برنامه نظام مراقبت بیماری وبا علی اکبر تاج فیروزه کارشناس مبارزه با بیماریها

22- مالاریا 23- لیشمانیوز 24- لیپتوسپیروز WHOو بیماریهای مشمول گزارش اجباری روتین : 1- پولیو 2-هاری 3 – سرخک 4- مننژیت ها 5-هپاتیت Bو Cو D 6- ایدز 7 –CCHF 8 – آنفلوآنزا ها 9 – دیفتری 10- سیاه سرفه 11 – کزاز 12- وبا 13 - تیفوئید و پاراتیفوئید 14 – سل 15- جذام 16- سیفیلیس 17- سوزاک 18- آنتراکس 19- فاسیولیازیس 20-تب راجعه 21- کیست هیداتیک 22- مالاریا 23- لیشمانیوز 24- لیپتوسپیروز

وبا : بیوتیپ التور : طیف بالینی وسیعی دارد : 1- بیوتیپ کلاسیک 2- بیوتیپ التور بیوتیپ التور : طیف بالینی وسیعی دارد : - از افرادی که دچار عفونت با ویبرکلرا ی التور می شود تقریباً 75 درصد آنها بی علامت هستند و هیچ نشانه ای از بیماری را ندارند. 20 درصد آنها دچار اسهالی می شوند که از سایر اسهال ها قابل افتراق نیست فقط در 5-2 درصد (درصد اندکی ) از افراد :اسهال آبکی، استفراغ و از دست رفتن شدید آب بدن رخ می دهد.

چون درصد زیادی از افراد عفونت یافته بدون علامت هستند این بیماری می تواند به سرعت دریک منطقه وسیع گسترش یابد تعداد زیادی از افراد در همه گروههای سنی را مبتلا نماید. در مبتلایان با بیماری شدید در عرض چندین ساعت منجر به کم آبی شدید و مرگ شود . چون درصد زیادی از افراد عفونت یافته بدون علامت هستند درصورتی که آموزش و آگاهی های بهداشتی در جامعه بالا نباشد و سیستم بهداشتی حساسیت و آمادگی لازم را نداشته باشد : منجر به گسترش بیماری در محیط و انتقال به افراد جامعه و گسترش دامنه همه گیری و افزایش احتمال مرگ و میر و موجب پایداری بیماری در منطقه شود .

اقدامات مهم برنامه پیشگیری و مراقبت بیماری وبا در نظام سلامت کشور

در برنامه پیشگیری ومبارزه با بیماری وبا و مقابله با اپیدمی های احتمالی آن : سازمان های مختلف بین بخشی و واحد های مختلف درون بخشی نقش دارند.

پیشگیری و مراقبت از وبا در نظام سلامت کشور (آمادگی برای پیشگیری و مقابله با همه گیری های احتمالی ) 1- تشکیل به هنگام جلسات کمیته های درون بخشی ( جلسات در سطح دانشگاه - جلسات درسطح معاونت بهداشتی - داخل شبکه بهداشت ..) 2- تشکیل به هنگام جلسات کمیته های بین بخشی 3- آموزش : پرسنل نظام سلامت (همه بخش ها در تمام سطوح )، عموم جامعه 4- تهیه آب سالم ونظارت بر سالم بودن آب مصرفی 5- تهیه غذای سالم و نظارت بر سالم بودن غذاها-6- دفع بهداشتی فاضلاب و مدفوع و زباله و مبارزه با حشرات 7- انجام مراقبت مستمر درمحیط وتهیه نمونه ( آب و فاضلاب و غذا ) 8- بیماریابی: نمونه گیری مستمر از جمیعت هدف در تمام فصول سال 9- تشخیص : تدارک امکانات ووسایل و مواد مورد نیاز برای تشخیص بیماری ومقابله با اپیدمیها 10- درمان موارد: تدارک امکانات وداروهای مورد نیاز برای تشخیص و درمان وکنترل بیماری ومقابله با اپیدمی احتمالی 11- بررسی ها وانجام سریع اقدامات اپیدمیولوژیکی 12- گزارش داده ها و اقدامات به سطوح بالا تر

مهمترین وظایف مشترک بیماریها و بهداشت محیط در مراقبت التور: پیشگیری و مراقبت از وبا در نظام سلامت کشور (آمادگی برای پیشگیری و مقابله با همه گیری های احتمالی ) مهمترین وظایف مشترک بیماریها و بهداشت محیط در مراقبت التور: 1- تشکیل به هنگام جلسات کمیته های درون بخشی در سطوح مختلف: در سطح دانشگاه - در معاونت بهداشتی دانشگاه – درسطح شبکه بهداشت –در مرکز بهداشت شهرستان – داخل بیمارستانها - مراکزبهداشتی درمانی: با موضوع : طرح وضیعت موجود –تهدید ها و چالش ها- امکانات مورد نیاز-تقسیم وظایف بین معاونت ها وواحد های مختلف طبق صورتجلسه مکتوب و شفاف

پیشگیری و مراقبت از وبا در نظام سلامت کشور (آمادگی برای پیشگیری و مقابله با همه گیری های احتمالی ) ◄انجام مکاتبات با امضای ریاست شبکه بهداشت و مرکز بهداشت برای توجه و اهمیت مراقبت التور

پیشگیری و مراقبت از وبا در نظام سلامت کشور (آمادگی برای پیشگیری و مقابله با همه گیری های احتمالی ) 2- تشکیل به هنگام جلسات کمیته های بین بخشی : سطح فرمانداری - سطح بخشداریها و دهداریها موضوع : بیان وضیعت منطقه استانهای همجوار و شهرستان و شهرستانهای همجوار- طرح مشکلات و مناطق پرخطر استان و شهرستان -تقسیم وظایف – طرح انتظارات و نیازها از سایر دستگاه ها ادارات: فرماندار یا نماینده – مرکز بهداشت – آبفا – جهاد کشاورزی – نیروهای انتظامی و نظامی – شهرداری – نماینده صدا و سیما و مطبوعات- آموزش و پرورش – نماینده ائمه جمعه و ارشاد و ....... سایر برحسب نیاز

