ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ & ΕΚΛΑΜΨΙΑ Παρουσίαση περιστατικού- Διαχείριση Σοβαρής Προεκλαμψίας Ευφημία Αθ. Ευωδιά Πηνελόπη Ευαγγελοπούλου

Σκοπός του μαθήματος Σύντομη αναφορά στη φυσιολογία της κύησης Ορισμοί για την υπερτασική νόσο της κύησης Παρουσίαση περιστατικού – σοβαρή προεκλαμψία Παθοφυσιολογία Αντιμετώπιση Επιπλοκές Πρόληψη Συμπεράσματα

Φυσιολογικές αλλαγές στη κύηση Φυσιολογικές αλλαγές στη κύηση Καρδιαγγειακό σύστημα: Όγκος παλμού: αύξηση 0-30% Καρδιακή συχνότητα: αύξηση 15-30% Καρδιακή παροχή: αύξηση 30-50% Συστηματικές αγγειακές αντιστάσεις: μείωση 15-30% Πνευμονικές αγγειακές αντιστάσεις: μείωση 15-30% Κεντρική φλεβική πίεση: ΑΜΕΤΑΒΛΗΤΗ Πίεση ενσφήνωσης πνευμονικών τριχοειδών: ΑΜΕΤΑΒΛΗΤΗ ΜΑΠ, Δείκτης έργου παλμού της αριστεράς κοιλίας: ΑΜΕΤΑΒΛΗΤΑ

Φυσιολογικές αλλαγές στη κύηση Φυσιολογικές αλλαγές στη κύηση Καρδιαγγειακό σύστημα…συνέχεια Ανύψωση της καρδιάς, στροφή του καρδιακού άξονα προς τα αριστερά Ασυμπτωματική παρουσία περικαρδιακού υγρού Λειτουργικό συστολικό φύσημα (λόγω αυξημένης ροής και αγγειοδιαστολής) Παροδικές αλλαγές ΗΚΓ Ό όγκος αίματος αυξάνεται από την 5η εβδομάδα και στο τέλος της κύησης φθάνει τα 90ml/kgr ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΤΗΝ ΥΠΤΙΑ ΘΕΣΗ ΕΓΚΥΟΥ!!!!

Φυσιολογικές αλλαγές στη κύηση Φυσιολογικές αλλαγές στη κύηση Η τροφοβλάστη εισβάλλει στα τοιχώματα των σπειροειδών αρτηριών, καταστρέφει τη λεία μυϊκή στοιβάδα και την αδρενεργική της νεύρωση με αποτέλεσμα μεγάλη αγγειοδιαστολή  υψηλή μητροπλακουντιακή ροή με χαμηλή πίεση (απαραίτητη αλλαγή εν όψει του αυξημένου ΚΛΟΑ) PGI2 + NO+EDRF(αγγειοδιαστολή) έναντι TXA2 +RAAS (αγγειοσύσπαση)

…συνέχεια Οι προσαρμοστικές διαδικασίες προκαλούνται εν μέρει από μια σύνθετη ανοσοποιητική αλληλεπίδραση μεταξύ εμβρυϊκής τροφοβλάστης και μητρικού φθαρτού. Η τροφοβλάστη είναι ομοιομόσχευμα γιατί περιέχει πατρικά γονιδιακά αντιγονικά συστατικά , ανοσολογικά ξένα προς τα μητρικά. Η αναγνώριση της από τον φθαρτό και τα μακροφάγα προκαλεί την απελευθέρωση IL-1 & TNF-a & IFN-γ, που σε συνδυασμό με ορμονικές αλλαγές υποστηρίζουν την εγκυμοσύνη.

Εισαγωγή Η υπέρταση αποτελεί το πιο συχνά αντιμετωπιζόμενο πρόβλημα κατά τη διάρκεια της κύησης, επιπλέκοντας το 12 % όλων των κυήσεων. Χρειάζεται άμεση αντιμετώπιση γιατί αν μείνει αθεράπευτο συνδυάζεται με υψηλά ποσοστά μητρικής και εμβρυϊκής νοσηρότητας και μητρικής θνητότητας. [18% στις ΗΠΑ]

National High Blood Pressure Education Programme, (2000) Τοξιναιμία της κύησης? Ancient Egyptian & Hippocrates Zweifel (1916): εισαγωγή του όρου της τοξιναιμίας Διάφορες ταξινομήσεις του συννδρόμου National High Blood Pressure Education Programme, (2000)

