Διάγνωση και πρώιμη ενδονοσοκομειακή αντιμετώπιση Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών Ιατρική Σχολή Ά Καρδιολογική Κλινική Διευθυντής: Καθηγητής Δημήτρης Τούσουλης Από το Α ως το Ω: Βέλτιστη αντιμετώπιση καρδιακής ανεπάρκειας από την αρχική διάγνωση μέχρι το τελικό στάδιο Διάγνωση και πρώιμη ενδονοσοκομειακή αντιμετώπιση

Δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων για αυτή την Παρουσίαση Δήλωση Συμφερόντων Δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων για αυτή την Παρουσίαση

Heart failure accounts for up to 4% of hospital admissions as a primary diagnosis North America (2 countries) 1.8–3.0% Europe (22 countries) 0.3–3.7% Asia (3 countries) 0.8–1.2% Latin America (3 countries) 1.6–2.1% As a primary diagnosis, heart failure accounts for about 1– 4% of all hospital admissions in economically developed countries. This is likely to be an underestimate because heart failure may be recorded as a secondary diagnosis, or may even go unrecorded, especially in the large number of patients who have other cardiovascular diseases.1 Khand AU, Shaw M, Gemmel I et al. Do discharge codes underestimate hospitalisation due to heart failure? Validation study of hospital discharge coding for heart failure. Eur J Heart Fail 2005;7:792–7. (White paper page 7) Figure notes Data for South Africa are from a single cohort in Soweto. Percentages calculated from the number of hospital admissions with heart failure as the primary diagnosis and the total number of hospital admissions. For further details please see Figure 4 in the White Paper Heart Failure: preventing disease and death worldwide. Figure references (White paper figure 4, page 8) Ministério da Saúde (Ministry of Health). DATASUS - Brazil. Health information (TABNET) [Informações de Saúde (TABNET)], Available from: http://tabnet.datasus.gov.br/ (Accessed 2 April 2014). Organization for Economic Co-operation and Development. Health care quality indicators ‒ Primary care ‒ Congestive heart failure hospital admissions, Available from: http://stats.oecd.org/ (Accessed 28 February 2014). Organization for Economic Co-operation and Development. Health care utilisation – Hospital discharges by diagnostic categories – All causes Available from: http://stats.oecd.org/ (Accessed 28 February 2014). Organization for Economic Co-operation and Development. General Statistics – Country statistical profiles – Total population, Available from: http://stats.oecd.org/ (Accessed 28 February 2014). Stewart S, Wilkinson D, Hansen C et al. Predominance of heart failure in the Heart of Soweto Study cohort: emerging challenges for urban African communities. Circulation 2008;118:2360–7. Australasia (2 countries) 1.4–1.5% Africa (1 country) 0.7% Middle East (1 country) 1.3%

Definition of heart failure

Διαστολική Δυσλειτουργία

Ορολογία Καρδιακής Ανεπάρκεια 1) Κατάταξη ΚΑ σύμφωνα με τη Συστολική λειτουργία της Αριστεράς Κοιλίας και το ΚΕ 2) Κατάταξη ΚΑ σύμφωνα με τη Βαρύτητα ΝΥΗΑ Stages A, B, C, D Killip Class «Προχωρημένη» (severe symptoms, recurrent decompensation and severe cardiac dysfunction) Οξεία Διάγνωση Και Αντιμετώπιση 3) Ανάλογα με το χρόνο/τρόπο εμφάνισης Χρόνια

Διάγνωση/Αντιμετώπιση Καρδιακής Ανεπάρκεια 1) Χρόνια Καρδιακή Ανεπάρκεια 2) Οξεία Καρδιακή Ανεπάρκεια

Διαγνωστικός Αλγόριθμος χρόνιας ΚΑ Εκτίμηση Πιθανότητας Ύπαρξης ΚΑ Απουσία ενδείξεων ΚΑ Απίθανη ≥ 1 Κριτηρίου (-) Αποκλεισμός ΚΑ Απίθανη (+) HF(+) HF(-)

Χρόνια Καρδιακή Ανεπάρκεια

1) 2) 

Καρδιακή Ανεπάρκεια με Διατηρημένο κλάσμα Εξώθησης Θεραπεία It is recommended to screen patients with HFpEF or HFmrEF for both cardiovascular and noncardiovascular comorbidities, which, if present, should be treated provided safe and effective interventions exist to improve symptoms, well-being and/or prognosis. Diuretics are recommended in congested patients with HFpEF or HFmrEF in order to alleviate symptoms and signs.

