ΕΜΕΤΟΙ Κωνσταντίνα Βασιλάκη Παιδογαστρεντερολόγος Επιμ. Α ΕΣΥ Γ Παιδιατρική Κλινική ΑΠΘ

Δήλωση συμφερόντων : Στην παρούσα ομιλία δεν υφίσταται καμία σύγκρουση συμφερόντων

Έμετος : η βίαια έξοδος γαστρικού περιεχομένου από το στόμα Ναυτία : το δυσάρεστο αίσθημα που προηγείται του εμέτου

Προστατευτικό αντανακλαστικό Σημαντικό σύμπτωμα

Παθοφυσιολογία Το κέντρο του εμέτου στον προμήκη ενεργοποιείται με τη μεσολάβηση της ζώνης εκκίνησης των χημειουποδοχέων ( CTZ) που βρίσκεται στο έδαφος της 4ης κοιλίας Μέσω του αιθουσαίου συστήματος /κίνησης Μηχανική οδός από το γαστρεντερικό σωλήνα μέσω κεντρομόλων παρασυμπαθητικών ώσεων Συναισθηματική οδός

Αντανακλαστικό του εμέτου 3η φάση Έμετος Χάλαση μεσοπλευρίων και διαφράγματος, σύσπαση των κοιλιακών μυών 2η φάση Ερυγές Κλείσιμο της γλωττίδας, σύσπαση των μεσοπλευρίων μυών, του διαφράγματος και των κοιλιακών μυών Πρόδρομη περίοδος Ναυτία Διέγερση αυτόνομου νευρικού συστήματος

Διαφορική διάγνωση Κλινική προσέγγιση Διαφορική διάγνωση Κλινική προσέγγιση Έμετος ή αναγωγή Οξύς/χρόνιος υποτροπιάζον/υποτροπιάζον κυκλικός /επεισοδιακός Ηλικία ασθενούς Χρόνος εμφάνισης Χρώμα εμέτου Περιεχόμενο εμέτου Συνοδά συμπτώματα Οικογενειακό ιστορικό Αλκοόλ , ουσίες

Αιτιολογία αιτια νεογνό βρέφος παιδί έφηβος Λοίμωξη Σηψαιμία, μηνιγγίτιδα, ουρολοίμωξη Πνευμονία, ωτίτιδα γαστρεντερίτιδα Γαστρεντερίτιδα, λοίμωξη αναπνευστικού Ανατομικά Ατρησία, malrotation, ειλεός εκ μυκωνίου, ν. Hirchrprung Πυλωρική στένωση, εγκολεασμός, ν.Hirchprung Χρόνια κοκκιωματώδης ν Πεπτικό έλκος, συν. Άνω μεσεντερίου Γαστρεντερικά ΓΟΠ, υπερπλήρωση, volvulus ΓΟΠ, γαστρίτιδα, Δυσανεξία στη λακτόζη, αλλεργία στο γάλα Σκωληκοειδίτιδα, παγκρεατίτιδα, ηπατίτιδα, τροφική αλλεργία Αχαλασία, ηπατίτιδα Νευρολογικά Υποσκληρίδιο αιμάτωμα, υδροκέφαλος Υποσκληρίδιο αιμάτωμα Νεοπλασία, ημικρανία, ψυχογενής, υπέρταση Ψυχογενής, υπέρταση Μεταβολικά Οργανικές ή αμινοοξυουρίες, διατ. Κύκλου ουρίας, γαλακτοζαιμία, φαινυλοκετονουρία, υπασβεστιαιμία Φρουκτοζαιμία, διατ. μεταβολισμού λιπαρών οξέων, ουραιμία, επινεφριδιακή υπερπλασία Διαβητική κετοξέωση υπερβιταμίνωση Α Διαβητική κετοξέωση, κύηση, πορφυρία Αλλα Καρδιακή ανεπάρκεια Μηρυκασμός, Καρδιακή ανεπάρκεια Κυκλικοί έμετοι, δηλητηρίαση, Munchausen by proxy Ψυχογενής ανορεξία

Red flags Αιματέμεση Χολώδης έμετος Ρουκετοειδής έμετος Σοβαρό κοιλιακό άλγος με διάταση και ευαισθησία στην κοιλιά Υψηλός πυρετός Αυχενική δυσκαμψία/φωτοφοβία Επιμένουσα ταχυκαρδία και υπόταση

