ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ & ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΑ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΦΙΛΝΤΙΣΗΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ

Θωρακοκέντηση Είναι η αναρρόφηση υγρού από τον υπεζωκότα Γίνεται με διαδερμική εισαγωγή βελόνας ή καθετήρα δια μέσου του θωρακικού τοιχώματος Μπορεί να είναι διαγνωστική ή/και θεραπευτική Συνήθως γίνεται για την εκτίμηση μιας πλευριτικής συλλογής αγνώστου αιτίας. Χρήσιμη στη λήψη θεραπευτικής απόφασης

Διαγνωστική παρακέντηση με υπερήχους Γίνεται σε Παρουσία μικρής ποσότητας υγρού Εγκυστωμένο υγρό Συλλογή με σύστοιχη ανύψωση του διαφράγματος Ασθενείς υπό ΜΥΑ και αιμορραγική διάθεση

Αντενδείξεις θωρακοκέντησης Μη συνεργάσιμος ασθενής Αδυναμία ψηλάφησης των μεσοπλεύριων διαστημάτων Διαταραχές πήξης Ασθενείς υπό ΜΥΑ, με σοβαρή ΧΑΠ ή ένα πνεύμονα.

Εκτίμηση υπεζωκοτικής συλλογής Ασαφοποίηση οπίσθιας πλευροδιαφραγματικής γωνίας Ασαφοποίηση πλάγιας γωνίας Ασαφοποίηση ημιδιαφράγματος Κατάληψη ½ ημιθωρακίου Κατάληψη ολόκληρου ημιθωρακίου 50 mL 200 mL 500 mL 1,5-2 L 2,5-3 L

Διαδικασία θωρακοκέντησης Τοποθέτηση ασθενούς σε άνετη, καθιστική θέση Καθορισμός του ύψους του υγρού & εντόπιση των ανατομικών δομών με επίκρουση του θώρακα Καθαρισμός & αποστείρωση της περιοχής παρακέντησης Τοπική αναισθησία με ξυλοκαίνη 1-2% Παρακέντηση στο άνω χείλος της κάτω πλευράς Αφαίρεση υγρού, όχι >1000 mL τη φορά Αφαίρεση του καθετήρα & κάλυψη της περιοχής με αποστειρωμένη γάζα Έλεγχος για επιπλοκές - α/α θώρακα

Παρακέντηση υπεζωκότα με βελόνα

Επιπλοκές θωρακοκέντησης Πνευμοθώρακας Αιμορραγία Λοίμωξη Υπόταση Υποξαιμία Πνευμονικό οίδημα από επανέκπτυξη Τρώση ήπατος, σπληνός

Πνευμονικό οίδημα από επανέκπτυξη

Θωρακικός σωλήνας Τοποθετείται συνήθως στο 5ο- 6ο μεσοπλεύριο διάστημα, μπροστά από την πρόσθια μασχαλιαία γραμμή και τον πλατύ ραχιαίο μυ. Σε περίπτωση πνευμοθώρακα τοποθετείται στο 2ο μεσοπλεύριο διάστημα, στη μεσοκλειδική γραμμή.

Ενδείξεις θωρακικού σωλήνα Πνευμοθώρακας >20% Αιμοθώρακας Συμπτωματική πλευριτική συλλογή Εμπύημα Επιπλεγμένη παραπνευμονική συλλογή Υποτροπιάζουσα κακοήθης πλευρίτιδα Χυλοθώρακας

Επιλογή μεγέθους σωλήνα Πνευμοθώρακας Πλευριτικό υγρό Εμπύημα Αιμοθώρακας Τραύμα θώρακα 12-20 Fr  28 Fr  32 Fr 36-40 Fr

Πνευμοθώρακας

Αντιμετώπιση πνευμοθώρακα Άμεση παροχέτευση με θωρακοστομία

Σύστημα συλλογής υπεζωκοτικού αέρα ή υγρού A. Έλεγχος αναρρόφησης B. Ένδειξη κενού C. Θάλαμος συλλογής D. Έλεγχος διαρροής αέρα G. Θωρακικός σωλήνας H. Πηγή αναρρόφησης Πρόκειται για σωλήνα που τοποθετείται στον υπεζωκοτικό χώρο και παροχετεύει αέρα, αίμα ή άλλο υγρό ώστε να συμπλησιάζουν ο περισπλάχνιος και τοιχωματικός υπεζωκότας και να καθίσταται δυνατή η σύγκλιση τυχόν ελλειμμάτων του περισπλάχνιου υπεζωκότα και η πλήρης έκπτυξη των πνευμόνων.