1- شاخص های ارزیابی میزان آمادگی برای مقابله با اپیدمی التور نظارت شاخص نحوه محاسبه شاخص نام شاخص لیست مکتوب ارسالی و بازدید پرسنل پزشکی آموزش دیده در این زمینه ها نسبت پرسنل پزشکی آموزش دیده در زمینه بیماری وبا ،تشخیص بیماری ، نمونه گیری ، درمان 1 تعداد پزشکان ، پرستاران، آزمایشگاهی،... آموزش دیده در این زمینه ها تعداد پرسنل بهداشتی آموزش دیده در زمینه شناسایی موارد مشکوک، نمونه گیری ،تایید واقدامات کنترلی نسبت پرسنل بهداشتی آموزش دیده در زمینه بیماری وبا و شناسایی موارد مشکوک ، نمونه گیری ، تایید واقدامات کنترلی 2 تعداد کل پرسنل بهداشتی موجود فرم شماره 1 تعداد واحد های بهداشتی و درمانی که موارد مشکوک و مثبت را ثبت می کنند نسبت واحد های بهداشتی و درمانی که موارد مشکوک و مثبت را ثبت می کنند 3 تعداد کل واحد های بهداشتی و درمانی موجود فرم 2/1وفرم2/2وبازدید تعداد واحد های بهداشتی و درمانی دارای محیط کری بلر و پرتکل نمونه گیری نسبت واحد های بهداشتی و درمانی دارای محیط کری بلر و پرتکل نمونه گیری 4 کل واحد های موجود در منطقه دفتر آزمایشات التور شهرستان و بازدید تعداد واحد های بهداشتی و درمانی که از موارد مشکوک نمونه ارسال می کنند نسبت واحد های بهداشتی و درمانی که از موارد مشکوک نمونه ارسال می کنند 5 لیست توزیع و بازدید تعداد واحد های بهداشتی و درمانی دارای ملزومات فوری نسبت ذخیره ملزومات فوری موجود درواحد بهداشتی درمانی ، شهرستان ، استان ، ملی 6 تعداد موارد بررسی شده به هنگام در بیماران گزارش شده نسبت موارد بررسی شده به هنگام در بیماران تایید و گزارش شده 7 کل بیماران تشخیصی

پیشگیری و مراقبت از وبا در نظام سلامت کشور (آمادگی برای پیشگیری و مقابله با همه گیری های احتمالی ) 1- تشکیل به هنگام جلسات کمیته های درون بخشی ( جلسات در سطح دانشگاه - جلسات درسطح معاونت بهداشتی - داخل شبکه بهداشت ..) 2- تشکیل به هنگام جلسات کمیته های بین بخشی 3- آموزش : پرسنل نظام سلامت (همه بخش ها در تمام سطوح )، عموم جامعه 4- تهیه آب سالم ونظارت بر سالم بودن آب مصرفی 5- تهیه غذای سالم و نظارت بر سالم بودن غذاها-6- دفع بهداشتی فاضلاب و مدفوع و زباله و مبارزه با حشرات 7- انجام مراقبت مستمر درمحیط وتهیه نمونه ( آب و فاضلاب و غذا ) 8- بیماریابی: نمونه گیری مستمر از جمیعت هدف در تمام فصول سال 9- تشخیص : تدارک امکانات ووسایل و مواد مورد نیاز برای تشخیص بیماری ومقابله با اپیدمیها 10- درمان موارد: تدارک امکانات وداروهای مورد نیاز برای تشخیص و درمان وکنترل بیماری ومقابله با اپیدمی احتمالی 11- بررسی ها وانجام سریع اقدامات اپیدمیولوژیکی 12- گزارش داده ها و اقدامات به سطوح بالا تر

پیشگیری و مراقبت از وبا در نظام سلامت کشور (آمادگی برای پیشگیری و مقابله با همه گیری های احتمالی ) نمونه‌گیری، انتقال وآزمایش نمونه‌های انسانی و محیط از مراقبت مستمر انسان و محیط از نظرآلودگی به ویبریو کلرا: 1 - نمونه‌گیری، انتقال وجداسازی ویبریوکلرا از نمونه‌های مدفوع انسانی 2- نمونه‌گیری، انتقال و جداسازی ویبریوکلرا از نمونه‌های فاضلاب 3- نمونه‌گیری، انتقال و جداسازی ویبریوکلرا از نمونه‌های آب 4- نمونه‌گیری، انتقال و جداسازی ویبریوکلرا از نمونه‌های غذا و رسوبات و نمونه‌های دیگر محیطی

نحوه مراقبت بیماری وبا در نظام بهداشتی کشور 1- نمونه‌گیری، انتقال وجداسازی ویبریوکلرا از نمونه‌های مدفوع انسانی : تمام رده ها ستادی و محیطی(بیمارستانها، واحدهای بهداشتی و مطب ها و...) باید تعریف مورد مشکوک و قطعی بیماری را بدانند : تا به موقع : تهیه نمونه و درمان صحیح تهیه سوآپ رکتال یا مدفوع تازه – داخل محیط کری بلر – انتقال به آزمایشگاه زیر 7 روزبا کری بلر یا 2 ساعت بدون کری بلر ( زمان جمع‌آوری مدفوع هرچه سریع‌تر پس از اسهال و در کمتر از 4 روز و قبل از درمان با آنتی‌بیوتیک‌ها باید صورت بپذیرد. )

تعاریف اسهال برای مراقبت وبا تعريف اسهال حاد آبکی : دفع سه بار يا بيشتر اسهال آبکی روزانه که با روزهای ديگر متفاوت باشد ، بمدت کمتر از دو هفته

اسهال حاد آبكي اسهال خوني دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی..... مرکز بهداشت شهرستان ....... (فرم شماره1)نمودار پايش روزانه موارد اسهال : بیمارستان ....مركز بهداشتي درماني ....خانه بهداشت .. ماه .. سال تعداد 14 12 10 8 6 4 2 روز 1 3 5 7 9 11 13 15 16 17 18 19 20 21 … 31 اسهال حاد آبكي اسهال خوني جمع

