Λάμπρος Π. Ανθόπουλος, ομότιμος Καθηγητής του Πανεπιστημίου Αθηνών ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Λάμπρος Π. Ανθόπουλος, ομότιμος Καθηγητής του Πανεπιστημίου Αθηνών

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ – ΜΕΓΕΘΟΣ ΤΟΥ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΟΣ (επιπολασμός – επίπτωση) ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ – ΜΕΓΕΘΟΣ ΤΟΥ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΟΣ (επιπολασμός – επίπτωση)

10 8 6 4 2 Επιπολασμός (%) 50-59 60-69 70-79 80-89 Ηλικιακές ομάδες Επιπολασμός της καρδιακής ανεπάρκειας κατά ομάδες ηλι κιών, στη μελέτη του Framingham (34/ετής παρακολούθηση)

Πιθανότητα ανάπτυξης καρδιακής ανεπάρκειας γυναίκες αίκες άντρες Ετήσια επίπτωση/1000

Τα ποσοστά των υπέρ το 80/στό έτος Ελλήνων μέχρι το 2030 Εκατοστιαίο ποσοστό χρονολογίες

Εξιτήρια νοσηλευθέντων για καρδιακή ανεπάρκεια κατά φύλο ΗΠΑ: 2001 Παρατήρηση: Τα εξιτήρια είναι ζώντων και νεκρών Πηγή: Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρεία (AHA)

ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Αιτιολογία της καρδιακής ανεπάρκειας Στεφανιαία νόσος Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, επιπλοκές του εμφράγματος, χρόνια ισχαιμία του μυοκαρδίου Βαλβιδοπάθειες Πρωτοπαθείς νόσοι του μυοκαρδίου διατατική μυοκαρδιοπάθεια, υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, περιοριστική μυοκαρδιοπάθεια, αμυλοείδωση/σαρκοείδωση κλπ. Αρτηριακή υπέρταση Νόσοι του περικαρδίου Συγγενείς καρδιακές παθήσεις Λοιμώδεις παθήσεις Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα, μυοκαρδίτιδα, ρευματικός πυρετός Ταχυαρρυθμίες Όγκοι της Καρδιάς Διάφορες παθήσεις

Η καρδιακή ανεπάρκεια ορίζεται ως ένα σύμπλοκο κλινικό σύνδρομο που μπορεί να προκύψει από οποια δήποτε λειτουργική ή δομική καρδιακή ανωμαλία που εμ ποδίζει την ικανότητα της κοιλίας να πληρούται ή να εκτοξεύει αίμα.

Ορισμός της καρδιακής ανεπάρκειας ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Ορισμός της καρδιακής ανεπάρκειας «Σε αυτές τις καρδιές… έχει χαθεί η εφεδρική τους δύναμη και μαζί της και η ικανότητά τους να διατηρούν επαρκή κυκλοφο ρία αίματος, κατά την προσπάθεια» (Osler, 1892) «Μία κατάσταση κατά την οποία η καρδιά αδυνατεί να προω θεί το περιεχόμενό της» (Lewis, 1933) «Μία κατάσταση κατά την οποία η καρδιά αδυνατεί να εξα σφαλίσει για τις ανάγκες του σώματος επαρκή κυκλοφορία, παρά την ύπαρξη επαρκούς πίεσης πλήρωσης» (Wood, 1950) «Μία παθολογική κατάσταση κατά την οποία κάποια ανωμα λία στην καρδιακή λειτουργία ευθύνεται για την αδυναμία της καρδιάς σε βαθμό που να ανταποκρίνεται στις ανάγκες των ιστών» (Braunwald, 1986)

Ειδικές ομάδες πασχόντων από καρδιακή ανεπάρκεια Παιδιά Τρίτη ηλικία Γυναίκες Έγκυες γυναίκες Διαβητικοί Στεφανιαίοι Υπερτασικοί Αναιμικοί Χρόνιοι αναπνευστικοί Παχύσαρκοι Νεφροπαθείς κλπ

Εκατοστιαία μεταβολή της ποιότητας ζωής επί διαφόρων χρόνιων καταστάσεων % Μεταβολή της ποιότητας ζωής

A. Άνδρες B. Γυναίκες Έτη Έτη N Engl J Med 347, 2002 1950 - 1969 1970 - 1979 1980 - 1989 1990 - 1999 1.0 1.0 0.8 0.8 0.6 0.6 Πιθανότητα επιβίωσης 0.4 0.4 0.2 0.2 0.0 0.0 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10 Έτη Έτη N Engl J Med 347, 2002

Ετήσια θνησιμότητα σε πρόσφατες κλινικές μελέτες της καρδιακής ανεπάρκειας Ομάδα ελέγχου φάρμακο 5 10 15 20 25 22 19.5 18.5 16.6 15.6 15.1 12.4 14 11.7 13 13.2 12.1 11.4 10.4 11 9 8.8 9.4 7.2 5.2 ELITE BEST ELITE II MERIT CIBIS II RALES V-HeFT II V-HeFT I SOLVD Rx COPERNICUS

ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΩΝ ΕΠΙΔΗΜΙ ΟΛΟΓΙΚΩΝ ΕΡΕΥΝΩΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΩΝ ΕΠΙΔΗΜΙ ΟΛΟΓΙΚΩΝ ΕΡΕΥΝΩΝ

ΠΟΛΥΚΡΝΤΡΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΠΟΛΥΚΡΝΤΡΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ

Προσφορά και σημασία των πολυκεν τρικών επιδημιολογικών μελετών Καλύτερη κατανόηση της σημασίας των κλασικών και των νεώτερων παραγόντων κινδύνου Εφαρμογή νέων στρατηγικών σε υψηλού κινδύνου άτομα Καλύτερη εκτίμηση της αποτελεσματικότητας των προληπτικών μέτρων Ελάττωση της νοσηρότητας και θνησιμότητας από τα καρδιαγγειακά νοσήματα Εφαρμογή προληπτικών και θεραπευτικών μέτρων βασισμένων σε ενδείξεις (“evidence based”)

Γενική ταξινόμηση των συστάσεων, για τις κατευθυντήριες οδηγίες Γενική ταξινόμηση των συστάσεων, για τις κατευθυντήριες οδηγίες Τάξη I : Καταστάσεις για τις οποίες υπάρχουν ενδείξεις ή ομοφωνία ότι μία ενέργεια/θεραπεία είναι ευεργετική, χρήσιμη ή και αποτελεσματική. Τάξη II: Καταστάσεις για τις οποίες υπάρχουν αντιφατικές ενδείξεις και/ή απόκλιση γνωμών για τη χρησιμότητα/αποτελεσματικότητα μίας ενέργειας/θεραπείας. IIa Tο βάρος των ενδείξεων/γνωμών είναι υπέρ της χρησιμότητας/ αποτελεσματικότητας IIb Η χρησιμότητα/αποτελεσματικότητα ενισχύεται λιγότερο από τις ενδείξεις/γνώμες Τάξη III: Καταστάσεις για τις οποίες υπάρχουν ενδείξεις και/ή γενική συμφωνία (ομοφωνία) ότι μία δράση/θεραπεία δεν είναι χρήσιμη/αποτελεσματική και σε μερικές περιπτώσεις μπορεί να είναι επιβλαβής

Επίπεδο αποδείξεων Επίπεδο Α: Τα δεδομένα προέρχονται από πολλαπλές τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές ή μετα- αναλύσεις Επίπεδο Β: Τα δεδομένα προέρχονται από μία μόνη τυχαιοποιημένη δοκιμή ή μη τυχαιοποιη μένες μελέτες. Επίπεδο C: Μόνο σύμφωνη γνώμη ειδικών ή μελέτες περιπτώσεων ή καθιερωμένη κλινική άσκηση

Κάθε άρρωστος με καρδιακή ανεπάρκεια είναι μοναδικός όχι μόνο ως προς την αιτιολογία και την πορεία της νό σου του, αλλά και ως προς τον ατομικό-προσωπικό τρόπο με τον οποίο αντιμετωπίζει την πάθησή του, ανάλογα με την κοινωνικό-φι λοσοφική προσέγ γιση του προβλή ματος

Η μεταφορά των όποιων αποτε λεσμάτων των πολυκεντρικών μελετών στην κλινική πράξη εί ναι μία μείζων προσπάθεια που απαιτεί στρατηγικό σχεδιασμό.

Παθολογική φυσιολογία ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Παθολογική φυσιολογία και αναδιαμόρφωση

Δυσλειτουργία του μυοκαρδίου Αυξημένο φορτίο μειωμένης συστηματικής άρδευσης Ενεργοποίηση του RAAS του ΣΣ και των κυτταροκινών Τροποποιημένη έκφραση γονιδίων Αύξηση και αναδιαμόρφωση Ισχαιμία και εξάντληση των ενεργειακών αποθεμάτων Άμεση τοξική βλάβη Απόπτωση Νέκρωση Κυτταρικός θάνατος Eichhorn and Bristow, Circulation 1999, 94: 2285-2296

ΑΝΑΔΙΑΜΟΡΦΩΣΗ Η δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας ξεκινάει με μία βλάβη ή στρες στο μυοκάρδιο και είναι γενικά μια προοδευτική διεργασία, ακόμη και χωρίς νέα προσβολή του μυοκαρδίου. Η κύρια εκδήλωση αυτής της εξέλιξης είναι μία μεταβολή στη γεωμετρία και τη δομή της κοιλίας που οδηγεί σε διάταση και/ή υπερτροφία έτσι που η κοιλία γίνεται πιο σφαιρική, δηλαδή υφίσταται τη λεγόμενη αναδιαμόρφωση. Γενικώς, η αναδιαμόρφωση προηγείται της εμφάνισης κλινικών συμπτωμάτων, εξακολουθεί μετά την εμφάνισή τους και συμβάλλει στην επιδείνωσή τους παρά την εφαρμοζόμενη θεραπεία