Δοχείο τριών θαλάμων

Βιοψία υπεζωκότα με βελόνα Ενδείκνυται για κάθε αδιάγνωστη εξιδρωματική πλευριτική συλλογή που έχει εξελισσόμενη πορεία ή αυξανόμενη LDH. Πιθανόν να πρόκειται για κακοήθη ή κοκκιωματώδη νόσο Έχει τις ίδιες αντενδείξεις με την παρακέντηση Οι βιοψίες γίνονται με ειδικές βελόνες (Cope, Abrams, Tru Cut)

Διαδικασία βιοψίας υπεζωκότα Σωστή τοποθέτηση του ασθενούς όπως και στην παρακέντηση Αναγνώριση του κατάλληλου μεσοπλεύριου διαστήματος και καθαρισμός με αντισηπτικό Διήθηση της περιοχής με ξυλοκαίνη 1-2%, 10-15 ml Πρόκληση τομής στο δέρμα 0.5 cm και είσοδος της βελόνας στο άνω χείλος της κάτω πλευράς Λήψη πολλαπλών δειγμάτων (5-10) με τη βελόνα και πιθανόν και πλευριτικού υγρού Απόσυρση της βελόνας, συρραφή και κάλυψη της περιοχής Έλεγχος για πιθανό πνευμοθώρακα με α/α θώρακα

Διαγνωστική αξία βιοψίας με βελόνα Κακοήθειες Κοκκιωματώσεις 40-60% 50-80%

Επιπλοκές Πνευμοθώρακας 10% (μεγάλος 1%) Αιμορραγία

Βιοψία υπεζωκότα με θωρακοσκόπηση (VATS) Ενδείκνυται για εκτίμηση των πλευριτικών εξιδρωμάτων που παραμένουν αδιάγνωστα μετά παρακέντηση και βιοψία με βελόνα Πλεονεκτεί της βελόνας διότι έχει μεγαλύτερη διαγνωστική αξία και επιτρέπει άμεση οπτική επαφή των υπεζωκοτικών επιφανειών Γίνεται από έμπειρο πνευμονολόγο ή Χ/Θ Διαγνωστική αξία 93-97% σε TBC ή κακοήθειες

Αντενδείξεις βιοψίας υπεζωκότα με θωρακοσκόπηση Αδυναμία εισαγωγής από τα μεσοπλεύρια διαστήματα Βήχας Υποξαιμία Αιμορραγική διάθεση Καρδιακή δυσλειτουργία

Διαδικασία θωρακοσκόπησης Χορήγηση ελαφριάς καταστολής στον ασθενή Πρόκληση πνευμοθώρακα Εισαγωγή του θωρακοσκοπίου από το θωρακικό τοίχωμα και άμεση επισκόπηση του τοιχωματικού και σπλαχνικού υπεζωκότα Μπορεί να γίνει λήψη πλευριτικού υγρού, βιοψία υπεζωκότα και περιφερικού πνευμονικού παρεγχύματος, λύση συμφύσεων και πλευροδεσία Με το τέλος της διαδικασίας εισάγεται σωλήνας για παροχέτευση του πνευμοθώρακα

Επιπλοκές θωρακοσκόπησης Είναι ασφαλής μέθοδος με θνητότητα <0.01% Υποδόριο εμφύσημα 0.5% Υποξαιμία Αιμορραγία Λοίμωξη Καρδιακές αρρυθμίες Χρόνιος πνευμοθώρακας <2% Υπερθερμία