Χρήσιμοι ορισμοί Υπέρταση: επιμένουσα ΣΑΠ> 140mmHg ή ΔΑΠ> 90mmHg Χρόνια Υπέρταση: υπέρταση η οποία προϋπάρχει της κύησης ή διαγιγνώσκεται πριν από την 20η εβδομάδα της κύησης. Η παθοφυσιολογία και η αιτιολογία δε διαφέρει από αυτή του γενικού πληθυσμού (90-95% ιδιοπαθής και 5-10 % δευτεροπαθής) Υπέρταση της κύησης : υπέρταση η οποία διαγιγνώσκεται μετά από την 20η εβδομάδα της κύησης χωρίς άλλα ευρήματα και χωρίς να υπάρχει ιστορικό υπέρτασης. Αποκατάσταση της αρτηριακής πίεσης άμεσα μετά τον τοκετό.{σε 12 εβδομάδες}. Άγνωστη παθοφυσιολογία, αλλά ίσως αποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα για ανάπτυξη υπέρτασης στο απώτερο μέλλον.

Χρήσιμοι ορισμοί Definitions Προ-εκλαμψία – είναι η υπέρταση της κύησης η οποία συνοδέυεται από σοβαρή πρωτεϊνουρία >300mg/24h ή 2 + σε τυχαίο δείγμα ούρων και οίδημα. ΣΥΝΔΡΟΜΟ Σοβαρή προεκλαμψία: είναι η προεκλαμψία που συνδυάζεται με τις παρακάτω καταστάσεις: Ανθεκτική αρτηριακή πίεση > 160/110 mmHg Σοβαρή πρωτεϊνουρία >5g/24hrs ή 3+ σε τυχαίο δείγμα ούρων Διούρηση <400ml/24hrs Πνευμονικό οίδημα ή στοιχεία υπερφόρτωσης της πνευμονικής κυκλοφορίας Πόνος στο επιγάστριο ή στον δεξιό ώμο Ρήξη ήπατος Αιμοπετάλια <100 x 109/L Διαταραχές από το κεντρικό νευρικό σύστημα

Χρήσιμοι ορισμοί Προ-εκλαμψία – είναι η υπέρταση της κύησης η οποία συνοδέυεται από σοβαρή πρωτεϊνουρία >300mg/24h ή 2 + σε τυχαίο δείγμα ούρων και οίδημα Σοβαρή προεκλαμψία: είναι η προεκλαμψία που συνδυάζεται με τις παρακάτω καταστάσεις: Ανθεκτική αρτηριακή πίεση > 160/110 Σοβαρή πρωτεϊνουρία >5g/24hrs ή 3+ σε τυχαίο δείγμα ούρων Διούρηση <400ml/24hrs Πνευμονικό οίδημα ή στοιχεία υπερφ’ορτωσης της πνευμονικής κυκλοφορίας Πόνος στο επιγάστριο ή στον δεξιό ώμο Ρήξη ήπατος Αιμοπετάλια <100 x 109/L Διαταραχές από το κεντρικό νευρικό σύστημα

Χρήσιμοι ορισμοί Εκλαμψία – προεκλαμψία που επιπλέκεται με επιληπτικές κρίσεις Άλλοι ορισμοί: Υπερτασική εγκεφαλοπάθεια 1996: posterior leukoencephalopathy syndrome υπερτασική εγκεφαλοπάθεια + εκλαμψία

Παρουσίαση περιστατικού Επίτοκος 25 ετών στη 32η εβδομάδα της κύησης εισάγεται στο Μαιευτήριο με συμπτώματα αιφνίδιας κεφαλαλγίας και συνοδό απώλεια της όρασης από 4ώρου. Από την κλινική εξέταση η ασθενής ήταν προσανατολισμένη στο χώρο και στο χρόνο, με πλήρη επίγνωση της κατάστασης της. Εμφάνιζε οίδημα άνω βλεφάρων και συνοδό οίδημα κάτω άκρων με εντύπωμα στη πίεση. Παρουσίαζε σοβαρού βαθμού αρτηριακή υπέρταση 190/120mmHg και από τον εργαστηριακό έλεγχο διαπιστώθηκε σοβαρή υπολευκωματιναιμία (αλβουμίνη 2,1gr/dl), υπερουριχαιμία (ουρικό οξύ, 11 mgr/dl) και σοβαρού βαθμού πρωτεϊνουρία (+++ στα ούρα). Από την ταυτόχρονη καρδιοτοκογραφία διαπιστώθηκε αλλοίωση εμβρυϊκών παλμών. Η ασθενής οδηγήθηκε άμεσα σε επείγουσα καισαρική τομή υπό γενική αναισθησία.

