Λήψη δειγμάτων για Καλλιέργειες, Αιματολογικές και Βιοχημικές Εξετάσεις Γιώργος Θ. Δημόπουλος ΜD, PhD, FCCP Λέκτορας Εντατικής Θεραπείας Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο «ΑΤΤΙΚΟΝ» gdimop@med.uoa.gr

Δείγματα από Ουροποιητικό Σύστημα Λοιμώξεις ουροποιητικού συστήματος ανώτερου oυροποιητικού πυελοεφρίτιδα, νεκρωτική θηλίτιδα, περινεφρικό απόστημα κατώτερου συστήματος (κυστίτις)

Γενική Ούρων Πυουρία > 10 πυοσφαίρια στην Χ 400 Gram χρώση Dipstick Η ανίχνευση είτε νιτρωδών είτε εστεράσης των λευκοκυττάρων θεωρείται διαγνωστική με ευαισθησία 75% και ειδικότητα 82% Ουροσκόπηση (επισκόπηση ούρων)

Καλλιέργεια ούρων - τεκμηρίωση βακτηριουρίας - παθογόνου, ευαισθησίας - διάκριση υποτροπής-επαναμόλυνσης - επιδημιολογική γνώση αντοχής

Συλλογή ούρων - Γυναίκες Καθαρισμός έξω γεννητικών οργάνων - Γυναίκες Καθαρισμός έξω γεννητικών οργάνων 4 γάζες σαπούνι, 4 με αποστειρωμένο νερό (εναλλάξ) κίνηση χεριού από εμπρός προς τα πίσω Ακολούθως και αφού πλυθούν τα χέρια απομακρύνονται τα χείλη του αιδοίου και συλλέγονται ούρα από το μέσο της πρώτης πρωινής ούρησης - Ανδρες μια γάζα με σαπούνι και μια με νερό για να απολυμανθεί η βάλανος του πέους και συλλέγονται κατά τον ίδιο τρόπο τα ούρα αφού απομακρυνθεί η ακροποσθία.

Καλλιέργεια προστατικού υγρού κατά STAMEY-MEARES 5-10 πρώτα ml ούρων Ούρα κύστης Προστατική μάλαξη Πρώτα ούρα μετά (ουρηθρικο) τη μάλαξη VB1 VB2 EPS VB3 Meares EM and Stamey TA. Invest Urol 1968; 5: 492

Λήψη δειγμάτων ούρων σε ειδικές καταστάσεις Νεφροστομία αφαιρείται ο σάκκος συλλογής διάλυμα ιωδίου και αλκοόλης 70% = στόμιο της καθετήρας διπλού τοιχώματος στο στόμιο της νεφροστομίας σε βάθος μεγαλύτερο από αυτό της νεφρικής περιτονίας Μόνιμος ουροκαθετήρας - σύριγγα με βελόνα αφού καθαρισθεί το τοίχωμα με διάλυμα αλκοόλης 70%. Υπερηβική παρακέντηση - επιμελής αντισηψία του δέρματος

Αποστολή δείγματος Μεταφορά ούρων Ποσότητα των ούρων αποστειρωμένα μπουκάλια υπερηβική παρακέντηση = συνθήκες αναερόβιου μεταφοράς καλλιεργούνται άμεσα αλλιώς φυλλάσονται σε θερμοκρασία 4ο C για 24 ώρες. Ποσότητα των ούρων ανάλογα με το παθογόνο που ανιχνεύεται είναι 1-50 ml καλλιέργεια μυκοβακτηριδίων 40 ml 3 συνεχόμενα δείγματα

Δείγματα από ΚΝΣ Οσφυο-Νωτιαία Παρακέντηση (ΟΝΠ) Αντισηψία περιοχής Αντισηψία περιοχής 3 δείγματα σε αποστειρωμένα σωληνάρια. πρώτο και τρίτο σωληνάριο αποστέλλονται για βιοχημικό και κυτταρολογικό έλεγχο ενω το δεύτερο (που είναι και το πιό θολό) για μικροβιολογική εξέταση. Απαιτούνται 1-2 ml Εγκεφαλονωτιαίου υγρού \ Οτι περισσέψει σε θερμοκρασία δωματίου (37ο C) για πιθανή ανακαλλιέργεια επειδή θεωρείται καλό υλικό για την ανάπτυξη μικροβίων και μυκήτων.