اسهال حاد آبكي 5 10 17 7 1 6 3 خوني جمع

تقسیم بندی تعاریف موارد مشکوک برای مراقبت وبا در ایران تعريف مورد مشكوك به وبا برای تهیه نمونه برای آزمایش : 1-هر فرد 2 سال و بالاتر مبتلا به اسهال حاد آبكي شدید یا متوسط در تمام فصول سال 2- مرگ از اسهال با هر سنی( تهیه نمونه از موارد تماس مورد مرگ – از فوت شده) 3- هر مورد طغيان بيماري اسهال آبکی( افزایش ناگهانی موارد بیماری) در منطقه صرف نظر از سن و یا شدت بیماری(تهیه 3-2 سوآپ رکتال) 4- مشکوک شدن به بیماری وبا توسط پزشک علی رقم عدم انطباق با تعاریف فوق ( نمونه گیری بدون لحاظ سن ) تقسیم بندی تعاریف موارد مشکوک برای مراقبت وبا در ایران

تهیه نمونه برای آزمایش التور: تهیه نمونه برای آزمایش التور: 1- تهیه نمونه سوآپ: ◄ تهیه نمونه سوآپ رکتال و قرار دادن آن داخل محیط کری بلر ◄ تهیه نمونه سوآپ از ظرف حاوی مدفوع بیمار و قرار دادن آن داخل محیط کری بلر 3- تهیه نمونه از مدفوع تازه 4- انتقال به آزمایشگاه (با کری بلر در کمتر از یک هفته و بدون کری بلر در2ساعت) همراه فرم شماره 3نمونه گیری

محيط انتقال براي نمونه هاي كلينيكي محيط انتقال ‌كاري‌بلر براي نگاهداري وانتقال : ويبريوكلرا ، سالمونلا،اشريشياكلي، شيگلا، ويبريو پارا هموليتيكوس ويرسينيا انتروكلي تيكا

پکیج نمونه‌گیری مدفوع برای التور باید مجهز به وسایل زیر باشد: مداد، پاک کن، ماژیک ضدآب، (آبی وقرمز) فرم نمونه گیری ودفترچه یادداشت، کاغذ A4، برچسب، خط کش، ماشین حساب، قیچی، ترمومتر، چراغ قوه، نوارچسب ، نرمال سالین 9/0 درصد، گاز 10×10 سانتیمتر، لام، لامل، جعبه لام برای 25 اسلاید (لام)، کیسه پلاستیکی، پنبه، سواپ، ظروف نمونه (لوله شیشه در پیچ دار)، کری بلر، رکتال سواپ مخصوص بالغین، رکتال سواپ مخصوص نوزادان، قوطی‌های جمع‌آوری مدفوع با قاشق یا چوب آبسلانگ بسته نمونه‌گیری باید دارای 25 عدد سواپ رکتال نوزادان و 25 عدد سواپ رکتال بالغین باشد.

تاریخ 2< 2≥ جنس سن گروه سنی شغل وارده از تماس با آدرس کامل وتلفن دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی.......... مرکزبهداشت شهرستان .................... خانه بهداشت : ................ مرکزبهداشتی درمانی : ... بیمارستان: ..... مطب خصوصی (فرم شماره 3 مراقبت التور) فرم نمونه برداری روزانه بیماری اسهالی و فرم گزارش آزمایشگاه : نام و نام خانوادگی نام پدر جنس سن گروه سنی شغل تاریخ ملیت وارده از تماس با مکان مراجعه بیمار (محل نمونه گیری) محل سکونت آدرس کامل وتلفن آزمایشگاه بروز علائم نمونه برداری 2< 2≥ بیمار وبایی اتباع خارجی بیمارستان خارج بیمارستان شهر روستا کیفیت نمونه تاریخ نتیجه آزمایش مطلوب نا مطلوب تحویل به آزمایشگاه انجام آزمایش نام و نام خانوادگی نمونه بردار نام و امضاء مسئول واحد نام و امضاء مسئول آزمایشگاه

تعاریف بیماری وبا تعریف مورد قطعی وبا : تعریف مورد قطعی وبا : فرد دچار اسهال که ویبریوکلرایO1 ویا O139 از مدفوعش جدا شده

تاریخ 2< 2≥ جنس سن گروه سنی شغل وارده از تماس با آدرس کامل وتلفن دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی.......... مرکزبهداشت شهرستان .................... خانه بهداشت : ................ مرکزبهداشتی درمانی : ... بیمارستان: ..... مطب خصوصی (فرم شماره 3 مراقبت التور) فرم نمونه برداری روزانه بیماری اسهالی و فرم گزارش آزمایشگاه : نام و نام خانوادگی نام پدر جنس سن گروه سنی شغل تاریخ ملیت وارده از تماس با مکان مراجعه بیمار (محل نمونه گیری) محل سکونت آدرس کامل وتلفن آزمایشگاه بروز علائم نمونه برداری 2< 2≥ بیمار وبایی اتباع خارجی بیمارستان خارج بیمارستان شهر روستا کیفیت نمونه تاریخ نتیجه آزمایش مطلوب نا مطلوب تحویل به آزمایشگاه انجام آزمایش نام و نام خانوادگی نمونه بردار نام و امضاء مسئول واحد نام و امضاء مسئول آزمایشگاه

نحوه مراقبت بیماری وبا در نظام بهداشتی کشور 2- نمونه‌گیری، انتقال و جداسازی ویبریوکلرا از نمونه‌های فاضلاب: مراقبت از فاضلاب‌ها با استفاده از نمونه‌برداری به روش سواب‌های مور صورت می‌گیرد (MooreSwab ) این روش یک روش عملی و مؤثر برای شناسایی ویبریوکلرا در فاضلاب‌ها می‌باشد.

مواد مورد نیاز جهت نمونه‌گیری فاضلاب به تعداد 10 عدد: 1- تنظیف (گازهایی از جنس کتان ) 2- 100 یارد نخ ماهیگری نایلونی (25 اینچ) 3- کلدباکس (یخدان) 4- ظروف ایمنی مناسب به تعداد 10 عدد 5- 10 جفت دستکش لاتکس 6- 5-3 لیتر آب پپتونه قلیایی مراحل ساخت سواب‌های مور: سواب‌های مور به وسیله بریدن تکه‌هایی از گازهایی از جنس کتان (تنظیف) به ابعاد Cm 120 طول و Cm15 عرض ساخته می‌شود. این نوار پارچه‌ای را از طول تا زده وبصورت حلقوی در آورده و نخ نایلونی ماهیگیری را محکم به وسط نوار پارچه‌ای تا زده ببندید و قبل از استفاده، سواب ساخته شده را در کاغذ اتوکلاو پیچانده و در اتوکلاو استریل نمایید.