Τι είχε η ασθενής μας?? Επείγουσα κατάσταση Σοβαρή αρτηριακή υπέρταση Διαταραχή όρασης Εργαστηριακές και κλινικές εκδηλώσεις σοβαρής προεκλαμψίας, αλλά…….στη διαφορική διάγνωση …..μπορεί να είναι και κάτι άλλο? ΑΛΛΟΙΩΣΗ ΠΑΛΜΩΝ!!!!!!

Συχνότητα εμφάνισης Χρόνια υπέρταση: παρατηρείται στο 22% των γυναικών και επιπλέκει το 1-5% των κυήσεων. Προεκλαμψία : 5% όλων των κυήσεων 10% σε πρώτες κυήσεις 20% σε κυήσεις με ιστορικό χρόνιας υπέρτασης

Προδιαθεσικοί παράγοντες εμφάνισης προεκλαμψίας Σε σχέση με τη μητέρα: Πρωτοτόκος Νέος σύντροφος/ σύζυγος Ηλικία <18 ετών ή άνω των > 35 Ιστορικό προεκλαμψίας σε προηγούμενη κύηση Οικογενειακό ιστορικό εμφάνισης προεκλαμψίας σε συγγενείς 1ου βαθμού Μαύρη φυλή

Προδιαθεσικοί παράγοντες 1.Χρόνια υπέρταση 2.Δευτερογενής υπέρταση: όπως υπεραλδοστερινισμός, φαοχρωμοκύττωμα, στένωση νεφρικής αρτηρίας, υπερέκκριση κορτιζόλης. 3.Προϋπάρχων διαβήτης τύπου 1 ή τύπου 2, ειδικά εάν συνυπάρχει μικροαγειακή νόσος. 4. Νεφρικό νόσημα 5. Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος 6.Παχυσαρκία 7. Θρομβοφιλλία

Τι είχε η ασθενής μας?? Μικρή ηλικία ??? Πρωτοτόκος Εκ των υστέρων και μετά την αντιμετώπιση της ασθενούς από το οικογενειακό περιβάλλον  άγαμος μητέρα και χωρίς σύντροφο

Παθοφυσιολογία προεκλαμψίας Παθοφυσιολογία προεκλαμψίας 50% των γονιδίων προέρχονται από τον πατέρα Στην υπερτασική νόσο εμφανίζεται διαταραχή στην ισορροπία μεταξύ των ανοσολογικών μηχανισμών που αναπτύσσονται , με αποτέλεσμα την ανεπαρκή σύνθεση PGs και την ανεπαρκή αλληλεπίδραση τροφοβλάστης-σπειροειδών αρτηριών. Αυτό συμβαίνει στη 14η-16η εβδομάδα και αυξάνει τις θρομβώσεις μειώνοντας την αιμάτωση της εμβρυοπλακουντιακής μονάδας με επιπτώσεις στο έμβρυο Γενετικοί παράγοντες – πιθανή κληρονομικότητα Γονίδιο αγγειοτενσινογόνου T 235 – εάν είναι ομόζυγος η μητέρα υπάρχει 20 φορές περισσότερος κίνδυνος εμφάνισης προεκλαμψίας.

Παθολογοανατομικά … Βασικό πρόβλημα είναι η πτωχή άρδευση των ιστών ΚΑΙ ΌΧΙ η υπέρταση που προκαλείται από τον αγγειόσπασμο και την αύξηση των περιφερικών αντιστάσεων

Ανοσολογικοί μηχανισμοί?? Αύξηση του ρυθμού υπεροξείδωσης των λιπιδίων Αύξηση των διαθέσιμων λιπιδίων και μείωση των αντιοξειδωτικών, όπως η άλφα – τοκοφερόλη, η ασκορβάτη, η βήτα καροτίνη και το σελήνιο. Οι λιπιδικές υπεροξειδάσες στον ορό, στον πλακούντα και το βασικό φθαρτό προεκλαμπτικών γυναικών είναι σημαντικά αυξημένα, ενώ η βιταμίνη Ε και τα επίπεδα ολικής καροτίνης είναι σημαντικά ελαττωμένα. Οι συγκεντρώσεις ψευδάργυρου στον ορό και τα λευκοκύτταρα είναι μειωμένες σε γυναίκες με προεκλαμψία σε σύγκριση με φυσιολογικές. Η μειωμένη συγκέντρωση ψευδάργυρου μειώνει τη δραστικότητα της σουπεροξειδικής δισμουτάσης, μειώνοντας έτσι την αντιοξειδωτική δράση. Η υπερβολική υπεροξείδωση των πλακουντιακών λιπιδίων σχετίσθηκε με την πλακουντιακή παραγωγή των κυτταροκινών TNF-a, IL-1 και IL-6.

