CRT – Θεραπεία Επιλογή ασθενών Τσούνος Ιωάννης Συν/της Διευθυντής Καρδιολογική κλινική Γ.Ν.Θ. ΄΄ΑΓ. ΠΑΥΛΟΣ΄΄

Ορισμός καρδιακού συγχρονισμού Ορισμός καρδιακού συγχρονισμού Η φυσιολογική και αρμονική σύζευξη μεταξύ ηλεκτρικής διέγερσης και μηχανικής συστολής της καρδιάς

Παθοφυσιολογία αποσυγχρονισμού Παθοφυσιολογία αποσυγχρονισμού 25% των ασθενών με Κ.Α. παρουσιάζουν Α. Είτε διακοιλιακό αποσυγχρονισμό (κυρίως LBBB , ή καθυστέρηση διέγερσης πλαγίου τοιχώματος Α.Κ. σχετικά με Δ.Κ.) Β. Είτε ενδοκοιλιακό αποσυγχρονισμό (διευρυσμένα QRS ή καθυστερημένη διέγερση πλαγίου τοιχώματος Α.Κ. συγκριτικά με το μεσοκοιλιακό διάφραγμα)

Επιπτώσεις αποσυγχρονισμού Άνιση κατανομή του μυοκαρδιακού έργου Μεταβολές στον μεταβολισμό και την αιματική ροή του μυοκαρδίου . Ασθενείς με Κ.Α. και διαταραχές ενδοκοιλιακής ή διακοιλιακής αγωγής έχουν χειρότερη πρόγνωση Ασθενείς που χρειάζονται κλασική βηματοδότηση της Δ.Κ. οδηγούνται σε ιατρογενή αποσυγχρονισμό και επιβαρύνεται η συνολική συστολική απόδοση της καρδιάς .

Η σκέψη για επαναφορά του συγχρονισμού οδήγησε στην σύγχρονη βηματοδοτηση της Δ.Κ. με την Α.Κ. Η αμφικοιλιακή βηματοδότηση επιτυγχάνεται με την βηματοδότηση της Δ.Κ. με τον κλασικό τρόπο ενώ΄της Α.Κ. με την εισαγωγή του ηλεκτροδίου μέσω του Στ. κόλπου σε μία καρδιακή φλέβα .

Όλες οι μελέτες που σχεδιάστηκαν για να μελετήσουν την επίδραση της αμφικοιλιακής βηματοδότησης

Αρχικές μελέτες Μελέτη MIRACLE Μελέτη COMPANION Μελέτη CARE-HF Κριτήρια επιλογής ασθενών Συμπτώματα Κ.Α. κλάσης ΙΙΙ και IV NYHA Εύρος QRS >120 msc E.F. <35%

ΙΙα Κ. Μ. και βηματοδοεξαρτώμενοι ΙΙβ χαμηλό Κ. Ε ΙΙα Κ.Μ. και βηματοδοεξαρτώμενοι ΙΙβ χαμηλό Κ.Ε. Ι ή ΙΙ και πρόκειται να βηματοδοτηθούν

Μορφολογία και εύρος QRS Απόλυτη ένδειξη η LBBB μορφολογία και εύρος QRS >150 msc. Σε LBBB ή non LBBB μορφολογία και QRS= 120-150 msc οι απόψεις διίστανται και στην περίπτωση αυτή λαμβάνονται υπ΄όψιν τα συμπτώματα του ασθενούς Μέσος όρος εύρους QRS ως όριο είναι >130 msc ενώ στον πληθυσμό των μελετών είναι = 160 msc. Σε μία μετα-ανάλυση 5 μελετών διαπιστώνεται ότι μεγαλύτερη σημασία έχει το εύρος του QRS και λιγότερη η μορφολογία Μέσος όρος εύρους QRS

CRT και Κολπική μαρμαρυγή Υπάρχει διάσταση απόψεων : Αμερική και Ευρώπη θεωρούν ΙΙα ένδειξη εφ΄όσον τηρούνται και τα άλλα κριτήρια Βασική προυπόθεση είναι το υψηλό ποσοστό αμφικοιλιακής βηματοδότησης και αυτό επιτυγχάνεται με αποκλεισμό του κ-Κ κόμβου είτε με φάρμακα είτε με ablation.

CRT – Βηματοδότηση για πρόληψη καρδιακού αποσυγχρονισμού Υψηλού βαθμού Α-V block και συστολική Κ.Α. Κλάση Ι ένδειξη (Μελέτη BLOCK-HF) Σε περίπτωση αναβάθμισης ή αντικατάστασης προυπάρχουσας συμβατικής βηματοδότησης ή απινιδωτή , όταν συνυπάρχει επιδείνωση της Κ.Α. και με αναμενόμενη βηματοδότηση > 40% Ηλικιωμένοι ασθενείς με κακή ποιότητα ζωής ή και συχνές νοσηλείες για Κ.Α. LBBB ,χαμηλό E.F.

CRT-P vs CRT-D Προσδόκιμο επιβίωσης Βαρύτητα συμπτωμάτων και Κ.Α. ΧΝΑ ή Αιμοκάθαρση Άλλες σοβαρές συνοσηρότητες Δεν υπάρχουν μελέτες που να συγκρίνουν τις δύο θεραπείες Η CRT-P θεραπεία ενδείκνυται σε βαριά συμπτωματικούς ασθενείς με σοβαρές συνοσηρότητες και με μικρό προσδόκιμο επιβίωσης .

Ισχυρές ενδείξεις και καλύτερη απάντηση στην αμφικοιλιακή βηματοδότηση είναι χαμηλή ένδειξη και πτωχή απάντηση στην αμφικοιλιακή βηματοδότηση

Πολλοι ασθενείς ενώ πληρουν τις προυποθέσεις για … θεραπεία δεν απαντούν σε αυτήν

Ένδειξη κατηγορίας Ι είναι και τα ήπια συμπτώματα (κλάση ΙΙ Κ. Α Ένδειξη κατηγορίας Ι είναι και τα ήπια συμπτώματα (κλάση ΙΙ Κ.Α.) – Κατηγορία ΙΙα QRS 120-150 kai LBBB kai non LBBB

Κατηγορία ΙΙβ ---Κ. Α. ιχαιμική κλάση Ι … Κατηγορία ΙΙβ ---Κ.Α.ιχαιμική κλάση Ι …. Όχι LBBB , QRS 120-150 βαριά συμπτώματα …… όχι LBBB QRS >150 Κ.Α. ΙΙ

Συμπέρασμα Η θεραπεία του καρδιακού αποσυγχρονισμού στους ασθενείς με Κ.Α. είναι δεδομένο ότι βελτιώνει τα συμπτώματα και την πρόγνωση των ασθενών αυτών . Το μεγάλο πρόβλημα είναι η σωστή επιλογή των ασθενών που θα δεχτούν αυτή την θεραπεία .