جهت نظارت و مراقبت مؤثر بیماری وبا در فاضلاب ها: - سواپ‌های مور را در قسمت اصلی ورودی فاضلاب یا کانون‌های مرکزی سیستم فاضلاب قرار دهید. - محل قرار دادن سواپ‌های مور باید بدقت انتخاب شود این مکان‌ها باید در قسمت‌های بالادست فاضلاب‌ها و جایگاه‌هایی که زباله‌ها و مواد فاضلابی بازیافت شده تداخل نمی کند انتخاب شود تا از آلودگی با مواد سمی و زباله‌های دیگر جلوگیری شود. - سواپ‌های مور را به وسیله سیم متصل به آن آویزان نمایید و اجازه دهید به مدت 48-24 ساعت در فاضلاب بمانند.

جمع‌آوری و انتقال نمونه‌های فاضلاب به آزمایشگاه: بعد از پوشیدن دستکش‌های لاتکس ، سواپ‌های مو ر را در آورده از محل سیم جدا نمایید و در یک ظرف ایمن با ظرفیت و اندازه مناسب قرار دهید. برچسب ظروف انتقال (محل جمع‌آوری نمونه‌ها و تاریخ )را بچسبانید. نمونه‌ها باید به سرعت و تا حد ممکن همراه با بسته‌های یخ به آزمایشگاه منتقل شود تا در حد ممکن از افزایش درجه حرارت جلوگیری شود (طبق دستورالعمل انتقال نمونه‌ها) اگر از زمان جمع‌آوری نمونه‌ها تا رسیدن به آزمایشگاه بیشتر از 3 ساعت طول بکشد باید سواپ‌های مور را در آب پپتونه قلیایی به میزان 300 تا 500 سی‌سی قرار دهید (بازیابی مناسب ویبریوکلرا تأمین شود. ) وبه آزمایشگاه منتقل شود سواپ مور و به همراه آن نمونه فاضلاب یا آب باید 10 تا 20 درصد حجم آب پپتونه باشد تا نسبت متناسبی از نمونه در مایع غنی شده و جهت بدست آمدن ویبریوها بوجود آید. نمونه‌ها در آب پپتونه به مدت 8-6 ساعت قبل از مرحله کشت در پلیت انکوبه می‌گردد. (گونه‌های ویبریو خیلی سریع در محیط آب پپتونه قلیایی رشد می‌کنند و در 8-6 ساعت تعداد زیادی از ویبریو نسبت به ارگانیسم‌های غیرویبریو در محیط حضور خواهند داشت. )

نمونه های فاضلاب تهیه شده به روش سوآپ مور با روش صحیح به آزمیشگاه التور شهرستان تحویل گردد.

فلوچارت جداسازی و تشخیص ویبریو کلرا از فاضلاب آب پپتونه

نحوه مراقبت بیماری وبا در نظام بهداشتی کشور 3- نمونه‌گیری، انتقال و جداسازی ویبریوکلرا از نمونه‌های آب : معمولاً آب مهمترین ماده برای انتقال وبا می‌باشددر مواقع اپیدمی آب و غذا معمولاً بوسیله ویبریوکلرای O1 مدفوع انسان آلوده می‌شوند زمان بقای ویبریوکلرا در آب ممکن است از ساعت‌ها تا ماه‌ها به طول بکشد همه نمونه‌های آب باید در یک ظرف استریل جمع‌آوری و سپس با حفظ زنجیره سرد به آزمایشگاه منتقل شوند. از افزایش درجه حرارت باید جلوگیری شود به طور کلی حجم زیاد نمونه آب شانس بیشتری از جداسازی ویبریوکلرا را به همراه خواهد داشت. ◄انتخاب روش جداسازی وابسته به نوع آب میباشد. شوری مخازن آب به عنوان یک فاکتور در جداسازی مطرح است. 1- روش کشت مستقیم: 450 میلی‌لیتر آب را به 50 میلی‌لیتر آب پپتونه قلیایی اضافه نمایید. ( یک روش جایگزین تهیه رقت 1-10 از نمونه آب در یک حجم آب پپتونه است به عنوان مثال 10 میلی‌لیتر آب در 90 میلی‌لیتر آب پپتونه قلیایی). همه رقت‌ها را قبل از کشت بر روی پلیت به مدت 8-6 ساعت در درجه حرارت 35 تا 37 درجه انکوباسیون نمایید. اگر امکانات و منابع آزمایشگاه اجازه می دهد رقت‌های دوپلیکت یا مضاعف تهیه کرده و آن را در درجه حرارت 42 درجه سانتیگراد انکوبه نمایید

2- روش استفاده ازتکنیک فیلتر غشایی: ◄ مناسب‌ترین روش برای آبهای تمیزی است که حاوی بقایای گل و لای نیستند. ◄ در این روش حدود 100 تا 300 میلی‌لیتر از نمونه آب یا مقادیر بیشتر از میان فیلتر غشایی با روزنه‌هایی به قطر 22/0 تا 45/0 میکرومتر عبور می‌کند. ◄ فیلتر را در 100 میلی‌لیتر آب پپتونه قلیایی در یک فلاسک گذاشته و در حرارت 35 تا 37 درجه به مدت 8-6 ساعت قرار دهید (انکوباسیون). ◄ سپس در TCBS کشت دهید. اگر آب دهانه رودها یا نمونه آب دریا کشت داده می‌شود نمونه آب کمتری باید از فیلتر عبور داده شود یا فیلتر شده‌ها باید در حجم های بیشتری آب پپتونه قلیایی قرار داده شود تا به قدر کافی رقیق شود. 3- سوآپ مور: می‌تواند برای نمونه‌گیری آب و فاضلاب استفاده شود ولی مزیت خاصی را برای نمونه‌گیری مخازن آب ثابت ندارد.