Εργαστηριακός έλεγχος Οξύς έμετος Χρόνιος Κυκλικός Ηλεκτρολύτες (K, Na, Cl, ) Ηλεκτρολύτες (K,Na,Cl) Ουρία,κρεατινίνη Ουρία ,κρεατινίνη Ακτινογραφία κοιλίας Έλεγχος για κοιλιοκάκη Γλυκόζη Αμυλάση, λιπάση Ηπατική βιοχημεία Αμινόγραμμα ορού Αντιγόνο κοπράνων για ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού Οργανικά οξέα ούρων Κετόνες ούρων Καρνιτίνη /ακυλοκαρνιτινες Β-HCG ούρων Αμμωνία γαστροσκόπηση Γαλακτικό-πυρουβικό MRI/CT εγκεφάλου u/s κοιλίας

Επιπλοκές Υποβολαιμία Ηλεκτρολυτικές διαταραχές Υποχλωραιμική μεταβολική αλκάλωση Εισρόφηση Σ.Mallory Weiss Σ.Boarhaaves

Θεραπευτική προσέγγιση Συνήθως δεν χρειάζεται καμία παρέμβαση Εκτίμηση του βαθμού αφυδάτωσης Ενυδάτωση Διόρθωση ηλεκτρολυτικών διαταραχών Αντιμετώπιση του υποκείμενου νοσήματος Σε περίπτωση σοβαρών επεισοδίων εμέτων αντιεμετικά Περιορισμένη χρήση αντιεμετικών στην παιδική ηλικία

Ανταγωνιστές υποδοχέων ισταμίνης Η1 Ανταγωνιστές υποδοχέων ντοπαμίνης Ανταγωνιστές υποδοχέων ακετυλοχολίνης Ανταγωνιστές υποδοχέων νευροκινίνης ΝΚ1(aprepitant) Εκλεκτικός ανταγωνιστής σεροτονίνης (5-ΗΤ3)

Ανταγωνιστές υποδοχέων ισταμίνης Η1 Promethazine (αντιισταμινικό) : αναστέλλει την απάντηση του κέντρου του εμέτου στα περιφερικά ερεθίσματα. παιδιά> 2 χρ, 0.25 to 1 mg/kg (maxi 25 mg) po, IM, IV, or rectally q 4 to 6 h Συχνότερη παρενέργεια η καταστολή του αναπνευστικού και του ΚΝΣ Θεραπευτικές δόσεις μπορεί να προκαλέσουν εξωπυραμιδικές εκδηλώσεις Προφύλαξη και θεραπεία ναυτίας οξείας λαβυρινθίίτιδας, σε ερεοισμους του στομάχου. Λιγότερο ευαίσθητα σε διεγερση της περιοχης των χημειουποδοχέων PHENERGAN 5mg/ml

Ανταγωνιστές υποδοχέων ντοπαμίνης (δομπεριδόνη, μετοκλοπραμίδη) Ανταγωνιστές υποδοχέων ντοπαμίνης (δομπεριδόνη, μετοκλοπραμίδη) Prochlorperazine : ασθενής ανταγωνιστής υποδοχέων ντοπαμίνης - καταστέλλει τη ζώνη εκκίνησης χημειουποδοχέων. Δυστονία η συχνότερη παρενέργεια (44% των ασθενών) Metoclopramide : Ανταγωνιστής υποδοχέων ντοπαμίνης -δρα κεντρικά και στη περιφέρεια αυξάνοντας την κινητικότητα του στομάχου και μειώνοντας τη διέγερση της ζώνης εκκίνησης των χημειουποδοχέων Δυστονία σε 25% των ασθενών Metoclopramide: 0.1 mg/kg po or IV q 6 h (maximum 10 mg/dose) Δομπεριδόνη: Δεν περνά τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό 0.25-0 5 mg/kg 3-4 φορές την ημέρα με μέγιστη ημερήσια δόση 2.4 mg/kg (ή 80 mg/ημέρα). Θεραπεια φαρμακευτικής αιτιολογίας των εμέτων όπως σε χημειοθεραπειαη θεραπεια παρκινσον, επισης σε γαστρεντερικές διαταραχες Prochlorperazine: παιδιά > 2 χρ βάρος 9 - 13 kg, 2.5 mg po q 12 to 24 h; 13 - 18 kg, 2.5 mg po q 8 to 12 h; 18- 39 kg, 2.5 mg po q 8 h; > 39 kg, 5 -o 10 mg po q 6 to 8 hΜετοκλοπραμιδη primperanΑπό το στόμα: Eνήλικοι 10 mg 3-4 φορές την ημέρα 30 λεπτά πριν από τα γεύματα. Παιδιά 6-14 ετών 2.5-5 mg 3 φορές την ημέρα. Παιδιά <6 ετών 0.1 mg/kg επίσης 3 φορές την ημέρα. Παρεντερικώς: Στον ακτινοδιαγνωστικό ή ενδοσκοπικό έλεγχο του ανώτερου πεπτικού ενδομυϊκώς ή ενδοφλεβίως 10 mg ολίγον πριν την εξέταση. Στην πρόληψη των εμέτων από σισπλατίνη 1-2 mg/kg (αναλόγως και της δόσης της σισπλατίνης) βραδέως ενδοφλεβίως (σε 15 λεπτά) αραιωμένα σε 50 ml ισοτόνου διαλύματος δεξτρόζης ή χλωριούχου νατρίου, 30 λεπτά πριν από τη χορήγηση του φαρμάκου και στη συνέχεια μετά 2, 4, 7, 10 και 13 ώρες από τη χορήγηση της αρχικής δόσης. Aκολούθως μπορεί να μειωθεί αναλόγως και του ελέγχου των συμπτωμάτων. Στις λοιπές καταστάσεις η δοσολογία είναι ανάλογη της από του στόματος. Από τον όρθο: Eνήλικοι 20 mg 1-2 φορές την ημέρα. Παιδιά < 20 kg 0.5 mg/kg/24ωρο σε 2-3 δόσεις. Δομπεριδόνη cirlotonAπό το στόμα 0.25-0 5 mg/kg 3-4 φορές την ημέρα με μέγιστη ημερήσια δόση 2.4 mg/kg (ή 80 mg/ημέρα). Τα δισκία είναι ακατάλληλα για χρήση σε παιδιά βάρους < 35 kg. Πηγή: Γαληνός Οδηγός Φαρμάκων Πηγή: Γαληνός Οδηγός Φαρμάκων Δομπεριδόνη cilroton

