Βασικό Σεμινάριο Αξιολόγησης & Κλινικού Συλλογισμού Clinical Reasoning Course - Basic

Περιεχόμενα Σεμιναρίου Θεωρία κλινικού συλλογισμού Βασική ορολογία & είδη πόνου Υποκειμενική εξέταση Αντικειμενική εξέταση Ολοκληρωμένα παραδείγματα υποκειμενικής & αντικειμενικής αξιολόγησης Ενδεικτικές προτάσεις τρόπων θεραπείας

Θεωρία Κλινικού Συλλογισμού

Τι είναι ο κλινικός συλλογισμός (ΚΣ) ? Ορισμός : Οι γνωστικές διαδικασίες σκέψης & λήψης αποφάσεων που χρησιμοποιούνται κατά την αξιολόγηση και θεραπεία ενός ασθενή στην κλινική πρακτική (Higgs & Jones 2000) Σκοπός : Η επίλυση μιας ασαφούς αρχικά διαγνωστικής κατάστασης μέσα από την προσαρμογή στις ανάγκες λήψης επιπλέον δεδομένων

Θεωρητικά μοντέλα Ενοποίηση Γνώσης – Συλλογισμού (Schmidt et al.1990) Υποθετικο-Συμπερασματικός Συλλογισμός (Elstein et al. 1978) Αναγνώριση προτύπων/πατέντων (Barrows &Feltovich1987) Ενοποιημένο μοντέλο ΚΣ με κέντρο τον ασθενή (Higgs and Jones 1995)

Ενοποίηση Γνώσης – Συλλογισμού Αρχές : Ο ΚΣ σχετίζεται άμεσα με τη γνώση & την κλινική επιδεξιότητα Σημαντική η ειδικευμένη γνώση Με την αύξηση της γνώσης & του ΚΣ η δομή της γνώσης αλλάζει Στήριξη στην εξέλιξη της ειδικότητας (expertise) (Schmidt et al.1990)

Υποθετικο-Συμπερασματικός Συλλογισμός Αρχές : Αναλυτική διαδικασία συλλογισμού Συλλογισμός ‘προς τα πίσω’ Συσχέτιση μεταξύ των σημείων & συμπτωμάτων με τη διάγνωση Υπόθεση – δημιουργία της υπόθεσης Συμπέρασμα – έλεγχος της υπόθεσης (Elstein et al. 1978)

Υποθετικο-Συμπερασματικός Συλλογισμός Υπέρ Κατά Λεπτομερής Αργός Οργανωμένος Πολύπλοκος Κατάλληλος για νέους κλινικούς Μπορεί να οδηγήσει σε σύγχυση λόγω αυξημένων πληροφοριών

Αναγνώριση προτύπων/πατέντων Αρχές : Ομαδοποίηση & αναγνώριση ομοιοτήτων μεταξύ σημαδιών, συμπτωμάτων & περιστατικών του παρελθόντος Συλλογισμός ‘προς τα μπροστά’ Χρήση διαίσθησης Μη αναλυτική διαδικασία συλλογισμού Τείνει να συμβαίνει ασυναίσθητα (Barrows &Feltovich1987)

Ενοποιημένο μοντέλο ΚΣ με κέντρο τον ασθενή Αρχές : Περιλαμβάνει 3 βασικά στοιχεία Τη Γνώση Την Επίγνωση Τη Μετεπίγνωση Ενσωματώνει τον ασθενή αμοιβαία στη διαδικασία των αποφάσεων Ενσωματώνει την αλληλεπίδραση του περιβάλλοντος (Higgs and Jones 1995)

Ενοποιημένο μοντέλο ΚΣ με κέντρο τον ασθενή Γνώση Βιοϊατρική γνώση Κλινική γνώση Καθημερινή γνώση Ένα αυξημένο εύρος γνώσης πρέπει να είναι σωστά οργανωμένο για να είναι χρήσιμο !