4- روش سوآپ اسپیرا: در این روش آب از میان یک گاز کتانی فیلتره می‌شود و گاز در یک بطری پلاستیکی بزرگ (گنجایش 200 گرم )قرار داده می‌شود 5- تکنیک (روش بیشترین تعداد محتمل) MPN: Most Probable Number این روش در مناطقی که تراکم یا غلظت ارگانیسم‌ها به شدت پایین می‌باشد ویا در مناطقی که روش‌های دیگر مشکل است سودمند می‌باشد

4- نمونه‌گیری، انتقال و جداسازی ویبریوکلرا از نمونه‌های غذا، رسوبات و نمونه‌های دیگر محیطی: غذاهایی که معمولاً همراه با انتقال کلرا هستند شامل : ◄ انواع ماهیها به ویژه حلزون، صدف‌ها ومیگوهایی پرورش یافته در آب‌های مشکوک آلوده ، شیر، بستنی ، برنج ، عدس ، سیب‌زمینی و سبزیجات و ..... ◄ صدف‌های تازه و ماهی معمولاً به عنوان الگو و نمونه‌های دیده‌بان برای مقاصد مراقبت بیماری‌ وبا کشت داده می‌شوند. ◄ روده‌ها و به مقدار کمتر پوست ماهی‌هایی که در بندرگاه‌ها صید می‌شود به ویبریوکلرا آلوده است ◄ ویبریوکلرا بیشتر تمایل به بافت عضلانی دارد. به همین دلیل ماهی‌هایی که در فروشگاه‌ها و بازار خریداری می‌شوند و فلس آنها پاک می‌شود ممکن است بافت نرم یا گوشت ماهی را آلوده کنند و دارای کشت مثبت شوند. ( ممکن است آلودگی متقاطع در طول پاک کردن ماهی و یا نگهداری در یخ بوجود آید). ◄ رسوبات گیاهان دریایی و نیزپلانکتون‌ها از جمله نمونه‌های محیطی است که می‌تواند نقش دیده‌بان مونیتورینگ بیماری را داشته باشند.

1-آماده‌سازی نمونه های غذایی و نمونه های محیطی ◄ نمونه‌ها باید تا زمان انجام دادن کشت در یخچال و در درجه حرارت 4 درجه نگهداری شود. 25 گرم از نمونه غذا را وزن کرده و به داخل یک محفظه مخلوط کن و یا یک کیسه بریزید. (نمونه های بزرگ را ببرید و قبل از خردکردن به قطعه‌های کوچک تبدیل کنید. )یک مقدار کمی از آب پپتونه قلیایی را به جار اضافه نمایید و به طور کامل خرد کنید پس از خردشدن آب پپتونه قلیایی اضافه کنید تا حجم نهایی به 225 میلی لیتر برسد. (رقت 1-10) ◄ برای آزمایش رسوبات و نمونه‌های محیطی دیگر نیازی به خرد کردن نیست و فقط 25 گرم از نمونه را وزن کرده و در داخل 225 میلی لیتر از آب پپتونه قلیایی قرار دهید. (رقت 1-10) در درجه حرارت 35 تا 37 درجه سانتیگراد انکوبه شود. 2- تهیه نمونه‌های صدف خوراکی: جهت کشت صدف ها ، گوشت 12-10 صدف را از بدنش خارج نمایید. و آنرا خرد کنید و مخلوط نمایید. 25 گرم از مخلوط خرد شده را به 225 میلی‌لیتر آب پپتونه قلیایی (رقت 1-10) مخلوط نمایید. - 25 گرم از نمونه مواد غذایی در 225 سی‌سی APW (1-10)  انکوباسیون رقت‌های 1-10 و 2-10 و 3-10 در حرارت 37-35 درجه به مدت 8-6 ساعت  کشت روی TCBS ادامه کشت

فلوچارت جداسازی و تشخیص ویبریو کلرا

آمادگی مقابله با اپیدمی احتمالی وبا لیست داروها و وسایل مورد نیاز براي پاسخ دهی به اپیدمی بیماری وبا- پیش بینی برای 1000 بیمار آنتی بیوتیک های مورد نیاز مقدار قرص سيپروفلوكساسين mg 500 2000 قرص سفیکسیم(mg400و mg 200) قرص400 mg 3000عدد و قرص200 mg 6000 عدد قرص اريترومايسين mg 400 1200 شربت اريترومايسين mg 200 100 آزیترومایسین mg 250(1گرم دز واحد) 4000 آمپی سیلین 6000 آمپول سفتریاکسین 1 گرمی 200 آب مقطر برای حل کردن آمپول سفتریاکسین 500 محلول های درمانی و وسایل مورد نیاز پودر ORS 28 گرمی 10000 سرم رینگر لاکتات 2000 بطری یک لیتری + ست سرم اسکلپ وین G21 و G24 هر کدام 200 عدد آنژیوکت های آبی – صورتی – سبز - خکستری هر کدام 100 عدد نوار چسب ضد حساسیت 100 رول لیوان و قاشق چایخوری هر کدام 500 عدد بتادین 50 قوطی متوسط پنبه هیدرو فیل 50 کیلو گرم محلول بیکربنات سدیم 44mEq (ml50) 100 ویال محلول کلرور پتاسیم15% حجمCC 50 محلول سولفات منیزیم

نتایج تست حساسیت میکروبی 60 نمونه ویبریوکلرا، سروتیپ اینابا- سال 1392 MIC Interpretive Standard (μg/mL) Result Antimicrobial Agent ََ R I S ≥ 4 2 ≤ 1 - 100% Ciprofloxacin ≥ 32 ≤ 16 Nalidixic Acid Cefixime 16 ≤ 8 Ampicillin ≥ 16 8 ≤ 4 Tetracycline SXT* >8 4-8 ≤ 2 77% 23% Erythromycin S=Sensitive I=Intermediate R=Resistant SXT=Sulfamethoxazole, Trimethoprim

پروتکل درمان وبا در سال 1394 آنتي بيوتيك هاي توصيه شده براي درمان مبتلايان به وبادر ایران آنتي بيوتيك كودكان کمتر از 8 سال بزرگسالان سيپروفلوكساسين زیر 17 سال تجویز نشود. 250 ميلي گرم دو بار در روز بمدت سه روز يا يك گرم بصورت تك دوز سفیکسیم 8 mg/Kg/dayدر دودوز منقسم به مدت 3 روز 400 ميلي گرم روزانه برای 3 روز اريترومايسين 10mg/kg/doseچهار بار در روز به مدت 3 روز 400 ميلي گرم 4 بار در روز به مدت 3 روز آزیترومایسین 20mg/kg/dose دوز واحد 1 gr دوز واحد آمپی سیلین 12.5 mg/kg/dose چهار بار در روز برای 3 روز 500 میلی گرم 4 بار در روز برای 3 روز