Ανοικτή βιοψία υπεζωκότα Ενδείκνυται σε περίπτωση διαγνωστικής αποτυχίας με παρακέντηση & βιοψία και δεν μπορεί να γίνει θωρακοσκόπηση Αφορά κυρίως ασθενείς με κακοήθειες ή TBC Έχει τις ίδιες αντενδείξεις με τη θωρακοσκόπηση Γίνεται με γενική αναισθησία και ανοικτή θωρακοτομή Διαγνωστική αξία 40-60% Επιπλοκές = ατελεκτασία, αιμορραγία & ΜΤΧ πνευμονία

Βρογχοσκόπηση με εύκαμπτο (FOB)

Βρογχοσκόπηση με εύκαμπτο (FOB) Πλεονεκτήματα Εκτεταμένη κάτοψη του τραχειοβρογχικού δένδρου Έχει εύκολη εφαρμογή & γίνεται καλά ανεκτή από τον ασθενή Δε χρειάζεται διασωλήνωση & γενική αναισθησία Γίνεται και σε διασωληνωμένους υπό ΜΥΑ

Η αρχή της βρογχοσκόπησης

Ενδείξεις βρογχοσκόπησης Διάγνωση και θεραπεία λοιμώξεων, φλεγμονών & κακοήθων νόσων του πνεύμονα Λήψη υλικού για μικροβιολογική, ιστολογική & κυτταρολογική εξέταση Η λήψη γίνεται με τεχνικές όπως washing, brushing, BAL,TBB & TBNA

Διαβρογχική βιοψία λεμφαδένων (TBNA)

Διαγνωστική αξία FOB Ορατές βλάβες Διαβρογχικά μη ορατές βλάβες >3 cm Διαβρογχικά μη ορατές βλάβες <2 cm Μεσοθωρακικά όργανα με TBNA 70-95 % 80 % 20 % 10-15 %

Διαδικασία FOB Προετοιμασία του ασθενούς με συγκατάθεση & νηστεία για 8 ώρες Τοπική αναισθησία & προνάρκωση Μέριμνα για συνεχή παρακολούθηση ΗΚΓ, ΑΠ & SPO2 Συνεχής χορήγηση Ο2 Εισαγωγή του βρογχοσκοπίου από μύτη, στόμα ή τραχειοσωλήνα Επισκόπηση των περιοχών του φάρυγγα, λάρυγγα & φωνητικών χορδών Προώθηση σε τραχεία, τρόπιδα, στελεχιαίους & τμηματικούς βρόγχους. Έλεγχος των περιοχών και πιθανή λήψη υλικού

Αντενδείξεις FOB Σχετικές Στεφανιαία νόσος Καρδιακές αρρυθμίες Σοβαρό βρογχικό άσθμα Αναπνευστική ανεπάρκεια Πνευμονική υπέρταση Ουραιμία Κακή συνεργασία Απόλυτες Μη συγκατάθεση του ασθενούς Έλλειψη εμπειρίας εξεταστού Αδυναμία αντιμετώπισης των επιπλοκών

Επιπλοκές FOB Συχνότητα 0.08-5%, θνητότητα 0.01-0.5% Πνευμοθώρακας Πνευμονική αιμορραγία Αναπνευστική ανεπάρκεια Υποαερισμός λόγω καταστολής Υποξυγοναιμία Καρδιακές αρρυθμίες Ισχαιμία μυοκαρδίου Βρογχόσπασμος Βακτηριαιμία

Βρογχοσκόπηση με άκαμπτο Είναι κυρίως θεραπευτική μέθοδος Έχει το πλεονέκτημα ότι παρέχει πρόσβαση σε εργαλεία και διατηρεί τη βατότητα του κεντρικού αεραγωγού Γίνεται με γενική αναισθησία στο χειρουργείο από έμπειρο βρογχοσκόπο