Ενοποιημένο μοντέλο ΚΣ με κέντρο τον ασθενή Επίγνωση Διαχωρισμός των σχετικών από τις άσχετες πληροφορίες Εξήγηση των πληροφοριών και έλεγχος της υπόθεσης Στρατηγικές ελέγχου Βαρύτητα & σύνθεση των πληροφοριών

Ενοποιημένο μοντέλο ΚΣ με κέντρο τον ασθενή Μετεπίγνωση Διαδικασία αυτοκαθορισμού, αυτοελέγχου & ανακλαστικότητας του θεραπευτή Σκέψη σχετικά με τον τρόπο σκέψης Ανακλαστικότητα (reflection) ‘To be conscience that you are ignorant is a great step to knowledge’

Ενοποιημένο μοντέλο ΚΣ με κέντρο τον ασθενή Αφηγηματικός Συλλογισμός Κατανόηση Των εμπειριών ‘ασθενείας’ του ασθενή Των ‘ιστοριών’ του Της οπτικής του Των πεποιθήσεων του Τη γενικότερη κουλτούρα & το περιβάλλον του

Ενοποιημένο μοντέλο ΚΣ με κέντρο τον ασθενή Συλλογισμός Συνεργασίας Συνεισφορά του ασθενή στη διαδικασία Συνεργασία θεραπευτή – ασθενή Η γνώμη του ασθενή αναζητείται & χρησιμοποιείται ενεργά

Ενοποιημένο μοντέλο ΚΣ με κέντρο τον ασθενή

Συνήθη λάθη στον ΚΣ Μικρός αριθμός υποθέσεων Γενίκευση με βάση μικρό αριθμό δεδομένων Γρήγορες υποθέσεις Συσχετισμός δεδομένων Αγαπημένη διάγνωση Μειωμένη αξιολόγηση λαθών στον ΚΣ Γρήγορες υποθέσεις (πόνος στον ώμο  πρόβλημα στον ώμο)

Ο Κλινικός Συλλογισμός Συμπεράσματα Ο Κλινικός Συλλογισμός είναι Μια αρκετά περίπλοκη διαδικασία Έχει βασικές αρχές αλλά παραμένει πάντα εξαρτώμενος από το κάθε άτομο και Xρειάζεται πολλαπλές στρατηγικές ώστε να έχει το βέλτιστο αποτέλεσμα

Βασική ορολογία & είδη πόνου

Τι είναι ο Πόνος ? ‘ Ως πόνος ορίζεται η αισθητηριακή & συναισθηματική εμπειρία που σχετίζεται με υπαρκτή ή πιθανη ιστική βλάβη, ή περιγράφεται με όρους τέτοιας βλάβης’ (IASP .2003) Ο πόνος είναι σύμπτωμα (πάντα υποκειμενική αίσθηση) & ΌΧΙ κλινικό σημάδι, διάγνωση ή πάθηση Ωστόσο είναι και μια προστατευτική αίσθηση απαραραίτητη για την επιβίωση

Τι είναι ο Πόνος ? Ο πόνος είναι ένα φλοιώδες φαινόμενο & επηρεάζεται από συναισθηματικούς, γνωστικούς & αισθητηριακούς παράγοντες (Moseley .2007, Henriksson .2002) Ανεξάρτητα το πού εμφανίζεται στο σώμα & από ποια αιτία ο πόνος αντιπροσωπέυει μια διαταραχή της νευρικής λειτουργίας (Grieve . 1981) Ο πόνος υπάρχει γιατί ο εγκέφαλος συμπέρανε ότι κάποιος ίστος βρίσκεται σε κίνδυνο (Butler & Moseley .2003) Η σχέση ανάμεσα στον πόνο και την κατάσταση του ιστού γίνεται λιγότερο προβλέψιμη όσο ο πόνος επιμένει (Moseley .2007)

Περιγραφόμενος Πόνος Η περιοχή του πόνου μπορεί να είναι ή να μην είναι η πηγή του πόνου Ο πόνος μπορεί να γίνει αντιληπτός από τον ερεθισμό οποιασδήποτε ελεύθερης νευρικής απόληξης (ΕΝΑ) ΕΝΑ βρίσκονται σε όλες τις δομές του ανθρώπινου σώματος Οι ΕΝΑ ερεθίζονται από χημικά & μηχανικά ερεθίσματα Στο μυοσκελετικό πόνο ερεθίζονται ΕΝΑ σε περισσοτερες από μία δομές (σοβαρότητα, χρονιότητα)

Δομές που προκαλούν πόνο Πόνο μπορούν να προκαλέσουν όλες οι δομές που έχουν νεύρωση Οστά, θύλακας, σύνδεσμοι Μύες , τένοντες & περιτονία Νεύρα Μία ή περισσότερες κατηγορίες μπορεί να εμπλέκονται στα συμπτώματα του ασθενή

