Ailə təbabəti kafedrası ass. İbadova T.İ. Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi Ə.Əliyev adına Azərbaycan Dövlət Həkimlərin Təkminləşdirmə İnstitutu. Ailə təbabəti kafedrası ass. İbadova T.İ.

Revmatizm Revmatizm - uşaqlar arasında geniş yayılmış infeksion allergik xəstəlik olub, əsasını ürək və oynaqların birləşdirici toxumasının zədələnməsi təşkil edir. Xəstəlik xroniki gedişə malikdir.

Epidemiologiya Revmatizmə əsasən, məktəbyaşlı uşaqlar arasında təsadüf edilir. Xəstəliyin törədicisi A qrupundan olan β-hemolitik streptakokklardır. İnfeksiya qapısı əsasən badamcıqlar, daha doğrusu burun udlağın limfatik orqanıdır. Çox vaxt revmatizmin əmələ gəlməsi angina ilə əlaqədar olur. Diş köklərinin qranuloması, kariyesi, burunətrafı ciblərin iltihabı və s. infeksiya ocaqları da revmatizm xəstəliyinin inkişaf etməsində rol oynayır. Xəstələrin qanında antistreptolizin – antistreptohialorunidazanın titrinin artması revmatizmin streptakokk mənşəli olmasını təsdiq edir.

Etiologiya Bəzi müəlliflər revmatizmin viruslar tərəfindən törəndiyini mülahizə edirlər. Lakin onların irəli sürdüyü virus nəzəriyyəsi özünün tam təsdiqini tapmamışdır. Kəskin soyuqlama, rütubətli mənzil, orqanizmin çox yorulması, keçirilmiş infeksion xəstəliklər revmatizm üçün zəmin yaradan amillərdir. Oynaqların simmetrik zədələnməsi, xoreya, bəzən sinir psixi pozuntular mərkəzi sinir sisteminin də məlum patologiyada iştirakını sübut edir.

Patogenezi: Çox mürəkkəbdir. İlk növbədə allergiyaya böyük əhəmiyyət verilməlidir. Əksər tədqiqatçıların fikrincə, streptakokk və onun həyat məhsullarının təkrari təsiri nəticəsində orqanizmdə sensibilizasiya əmələ gəlir. Streptakokkların toksin fermentləri kollagen liflərə təsir edərək onların tamlığını pozur. Prokollagen streptakokk antigeni ilə birləşərək autoantigen əmələ gətirir , bu da orqanizmə yad zülal təsiri göstərir. Buna cavab olaraq orqanizmdə autoantitellər sintez olunur. Autoantitellər nəinki autoantigenlərlə, həm də toxumalarla birləşərək onların zədələnməsinə və yeni autoantigenlərin yaranmasına səbəb olur. Revmatik prosesin inkişafında damar divarının keçiriciliyinin pozulmasının da rolu vardır. Qeyri spesifik və spesifik hialuronidaza damar divarının keçiriciliyinin artmasına səbəb olur.

Patomorfologiyası: A.İ.Strukovun verdiyi məlumatlara əsasən revmotik proses bir neçə mərhələdə gedir. Əvvəlcə kollagen liflərin mukoid şişməsi, sonra isə fibrinoid şişmə baş verir. Bundan sonra çapıqlaşma hialinoz və skleroz, yaxud spesifik qranuloma əmələ gəlir. Mukoid şişmə zamanı baş verən dəyişikliklər geri qayıtmır, lakin, fibrinoid şişmə zamanı isə bu mümkün olmur. Revmatizmdə morfoloji dəyişikliklər damarların divarında və yaxud onların ətrafında gedir. Bu dəyişikliklər ürək əzələsində, qapaqlarda, böyrəklərdə və digər orqanlarda da ola bilər.