Ορογονίτιδες (Πλευρίτις/Περικαρδίτις) Περιτονίτις 1. Επιμελής αντισηψία δέρματος - με αλκοόλη 70% και ιωδιούχου ποβιδόνης 1% 2. Παρακέντηση φλεγμαίνουσας κοιλότητας 3. Οι θετικές καλλιέργειες θέτουν τη διάγνωση γιατί τα παθογόνα ανευρίσκονται σε μικρές ποσότητες η υπεζωκοτική / περικαρδιακή κοιλότητα = δυνητικά στείρες 4. Ποσότητα που απαιτείται = 1-5 ml υποψία λοίμωξης απο μύκητες και μυκοβακτηρίδια = 10-15 ml υγρού σε περίπτωση αιματηρού υγρού λαμβάνονται περισσότερα δείγματα. 5. Η μεταφορά των δειγμάτων με αναερόβιο σύστημα εάν τα δείγματα περιέχουν έντονα αιμορραγικό υλικό πιθανά να προστεθεί και ηπαρίνη

Δείγματα από γαστρεντερικό Λοιμώξεις γαστρεντερικού που απαιτούν καλλιέργειες ιογενείς και βακτηριακές εντερίτιδες εντερίτιδες απο χρήση αντιβιοτικών παρασιτώσεις εντερίτιδες σε ασθενείς με AIDS σεξουαλικώς μεταδιδόμενες εντεροκολίτιδες Η λήψη υλικού περιλαμβάνει λήψη κοπράνων ορθικού επιχρίσματος αναρρόφησης γαστρικού υγρού (στα νεογνά) βιοψία απο ιστό αναρρόφηση αποστήματος.

Δείγματα από δέρμα / μαλακά μόρια Δείγματα από δέρμα / μαλακά μόρια Καλλιέργειες δέρματος και μαλακών μορίων αφορούν αποστήματα, επιφανειακές βλάβες, βαθιά τραύματα, συρίγγια, έλκη, όζους και εγκαύματα. Επιφανειακές βλάβες με φυσαλλίδα = αναρροφάται το περιεχόμενο της Εφελκίδα = λαμβάνεται υλικό με στυλεό απο τη βάση της βλάβης Σε βλάβες με μεγαλύτερο βάθος - αναρροφάται υλικό απο εν τω βάθει στρώματα χωρίς επαφή με το δέρμα Σε νεκρωτικές βλάβες λαμβάνεται ιστός που αποστέλλεται για καλλιέργεια. Σε περιπτώσεις συριγγίου χρησιμοποιείται καθετήρας απο πλαστικό που είναι εύκαμπτος και στη μιά άκρη του φέρει σύριγγα με την οποία αναρροφάται υλικό Στα διάφορα έλκη - αφαιρείται πρώτα η νεκρωμένη επιφάνεια και μετά λαμβάνεται υλικό απο τα κατώτερα στρώματα της βλάβης με αποστειρωμένο μαχαιρίδιο ένω εάν υπάρχει συλλογή υγρού χρησιμοποιείται σύριγγα ή βαμβακοφόρος στυλεός 7. Σε εγκαύματα λαμβάνεται υλικό για καλλιέργεια συνήθως με ληψη ιστού.

Δείγματα από οστά / αρθρώσεις Δείγματα από οστά / αρθρώσεις Καλλιέργειες που αφορούν οστά και αρθρώσεις οστεομυελίτιδα, σηπτική αρθρίτιδα Οστεομυελίτιδα - τεμάχιο οστού που μεταφέρεται σε φυσιολογικό ορό σε ειδικό αποστειρωμένο φιαλίδιο. Εάν συνυπάρχει πύον, αρθρικό υγρό ή ληφθεί και μαλακός ιστός μεταφέρονται με αποστειρωμένο ξεχωριστό σωληνάριο ή με αποστειρωμένη σύριγγα στην οποία αφαιρείται η βελόνα και τίθεται ειδικό πώμα Σηπτική αρθρίτις υγρό με παρακέντηση της αρθρικής κοιλότητας Ενα μέρος του υγρού μεταφέρεται σε σωληνάριο με ηπαρίνη (συνήθως τίθενται 25 IU/ml αρθρικού υγρού) για κυτταρολογική εξέταση και ένα άλλο για μικροβιολογικό έλεγχο.