Παθοφυσιολογικές αλλαγές ΚΑΣ Υπέρταση Ελάττωση κυκλοφορούντος όγκου αίματος Αύξηση συνολικού όγκου ύδατος – οίδημα και στον αεραγωγό {δύσκολη διασωλήνωση} Αυξημένη ευαισθησία στις κατεχολαμίνες και στα εξωγενώς χορηγούμενα αγγειοσυσπαστικά Aυξημένη διαπερατότητα τριχοειδών και εμφάνιση πνευμονικού οιδήματος (3%)και ARDS

Καρδιαγγειακό σύστημα Μεταβλητή Νεφρική ανεπάρκεια Πνευμονικό οίδημα Εκλαμψία CVP 4.3 9.6 6.5 PAOP 10.3 21 13.3 SVR 1218 1348 1572 CO 7.6 6.6 LVEF 49 66 55 Ο δεξιός καθετηριασμός δεν ενδείκνυται για τη παρακολούθηση στη σοβαρή προεκλαμψία, παρά μόνο αν έχει επιπλακεί με πνευμονικό οίδημα ανθεκτικό στη συνήθη αγωγή ή αν η ασθενής έχει εγκαταστήσει ολιγοανουρία με επηρεασμένη νεφρική λειτουργία.

Παθοφυσιολογικές αλλαγές αιματολογικό σύστημα & πήξη Παθοφυσιολογικές αλλαγές αιματολογικό σύστημα & πήξη Θρομβοκυττοπενία–18% σε προ- εκλαμψία, έως και 30% σε εκλαμπτικές γυναίκες Αυξημένη συγκολλητικότητα αιμοπεταλίων εξαιτίας της υποκείμενης ενδοθηλιακής βλάβης Διάχυτη ενδαγγειακή πήξη Μπορεί να αναπτυχθούν διαταραχές υπερπηκτικότητας

Παθοφυσιολογικές αλλαγές -νεφρά Ελάττωση GFR Σπειραματική βλάβη –διαταραχή της διαπερατότητας που έχει ως αποτέλεσμα την πρωτεϊνουρία Μειωμένη κάθαρση ουρικού οξέος- αυξημένα επίπεδα ουρικού οξέος στο αίμα Ελαττωμένη διούρηση – ΟΝΑ Επιτακτική ανάγκη για ισορροπία υγρών λόγω του κινδύνου εμφάνισης πνευμονικού οιδήματος από τη μια και την έλλειψη ενδαγγειακού όγκου από την άλλη

Παθοφυσιολογικές αλλαγές - Ήπαρ Διαταραχή στην ηπατική λειτουργία μπορεί να προκληθεί από: Περιπυλαία ηπατική νέκρωση Υποκάψια αιματώματα Εναπόθεση ινωδογόνου στα ηπατικά κολποειδή Αυξημένα ηπατικά ένζυμα Σύνδρομο ΗELLP: Hypertension, Elevated Liver Enzymes, Low Platelets.

Παθοφυσιολογικές αλλαγές -ΚΝΣ Κεφαλαλγία Οπτικές διαταραχές: Οι οπτικές διαταραχές παρατηρούνται στο 25% των ασθενών με σοβαρή προεκλαμψία. Παρόλο αυτά, η τύφλωση αποτελεί ένα πολύ σπάνιο φαινόμενο (συχνότητα εμφάνισης 1-3%). Σύγχυση Γενικευμένη υπερτονικότητα Εγκεφαλική αιμορραγία ΕΚΛΑΜΨΙΑ - προκαλούμενη από εγκεφαλικό οίδημα ή από την αγγειοσύσπαση εγκεφαλικών αγγείων.

Παθοφυσιολογικές αλλαγές –μητροπλακουντιακή κυκλοφορία Πτωχή άρδευση του πλακούντα – αυξημένη αντίσταση στις σπειροειδείς αρτηρίες Υπολειπόμενη ανάπτυξη εμβρύου Ολιγοάμνιο ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ: Πολυοργανική νόσος? Σύνδρομο ??

Αλλαγές στην κατανομή του ενδαγγειακού όγκου Προεκλαμψία Φυσιολογική κύηση ↓↓όγκος πλάσματος ↓R.B.CS ↓↓Κ.Π (27- 18 mm Hg) →οίδημα ↑↑όγκος πλάσματος ↑ R.B.CS Φυσιολογική αναιμία ↓ΚΠ (27- 22 mm Hg) → περιφερικό οίδημα