ΑΝΑΔΙΑΜΟΡΦΩΣΗ Παρότι η αναδιαμόρφωση μπορεί να επηρεασθεί από πολλούς παράγοντες, αυτό που στην πράξη παρατηρείται είναι ότι στη φάση αυτή ενεργοποιείται το ενδογενές νευροορμονικό σύστημα που παίζει καθοριστικό ρόλο στην καρδιακή αναδιαμόρφωση. Στους πάσχοντες ανευρίσκονται αυξημένα επίπεδα στο αίμα και/ή στους ιστούς των δεικτών της νευροορμονικής διέγερσης

Δείκτες της νευροορμονικής διέγερσης Νορεπινεφρίνη Αγγειοτασίνη ΙΙ Αλδοστερόνη Ενδοθηλίνη Αγγειοπιεσίνη (Vasopressin) Κυττοκίνες

ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ

Κατάταξη της καρδιακής ανεπάρκειας κατά ΝΥΗΑ, αναλόγως με το βαθμό προσπάθειας που απαιτείται για εμφάνιση συμπτωμάτων Τάξη Ι: Συμπτώματα με όση προσπάθεια απαιτείται και για φυσιολογικά άτομα Τάξη ΙΙ: Συμπτώματα με συνήθη μυϊκή προσπάθεια Τάξη ΙΙΙ: Συμπτώματα με λιγότερη από τη συνήθη μυϊκή προσπάθεια Τάξη IV: Συμπτώματα στην ηρεμία

Τα στάδια της καρδιακής ανεπάρκειας Στάδιο Α: Άρρωστοι που είναι υψηλού κινδύνου να εμφανίσουν καρδιακή ανεπάρκεια, αλλά δεν παρουσιάζουν καμία δομική καρδιακή ανωμαλία Στάδιο Β: Άρρωστοι που έχουν κάποια δομική ανωμαλία της καρδιάς, αλλά ουδέποτε εμφάνισαν συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας Στάδιο C: Άρρωστοι που παρουσιάζουν τρεχόντως ή είχαν αναπτύξει στο παρελθόν συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας και έχουν δομικές ανωμαλίες της καρδιάς Στάδιο D: Άρρωστοι σε τελικό στάδιο καρδιακής ανεπάρκειας που έχουν ανάγκη από εξειδικευμένες στρατηγικές όπως: Μηχανική υποστήριξη της κυκλοφορίας,συνεχή ενδοφλέβια έγχυση ινοτρόπων,μεταμόσχευση καρδιάς, ή φροντίδα σε ίδρυμα ACC/AHA, 2001

ΣΤΑΔΙΟ Α ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Περιγραφή Ασθενείς υψηλού κινδύνου για ανάπτυξη καρδιακής ανεπάρκειας λόγω της παρουσίας καταστάσεων οι οποίες συνδυάζονται συχνά με καρδιακή ανεπάρκεια. Οι άρρωστοι αυτοί δεν έχουν διαπιστωμένη βλάβη του περικαρδίου, του μυοκαρδίου ή των καρδιακών βαλβίδων και ουδέποτε παρουσίασαν σημεία ή συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας. Παραδείγματα Συστηματική υπέρταση, ανεπάρκεια των στεφανιαίων αρτηριών, σακχαρώδης διαβήτης, ιστορικό θεραπείας με καρδιοτοξικά φάρμακα ή κατάχρηση οινοπνεύματος. Ατομικό αναμνηστικό ρευματικού πυρετού. Οικογενειακό ιστορικό μυοκαρδιοπάθειας.

ΣΤΑΔΙΟ Β ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Περιγραφή Άρρωστοι που ανέπτυξαν ανατομική καρδιακή νόσο η οποία συχνά συνδυάζεται με εμφάνιση καρδιακής ανεπάρκειας, αλλά που ουδέποτε εμφάνισαν σημεία ή συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας. Παραδείγματα Υπερτροφία ή ίνωση της αριστερής κοιλίας. Διάταση ή υποσυσπαστικότητα της αριστερής κοιλίας. Ασυμπτωματική βαλβιδοπάθεια. Ιστορικό εμφράγματος του μυοκαρδίου.

ΣΤΑΔΙΟ C ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Περιγραφή Άρρωστοι με συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας, τρεχόντως ή στο παρελθόν, σε συνδυασμό με υποκείμενη οργανική καρδιακή νόσο. Παραδείγματα Δύσπνοια ή κόπωση οφειλό μενες σε δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας. Ασυμπτωματικοί άρρωστοι, που υποβάλλονται σε θερα πεία για προηγηθέντα συμπ τώματα καρδιακής ανεπάρ κειας.

ΣΤΑΔΙΟ D ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Περιγραφή Άρρωστοι με προχωρημένη οργανική καρδιακή νόσο και σημαντικά συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας σε ηρεμία, παρά τη μέγιστη θεραπευτική αγωγή και οι οποίοι χρειάζονται εξειδικευμένες παρεμβάσεις. Παραδείγματα -Άρρωστοι που νοσηλεύονται συχνά για καρδιακή ανεπάρκεια ή που δεν είναι ασφαλείς εκτός νοσοκομείου. -Άρρωστοι που νοσηλεύονται περιμένοντας μεταμόσχευση καρδιάς. -Άρρωστοι νοσηλευόμενοι στο σπίτι με συνεχή ενδοφλέβια έγχυση για ανακούφιση από τα συμπτώματα ή υπό υποστήριξη με μηχανική υποβοήθηση. -Άρρωστοι σε κατάλληλο ίδρυμα για το χειρισμό της καρδιακής τους ανεπάρκειας.

ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΠΡΟΓΝΩΣΗ

ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Διάγνωση

ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Ιστορικό και αντικειμενική εξέταση Ηλεκτροκαρδιογράφημα Υπερηχοκαρδιογράφημα Λοιπός έλεγχος

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Δύσπνοια και εύκολη κόπωση → περι ορισμό της ανοχής στη μυϊκή άσκηση Κατακράτηση υγρών → συμφόρηση πνευμόνων και περιφερικά οιδήματα

Εκατοστιαίο ποσοστό των πασχόντων Συμπτώματα στην καρδιακή ανεπάρκεια Δύσπνοια Οίδημα Στηθάγχη Κόπωση Κανένα Άλλα 0 20 40 60 80 100 Εκατοστιαίο ποσοστό των πασχόντων

Νατριουρητικό πεπτίδιο τύπου Β 1400 1200 1000 800 600 400 200 Νατριουρητικό πεπτίδιο τύπου Β (pg/ml) Χωρίς συμφορητική Κ.Α. (N=770) Δύσπνοια από μη καρδιακά αίτια σε πάσχοντες από διαστολική δυσλειτουργία (N=72) Δύσπνοια οφειλόμενη σε καρδιακή ανεπάρκεια(N=744) N Engl J Med 347, 2002

Νατριουρητικό πεπτίδιο τύπου Β 1400 1200 1000 800 600 400 200 Νατριουρητικό πεπτίδιο τύπου Β (pg/ml) I (N=18) II (N=152) III (N=351) IV (N=276) Ταξινόμηση ΚΑ κατά New York Heart Association N Engl J Med 347, 2002

ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΠΡΟΛΗΨΗ

Τα στάδια της καρδιακής ανεπάρκειας Στάδιο Α: Άρρωστοι που είναι υψηλού κινδύνου να εμφανίσουν καρδιακή ανεπάρκεια, αλλά δεν παρουσιάζουν καμία δομική καρδιακή ανωμαλία Στάδιο Β: Άρρωστοι που έχουν κάποια δομική ανωμαλία της καρδιάς, αλλά ουδέποτε εμφάνισαν συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας Στάδιο C: Άρρωστοι που παρουσιάζουν τρεχόντως ή είχαν αναπτύξει στο παρελθόν συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας και έχουν δομικές ανωμαλίες της καρδιάς Στάδιο D: Άρρωστοι σε τελικό στάδιο καρδιακής ανεπάρκειας που έχουν ανάγκη από εξειδικευμένες στρατηγικές όπως: Μηχανική υποστήριξη της κυκλοφορίας,συνεχή ενδοφλέβια έγχυση ινοτρόπων,μεταμόσχευση καρδιάς, ή φροντίδα σε ίδρυμα ACC/AHA, 2001

‘η σωστή ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης μπορεί να ελαττώσει την εμφάνιση καρδιακής ανεπάρκειας στα υπερτασικά άτομα, μέχρι και κατά 50 %’. Backer, 2002

‘Η έγκαιρη χορήγηση των κατάλληλων φαρμακευτικών παραγόντων (βήτα-αποκλειστών, α-ΜΕΑ, στατινών), ενωρίς μετά το έμφραγμα, μπορεί να αποτρέψει/ αναστρέψει, την αναδιαμόρφωση της αριστερής κοιλίας και να προληφθεί έτσι η εμφάνιση/επιδείνωση της καρδιακής ανεπάρκειας’ ACC/AHA, 2005

ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Στόχοι της θεραπείας της καρδιακής ανεπάρκειας Ελάττωση της θνησιμότητας Ελάττωση των επανεισαγωγών Βελτίωση της ποιότητας ζωής

Τα τρία είδη θεραπείας της καρδιακής ανεπάρκειας Φαρμακευτική Μη φαρμακευτική Χειρουργική

Περίγραμμα συντηρητικής θεραπείας της καρδιακής ανεπάρκειας Καθιερωμένα Συμπληρωματικά ΄Νέα΄ Θεραπεία καρδιακού επανασυγχρονισμού Εμφυτεύσιμος μετατροπέας-απινιδωτής Κοιλιοπλαστική, πλαστική της μιτροειδούς, συσκευές υποβοή θησης, μεταμόσχευση καρδιάς ΦΑΡΜΑΚΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΗΛΕΚΤΡΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ

Θεραπεία Φάρμακα

‘Θεσμοθετημένα’ φάρμακα για την καρδιακή ανεπάρκεια Αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου (α-ΜΕΑ) βήτα-αποκλειστές Διουρητικά Αποκλειστές των υποδοχέων της αλδοστερόνης

‘Συμπληρωματικά’ φάρμακα για την καρδιακή ανεπάρκεια Δακτυλίτιδα Ινότροπα Αποκλειστές των διαύλων ασβεστίου Άλφα αποκλειστές Αντιπηκτικά, κλπ