Δείγματα από οφθαλμούς Απόστημα ή φυσσαλίδα (υγρό ή πύον) και εάν είναι απαραίτητη η λήψη υδατοειδούς υγρού από το υαλοειδές σώματο χρησιμοποιείται σύριγγα Mantoux αφού αποστειρωθεί η περιοχή τοπικά με διάλυμα ιωδιούχου ποβιδόνης 10%. Σε επιφανειακές λοιμώξεις χρησιμοποιείται στυλεός ενώ εάν απαιτείται λήψη ξεσμάτων χρησιμοποιείται μεταλλική σπάτουλα Kimura ή λεπίδα μιάς χρήσης (πριν από τη λήψη ενσταλλάζεται τοπικό αναισθητικό που συνήθως είναι διάλυμα υδροχλωρικής πυλοκαρπίνης 0.5%). Σε πολλές περιπτώσεις αντί ξέστρου χρησιμοποείται στυλεός με αλγινικό ασβέστιο γιατί συλλέγονται περισσότεροι μικροοργανισμοί. Σε περίπτωση που απαιτείται βιοπτικό υλικό αυτό συλλέγεται σε αποστειρωμένο σωληνάριο ή τρυβλίο Petri όπου τοποθετείται και μικρή ποσότητα στείρου φυσιολογικού ορού

Δείγματα από Ανώτερο Αναπνευστικό Στοματική Κοιλότητα β-αιμολυτικό στρεπτόκοκκο ομάδας Α σπάνια των ομάδων C,G γονόκοκκους Λαμβάνεται φαρυγγικό επίχρισμα με στυλεό απο πολυεστέρα απο κρύπτες αμυγδαλών και οπίσθιο φάρυγγα δεν έρχεται σε επαφή με γλώσσα και βλεννογόνο στόματος

Αλλα δείγματα Ωτίτιδα αφού αποστειρωθεί ο έξω ακουστικός πόρος με ήπιο αντισηπτικό παρακεντάται ο τυμπανικός υμένας και αναρροφάται υγρό. Εάν έχει υποστεί ρήξη συλλέγεται το εξίδρωμα που παράγεται με βαμβακοφόρο στυλεό. Παραρρινοκολπίτιδες παρακέντηση ιγμορείου άντρου ενδορρινικά μετά απο αντισηψία και τοπική αναισθησία ή παρακέντηση του μετωπιαίου κόλπου απο το έσω τοίχωμα του οφθαλμικού κόγχου.

Δείγματα από Κατώτερο Αναπνευστικό Το συνηθέστερο κλινικό δείγμα που αποστέλλεται στο εργαστήριο είναι τα πτύελα που λαμβάνονται μετά απο απόχρεμψη ή με προκλητό τρόπο μετά απο ψεκασμό με φυσιολογικό ορό. Ως αποδεκτό υλικό θεωρείται ένα δείγμα πτυέλων που περιέχει έως 25 πλακώδη επιθήλια και >25 πολυμορφοπύρηνα ανα οπτικό πεδίο

Δείγματα από βρογχοσκόπηση Βρογχικό έκπλυμα (Lavage) Υλικό με ενδοτραχειακή αναρρόφηση Βρογχοκυψελιδικό έκλπυμα (Bronchoalveolar Lavage=BAL) Προστατευμένη βούρτσα (PBS= protected brushing regimen). Σε περιπτώσεις που υπάρχει πλευριτικό υγρό - Παράκεντηση και αναρρόφηση Εάν δεν τεθεί η διάγνωση - βιοψία για να ληφθεί πνευμονικός ιστός για καλλιέργεια.

Kαλλιέργειες αίματος Αποτελούν τη μέθοδο εκλογής - για τη τεκμηρίωση των βακτηριαιμικών επεισοδίων Το διαγνωστικό εύρος είναι χαμηλό το 50% των θετικών αιμοκαλλιεργειών αντιπροσωπεύουν επιμόλυνση με αποτέλεσμα να είναι δυσχερής η διάκριση τους Bates D et al, JAMA. 1991 Jan 16;265(3):365-9.