Παρατηρούμενες αλλαγές στην ομοιόσταση του Να+ Προεκλαμψία Φυσ. κύηση - Έλλειμμα Na+ (mainly IC) - ↑↑ IC Na+ (inhibition Na+/ K+ Pump) - ↓↓Aldosterone (η προγεστερόνη λειτουργεί ως αγωνιστής για τους υποδοχείς αλδοστερόνης - Έλλειμμα Na+ - ↓ ενδοκυττάριου Na+ - ↑↑αλδοστερόνης (PG , ACTH,όχι μέσω ρενίνης)

Άλλοι ηλεκτρολύτες: Προεκλαμψία Φυσιολογ. κύηση - ↑↑ενδοκυττάρια Ca++ -Hypocalciuria - ↓↓ Mg++ & K++ στο πλάσμα και ενδοκυττάρια -↓↓ εξωκυτταρίου Ca++ - ↑↑ νεφρικής απέκκρισης Ca++ - ↑↑ καλσιφερόλης - ↓Mg++ & K++

Τι είχε η ασθενής μας?? Υπέρταση. Πρωτεϊνουρία Υπερουριχαιμία Οιδήματα άκρων Τύφλωση ……

Διαχείριση ασθενούς με σοβαρή προεκλαμψία Επείγουσα κατάσταση Άμεσα η ασθενής πρέπει να υποβληθεί σε διαδικασία επείγουσας καισαρικής τομής. Υπάρχει κίνδυνος αποκόλλησης πλακούντα και επικείμενης μαιευτικής αιμορραγίας, εμφάνιση εκλαμψίας και ενδομητρίου θανάτου. Η απομάκρυνση του εμβρύου από την μήτρα αποτελεί στο 99% των περιπτώσεων την οριστική θεραπεία του συνδρόμου. Σε σοβαρή προεκλαμψία  ΓΕΝΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ, με ταυτόχρονη προσπάθεια ρύθμισης της αρτηριακής πίεσης. ΑΠΟΛΥΤΗ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΗ : Ο ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΤΟΚΕΤΟΣ ΚΑΙ ΣΧΕΤΙΚΗ Η ΠΕΡΙΟΧΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ MONITORING ΑΣΘΕΝΟΥΣ Α, Β, Cs.

Άμεσες εξετάσεις Γενική αίματος Αιμορραγικός έλεγχος Διασταύρωση Βιοχημικός έλεγχος: τρανσαμινάσες, αλβουμίνη ορού, ουρικό οξύ, ηλεκτρολύτες, ουρία, κρεατινίνη. Λεύκωμα ούρων

Doppler μητριαίων αρτηριών

Doppler μητριαίων αρτηριών Υψηλή συστολική ροή, χαμηλή τελοδιαστολική ροή και διατήρηση της διαστολικής οδόντωσης χαρακτηριστικά αγγείων υψηλής αντίστασης που φυσιολογικά δεν θα έπρεπε να υπάρχουν τη 24η-26η εβδομάδα. Το Doppler των ομφαλικών αρτηριών δείχνει απουσία του διαστολικού στοιχείου και μείωση έως αναστροφή της διαστολικής ροής. Τελευταία ενδιαφέρον έχει το doppler της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας για την ανίχνευση εγκεφαλικού αγγειόσπασμου καθώς και της κεντρικής αρτηρίας του αμφιβληστροειδούς .

Θεραπεία Υποστήριξη της ασθενούς διεγχειρητικά Αντιμετώπιση της υπέρτασης Διαχείριση ενδαγγειακού όγκου Αντιϋπερτασική αγωγή Αντιεπιληπτική αγωγή- προληπτική θεραπεία για εμφάνιση σπασμών Μεταφορά της ασθενούς στη ΜΕΘ για παρακολούθηση και υποστήριξη

Θεραπεία-αντιυπερτασικά φάρμακα Στόχος: αντιμετώπιση της υπέρτασης έτσι ώστε να διατηρηθεί μέχρι τον τοκετό η παροχή αίματος στον πλακούντα. ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΤΗΝ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ ΕΠΙ ΕΔΑΦΟΥΣ ΧΡΟΝΙΑΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ!!!! Φάρμακα για την άμεση αντιμετώπιση: Υδραλαζίνη, λαβεταλόλη, νιφεδιπίνη, νιτροπρωσσικό, νιτρογλυκερίνη Φάρμακα για μακρόχρονη θεραπεία: α- μεθυλντόπα, λαβεταλόλη