‘Νέα’ ινότροπα φάρμακα για την καρδιακή ανεπάρκεια ‘Νέα’ ινότροπα φάρμακα για την καρδιακή ανεπάρκεια levosimendan tezosentan lovaptan nesiritide milrinone dobutamine nitroglycerin nitroprusside

Δακτυλίτιδα και καρδιακή ανεπάρκεια ‘Η συνέχιση της θεραπείας με διγοξίνη σε αρρώστους με σταθερή καρδιακή ανεπάρκεια πρέπει να υποστηρίζεται επίμονα, γιατί η στρατηγική αυτή μπορεί να αποφέρει τόσο ελάττωση των δαπανών, όσο και μεγαλύτερα οφέλη στον άρρωστο, επί τη βάσει των διαθέσιμων πληροφοριών’ Ward & Gheorghiade, 1995

Μη Φαρμακευτική αντιμε τώπιση της καρδιακής ανεπάρκειας Θεραπεία Μη Φαρμακευτική αντιμε τώπιση της καρδιακής ανεπάρκειας

Μη φαρμακευτική αντιμετώπιση της καρδιακής ανεπάρκειας Μυϊκή άσκηση Πλαστική μιτροειδούς βαλβίδας Κοιλιοπλαστική Μηχανικές συσκευές υποβοήθησης Μεταμόσχευση καρδιάς Εμφύτευση μυοκαρδιακών (αρχέγονων) κυττάρων Εμφυτεύσιμοι απινιδωτές - βηματοδότες Θεραπεία συγχρονισμού

Μυίκή άσκηση (Φυσικοθεραπεία) Ο άρρωστος με καρδιακή ανεπάρκεια διαθέτει διάφορους προσαρμοστικούς μηχανισμούς προκειμένου να υποβληθεί σε εκπαίδευση για τακτική (θεραπευτική) μυϊκή άσκηση. Οι σημαντικότεροι από τους μηχανισμούς αυτούς είναι οι αναπροσαρμογές τόσο του περιφερικού μυϊκού συστήματος, όσο και του αναπνευστικού συστήματος. Με καλή εκπαίδευση οι άρρωστοι με καρδιακή ανεπάρκεια μπορούν να βελτιώσουν την προς άσκηση ικανότητά τους και την ποιότητα ζωής τους. Οι περιφερικοί μύες απολάβουν πιο εύκολα και χρησιμοποιούν αποδοτικότερα το οξυγόνο, ενώ η δύσπνοια ελαττώνεται. Έτσι ο αναερόβιος μεταβολισμός επιβραδύνεται κατά τη μυϊκή δραστηριότητα και ο άρρωστος αισθάνεται μικρότερη κόπωση. Γίνεται κατανοητό ότι πολλά από τα συμπτώματα του αρρώστου με καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να αμβλυνθούν με την εκπαίδευση στη μυϊκή άσκηση.

Ηλεκτρική θεραπεία της καρ Θεραπεία Ηλεκτρική θεραπεία της καρ διακής ανεπάρκειας

ΕΠΑΝΑΣΥΓΧΡΟΝΙΣΜΟΥ ΤΩΝ ΚΟΙΛΙΩΝ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΠΑΝΑΣΥΓΧΡΟΝΙΣΜΟΥ ΤΩΝ ΚΟΙΛΙΩΝ John G.F. Cleland, et al. The effect of Cardiac Resynchronization on Morbi dity and Mortality in Heart Failure New Engl J Med 2005, 352: 1539 Συμπέρασμα: Σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και δυσσυγχρονισμό ο καρδιακός ανασυγχρονισμος (CRT): Βελτιώνει τα συμπτώματα και την ποιότητα ζωής και ελαττώνει τις επιπλοκές και τον κίνδυνο θανάτου Αυτά τα ευεργετικά αποτελέσματα επιπροστίθεντσι στα όσα επιτυγχάνονται με τη συνήθη φαρμακολογική θεραπεία Η εμφύτευση συσκευής επανασυγχρονισμού πρέπει να προτείνεται σε παρόμοιους ασθενείς

ΑΝΑΣΥΓΧΡΟΝΙΣΜΟΣ John G.F. Cleland, et al. The effect of Cardiac Resynchronization on Morbi dity and Mortality in Heart Failure New Engl J Med 2005, 352: 1539 Συμπέρασμα: Σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και δυσσυγχρονισμό ο καρδιακός ανασυγχρονισμός (CRT): Βελτιώνει τα συμπτώματα και την ποιότητα ζωής και ελαττώνει τις επιπλοκές και τον κίνδυνο θανάτου Αυτά τα ευεργετικά αποτελέσματα επιπροστίθεντσι στα όσα επιτυγχάνονται με τη συνήθη φαρμακολογική θεραπεία Η εμφύτευση συσκευής επανασυγχρονισμού πρέπει να προτείνεται σε παρόμοιους ασθενείς