تمام مراکز بهداشت شهرستان ها باید در تمام سطوح آمادگی های لازم راجهت : مراقبت بیماری( شناسایی و تشخیص بیماری و تهیه نمونه از بیماران ، درمان بیماران) و مدیریت اپیدمی های احتمالی را داشته باشند

شاخص های ارزیابی میزان آمادگی برای مقابله با اپیدمی التور-2 مقدار عددي شاخص در سال..... نحوه محاسبه شاخص نام شاخص رديف فرم شماره 5 کودکان زیر 5 سال × 2× 02/. حداقل نمونه مورد انتظار سالیانه 8 کودکان زیر 5 سال × 2 × 02/. حداقل نمونه مورد انتظارماهیانه 12 100 × تعداد موارد التور میزان حمله بیماری وبا 9 جمعیت در معرض خطر تعداد مرگ از التور میزان کشندگی بیماری وبا 10 تعداد موارد

درنظام مراقبت پس از اعلام نتیجه مثبت توسط آزمایشگاه بررسی و اقدامات کنترلی توسط تیم های مراقبت صورت می پذیرد

تعاریف بیماری وبا بلافاصله بعد از اعلام مثبت در شهرستان، گزارش تلفنی به دانشگاه و مرکز مدیریت بیماریهای واگیر و گزارش آنلاین (شروع فوری تکمیل اطلاعات اولیه فرم بررسی وبا در سایت ) و همزمان شروع بررسی های اپیدمیولوژیکی وتکمیل اطلاعات مورد نیاز فرم در پورتال و ارسال نمونه برای تائید به رفرانس دانشگاه و مرجع کشوری (درهرسطح 5 نمونه) به همراه فرم شماره 3 نمونه گیری

اعضای اصلی تیم بررسی موارد مثبت گزارش شده وبا کارشناس مبارزه با بيماريها آموزش بهداشت کارشناس بهداشت محيط آزمایشگاه

نکات مهم در بررسی مورد وبای مثبت: 1- حتما کپی آخرین فرم بررسی بیماری وبای دریافتی از سایت 2- حتما در اولین مراجعه به منزل یا محل کار بیمار 2 نفر کارشناس اصلی بیماریها و محیط باشند. 3- بعداز اتمام کامل پرسش ها و ثبت آنها در فرم: نمونه های انسانی موارد تماس توسط کارشناس بیماریها و نمونه های آب و مواد غذایی مورد مصرف بیماروفاضلاب محوطه تماس توسط کارشناس بهداشت محیط 4- از تردد بیشتر و متناوب به منزل یا محل کار بیمار جدا پرهیز شود.

شغل مورد جدید: مراقبت التور فرم شماره 7 فرم گزارش تلفنی و بررسی اپیدمولوژیکی بیماری وبا در ایران کد مرکز مدیریت * در این قسمت نام کاربری یا User name  شهرستان ثبت گردد. سال * ماه * نام مر کز بهداشتی درمانی چنانچه فرد تحت پوشش مرکز بهداشتی درمانی شهری  یا روستایی می باشد نام آن ثبت شود نام خانه بهداشت چنانچه فرد تحت پوشش خانه بهداشت می باشد نام آن ثبت شود نام خانوادگی و نام بیمار * نام خانوادگی را ابتدا و سپس با یک فاصله نام را درج نمائید نام پدر کد ملی کد ملی را بدون خط فاصله درج نمائید.البته فعلا اجباری به نوشتن کد ملی نیست(برای آینده طراحی شده است) تاریخ تولد * جنس * شما باید برای این فیلد الزامی یک مقدار وارد نمایید. منطقه سکونت * شغل

نکات مهم در بررسی مورد وبای مثبت :ادامه 5 – نحوه ارزیابی درجه کم آبی بدن و درمان بیماران و بخصوص جبران کم آبی و املاح از دست رفته بیماران را بدانند. ) سریعاً اقدام درمانی مناسب را برای بیماران برحسب شدت کم آبی بدن بر طبق دستورالعمل های کشوری انجام شود.( - درصورت لزوم درمان آنتی بیوتیکی لازم انجام شود. بررسی موارد تماس : افرادی که ازنظر خوردن وآشامیدن با بیمار در تماس بوده اند تا 5 روز بعد ازاولین تماس با بیمار توصیه میشود. بررسی دقیق سابقه مسافرت ها از و به

7- بررسي اپيد ميولوژيك دراطراف موارد مثبت نکات مهم در بررسی موارد مثبت : وجود تماس با موارد مثبت وبا وجود تماس با اتباع خارجی بررسي و ثبت کامل سوا بق مسافرت به یا از بررسي آب شرب مصرفی و سایر منابع آب منطقه قبل از 5 روز از بروز اولین علائم بالینی بررسي موا د غذائي مصرفی سایر منابع مواد غذایی احتمالی قبل از 5 بررسي وجود مراسم عمومي درمنطقه بررسي و تعيين تاريخ احتمالي مواجهه بررسي و تعيين اينكه آيا مورد اوليه است يا ثانويه ؟ - اگراوليه است چه كساني را آلوده كرده است ؟ - واگرثانويه است از چه كسي بيماري را گرفته است؟

پیگیری بیماران 48 ساعت بعد از درمان لازم است: 1- نمونه گیری مجدد برای عدم وجود مقاومت آنتی بیوتیکی 2- اطمینان از بهبودی کامل 3- شناسایی سایر موارد در خانواده و اطرافیان ◄ پیشگیری دارویی برای افراد سالم، فقط و فقط در جوامع کاملا بسته مانند زندانها / سرای سالمندان مراکز با اطلاع و هماهنگی cdcمجاز است درپادگانها در شرایط عادی توصیه نمی شود

نکات مهم در بررسی موارد مثبت وبا : ◄در منزل یا محل کاربیمارمثبت :آموزش وضدعفونی سرویس های بهداشتی ،روشویی ،منابع آشامیدنی وسایرمصارف،فاضلابها ◄محل بستری بیمار: ضد عفونی قسمت های مورد نیاز ◄ بستری بیماران مبتلا به وبا : حالت 1 : در اتاقهای دارای سرویس بهداشتی اختصاصی حالت 1 : در صورت عدم امکان جداسازی اتاق،اختصاص یکی از توالت و روشویی بخش به این بیماران