Θεραπεία-αντιυπερτασικά φάρμακα Υδραλαζίνη: περιφερικό αγγειοδιασταλτικό των αρτηριολίων Χρόνος δράσης:10-20 λεπτά(για να είναι δραστική πρέπει πρώτα να μεταβολισθεί) Bolus: 5-10mgr κάθε 15-20’ 30mgr. Παρενέργειες: ΥΠΟΤΑΣΗ,αντανακλαστική ταχυκαρδία, τρόμος, άγχος, έμετος, επιγαστρικό άλγος, ερύθημα προσώπου. Έχει αναφερθεί θρομβοκυττοπενία και σύνδρομο που μοιάζει με λύκο στα νεογνά μητέρων που έλαβαν υδραλαζίνη στο 3ο τρίμηνο της κύησης. Έχει βρεθεί ότι είναι λιγότερο αποτελεσματική από τη νιφεδιπίνη, το ίδιο αποτελεσματική με τη λαβεταλόλη και συνδυάζεται ίσως με φτωχότερες εκβάσεις τόσο στο νεογνό όσο και στη μητέρα. ΠΑΡΟΛΟ ΑΥΤΆ ΑΠΟΤΕΛΕΙ ΤΟ ΠΡΩΤΟ ΦΑΡΜΑΚΟ ΕΚΛΟΓΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΣΤΗΝ ΚΥΗΣΗ στην Ελλάδα.

Θεραπεία-αντιυπερτασικά φάρμακα Λαβεταλόλη:Εκλεκτικός α1(μετασυναπτικός) και μη εκλεκτικός β-αναστολέας με δράση β>α. Μειώνει SVR (xωρίς να μειώνει περιφερικά την αιματική ροή και χωρίς να επηρεάζει την εγκεφαλική, νεφρική και τη ροή στα στεφανιαία αγγεία), & HR. Χρόνος έναρξης δράσης:5’, Bolus:<20mgr. Επαναληπτικές δόσεις σε μη ανταπόκριση έως τη μέγιστη δόση των 300mgr.

Θεραπεία-αντιυπερτασικά φάρμακα Calcium channel blockers:χρησιμοποιούνται και ως τοκολυτικά φάρμακα Κυριότερος εκπρόσωπος:νιφεδιπίνη Νιτροπρωσσικό: σπάνια χρησιμοποιείται Νιτρογλυκερίνη: μόνο κατά τη διάρκεια διασωλήνωσης ή αποσωλήνωσης για ελάττωση stress μυοκαρδίου Α- μεθυλ ντόπα(α1 αδρενεργικός αγωνιστής): per os tabl μόνο και όχι ταχείας δράσης.

Θεραπεία-προληπτική αντιεπιληπτική αγωγή MgSO4 = 1ης γραμμής φάρμακο Εγκεφαλική αγγειοδιαστολή Κεντρική δράση ως αντιεπιληπτικό Αγγειοδιασταλτική δράση στη περιφέρεια Δόση: 4-6 g κάθε 20 min και στάγδην έγχυση1-2 g/hr Θεραπευτικό όριο 4-8 mg/dl Παρενέργειες:καταστολή, μυϊκή αδυναμία, μειωμένη δραστηριότητα μήτρας[τοκολυτικό], καθυστέρηση εξέλιξης τοκετού, ΑΤΟΝΙΑ ΜΗΤΡΑΣ,ΑΤΟΝΙΑ ΝΕΟΓΝΟΥ, παράταση της δράσης των μυοχαλαρωτικών φαρμάκων.

Μαγνήσιο Απαιτείται μέτρηση επιπέδων για αποφυγή τοξικότητας: Εύρος : 4-8 mg/dl = θεραπευτικό 10-12 mg/dl = έλλειψη αντανακλαστικών 12-15 mg/dl = αναπνευστική ανεπάρκεια 20-25 mg/dl = καρδιακή ανακοπή Αντιμετώπιση τοξικότητας: Calcium gluconate 10 ml του διαλύματος 10%IV σε 2 λεπτά. Oξυγόνο Διασωλήνωση και μηχανική υποστήριξη της αναπνοής εάν απαιτείται.

Τι έγινε με την ασθενή μας? Η ασθενής οδηγήθηκε άμεσα σε επείγουσα καισαρική τομή υπό γενική αναισθησία. Διεγχειρητικά δεν παρατηρήθηκαν συμβάματα, ενώ γεννήθηκε νεογνό μόλις 1000gr σωματικού βάρους (λιποβαρές για την ηλικία κύησης). Για τη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης διεγχειρητικά η ασθενής έλαβε τη μέγιστη δόση υδραλαζίνης ενδοφλέβια – 20 mgr. Επίσης έλαβε προληπτικά αντισπασμωδική αγωγή με θεϊικό μαγνήσιο ενδοφλέβια 4.5γρ σε 30 λεπτά και συνεχή στάγδην ενδοφλέβια έγχυση 24ώρου με 2 gr/h. Η όραση της ασθενούς δεν αποκαταστάθηκε μετά την αποσωλήνωση της.