ΑΥΤΟΜΑΤΟΣ ΕΜΦΥΤΕΥ ΣΙΜΟΣ ΑΠΙΝΙΔΙΣΤΗΣ Gust H. Bardy et al. Amiodarone or an Implantable Cardio verter–Defibrillator for Congestive Heart Failure Συμπεράσματα: Σε αρρώ στους με τάξης ΙΙ ή ΙΙΙ κα τά ΝΥΗΑ καρδιακή ανε πάρκεια και ΚΕ  35%, η αμιωδαρόνη δεν έχει ευνοϊκό αποτέλεσμα στην επιβίωση, ενώ η θεραπεία με μονοπολικό καλώδιο εκκένωσης ελαττώνει την ολική θνησιμότητα κατά 23% New Engl J Med 2005, 352:225

ΑΥΤΟΜΑΤΟΣ ΕΜΦΥΤΕΥΣΙ ΜΟΣ ΑΠΙΝΙΔΙΣΤΗΣ Gust H. Bardy et al. Amiodarone or an Implantable Cardioverter–Defibrillator for Congestive Heart Failure Συμπεράσματα: Σε αρρώ στους με τάξης ΙΙ ή ΙΙΙ κατά ΝΥΗΑ καρδιακή ανε πάρκεια και ΚΕ  35%, η αμιωδαρόνη δεν έχει ευνοϊκό αποτέλεσμα στην επιβίωση, ενώ η θεραπεία με μονοπολικό καλώδιο εκκένωσης ελαττώνει την ολική θνησιμότητα κατά 23% New Engl J Med 2005, 352:225 Gust H. Bardy et al. Amiodarone or an Implantable Cardio verter–Defibrillator for Congestive Heart Failure Συμπεράσματα: Σε αρρώ στους με τάξης ΙΙ ή ΙΙΙ κα τά ΝΥΗΑ καρδιακή ανε πάρκεια και ΚΕ  35%, η αμιωδαρόνη δεν έχει ευνοϊκό αποτέλεσμα στην επιβίωση, ενώ η θεραπεία με μονοπολικό καλώδιο εκκένωσης ελαττώνει την ολική θνησιμότητα κατά 23%. New Engl J Med 2005, 352:225

ΑΥΤΟΜΑΤΟΣ ΕΜΦΥΤΕΥΣΙ ΜΟΣ ΑΠΙΝΙΔΙΣΤΗΣ Gust H. Bardy et al. Amiodarone or an Implantable Cardioverter–Defibrillator for Congestive Heart Failure Συμπεράσματα: Σε αρρώ στους με τάξης ΙΙ ή ΙΙΙ κατά ΝΥΗΑ καρδιακή ανε πάρκεια και ΚΕ  35%, η αμιωδαρόνη δεν έχει ευνοϊκό αποτέλεσμα στην επιβίωση, ενώ η θεραπεία με μονοπολικό καλώδιο εκκένωσης ελαττώνει την ολική θνησιμότητα κατά 23% New Engl J Med 2005, 352: 225

ΑΥΤΟΜΑΤΟΣ ΕΜΦΥΤΕΥΣΙΜΟΣ ΑΠΙΝΙΔΙΣΤΗΣ ΑΥΤΟΜΑΤΟΣ ΕΜΦΥΤΕΥΣΙΜΟΣ ΑΠΙΝΙΔΙΣΤΗΣ Gust H. Bardy et al. Amiodarone or an Implantable Cardioverter–Defibrillator for Congestive Heart Failure Συμπεράσματα: Σε αρρώστους με τάξης ΙΙ ή ΙΙΙ κατά ΝΥΗΑ καρδιακή ανεπάρκεια και ΚΕ  35%, η αμιωδαρόνη δεν έχει ευνοϊκό αποτέλεσμα στην επιβίωση, ενώ η θεραπεία με μονοπολικό καλώδιο εκκένωσης ελαττώνει την ολική θνησιμότητα κατά 23% New Engl J Med 2005, 352: 225

Χειρουργική θεραπεία της καρ Θεραπεία Χειρουργική θεραπεία της καρ διακής ανεπάρκειας

Χειρουργική Θεραπεία Μεταμόσχευση καρδιάς

Απόλυτες ενδείξεις για μεταμό σχευση καρδιάς Για αιμοδυναμική αντιρρόπηση της ΚΑ ανθιστάμενο καρδιογενές shock αποδεδειγμένη εξάρτηση από έγχυση ινότροπων για την εξασφάλιση επαρκούς άρδευσης των οργάνων μέγιστη κατανάλωση Ο2 λιγότερο από 10 ml/Kg/min και μεταπήδηση σε αναερόβιο μεταβολισμό Σοβαρά συμπτώματα ισχαιμίας με συνεχή περιορισμό της καθημερινής κινητικότητας και αδυναμία χειρουργικής ή επεμβατικής επαναιμάτωσης. Υποτροπιάζουσες συμπτωματικές κοιλιακές αρρυθμίες, ανθεκτικές σε όλες τις θεραπευτικές μεθόδους και μέσα ACC/AHA, 2005

Κοιλιεκτομή, συσκευές υπο βοήθησης κλπ Χειρουργική Θεραπεία Κοιλιεκτομή, συσκευές υπο βοήθησης κλπ