Η αρχή της βρογχοσκόπησης

Ενδείξεις βρογχοσκόπησης με άκαμπτο Αδυναμία αποτελεσματικής εκτέλεσης FOB Μεγάλη απόφραξη των αεραγωγών Μαζική αιμόπτυση Εισρόφηση ξένου σώματος Θεραπεία αποφράξεων με laser Διαστολή ενδοβρογχικών αποφράξεων Τοποθέτηση stent Βρογχολιθίαση Αφαίρεση παχύρρευστων εκκρίσεων

Βρογχοσκόπηση με άκαμπτο Αντενδείξεις Ίδιες με την FOB Ασθενείς υπό ΜΥΑ Περιφερικές βλάβες Επιπλοκές Της γενικής αναισθησίας Επιδείνωση βλάβης ΑΜΣΣ, κάτω γνάθου ή σπλαχνικού κρανίου

Καθετηριασμός πνευμονικής αρτηρίας Είναι η διαδικασία εισαγωγής ενός καθετήρα δια μέσου των δεξιών καρδιακών κοιλοτήτων στην πνευμονική αρτηρία με σκοπό την εκτίμηση των αιμοδυναμικών παραμέτρων (πιέσεις, καρδιακή παροχή, κορεσμός)

Καθετήρας ΠΑ

Ενδείξεις καθετηριασμού ΠΑ Εκτίμηση υπότασης Εκτίμηση όγκου των υγρών Εκτίμηση καρδιακής λειτουργίας Εκτίμηση αιμοδυναμικής κατάστασης Εκτίμηση αναπνευστικής δυσχέρειας Παρακολούθηση θεραπευτικών μέτρων

Σύστημα δεξιού καθετηριασμού

1. Διαδικασία μεθόδου Τοποθέτηση κεντρικής φλεβικής γραμμής Προετοιμασία του καθετήρα Swan-Ganz με έλεγχο του μπαλονιού & πλήρωση των αυλών με NS Σύνδεση του συστήματος καταγραφής με τον καθετήρα & έλεγχος της καταγραφής Είσοδος του καθετήρα στη φλεβική γραμμή & φούσκωμα του μπαλονιού σε 15 εκ. Προώθηση του καθετήρα δια μέσου των δεξιών κοιλοτήτων & ενσφήνωσή του σε κλάδο της πνευμονικής αρτηρίας

2. Διαδικασία μεθόδου Ξεφούσκωμα του μπαλονιού & σταθεροποίηση του καθετήρα μέσα σε αποστειρωμένο κάλυμμα Προσοχή, το μπαλόνι πρέπει να παραμένει ξεφουσκωμένο εκτός της στιγμής μέτρησης της πίεσης ενσφήνωσης Έλεγχος της θέσης του άκρου του καθετήρα με α/α θώρακα (3-5 εκ από τη μέση γραμμή).

Καθετηριασμός δεξιών κοιλοτήτων

Καθετηριασμός δεξιών κοιλοτήτων

Καθετηριασμός δεξιών κοιλοτήτων

Κυματομορφές δεξιού καθετηριασμού

Καταγραφή πιέσεων

Καταγραφή πιέσεων

Επιβεβαίωση θέσης καθετήρα

Επιβεβαίωση θέσης καθετήρα

Αντενδείξεις καθετηριασμού ΠΑ Είναι σχετικές Αντιπηκτική αγωγή & αιμορραγική διάθεση Να τοποθετείται σε φλέβα με δυνατότητα άμεσης συμπίεσης Αποκλεισμός αριστερού σκέλους Να υπάρχει δυνατότητα άμεσης βηματοδότησης

Επιπλοκές καθετηριασμού ΠΑ Καθετήρα ΠΑ Ταχυαρρυθμίες Αποκλεισμός δεξιού σκέλους Πλήρης κ-κ αποκλεισμός Διάτρηση καρδιάς Θρόμβωση Πνευμονικό έμφρακτο Ρήξη πνευμονικής αρτηρίας Κόμβος καθετήρα Ρήξη μπαλονιού Ενδοκαρδίτιδα Φλεβικής γραμμής Πνευμοθώρακας Αιμορραγία Λοίμωξη Θρόμβωση Τρώση αρτηρίας Εμβολή αέρα Τρώση θωρακικού πόρου