نام و احد بهداشتی درمانی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی ...... مرکز بهداشت شهرستان ........ نام واحد های بهداشتی و درمانی واجد شرایط مراقبت التور شهرستان .................. مراقبت التور (فرم شماره 2/1) فرم واحد های بهداشتی و درمانی واجد شرایط مراقبت التور ردیف نام و احد بهداشتی درمانی و نام بیمارستان ...................... ردیف    ردیف برای هر سال شمسی از ابتدا شروع میشود

دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی ...... مرکز بهداشت شهرستان ........ مراقبت التور (فرم شماره 2/2) دفتر توزیع محیط های کری بلر التور شهرستان......... ........................ ردیف نام و احد بهداشتی یا درمانی بیمارستان ............... تحویل محیط کری بلر   تاریخ تعداد نام تحویل گیرنده  ردیف برای هر سال شمسی از ابتدا شروع میشود

تاریخ 2< 2≥ تماس آزمایشگاه گروه سنی با آدرس کامل وارده از سن جنس دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی.......... مرکزبهداشت شهرستان .................... خانه بهداشت : ................ پایگاه بهداشتی .......................مرکزبهداشتی درمانی : ................ بیمارستان: ................... مطب خصوصی : .. .................... (فرم شماره 3 مراقبت التور) فرم نمونه برداری موارد اسهال مشکوک به التور و فرم گزارش آزمایشگاه نام و نام خانوادگی نام پدر جنس سن گروه سنی شغل تاریخ ملیت وارده از تماس با واحد تهیه کننده نمونه محل سکونت آدرس کامل وتلفن آزمایشگاه بروز علائم نمونه برداری 2< 2≥ بیمار وبایی اتباع خارجی  بیمار ستان خارج بیمار شهر روستا کیفیت نمونه نتیجه آزمایش مطلوب نا مطلوب تحویل به آزمایشگاه انجام آزمایش اتباع خارجی: نام کشور اتباع نوشته شود نام و نام خانوادگی نمونه بردار نام و امضاء مسئول واحد نام و امضاء مسئول آزمایشگاه

مراقبت التور (فرم شماره 4 ) دفتر ثبت آزمایشات التور شهرستان ................. مراقبت التور (فرم شماره 4 ) ردیف نام و نام خانوادگی جنس سن گروه سنی وضعیت بیماری واحد تهیه کننده نمونه محل سکونت ملیت وارده از تماس با تاریخ نتیجه آدرس و شماره تلفن 2≤ 2≥ سرپا یی بیمارستان بروز علائم بالینی تهیه نمونه تحویل به آزمایشگاه انجام آزمایش شهر روستا بیمار وبایی اتباع خارجی  ردیف برای هر سال شمسی از ابتدا شروع میشود

تعداد نمونه های آزمایش شده در اسهالی خارج بیمارستانی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی………… مرکز بهداشت شهرستان ........ مراقبت التور( فرم شماره 5 ) گزارش ماهیانه موارد نمونه برداری التور سال: ........... ماه: تعداد اسهال گزارش شده تعداد نمونه های آزمایش شده در جنس گروه سنی محل سکونت ملیت وارده از تماس موارد مثبت تعداد فوت شدگان در تعداد موارد ناگ انسانی موارد اسهالی خارج بیمارستانی اسهالی بیمارستانی جمع مرد زن 2≤ 2≥ شهر روستا ایرانی خارجی مورد داخلی پاکستان افغانستان سایر بیمار وبایی اتباع سرپایی بستری ملیت خارجی وارده از خارج تماس با اتباع خارجی تماس با بیمار وبایی مثبت منفی

فرم ورود اطلاعات ماهانه نمونه برداری التور سال 1392-1391: مورد جدید کد مرکز مدیریت * در این قسمت نام کاربری ( User Name ) شهرستان ثبت گردد و از ثبت پسورد پرهیز گردد. سال * ماه * استان دانشگاه شهرستان کودکان زیر 5 سال : فقط یکبار در آخر خرداد هر سال تعداد کل موارد اسهالی گزارش شده تعداد کل موارد اسهال ثبت و گزارش شده در فرم شماره 1 مراقبت التور  در ماه( نمودار پايش اسهالي:  بیمارستان ....مركز بهداشتي درماني...خانه بهداشت....پایگاه بهداشتی)    جمع نمونه های آزمایش شده بیمارستانی و خارج بیمارستانی مجموع نمونه های آزمایش شده در بیماران اسهالی واحد های غیر بیمارستانی و بیمارستانها (یعنی کلیه نمونه های تهیه شده از مراجعین درمانگاهی و بستری شده در بخش های مختلف کلیه  بیمارستان ها ) تعداد نمونه های انسانی آزمایش شده از موارداسهالی در خارج بیمارستان * تعداد نمونه های انسانی آزمایش شده درموارداسهالی از واحد های غیر بیمارستانی ذکر شود تعداد نمونه های انسانی آزمایش شده از موارد اسهالی در بیمارستان * مجموع نمونه های آزمایش شده در بیماران  بستری و سرپایی در بخش های مختلف بیمارستان ها و درمانگاههای تخصصی دولتی و خصوصی و سایر دستگاهها در هر ماه نوشته شود تعداد نمونه های مشکوک آزمایش شده درمناطق روستایی * منظورتعدا د نمونه های آزمایش شده از موارد مشکوک درمناطق روستایی شهرستان تعداد نمونه های مشکوک آزمایش شده درمناطق شهری * منظورتعدا د نمونه آزمایش شده از موارد مشکوک سرپایی و بستری درمناطق شهری تعداد نمونه های آزمایش شده در گروه سنی زیر 2 سال * تعداد کل نمونه های آزمایش شده در گروه سنی زیر 2 سال را ثبت نمائید. تعداد نمونه های آزمایش شده در گروه سنی بالای 2 سال * تعداد نمونه های آزمایش شده در گروه سنی بالای 2 سال  را ثبت کنید