Χειρουργική Θεραπεία Τάξη ΙΙΙ 1. Μερική αριστερή κοιλιεκτομή δεν συνιστάται σε αρρώ στους με μη-ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια και ανθιστάμε νη καρδιακή ανεπάρκεια τελικού σταδίου (επίπεδο C) 2. Διακεκομμένη έγχυση ινότροπων φαρμάκων δεν συνι στάται ως θεραπεία ρουτίνας, σε τελικού σταδίου ανθι στάμενη καρδιακή ανεπάρκεια (επίπεδο Β)

Κατά δήλωση του Jessup (2005): ‘Για αρρώστους που δεν πληρούν τα κριτήρια για μεταμόσχευση, που η νόσος τους αποδεικνύεται ανθεκτική στη συνήθη αγωγή και η 12/μηνη επιβίωσή τους εκτιμάται σε λιγότερο από 50%, μπορεί να επιλεγεί η εμφύτευση LVAD ως τελική (destination), μόνιμη θεραπεία’

ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΟΛΙΣΤΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ

Με τον όρο ολιστική φροντίδα του αρρώστου, νοείται η συνειδητοποίηση, εμπέδωση και εφαρμογή στην πράξη, από τους ασχολούμενους με την υγεία, της αρχής: ότι το άτομο αποτελεί ένα ψυχοσωματικό ‘όλον’ και άρα η φροντίδα θα πρέπει να απευθύνεται σε αυτό το ‘όλον’ και όχι μόνο στο σώμα. Να είναι φροντίδα για το ‘όλον’, δηλαδή, φροντίδα ολιστική

Η ολιστική αντιμετώπιση του ασθενούς, έχει απασχολήσει αρκετές ομάδες λειτουργών υγείας και πολλές επιστημονικές συναντήσεις και συνέδρια οργανώθηκαν επί του θέματος. Όλοι αναγνώρισαν ότι είναι επιβεβλημένη η ολοκληρωμένη και συνολική αντιμετώπιση και χειρισμός του πάσχοντα, ως ενός ψυχοσωματικού συνόλου. Όμως, ούτε έχει καθιερωθεί στην καθημερινή πράξη, ούτε ευρέως εφαρμόζεται, η ολιστική φροντίδα

Εκατοστιαία μεταβολή της ποιότητας ζωής επί διαφόρων χρόνιων καταστάσεων % Μεταβολή της ποιότητας ζωής

Συμπερασματικά: Η καρδιακή ανεπάρκεια είναι μία νοσολογική ον τότητα, που για τον αποτελεσματικό χειρισμό και την επαρκή διαχείριση των σύμπλοκων προβλημάτων που τη συνοδεύουν, χρειάζεται η αρμονική συνεργασία του θεράποντα-γιατρού, του αρρώστου και του οικογενειακού του περι βάλλοντος και όλων των λειτουργών υγείας που θα εμπλακούν. Απαιτείται πολυομαδική φροντίδα

Σας ευχαριστώ

Ετήσια θνησιμότητα σε πρόσφατες κλινικές μελέτες της καρδιακής ανεπάρκειας Ομάδα ελέγχου Φάρμακο 5 10 15 20 25 22 19.5 18.5 16.6 15.6 15.1 12.4 14 11.7 13 13.2 12.1 11.4 10.4 11 9 8.8 9.4 7.2 5.2 ELITE BEST ELITE II MERIT CIBIS II RALES V-HeFT II V-HeFT I SOLVD Rx COPERNICUS

Πρόληψη καρδιακής ανεπάρκειας Αθροιστική επιβίωση Λειτουργική τάξη Λειτουργική τάξη Μήνες

Οι πιθανές εξελίξεις της καρδιακής ανεπάρκειας Θάνατος στα στάδια Α και Β , πριν την εμφάνιση συμπτωμάτων Ανταπόκριση στη θεραπευτική αγωγή και εξαφάνιση των συμπτωμάτων (όχι ίαση !). Σταδιακή και βαθμιαία επιδείνωση της καρδιακής ανεπάρκειας, μέχρι θανάτου Αιφνίδιος θάνατος, σε οποιαδήποτε φάση του συνδρόμου

Οι γνωστές, σήμερα, δράσεις της Αλδοστερόνης Προάγει την κατακράτηση Na+ από το νεφρό Προάγει την αποβολή Κ+ και Μn+ από το νεφρό ΚΑΙ Προκαλεί μυοκαρδιακή και περιαγγειακή ίνωση Αποκλείει την πρόσληψη νορεπινεφρίνης από το μυοκάρδιο Αυξάνει τα επίπεδα του PAI (Plasminogen Activator Inhibitor Σε συνεργία με την Αγγειοτασίνη ΙΙ, προκαλεί βλάβη του αγγείου, δυσλειτουργία του ενδο θηλίου και ελάττωση της ενδοτικότητας (com pliance) του αγγείου Dieterich HA, Wendt C, Saborowski F. Fiziol Cheloveka 2005, 1:97

Ιδιότητες και δράσεις της λεβοσιμεντάνης στην καρδιακή ανεπάρκεια Ελαττώνει την πίεση ενσφήνωσης της πνευμονικής αρτηρίας Αυξάνει την καρδιακή παροχή Βελτιώνει σημαντικά την κλινική κατάσταση των ασθενών Βελτίωσε (σε τρεις μελέτες) τη θνησιμότητα σε σύγκριση με τη δοβουταμίνη ή placebo. Επιδρά ευνοϊκά σε αρρώστους με οξεία ισχαιμία και, συνεπώς, προβλέπεται να βοηθά αρρώστους με σύνδρομο οξείας καρδιακής ανεπάρκειας προστατεύοντας από περαιτέρω μυοκαρδιακή βλάβη. Γίνεται καλά ανεκτή από τους θεραπευόμενους.