Η ασθενής μεταφέρθηκε στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας σε αυτόματη αναπνοή για περαιτέρω αντιμετώπιση και ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης. Τέθηκε άμεσα σε ενδοφλέβια στάγδην έγχυση υδραλαζίνης για ρύθμιση της αρτηριακή πίεσης. Ταυτόχρονα η ασθενής ελάμβανε 2gr/h θειϊκό μαγνήσιο για 24 ώρες.

Μεταβολή της αρτηριακής πίεσης της ασθενούς και της χορηγούμενης υδραλαζίνης.

Πορεία εργαστηριακών εξετάσεων ασθενούς

Διαφορική διάγνωση περιστατικού Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο-αιμορραγικό ή ισχαιμικό Αποκόλληση αμφιβληστροειδούς Όψιμο σύνδρομο αναστρέψιμης λευκοεγκεφαλοπάθειας Θρόμβωση ομφαλικής αρτηρίας Θρόμβωση σηραγγώδους κόλπου

Διαφοροδιαγνωστικά.. Επείγουσα νευρολογική εκτίμηση όπου τέθηκε η διαφορική διάγνωση της θρόμβωσης σηραγγώδους κόλπου ή της υπερτασικής εγκεφαλοπάθειας. Βυθοσκόπηση οφθαλμών: άμφω οίδημα στις οπτικές θηλές. Αξονική τομογραφία εγκεφάλου: φυσιολογική Επείγουσα μαγνητική αγγειογραφία εγκεφάλου: βλάβες συμβατές με υπερτασική εγκεφαλοπάθειαοίδημα ινιακών λοβών, στικτές πετεχειώδεις αιμορραγίες στο δεξιό παρεγκεφαλιδικό ημισφαίριο και στικτές αιμορραγικές εστίες στους μετωπιαίους λοβούς

MRI ασθενούς

MRI ασθενούς

Πορεία ασθενούς Η ασθενής οκτώ ώρες μετά τη καισαρική τομή και την απομάκρυνση του κυήματος άρχισε να ανταποκρίνεται καλύτερα στην αντιϋπερτασική της αγωγή. Δώδεκα ώρες μετά άρχισε να αποκαθίσταται σταδιακά η όραση της και τέσσερις μέρες μετά επανήλθε πλήρως η όραση της (20/20). Κατά τη διάρκεια της νοσηλείας της δεν παρουσίασε επιπλοκές με σπασμούς ή διαταραχές πηκτικότητας.

Όψιμο σύνδρομο αναστρέψιμης λευκοεγκεφαλοπάθειας-PRES Το σύνδρομο αυτό αποτελεί μια κλινική και ακτινολογική περιγεγραμμένη κλινική οντότητα, η οποία χαρακτηρίζεται από πονοκέφαλο, μεταβολή του επιπέδου συνείδησης, φλοιώδη τύφλωση και χαρακτηριστική εικόνα στη μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου. Τις περισσότερες φορές αποτελεί μια αναστρέψιμη διαδικασία, αλλά μπορεί σε σπάνιες περιπτώσεις να οδηγήσει στο θάνατο ή σε μόνιμα νευρολογικά ελλείμματα. Η αιτιολογία του είναι πολυποίκιλη, αλλά η κύηση και η λοχεία μπορούν να τροφοδοτήσουν την εμφάνιση του. Συχνά συνδέεται με καταστάσεις ανοσοκαταστολής ή οξείας εμφάνισης υπέρτασης. Απαιτείται κατάλληλη άμεση θεραπεία με αντιεπιληπτικά φάρμακα. Η μαγνητική τομογραφία παρουσιάζει χαρακτηριστικά ελλείμματα στις περιοχές του βρεγματικού και του κροταφικού λοβού, τα οποία υποχωρούν σταδιακά με τον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης.

Επιπλοκές σοβαρής προεκλαμψίας Επιπλοκές σοβαρής προεκλαμψίας Εκλαμψία Σύνδρομο HELLP – αυτόματη ρήξη ήπατος Πρόωρος τοκετός Αποκόλληση πλακούντα – μαιευτική αιμορραγία

Επιπλοκές σοβαρής προεκλαμψίας – εκλαμψία Επιπλοκές σοβαρής προεκλαμψίας – εκλαμψία Ορισμός: επιληπτικές κρίσεις που συμβαίνουν κατά τη διάρκεια της κύησης Ή Της ΛΟΧΕΙΑΣ σε μια γυναίκα, η οποία πληρεί τα κριτήρια της προεκλαμψίας και δεν είχε πριν κάποια νευρολογική ασθένεια ή διάγνωση επιληψίας. Η αιτιολογία δεν είναι γνωστή: εγκεφαλικό οίδημα και ισχαιμία είναι παρόντα. Τονικοκλονικοί σπασμοί ΑΜΕΣΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ: Α, Β, Cs. Παρουσιάζεται στο 50% των ασθενών με σοβαρή προεκλαμψία.