Η πηγή του πόνου ? Η διαδικασία της κλινικής διάγνωσης αλλά και της έρευνας-αρθρογραφίας είχαν ως στόχο την αναγνώριση της παθολογοανατομικής πηγής των συμπτωμάτων Η συγκεκριμμένη λογική έχει περιορισμένη δυναμική & επιτυχία καθώς είναι ΑΔΥΝΑΤΟ να γίνει ειδική ιστική ή παθολογοανατομική διάγνωση στη πλειοψηφία των ασθενών Σήμερα η τάση είναι η αναγνώριση λειτουργικών δυσλειτουργιών & ερευνητικά η αναγνώριση των υποκείμενων μηχανισμών ή διεργασιών του επώδυνου συνδρόμου

Είδη & Μηχανισμοί Πόνου Είδη : Σωματικός πόνος Αναφερόμενος πόνος Ριζιτικός πόνος Μηχανισμοί : Αλγαισθητικός πόνος Περιφερικός νευρογενής πόνος Κενρικός πόνος Peripheral Nociceptive Pain Peripheral Neurogenic Sympathetic pain?? CRPS Affective/ Emotional Νευροπαθητικός πόνος ???

Σωματικός πόνος Ο πόνος προέρχεται από ερεθισμό των ΕΝΑ σε δομές όπως μύες, τένοντες, αρθρώσεις & το περιόστεο Προκαλείται από την ενεργοποίηση υποδοχέων πόνου είτε στο δέρμα είτε σε εν τω βάθει ιστούς (μυοσκελετικούς ιστούς) Χαρακτηριστικά : στατικός, αμβλύς, βαθύς, μη εντοπισμένος, χωρίς νευρολογικά σημεία & συγκεκριμένη κατανομή

Αναφερόμενος πόνος Ο πόνος ο οποίος προέρχεται από μία περιοχή του σώματος που δυσλειτουργεί ή ασθενεί ωστόσο γίνεται αντιληπτός σε μία άλλη περιοχή, συχνά μακριά από τη πηγή Η περιοχή αυτή είναι νευρούμενη από νεύρα διαφορετικά από αυτά που νευρώνουν την πραγματική πηγή του πόνου Διάφορες θεωρίες εξήγησης με κοινό στοιχείο τη σύγκλιση κεντρικά των προσαγωγών ερεθισμάτων

Αναφερόμενος πόνος Ο πόνος μπορεί να αναφέρεται σε περιοχές που έχουν την ίδια τμηματική νέυρωση & συγκλίνουν στον ίδιο νευρώνα στο οπίσθιο κέρας του ΝΜ Ο εγκέφαλος αδυνατεί να προσδιορίσει τη πηγή των αλγογόνων σημάτων που προέρχονται από μοιραζόμενο νευρώνα (Bogduk & Middleditch .1991)

Αναφερόμενος πόνος - Παραδείγματα Σπλαχνικός πόνος Πόνος από Trigger Points

Αναφερόμενος πόνος - Παραδείγματα Πόνος από Αυχενικά facet Πόνος από Ιερολαγόνιες

Ριζιτικός πόνος Προκύπτει ως αποτέλεσμα του ερεθισμού ενός νωτιαίου νεύρου ή των ριζών του Συνηθιζόταν να πιστεύεται ότι ο ριζιτικός πόνος ήταν αποτέλεσμα της συμπίεσης των νευρικών ριζών Σύμφωνα με Bogduk (1997) αυτή η λογική είναι ‘προφανώς αναληθής’ – πιθανότερα λόγω χημικού ερεθισμού

Ριζιτικός πόνος Μόνο όταν συμπιέζονται γάγγλία της ραχιαίας ρίζας παρουσιάζεται πόνος Συμπίεση φυσιολογικής νευρικής ρίζας = παραισθησία και μούδιασμα όχι πόνος Μόνο όταν καταστραμμένες προηγουμένως νευρικές ρίζες συμπιέζονται προκαλείται διαπεραστικός πόνος

Ριζιτικός πόνος - Δερμοτόμια

Αλγαισθητικός πόνος Ο πόνος προκύπτει στο τέλος των νευρώνων (μηχανικών, χημικών, θερμικών) Φλεγμονώδης σούπα Α-δέλτα και C-ίνες Αδρανείς αλγοϋποδοχείς Οξεία βλάβη / κατεστραμμένος ιστός Βουβός πόνος, πόνος κατά την κίνηση Μείωση ουδού του πόνου Πρωτογενής υπεραλγησία Σχέση ερεθίσματος / απάντησης ΜΣΑΦ