Ανταγωνιστές υποδοχέων ακετυλοχολίνης(υοσκίνη/σκοπολαμίνη) Η βουτυλοσκοπολαμίνη εκλεκτικό αντιχολινεργικό-σπασμολυτικό φάρμακο κυρίως των λείων μυϊκών ινών (αλκαλοειδες της ευθαλείας) Μπλοκάρει μουσκαρινικούς υποδοχείς ακετυλοχολίνης Προφύλαξη και θεραπεία ναυτίας ταξιδιωτών Η Ν-βουτυλοβρωμιούχος υοσκίνη- αντιχολινεργικό με σπασμολυτική δράση στους λείους μύες του γαστρεντερικού, χοληφόρου και ουροποιογεννητικού συστήματος. Πλεονεκτεί των φυσικών αλκαλοειδών γιατί στερείται κεντρικής δράσης αφού περνά ελάχιστα τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό. Ενήλικες και παιδιά 12 ετών και άνω: 10-20mg 3-4 φορές την ημέρα. Παιδιά 6-12 ετών: 10mg 3 φορές την ημέρα. Buscopan (υοσκίνη) 10mgΕνήλικες και παιδιά 12 ετών και άνω: 1-2 επικαλυμμένα δισκία 3-4 φορές την ημέρα. Παιδιά 6-12 ετών: 1 επικαλυμμένο δισκίο 3 φορές την ημέρα. Η Ν-βουτυλοβρωμιούχος υοσκίνη ασκεί σπασμολυτική δράση στους λείους μύες του γαστρεντερικού, χοληφόρου και ουροποιογεννητικού συστήματος. Η περιφερική αντιχολινεργική δράση είναι αποτέλεσμα του αποκλεισμού των σπλαχνικών γαγγλίων καθώς επίσης και της αντιμουσκαρινικής δράσης. Η Ν-βουτυλοβρωμιούχος υοσκίνη εμφανίζει τις παρασυμπαθολυτικές ενέργειες της σκοπολαμίνης, ανταγωνιζόμενη τη δράση της ακετυλοχολίνης στους μουσκαρινικούς (χολινεργικούς) υποδοχείς των τελικών αυτόνομων οργάνων και έχει γαγγλιοπληγικές ιδιότητες επειδή είναι τεταρτοταγές άλας του αμμωνίου. Στις λείες μυϊκές ίνες δρα παραλυτικά ελαττώνοντας τον τόνο και αναστέλλοντας κινήσεις του πεπτικού σωλήνα. Η Ν-βουτυλοβρωμιούχος υοσκίνη πλεονεκτεί των φυσικών αλκαλοειδών στο ότι στις συνηθισμένες θεραπευτικές της δόσεις στερείται κεντρικής δράσης αφού περνά ελάχιστα τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό. Συνεπώς δε λαμβάνουν χώρα αντιχολινεργικές επιδράσεις στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα. Η χρήση των αντιχολινεργικών σε σταθερό συνδυασμό με άλλα φάρμακα, δε συνιστάται. Σε ανάγκη σύγχρονης χορήγησης και άλλων φαρμάκων, προτιμάται η χωριστή χορήγησή τους, στην εκάστοτε επιθυμητή δοσολογία.