Παράγοντες που επηρεάζουν την αξιοπιστία καλλιεργειών αίματος (I) Αιματογενείς παράγοντες Χαμηλός αριθμός ανιχνεύσιμων αποικιών Διαλείπουσα βακτηριαιμία Βακτηριοκτόνες ιδιότητες παραγόντων αίματος (λυσοζύμη, παράγοντες συμπληρώματος, ουδετερόφιλα, αντισώματα)

Παράγοντες που επηρεάζουν την αξιοπιστία καλλιεργειών αίματος (II) Κλινικοί και εργαστηριακοί παράγοντες Ογκος αίματος Σύγχρονη λήψη αντιβιοτικών Αριθμός των ληφθέντων καλλιεργειών Χρόνος λήψης Διάρκεια επώασης Ατμόσφαιρα επώασης Καλλιεργητικό μέσο

Χρόνος λήψης και αριθμός αιμοκαλλιεργειών Κλινική κατάσταση Μεθοδολογία Σήψη, μηνιγγίτιδα, οστεομυελίτιδα, αρθρίτιδα, πνευμονία, πυελονεφρίτιδα 2 ζεύγη φιαλών εντός 30 λεπτών Οξεία ενδοκαρδίτιδα, συνεχής βακτηριαιμία 3 ζεύγη φιαλών εντός 1-2 ωρών Υποξεία ενδοκαρδίτιδα 3 ζεύγη φιαλών σε 1 ώρα και επί αρνητικού αποτελέσματος 3 νέα ζεύγη την επόμενη ημέρα Ενδοκαρδίτιδα υπό θεραπεία 2 ζεύγη φιαλών για 3 ημέρες Ασθενείς που λαμβάνουν αντιβιοτικά 6 ζεύγη φιαλών σε 48 ώρες Πυρετός άγνωστης αιτιολογίας (απόστημα, τυφοειδής πυρετός, βρουκέλλωση) 2 ζεύγη φιαλών αρχικά και 2 ζεύγη μετά από 24-36 ώρες αν είναι δυνατό πριν την άνοδο του πυρετού

Aιματολογικές και Βιοχημικές Εξετάσεις Προληπτικά μέτρα Eξάλειψη τυχαίων λαθών (random mistakes) - Aφορούν ενδο- και εξωεργαστηριακούς παράγοντες

Ενδοεργαστηριακοί παράγοντες Μέθοδοι η επιλογή της καθορίζει τη διαδικασία, τα υλικά και τον επιστημονικό εξοπλισμό Κριτήρια αξιοπιστίας είναι η επαναληψιμότητα, η ακρίβεια, η ευαισθησία και η ειδικότητα Αντιδραστήρια και Πρότυπα Παρασκευή, χρήση, αποθήκευση Οργανα Αρχές, oδηγίες δίπλα στο όργανο, βιβλίο οργάνων Γυάλινα Σκεύη Περιβάλλον Φόρτος Εργασίας

Εξωεργαστηριακοί παράγοντες Παράγοντες - που έχουν σχέση με τον ασθενή - που έχουν σχέση με το δείγμα

Παράγοντες που έχουν σχέση με τον ασθενή Παράγοντες που έχουν σχέση με τον ασθενή Ηλικία, Φύλο Φυλετική ομάδα Διαιτητική κατάσταση Βιολογικοί ρυθμοί Θέση σώματος Φυσική άσκηση και stress Φάρμακα Γενική κλινική κατάσταση Χρονική ρύθμιση δειγματοληψίας

Παράγοντες που έχουν σχέση με δείγμα Παράγοντες που έχουν σχέση με δείγμα Σημείο αιμοληψίας Τεχνική αιμοληψίας Υλικά συλλογής δείγματος Αντιπηκτικά - Συντηρητικά Αιμόλυση Συντήρηση δείγματος

Αντιπηκτικά - Συντηρητικά Ηπαρίνη EDTA Kιτρικό Νάτριο Οξαλικά Φθοριούχο Νάτριο Ιωδοοξεικό Υδροχλωρικό οξύ Τολουένη Ανθρακικό Νάτριο

Συμπερασματικά Η λήψη δειγμάτων για καλλιέργειες, αιματολογικές και βιοχημικές εξετάσεις πρέπει ………… να έχουν στόχο (γιατί τις θέλω ?) να λαμβάνονται σωστά να αποστέλλονται ταχέως στο εργαστήριο ή να συντηρούνται σωστά μέχρι να αποσταλούν Απαραίτητη προυπόθεση έλεγχος αξιοπιστίας από το εργαστήριο ενδο- και εξωεργαστηριακοί παράγοντες (αξιόπιστες)