Περιφερικός νευρογενής πόνος Βαθύς πόνος, σαν κράμπα Επιφανειακό κάψιμο, τσούξιμο και παραισθησία Συνεχίζεται, συχνά δύσκολο να εντοπισθεί Συμπεριφορά σαν ‘να έχει δικό του μυαλό’ Περιφερική δερματική ή τμηματική κατανομή Αντίστοιχα κινητικά ελλείμματα Μηχανικώς προκλητός με συμπίεση ή τάση Χειρότερα από αρνητικές συναισθηματικές καταστάσεις

Περιφερική ευαισθητοποίηση Μια φυσιολογική αντίδραση σε τραυματισμό Μια κυτταρική βλάβη που οδηγεί σε συσσώρευση των αλγογώνων ουσιών όπως βραδυκινίνη και κάλιο που ευαισθητοποιούν τους πολυτροπικούς αλγοϋποδοχείς Η ουδός για την ενεργοποίηση των νευρικών ώσεων μειώνεται Τι σημαίνει αυτό κλινικά; Τα πάντα είναι επώδυνα με το αρχικό τραύμα λόγω της ευρείας περιφερικής ευαισθητοποίησης  Ως εκ τούτου η διάγνωση είναι δύσκολη

Κεντρικός πόνος Ο πόνος μπορεί να αυξηθεί ή να γίνει χρόνιος λόγω αλλαγών στις νευρικές δομές και μονοπάτια Όχι παθολογικές αλλαγές, όπως η επιδείνωση της βλάβης Κανονικά ο πόνος μετά από διαδικασία επούλωσης θα πρέπει να σταματάει πλήρως - Μη συσχέτίση με βλάβη των ιστών

Κεντρική ευαισθητοποίηση Η μέθοδος με την οποία οι περιοχές επεξεργασίας του πόνου (ραχιαίο κέρας) αυξάνουν την απόκριση πόνου Η επιδείνωση των συμπτωμάτων μπορεί / δεν μπορεί να αντανακλά την επιδείνωση της παθολογίας Το ραχιαίο κέρας είναι μια πρωτέυων περιοχή για την επεξεργασία και την προσαρμογή των απαντήσεων σχετικά με τον πόνο Οι απαντήσεις μπορούν να ενισχυθούν ή να μειωθούν από τη περιφέρεια ή από τον εγκέφαλο Αν συμβαίνουν επαναλαμβανόμενες υψηλής συχνότητας προσαγωγά ερεθίσματα C ινών το ραχιαίο κέρας φαίνεται να αντιδρά διαφορετικά Ενεργοποίηση ενός άλλου υποδοχέα (NMDA) The NMDA receptor (N-methyl-d-aspartate), a glutamate receptor, is the predominant molecular device for controlling synaptic plasticity and memory function Prolonged firing of C-fiber nociceptors causes release of glutamate which acts on N-methyl-D-aspartate (NMDA) receptors in the spinal cord. Activation of NMDA receptors causes the spinal cord neuron to become more responsive to all of its inputs, resulting in central sensitization. NMDA-receptor antagonists, such as dextromethorphan, can suppress central sensitization in experimental animals.

Κεντρική ευαισθητοποίηση Αυτό έχει ως αποτέλεσμα αυξημένο πόνο, υπεραλγησία και αλλοδυνία Τα συμπτώματα πόνου μπορεί να ενισχυθούν ή να παραταθούν ή να διογκωθούν εξαιτίας των αλλαγών στο ραχιαίο κέρας Αναφορά / ευρεία κατανομή Αύξηση σε ένταση Εξακολουθούν να υφίστανται (εξελίσσονται σε χρόνια) Επίσης Άνοιγμα υποδοχέων (ενεργοποιούνται χωρίς καμία περαιτέρω συνεχιζόμεη διέγερση) Άλλοι παράγοντες που επηρεάζουν, υποθάλαμος (αυτόνομο), μεταιχμιακό σύστημα (συναισθηματικό), εγκεφαλικος φλοιος (γνωστικό) Αλλαγές στο νευρικό σύστημα