Klinikası: Revmatizmin oynaq forması, adətən xəstəliyin əvvəlində özünü büruzə verir. Oynaqlar prosesə tədricən cəlb olunur. Onlarda qızartı, ağrı, şişkinlik olur. İltihab bir oynaqdan digərinə keçir. Əsasən diz, dirsək, aşıq baldır oynaqları , nisbətən az hallarda bud çanaq, barmaq oynaqları zədələnir. Revmatik poliartritdə ağrılar uçucu olur. Oynaqlar simmetrik zədələnir və prosesə eyni vaxtda bir neçə oynaq cəlb oluna bilər. Poliartritin klinik əlamətləri 2-3 həftə müalicə olunarsa, bir neçə gün davam edir.

Artralgiya Son illər artralgiyaya çox təsadüf edilir. Obyektiv müayinədə oynaqlarda yalnız ağrı müəyyənləşdirilir. Artralgiya 1-2 oynaqda baş verir və adətən çox tez də keçib gedir. Revmatik poliartrit sağalma ilə nəticələnir vəoynaqda deformasiya olmur. Oynaq zədələnmələri

Revmatizm üçün səciyyəvi əlamətlərdən biri də dəridə olan dəyişikliklərdir. Dəridə müxtəlif tipli səpgilər müşahidə edilir. Revmatizmə xas olan anulyar eritema və revmatik düyünlərdir. Noxud böyüklükdə ağrısız dərialtı düyüncüklər oynaqların ətrafında və sümüyün dəri səthinə yaxın yerində müşahidə edilir. Bunlar 15-30 gündən sonra heç bir iz buraxmadan keçib gedir. Ən tipik səpgilər döşdə, qarında , kürəkdə yerləşən və tez çəkilib gedən solğun çəhrayı rəngli halqacıqlardır.

Miokardit. Revmatizm zamanı 100% hallarda miokardın zədələnməsi baş verir. Miokardit ocaqlı və diffuz ola bilər. Diffuz miokardit daha ağır gedişə malikdir. Miokardit əsasən kəskin başlanır, uşağın temperaturu 38-39ºC- yədək yüksəlir. Ümumi vəziyyəti pisləşir, yuxusu pozulur, iştahası azalır. Xəstə tez yorulur, baş ağrısı, ürək nahiyəsində ağrılar, təngnəfəslik, dərinin avazıması qeyd olunur. Bu simptomların vəşikayətlərin meydana çıxmasını damarların distoniyası ilə izah edirlər. Nəbz dəyişkən olur, ilk vaxtlar taxikardiya, bəzən bradikardiya müşahidə edilə bilər.

Müayinə Müayinə zamanı ürək hüdudunun sola böyüməsi qeyd edilir. Zirvə vurğusu zəif olur, ürək tonları karlaşır. Bəzən birinci tonun parçalanması və ya çapma ritmi qeyd olunur. Ürəkdə sistolik küy eşidilir. Maksimal təzyiq azalır. EKQ-də keçiriciliyin zəifləməsi, P-Q intervalının uzanması , QRS kompleksinin genişlənməsi müşahidə olunur. Tək-tək hallarda ekstra sistoliya , atrioventrikulyar blokada müşahidə edilir. Ağır diffuz miokardit zamanı ürək damar çatışmazlığı nəzərə çarpır. Periferik qanın analizində leykositoz, neytrofilyoz, EÇS-in artması qeyd edilir.

Endokardit. Ürəyin ayrıca endokard qişasının zədələnməsinə az hallarda təsadüf edilir. Revmotik proses çox vaxt qapaqlar nahiyəsində olur. Adətən mitral, bəzən aortal qapaq zədələnir. Tək-tək hallarda üçtaylı və ağciyər qapaqları zədələnməyə məruz qalır. Endomiokardit ağır gedişə malikdir. Klinik əlamətlər miokarditdə olduğu kimidir. Yüksək temperatur və ürək nahiyəsində ağrılar olur. Ürəyin zirvəsində kobud sistolik küy eşidilir. Küy adətən xəstəliyin 2-3cü həftəsində , bəzi hallarda isə ilk günlərdə dəeşidilə bilər.

