή του pH? Είναι το CO2 και τα HCO3 στην αντίθετη κατεύθυνση με την μεταβολή του pH? Είναι το pO2 και το SaO2 φυσιολογικά?

Αλγόριθμος Αλγόριθμος αξιολόγησης – ανάλυσης αερίων αρτηριακού αίματος. 1. pH: οξέωση ή αλκάλωση; Οξέωση < 7.35 Αλκάλωση > 7.45

Αλγόριθμος 2. Αν το pH είναι παθολογικό, ποια είναι η αιτία: αναπνευστική ή μεταβολική (νεφροί) Αν η paCO2 σχετίζεται με την μεταβολή του pH, τότε το πρόβλημα είναι αναπνευστικό Οξέωση → ψηλό CO2 Αλκάλωση → χαμηλό CO2 Αν τα HCO3- (βάση ή "alkali") σχετίζεται με το παθολογικό pH, τότε το πρόβλημα είναι μεταβολικό Αλκάλωση → ψηλά HCO3- Οξέωση → χαμηλά HCO3-

Αλγόριθμος 3. Ποιες είναι οι τιμές των paCO2 ή HCO3- που ΔΕΝ σχετίζονται με το pH. Αν οι τιμές είναι φυσιολογικές, τότε δεν υπάρχει αντιρροπιστικός μηχανισμός Αν δεν είναι φυσιολογικές αλλά το pH παραμένει παθολογικό, τότε υπάρχει μερική αντιρρόπηση Αν δεν είναι φυσιολογικές και το pH φυσιολογικό, τότε υπάρχει πλήρης αντιρρόπηση

Διάγνωση ΟΒΙ Εκτίμηση του pH = οξυαιμία ή αλκαλαιμία ? Καθορισμός αιτίου = οξέωση ή αλκάλωση ? Έλεγχος αντιρρόπησης = επαρκής ή όχι ? Διερεύνηση μικτής διαταραχής

Τελικό μήνυμα 1 Για την μελέτη των οξεοβασικών διαταραχών μελετώνται πάντα τα ABGs & οι ηλεκτρολύτες CO2 Φυσιολογικό  μπορεί να σημαίνει μικτή διαταραχή Παθολογικό  υποδηλώνει οξεοβασική διαταραχή Αν το AG είναι >20 mEq/L ( AG οξέωση) Excess AG (ΔAG) = Ασθενούς –12 Excess AG + Bicarb = 25 Τιμές > 25 = μεταβολική αλκάλωση Τιμές < 25 = non AG οξέωση

Τελικό μήνυμα 2 pH Οι απλές οξεοβασικές διαταραχές δεν ακολουθούνται από απόλυτα φυσιολογικό pH Φυσιολογικό pH με παθολογικό HCO3 και PaCO2 2 ή περισσότερες πρωτογενείς διαταραχές Μεταβολές του pH και των HCO3 > ή < από τις προβλεπόμενες από τις μεταβολές του CO2υπάρχει επί πλέον και μεταβολική οξεοβασική διαταραχή

Συμπεράσματα Για την διάγνωση των οξεοβασικών διαταραχών, και ιδιαίτερα των μικτών, απαιτείται: Έλεγχος ηλεκτρολυτών και αερίων αίματος Ένα καλό ιστορικό και μια κλινική εξέταση Ναι, διορθώνω επικίνδυνες αποκλίσεις της οξεοβασικής κατάστασης από το φυσιολογικό!! Δεν πρέπει να θεραπεύω τις διαταραχές αλλά την αιτία τους

Συμπέρασμα. Κλινική & εργαστηριακή προσέγγιση της ΟΒΙ Κάντε πλήρη κλινική εκτίμηση (ιστορικό, φυσική εξέταση, προηγούμενα ABGs και ηλεκτρολύτες). Θυμηθείτε ότι συνυπάρχουσες κλινικές καταστάσεις μπορεί να οδηγούν σε αντίθετες ΟΒ διαταραχές, έτσι το pH μπορεί να είναι υψηλό σε μια εμφανή οξέωση, ή χαμηλό σε μια εμφανή αλκάλωση. Αντιμετωπίστε την υποκείμενη κλινική κατάσταση-εις και θα είναι αρκετό για τη διόρθωση των περισσοτέρων ΟΒ διαταραχών. Εάν υπάρχει πρόβλημα με απειλητική οξυαιμία ή αλκαλαιμία, διορθώστε την με στόχο ένα εύρος pH 7.30-7.52 ή [H+] = 50-30 nM/L. Η κλινική εκτίμηση πρέπει να γίνεται πάντα !!!