رم ورود اطلاعات ماهانه نمونه برداری التور سال 1392-1391: مورد جدید تعداد نمونه های آزمایش شده در زنان * تعداد کل نمونه های آزمایش شده در زنان را ثبت نمائید. تعداد نمونه های آزمایش شده در مردان * تعداد کل موارد آزمایش شده التور را در مردان ثبت نمائید. تعداد نمونه های مشکوک آزمایش شده در ملیت ایرانی * یعنی فرد نمونه گرفته شده تبعه کشور ایران می باشد تعداد نمونه های مشکوک آزمایش شده در ملیت افغانی * یعنی فرد نمونه گرفته شده تبعه کشور افغانستان می باشد تعداد نمونه های مشکوک آزمایش شده در ملیت پاکستانی * یعنی فرد نمونه گرفته شده تبعه کشور پاکستان می باشد تعداد نمونه های مشکوک آزمایش شده در ملیت سایر اتباع خارجی * یعنی فرد نمونه گرفته شده تبعه سایرکشورها (بجزء ایران ،افغانستان ، پاکستان می باشد ) تعداد نمونه های مشکوک آزمایش شده در مورد وارده از افغانستان* یعنی فرد نمونه گرفته شده تبعه ایران یا سایر کشورها بوده ولی در یک هفته قبل از بروز علائم در کشور افغانستان بوده است تعداد نمونه های مشکوک آزمایش شده در مورد وارده از پاکستان * یعنی فرد نمونه گرفته شده تبعه ایران یا سایر کشورها بوده ولی در یک هفته قبل از بروز علائم بالینی در کشور پاکستان بوده است تعداد نمونه های مشکوک آزمایش شده در مورد وارده از سایر کشور ها * یعنی فرد نمونه گرفته شده تبعه ایران یا سایر کشورها بوده ولی در یک هفته قبل از بروز علائم بالینی در سایر کشورها(بجز افغانستان و پاکستان)  بوده است تعداد نمونه های مشکوک آزمایش شده در مورد داخلی * یعنی فرد نمونه گرفته شده تبعه ایران یا سایر کشورها بوده ولی در یک هفته  قبل از بروز علائم بالینی در داخل ایران بوده است

فرم ورود اطلاعات ماهانه نمونه برداری التور سال 1392-1391: مورد جدید تعداد نمونه های مشکوک آزمایش شده ازموارد تماس با اتباع افغانی * یعنی فرد نمونه گرفته شده در یک هفته  قبل از بروز علائم بالینی با یک یا چند فرد افغانی تماس داشته باشد . تعداد نمونه های مشکوک آزمایش شده ازموارد تماس با اتباع پاکستانی * یعنی فرد نمونه گرفته شده در یک هفته قبل از بروز علائم بالینی با یک یا چند فرد پاکستانی تماس داشته باشد . تعداد نمونه های مشکوک آزمایش شده ازموارد تماس با اتباع سایر کشورها * یعنی فرد نمونه گرفته شده در یک هفته قبل از بروز علائم بالینی با یک یا چند فرد خارجی تماس داشته باشد . تعداد نمونه های مشکوک آزمایش شده ازموارد تماس با بیمار وبایی * یعنی فرد نمونه گرفته شده در یک هفته قبل از بروز علائم بالینی با یک یا چند بیمار مبتلا به  بیماری وبا  تماس داشته باشد

فرم ورود اطلاعات ماهانه نمونه برداری التور سال 1392-1391: مورد جدید تعداد مثبت در موارد خارج از بیمارستانی * نمونه های با نتیجه آزمایش مثبت ویبریوکلرای   O1  یا O139  که در خارج از بیمارستان تهیه شده است . تعداد مثبت در موارد داخل بیمارستانی * نمونه های با نتیجه آزمایش مثبت ویبریوکلرای   O1  یا O139  که در داخل بیمارستان (اعم از بستری شده یا مراجعین سرپایی تهیه شده است . تعداد موارد مثبت در ملیت خارجی تعداد  افراد با نتیجه آزمایش نمونه مدفوع مثبت با ویبریو کلرای O1یا  O139  که تبعه خارجی باشد(بدون در نظر گرفتن مدت زمان حضور در ایران) تعداد موارد مثبت در افراد وارده از خارج کشور * تعداد  افراد با نتیجه آزمایش نمونه مدفوع مثبت با ویبریو کلرای O1یا  O139  در اتباع ایرانی و خارجی( با هر ملیتی) که در مدت یک هفته قبل از بروز اولین علائم بالینی از خارج از کشور وارد شده باشد. تعداد موارد مثبت در موارد تماس با اتباع خارجی * اتباع ایرانی و یا سایر کشورها که نتیجه آزمایش نمونه آنها مثبت شده و در مدت یک هفته قبل از بروز علائم بالینی با یک یا چند تبعه خارجی تماس داشته است تعداد موارد مثبت در موارد تماس با بیمار مبتلا به وبا * تعداد  افراد با نتیجه آزمایش نمونه مدفوع مثبت با ویبریو کلرای O1یا  O139  که در مدت یک هفته قبل از بروز اولین علائم بالینی با یک مورد مثبت و تائید شده بیمار وبای در تماس بوده باشد(موارد مثبت در اعضاء خانواده یا سایر افراد) تعداد موارد ناگ انسانی * تعداد افرادی که نتیچه آزمایش نمونه مدفوع آنها توسط آزمایشگاه التور شهرستان ویبریوکلرای ناگ گزارش شده است تعداد فوت شدگان مثبت * منظور تعداد افرادی که نتیجه آزمایش وبای آنها مثبت شده و فوت نمودند. تعداد فوت شدگان منفی * منظور تعداد مبتلایان به اسهال که فوت نمودند ( چه نتیجه آزمایش وبای آنهامنفی شده و یا اصلا آزمایش نشده اند. نام خانوادگی و نام گزارشگر

ملیت نام و نام خانوادگي نام پدر سن جنس منطقه تاریخ واره از آدرس و تلفن مرکز بهداشت شهرستان ........ مراقبت التور ( فرم شماره 6 ) لیست خطی ( گزارش تلفنی ) موارد ناگ مثبت سال:........ماه.... رديف نام و نام خانوادگي نام پدر سن جنس منطقه تاریخ واره از ملیت آدرس و تلفن بروز نمونه برداری انجام آزمایش گزارش شهری روستایی نام و امضای گزارشگر

بنابر این با توجه به شرایط جدید، درمان بیماران مبتلا به وبا به شرح زیر در جدول پیوست توصیه می شود. الف- درمان انتخابی برای بزرگسالان به ترتیب : سیپروفلوکساسین، سفیکسیم و آمپی سیلین می باشد. ب - درمان انتخابی برای کودکان و زنان بادار به ترتیب: سفیکسیم، آمپی سیلین ، اریترومایسین وآزیترومایسین می باشند. ج- هیچ داروی کاهنده حرکات روده توصیه نمی شود.