Perikardit Adətən endomiokarditlə birgə olur. Perikardit quru və eksudativ olmaqla 2 yerə bölünür. Seroz perikardit daha ağır gedişə malik olur. Klinik mənzərəsi perikardda olan eksudatın miqdarından asılıdır. Əgər eksudat çoxdursa, xəstənin vəziyyəti kəskin pisləşir, narahatlıq, qarında ağrılar, təngnəfəslik, əzabverici öskürək, qusma, dərinin avazıması, sianoz, üzün pastozluğu, boyun venalarının pulsasiyası, qaraciyərin böyüməsi müşahidə edilir. Xəstə məcburi vəziyyət alır. Zirvə Vurğusu zəifləyir, ürəyin hüdudları genişlənir, tonlar karlaşır, nəbz kiçik, arterial təzyiq azalmış olur. Rentgenoskopiya zamanı ürək kürəyə bənzər və ya üçbucaq formasında görünür. EKQ-de bütün dişlərin voltajı aşağı olur. Perikarditin quru formasında isə uşağın vəziyyəti bir o qədər də ağır olmur. Lakin ürəkdə ağrı, ürəkbulanma, qusma, qarında ağrı, tənginəfəslik qeyd olunur, perikardın sürtünmə küyü eşidilir. Nəfəsalma zamanı bu küy daha da ağır olur. Perikardit sağalma və ya bitişmələrin əmələ gəlməsi ilə nəticələnə bilər.

Diaqnoz Revmatizmin 5 əsas diaqnostik meyarı vardır: kardit, poliartrit, xoreya, revmatik düyünlər, anulyar eritema. Revmatizmin əlavə meyarlarına qızdırma, artralgiya, leykositoz, burun qanaxması və s. aiddir.

Differensial diaqnostik meyarlar Revmatik prosesin 3 fəallıq dərəcəsi vardır. 1-ci dərəcədə fəallığı səciyyələndirən klinik əlamətlər özünü az büruzə verir. EÇS- normal və ya bir qədər artır. DFA və sial turşusunun miqdarı normal olur yaxud bir qədər çoxalır. 2-ci dərəcə fəallıqda ürək tərəfindən dəyişikliklər, artrit, EÇS-nin 30 mm/saata dək artması, DFA və sial turşusu 300 V-ə qədər, antistreptolizin – O, antistreptohialuronidaza, antistreptokinazanın titrinin 1,5-2 dəfə artması, C-reaktiv zülal (++,+++) müşahidə edilir. 3-cü dərəcə fəallıqda kəskin revmakarditin klinikası qeyd olunur. Bəzi hallarda poliartrit də təsadüf edilir. EÇS 30 mm/saatdan çox, DFA , sial turşusu 350 V-dən yüksək olur. Antistreptolizin O, anstreptohialuronidaza və antistreptokinazanın titri 3-5 dəfə artır. C reaktiv zülal (+++) olur. EKQ də qabarıq nəzərə çarpan dəyişikliklər tapılır.

Diaqnoz Revmatizmin fəallığını təin etmək üçün bir sıra laborator müayinələrdən istifadə etmək lazımdır. İlk növbədə, qanın ümumi tədqiqi aparılmalıdır. Revmatizmin fəal fazasında neytrofil xarakterli leykositoz və EÇS-in artması müşahidə edilir. Qeyd etmək lazımdır ki, xəstəliyin latent formasında EÇS normal olur. Revmatizm zamanı DFA və sial turşusunun təininə böyük əhəmiyyət verilir. Bu reaksiyalar qanda mukoproteidlərin miqdarını dəyişməsini göstərir. Normada DFA 210-220 V, sial turşusu 190-200 V olur. Revmatik prosesin fəal fazasında albuminlər azalır, qlobulinlər xüsusilə α2-qlobulin çoxalır. Süst gedişdə və yaxud prosesin sönmə mərhələsində β-qlobulinlərin miqdarı artır. C-reaktiv zülal revmatik həmlələrin ilk həftəsində kəskin müsbət olur. İmmunoloji göstəricilərdən antistreptolizin –O , Antistreptohialuronidaza, antistreptokinazanın titri artır .