Ανταγωνιστές υποδοχέων νευροκινίνης ΝΚ1(aprepitant) Χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό με ανταγωνιστές 5HT3 και δεξαμεθαζόνης στην οξεία φάση έντονης εμετογόνου χημειοθεραπείας

Εκλεκτικός ανταγωνιστής σεροτονίνης (5-ΗΤ3) Εκλεκτικός ανταγωνιστής σεροτονίνης (5-ΗΤ3) Ondansetron  : αναστέλλει το αντανακλαστικό του εμέτου στην περιφέρεια Μία δόση είναι ασφαλής και αποτελεσματική σε παιδιά με οξεία γαστρεντερίτιδα που δεν απαντούν στην ενυδάτωση από του στόματος Πρόληψη και θεραπεία εμέτων μετά από χειρουργείο Πρόληψη εμέτων σχετιζόμενων με χημειοθεραπεία Ondansetron: 0.15 mg/kg (maximum 8 mg) IV x3/24h, παιδιά 2 - 4 χρ, 2 mg x3/24h per os 4 – 11χρ, 4 mg x3/24h per os ≥ 12χρ, 8 mgx3/24 per os

Θεραπεία

Πόσο συχνά συνταγογραφούνται αντιεμετικά?

79.2% των γιατρών των επειγόντων και το 52,2% των παιδιάτρων στην Αμερική θα συνταγογραφούσαν αντιεμετικά σε παιδιά με γαστρεντερίτιδα. Clin Pediatr (Phila) 2002; 41:641–52 71% των νοσοκομειακών παιδιάτρων και το 96% των οικογενειακών ιατρών στην Ιταλία θα συνταγογραφούσαν αντιεμετικά στην ίδια ομάδα J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;43:402–4. 23% των ατόμων <20χρ με γαστρεντερίτιδα στην Αμερική λαμβάνουν κάποιο αντιεμετικό. J Pediatr 2008;153:659–62. promethazine, το συχνότερο χρησιμοποιούμενο μέχρι πρόσφατα , τελευταία το ondansetron φάρμακο εκλογής Acad Emerg Med 2011:18;38–45. Πόσο συχνά χρησιμοποιούμε αντιεμετικά? Because vomiting is distressing and unpleasant for both children and their parents, antiemetics are used commonly. Υπάρχουν συστάσεις και αν ναι τι λένε?

Υπάρχουν συστάσεις και αν ναι τι λένε?

RECOMMENDATIONS Oral ondansetron therapy, as a single dose, should be considered for infants and children six months to 12 years of age who present to the ED with vomiting related to suspected acute gastroenteritis, and who have mild to moderate dehydration or who have failed oral rehydration therapy.

Αύξηση της χορήγησης ondansetron 1% σε 18%, σε βάθος 5 ετών (JPGN 2012;54: 381–386) Σε σύνολο 3508 επισκέψεων στα επείγοντα, παιδιών ηλικίας <18χρ λόγω γαστρεντερίτιδας : Αύξηση της χορήγησης ondansetron 1% σε 18%, σε βάθος 5 ετών 46% μείωση της χρήσης iv ενυδάτωσης από 26% σε 14%, Μείωση της διάρκειας νοσηλείας , των επαναλαμβανόμενων επισκέψεων στα επείγοντα, την ανάγκη iv ενυδάτωσης σε επόμενες επισκέψεις στα επείγοντα

Συμπεράσματα Ό έμετος είναι κοινό σύμπτωμα πολλών καταστάσεων Υπάρχουν 4 κύριοι οδοί διέγερσης του κέντρου του εμέτου που προέρχονται από διαφορετικά όργανα και εμπλέκουν διαφορετικούς νευροδιαβιβαστές Η διαφορική διάγνωση πρέπει να βασίζεται στην ηλικία του παιδιού, στον τύπο και τα χαρακτηριστικά του εμέτου Είναι σημαντικό να αναγνωρίζονται σημεία και συμπτώματα που σχετίζονται με απειλητικές για τη ζωή καταστάσεις όπως νυχτερινοί έμετοι που αφυπνίζουν τον ασθενή, απώλεια βάρους, αιματέμεση , σοβαρή κοιλιακή διάταση, διαταραχές του επιπέδου συνείδησης και χολώδης έμετος ιδίως στα νεογνά Το πρώτο βήμα αντιμετώπισης είναι η διόρθωση της αφυδάτωσης και των ηλεκτρολυτικών διαταραχών όπως και η αποσυμφόρηση σε περίπτωση απόφραξης του εντέρου Η χρήση των αντιεμετικών πρέπει να γίνεται υπό προυποθέσεις mechanical, blood-borne toxins, motion, and emotional triggers

Σας ευχαριστώ