Σχετικές ενδείξεις για μεταμόσχευση καρδιάς Μέγιστη κατανάλωση Ο2 από 11 μέχρι 14 ml/Kg/min (ή 55% του προβλεπόμενου) και μέγιστος περιορισμός των καθημερινών δραστηριοτήτων του ασθενούς Υποτροπιάζουσα ασταθής ισχαιμία μη αντιμετωπιζόμενη με άλλες παρεμβάσεις Υποτροπιάζουσα αστάθεια της ισορροπίας των υγρών και της νεφρικής λειτουργίας, που να μη οφείλεται σε αποφυγή-αδυναμία εφαρμογής των οδηγιών ACC/AHA, 2005

Ανεπαρκείς ενδείξεις για μεταμόσχευση καρδιάς Χαμηλό κλάσμα εξώθησης της αριστεράς κοιλίας  Ιστορικό συμπτωμάτων λειτουργικής τάξης ΙΙΙ ή ΙV Μέγιστη κατανάλωση Ο2 μεγαλύτερη των 15 ml/Kg/min (και μεγαλύτερη του 55% της προβλεπόμενης) χωρίς άλλες ενδείξεις ACC/AHA, 2005

Προβολές του πληθυσμού της Ελλάδος: 2005 – 2030. Με κόκκινο σημειώνονται τα ποσοστά των άνω των 80 ετών ΑΜΦΟΤΕΡΩΝ ΤΩΝ ΦΥΛΩΝ   Σύνολο 3,3 % 11.082,3 4,4 % 11.260,8 5,5 % 11.366,1 6,0 % 11.376,8 6,0 % 11.306,3 6,7 % 11.181,4 ΠΗΓΗ: (Ε.Σ.Υ.) Προβολές πληθυσμού της Eurostat 1.1.2003 με βάση τον υπολογιζόμενο πληθυσμό.

ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΟΡΙΣΜΟΙ

Επιπολασμός Μιας νόσου είναι η συχνότητα με την οποία απαντά η νόσος στο εξεταζόμενο πληθυ σμιακό δείγμα, τη συγκεκριμένη χρονική στιγμή (εγκάρσια μελέτη)

Επίπτωση Μιας νόσου είναι ένας καθαρός αριθμός που προκύπτει από τη διαίρεση του αριθμού των ατόμων που εμφάνισαν τη νόσο για πρώτη φορά, προς τον συνολικό αριθμό των ατόμων που είναι εκτεθειμένα στην εμφάνιση της νόσου, στη διάρκεια μιας χρονικής περιόδου (επιμήκης μελέτη) Παράδειγμα: Αν, από 200 πάσχοντες από γαστροδωδεκαδακτυλικό έλκος που παρακολουθούνται για ένα έτος, οι 20 εμφανίσουν διάτρηση του στομάχου, η επίπτωση της διάτρησης στους πάσχοντες από γαστροδωδεκαδακτυλικό έλκος θα είναι 20/200 = 0.10

ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ Δύσπνοια εκ μόχθου Ορθόπνοια Αναπνευστική δυσχέρεια Μειωμένη ικανότητα ασκήσεως Αίσθημα κοπώσεως και αδυναμία Συμπτώματα από το ουροποιητικό σύστημα Εγκεφαλικά συμπτώματα (σύγχυση, διαταρ. μνήμης, άγχος, κεφαλαλγία, αϋπνία…) Συμπτώματα επί προεξάρχουσας Δ.Κ.Α Δύσπνοια εκ μόχθου Ορθόπνοια Παροξυσμική νυκτερινή δύσπνοια Νυκτουρία Ολιγουρία

ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Γενική εμφάνιση Ενδείξεις αυξημένης αδρενεργικής δραστηριότητας (ωχρότης και ψυχρότης άκρων, κυάνωσης δακτύλων, εφίδρωση) Υγροί ρόγχοι Περιφερική φλεβική υπέρταση Ηπατοσφαγιτιδικό σημείο Συμφορητική ηπατομεγαλία Οιδήματα Υδροθώραξ (υπεζωκοτική συλλογή) Ασκίτης

ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ (συνέχεια) Μεγαλοκαρδία Καλπαστικοί ήχοι Εναλλασσόμενος σφυγμός Αύξηση εντάσεως του Ρ2 Συστολικά φυσήματα (MR, TR) Πυρετός (< 38°C) Καρδιακή καχεξία Αναπνοή Cheyne - Stokes