Differensial diaqnostika Revmatizmi bir sıra xəstəliklərlə differensasiya etmək lazımdır: Revmatoid artriti, sistem qırmızı qurdeşənəyi, qeyri revmotik karditlər, tonzillogen intoksikasiya, infeksiyon endokardit, sklerodermiya, dermatomiozit, düyünlü periartrit və.s.

Müalicəsi Müalicə mərhələli və kompleks aparılmalıdır. Kəskin dövrdə uşaq stasionarda yatmalıdır. Burada, ilk növbədə, uşağın rejiminə fikir verilməlidir. 1 a- ciddi yataq rejimi –revmatizmin yüksək fəallığı olan xəstələrə (III dərəcə) dekompensasiya hallarında təyin olunur. 1 b-xəstənin vəziyyəti bir qədər yaxşılaşarsa , həmçinin II dərəcəli fəallıqda təin edilir. II a- yarımyataq rejimi – patoloji prosesin fəallığı azaldıqca təyin edilir. II b-otaq rejimi- laborator göstəricilər və klinik əlamətlərin müsbət dinamikası zamanı təyin olunur. III – ümumi rejim.

Müalicə Qida tam dəyərli, vitaminlərlə, kaliumla zəngin olmalı, xörək duzunun miqdarı azaldılmalıdır. Qəhvə, tünd çay, şokolad və sinir sistemini qıcıqlandıran digər qidalar rasiondan çıxarılmalıdır. Xəstəyə ilk gündən antibiotik (penisillin) təin edilməlidir. (10-12 gün) . Sonra bitsilinlə antibiotikoterapiya davam etdirilir. Revmatizmin müalicəsində salisilat və pirozolon törəmələri, steroid hormonlar mühüm yer tutur. Bu terapiya revmatik prosesin əleyhinə, iltihabi və allergik reaksiyaların qarşısını almağa yönəldilir. Aspirin hər yaşa 0,2 qram sutakalıq dozada təyin edilir. Tam doza 15 gün ərzində verilir. Xəstənin vəziyyəti yaxşılaşdıqda ¾ 1 aydan sonra ½ doza verilməlidir. Uşaq evə yazılarkən ½ dozada 1 ay ərzində aspirin qəbul edilməsi məsləhətdir. Analgin hər yaşa 0,1-0,15 q sutkalıq dozda verilir. Poliartritdə butadion yaxşı effekt verir (hər yaşa 0,1 q). Bu zaman qanın anlizinə diqqət etmək lazımdır.(anemiya , leykopeniya, aqranulositoz olarsa preparatın verilməsi dayandırılsın) Revmatizm zamanı indometasin 50-100 mq sutkalıq dozada, brufen 1 həbdən gündə 3 dəfə təyinində yaxşı nəticə alınır. Revmatik prosesin 2-3 cü dərəcə fəallığı zamanı prednizalon təyini məsləhətdir.

AİLƏ HƏKİMİNİN PRAKTİKASINDA Profilaktika. Birincili və ikincili olur. İkincili profilaktika revmatizm keçirmiş uşaqlarda aparılır. Keçirilmiş revmatik həmlədən sonra 1 rübdə ayda bir dəfə, sonrakı rüblərdə 3 ayda bir dəfə, qeyri fəal revmatizmdə isə ildə 2 dəfə uşağı müayinədən keçirmək lazımdır. Xəstələrin hamısında bitsillin profilaktikası aparılmalıdır. Fəal revmotik proses keçirmiş xəstələr üçün bu 5 il ( 3 il ilboyu, 2 il fəsli), xəstəlik daim residivləşən formada keçərsə 5 il fasiləsiz aparılmalıdır. Revmatizmin birincili profilaktikasını aparılmasında məqsəd revmatizmin yaranmasının qarşısını almaqdır. Bunu üçün xronik infeksiya ocaqları vaxtında sanasiya edilməli, anginanı fəal müalicə etməli, orqanizmi sensibilizasiyasını azaltmaq, müqavimətini artırmaq lazımdır.