Αλλοδυνία - Υπεραλγησία Αλλοδυνία - Επώδυνη αντίδραση σε ένα ερέθισμα που συνήθως δεν προκαλεί πόνο. Υπεραλγησία - Μία αυξημένη απόκριση σε ένα ερέθισμα που είναι φυσιολογικά επώδυνο. Πρωτογενής υπεραλγησία - παρούσα στην περιοχή της βλάβης του ιστού Δευτερογενής Υπεραλγησία – παρούσα σε μια περιοχή χωρίς ενδείξεις βλάβης

Οξύς πόνος vs Χρόνιος πόνος Κοινωνικό περιβάλλον Γνωστικό Ψυχικό Αντιλήψεις & πεποιθήσεις Σωματικό Σωματικό Οικονομικό - Επικοινωνιακό

Μηχανισμοί αναλγησίας 3 βασικοί μηχανισμοί αναλγησίας Αναλγησία μέσω της θεωρίας της πύλης (τμηματική) Κατιούσα αναλγησία (τμηματική) Διαχέων έλεγχος αναστολής επιβλαβών ερεθισμάτων (Diffuse Noxious Inhibitory Control - DNIC) (μη-τμηματικός)

Υποκειμενική Αξιολόγηση

Φόρμες - Λογισμικά

Λήψη Ιστορικού Μια αποτελεσματική λήψη ιστορικού είναι θεμελιώδους σημασίας για την καλή διαχείριση του ασθενούς (Refshauge και Gass, 2004) Βασικές απαιτήσεις για τη λήψη καλού ιστορικού Καλές δεξιότητες επικοινωνίας Καλή βάση γνώσεων Καλή κλινική συλλογιστική Μετεπίγνωση ‘I know that you believe you understand what you think I said, but, I am not sure you realise that what you heard is not what I meant’ (Maitland, 1986)

Λήψη Ιστορικού - Γενικά στοιχεία Φύλο Ηλικία Εργασία Ασχολίες / Χόμπι

Λήψη Ιστορικού - Body chart Περιοχή & είδος των συμπτωμάτων Συνέχεια των συμπτωμάτων Ποιότητα των συμπτωμάτων Ένταση των συμπτωμάτων - VAS (σοβαρότητα) Βάθος των συμπτωμάτων Σχέση των συμπτωμάτων Αποκλεισμός άλλων περιοχών

Λήψη Ιστορικού – Παρούσα Κατάσταση (HPC) Έναρξη των συμπτωμάτων - πότε και πώς Μηχανισμός έναρξης Εξέλιξη των συμπτωμάτων Προηγούμενες θεραπείες - είδος, τη δόση, επίδραση κλπ Βελτίωση / στασιμότητα / επιδείνωση Εξετάσεις Προσδοκίες του ασθενούς

Λήψη Ιστορικού – Συμπεριφορά συμπτωμάτων Νυχτερινός πόνος Ημερήσιο μοτίβο (24h) Επιβαρυντικοί & ανακουφιστικοί παράγοντες Ευερεθιστότητα

Λήψη Ιστορικού - Συνέχεια Παρελθόν ιστορίκο παρούσας κατάστασης (PHPC) Προηγούμενα επεισόδια Προηγούμενες συνθήκες Ειδικές ερωτήσεις / κόκκινες σημαίες (red flags) Γενική κατάσταση υγείας Ιστορικό φαρμακευτικής αγωγής (DH) Κοινωνικό ιστορικό (SH) Εργασία Χόμπι Ηλικία / φύλο Κίτρινες σημαίες (Yellow flags)

RED flags - βιοϊατρικοί παράγοντες κινδύνου Πιθανή σοβαρή παθολογία Ασυνήθιστη ηλικία έναρξης Βίαιο τραύμα Συνεχής μη-μηχανικός πόνος Θωρακικό άλγος PMH – Ιστορικό καρκίνου, απώλεια βάρους Στεροειδή, κατάχρηση ναρκωτικών ουσιών, ιός HIV, συστηματική αδιαθεσία Δομική παραμόρφωση (CSAG, 1994; Waddell, 1998) Clinical Standards Advisory Group (CSAG) on low back pain

Yellow Flags Η κλινική εκτίμηση των κίτρινων σημαίων μπορεί να εντοπίσει τον κίνδυνο της μακροπρόθεσμης ανικανότητας, δυσφορίας και της απώλειας της εργασίας από: Στάσεις και πεποιθήσεις σχετικά με τον πόνο Πεποιθήσεις αποφυγής λόγω φόβου σχετικά με τη δραστηριότητα και την εργασία Προσωπική ευθύνη για τον πόνο και την αποκατάσταση Συμπεριφορές Συμπεριφορά ασθένειας Θέματα αποζημίωσης ( UK - εδώ ?? )