Επιπλοκές σοβαρής προεκλαμψίας – εκλαμψία Επιπλοκές σοβαρής προεκλαμψίας – εκλαμψία Θεραπευτική αντιμετώπιση: Σταθεροποίηση της μητέρας και έλεγχος σπασμών [εξασφάλιση αεραγωγού,πρόληψη εισρόφησης] Χορήγηση MgSO4 : 4-6 g κάθε 20 min ακολουθούμενη από έγχυση 1-3 g/ώρα, ή πεντοθάλη ή διαζεπάμη ακολυθούμενη από έγχυση MgSO4 Αποφυγή χορήγησης πολλών φαρμάκων Τοκετός γίνεται αφού πρώτα σταθεροποιηθεί η μητέρα και το έμβρυο δεν πάσχει. Στον τοκετό  παρουσία ΝΕΟΓΝΟΛΟΓΟΥ

Επιπλοκές σοβαρής προεκλαμψίας – HELLP Hypertension Elevated Liver enzymes Low Platelets Πρωτοπεριγράφθηκε από Weinstein το 1982 Παρατηρείται στο ~ 12% των κυήσεων με προεκλαμψία ή εκλαμψία.

Επιπλοκές σοβαρής προεκλαμψίας – HELLP Κλινική εικόνα: το σύνδρομο έχει άτυπη κλινική εικόνα και μιμείται διάφορες καταστάσεις. Μπορεί να εμφανισθεί με ήπια επιγαστραλγία ή πόνο στο δεξιό ώμο και να πρέπει να διαφοροδιαγνωσθεί από οξεία χολοκυστίτιδα, παγκρεατίτιδα, γαστρίτιδα, οισοφαγίτιδα, ακόμη και πυελονεφρίτιδα. Εργαστηριακά παρατηρούνται: Xoλερυθρίνη> 1.2 mg/dl LDH > 600 IU/L Τρανσαμινάσες :> 70 IU/L Αιμοπετάλια: < 100,000/mm3

Επιπλοκές σοβαρής προεκλαμψίας – HELLP Παρακολούθηση μετεγχειρητικά της λεχωΐδας σε ΜΕΘ Όλες οι ασθενείς προληπτικά πρέπει να λαμβάνουν MgSO4 Dexamethasone 10 mg IV κάθε 12hr, εάν τα αιμοπετάλια < 100,000 Μετάγιση με αιμοπετάλια εάν υπάρχει ενεργός αιμορραγία ή < 20,000 Πλασμαφαίρεση :δε συστήνεται συστηματικά και δε παρουσιάζει επιτυχία ως μέθοδο ταχείας αποκατάστασης ΑΜΕΣΗ ΑΠΟΜΑΚΡΥΝΣΗ ΤΟΥ ΕΜΒΡΥΟΥ-ΚΙΝΔΥΝΕΥΕΙ Η ΖΩΗ ΤΗΣ ΜΗΤΕΡΑΣ.

Έγκυος και μονάδα εντατικής θεραπείας ΜΑΦ-ΜΕΘ Αίθουσα τοκετού Μεταναισθητική φροντίδα Χειρουργική αίθουσα

Πρόληψη Φυλλικό οξύ, αντιοξειδωτικοί παράγοντες Αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα? PARIS Collaboration: Perinatal Antiplatelet Review of International Studies Εξαρτάται από τον πληθυσμό… Τακτική μέτρηση αρτηριακής πίεσης καθ’όλη τη διάρκεια της κύησης- ΕΓΚΑΙΡΗ ΕΝΑΡΞΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

υπέρταση στη μετέπειτα ζωή τους. Οι ασθενείς με προεκλαμψία θα αναπτύξουν υπέρταση αργότερα στη ζωή τους? BMJ 2003;326;845: Γυναίκες με υπέρταση κατά τη διάρκεια της κύησης παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο να εμφανίσουν: υπέρταση στη μετέπειτα ζωή τους. Ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο Σε μικρότερο ποσοστό ισχαιμικό καρδιακό επεισόδιο Μεγαλύτερο κίνδυνο για καρδιαγγειακές επιπλοκές παρουσιάζουν γυναίκες που εμφάνισαν προεκλαμψία σε σχέση με γυναίκες που απλά εμφάνισαν υπέρταση κύησης. (χωρίς πρωτεϊνουρία).

Καλημέρα σας!