Yellow Flags Θέματα διάγνωσης και θεραπείας Συναισθήματα Οικογένεια Δυσφορία και καταθλιπτικά συμπτώματα Οικογένεια Στάσεις και πεποιθήσεις σχετικά με το πρόβλημα Ενίσχυση της συμπεριφοράς ανικανότητας Εργασία Σωματικές απαιτήσεις της εργασίας Ικανοποίησης από την εργασία Άλλα προβλήματα υγείας / μη προβλήματα υγείας που προκαλούν απουσία από την εργασία

Επιπλέον Σημαίες (Burton and Main, 2000) Γαλάζιες σημαίες - προσδιορίζουν τις αντιλήψεις της εργασίας και τις συνθήκες εργασίας στον πόνο Πορτοκαλί σημαίες – προσδιορίζουν τους ασθενείς για τους οποίους μια ψυχιατρική γνώμη θα πρέπει να αναζητηθεί Μαύρες σημαίες - είναι οι μεγάλες κοινωνικές δυνάμεις που είναι πέρα από την άμεση επιρροή, όπως οι κυβερνητικές πολιτικές και οι κανονισμοί εργασίας

Ειδικές ερωτήσεις Οσφύ Αυχένας Λειτουργία κύστης / εντέρου Απώλεια βάρους Διαβήτης Επιληψία Αμφιτερόπλευρα συμπτώματα Διαταραχές βάδισης TB Επεμβάσεις Ασθένειες πχ. AS, RA DH - στεροειδή / AC Οσφύ Λειτουργία κύστης / εντέρου Αναισθησία στη βουβωνική περιοχή Βήχας / φτέρνισμα Αυχένας 5D’s & 3 N’s

Αντικειμενική Αξιολόγηση

Αντικειμενική Αξιολόγηση Παρατήρηση ROM (Ενεργητικές – Παθητικές Κινήσεις) Νευρολογική εξέταση Νευροδυναμικά τέστ Μυϊκά τεστ PPIVMs PAIVMs Ψηλάφιση Ειδικά τέστ Αρθρωγενές Μυογενές Νευρογενές Δισκογενές Περιτοναϊκογενές Ψυχογενές

ΝΕ - Δερμοτόμια

Νευροδυναμικά Τέστ Passive neck flexion (PNF) Straight leg raise (SLR) Prone knee bend (PKB) Slump Upper limb tension tests (ULTT)

Εξέταση μυών Σημαντικά στοιχεία προς εξέταση: Έλεγχος Δύναμη Μήκος Κόπωση Μυικη ισορροπία vs ανισορροπία Επιφανειακοί vs Εν τω βάθει

PPIVMs - PAIVMs Μονόπλευρο PA Έκταση Εγκάρσια κινητοποίηση Κάμψη Έκταση Πλάγια κάμψη Στροφή Κεντρικό PA Μονόπλευρο PA Εγκάρσια κινητοποίηση

Ψηλάφιση Επιφανειακά και εν τω βάθει Γενικά και ειδικά Ειδικές τεχνικές ψηλάφισης ? Σκοπός της ψηλάφησης Πότε ? Πού ?

Ειδικά τέστ Ειδικά τέστ ανάλογα με την περιοχή Οσφύ : ASLR κτλ Αυχένας : VBI tests, Instabillity tests κτλ Ώμος : Crank test, Biceps Load, Neer’s Sign κτλ Γόνατο : Lachman’s Test, MCL / LCL Tests, Appley’s Test κτλ Ισχίο : FABER test, Lambrum tests κτλ SIJ : Pain Provocation tests, ASLR κτλ

Ολοκλήρωση της αντικειμενικής αξιολόγησης Σύνθεση όλων των πληροφοριών καθ’όλη τη διάρκεια της εξέτασης Ολοκληρωμένη διαφοροδιάγνωση ώστε υπάρχει η ικανότητα διασαφήνισης και ερμηνείας της παρουσίασης και των προβλημάτων του ασθενούς Φυσιοθεραπευτική διάγνωση Αξιολόγηση πρόγνωσης Υποθέσεις διαχείρησης Αποφάσεις διαχείρισης Μίνι θεραπεία ;