Διάγνωση/Αντιμετώπιση Καρδιακής Ανεπάρκεια 1) Χρόνια Καρδιακή Ανεπάρκεια 2) Οξεία Καρδιακή Ανεπάρκεια

Οξεία ΚΑ Worsening (“decompensation”) of chronic heart failure – commonly in a sub-acute or acute-on-chronic fashion. Often not acute! “New onset” (denovo) heart failure   again, may not be truly “acute”. Better to describe these two groups, if admitted, as  “hospitalised heart failure”? Rapid onset heart failure complicating another event such as acute myocardial infarction or an arrhythmia. With treatment, symptoms and signs may resolve partially or completely (patient is “compensated”). Many or all of these terms may be applied to the same patient at different times, depending on what stage of their illness they are in

Οξεία ΚΑ Κλινική Εμφάνιση

Κλινικοί Φαινότυποι Εμφάνισης Οξείας ΚΑ Classifiation of acute heart failure patients by geographical area. A: clinical profie classifiation by geographical area. B: systolic blood pressure (SBP) classifiation by geographical area. C: congestion/hypoperfusion classifiation by geographical area. ACS-HF, acute heart failure and associated acute coronary syndromes; CS, cardiogenic shock; DHF, decompensated heart failure; HT-HF, hypertensive heart failure; PO, pulmonary oedema; RHF, right heart failure.

Νατριουρητικά Πεπτίδια Οξεία ΚΑ Νατριουρητικά Πεπτίδια Ιn the acute setting, higher values should be used [BNP , 100 pg/mL, NT-proBNP , 300 pg/ mL

Νατριουρητικά Πεπτίδια Οξεία ΚΑ Νατριουρητικά Πεπτίδια Μία σειρά Από Καταστάσεις Μπορούν να Επηρεάσουν τα επίπεδα των Νατριουρητικών Πεπτιδίων Ηλικία HFpEF vs HFrEF Νεφρική Λειτουργία Παχυσαρκία Κολπική Μαρμαρυγή

Νατριουρητικά Πεπτίδια Οξεία ΚΑ Νατριουρητικά Πεπτίδια Διαχωριστικά Όρια

Νατριουρητικά Πεπτίδια Οξεία ΚΑ Νατριουρητικά Πεπτίδια ΝΤ-proBNP Anastoli apodomisis BNP

Acute stabilization Mechanical circulatory support: Impella / ECMO / LVAD Ventilatory Support Pharmacological treatment: vasopressors, vasodilators, diuretics Renal replacement: Dialysis, Ultrafiltration

Νεότερα Δεδομένα στην Αντιμετώπιση της Οξείας ΚΑ??? Vasopressin antagonists: TACTICS-HF, SECRET of HF Ularitide: TRUE-AHF Serelaxin: Relax-AHF-II Omecamtiv mecarbil (OM) Nitroxyl (HNO)

Vasopressin Antagonist Targeting acute congestion with Tolvaptan in congestive heart failure (TACTICS-HF) Vasopressin Antagonist 257 pts within 24h of AHF admission No LVEF entry criterion Randomized to: 30mg of tolvaptan or placebo given at 0, 24, and 48 h in addition to fixed-dose furosemide regimen as background therapy Primary endpoint: Proportion of responders at 24 h In patients hospitalized with AHF, dyspnea, and congestion, the addition of tolvaptan to a standardized furosemide regimen did not improve the number of responders at 24 h, despite greater weight loss and fluid loss Vasopresin antagonist First, it increases the amount of solute-free water reabsorbed back into the circulationfrom the filtrate in the kidney tubules (nephrons). Second, AVP constricts arterioles, which increases peripheral vascular resistance and raises arterial blood pressure.[6] [7][8]

Short-Term Effects of Tolvaptan in Patients With Acute Heart Failure and Volume Overload (SECRET of CHF) 250 pts within 36h of AHF admission, active dyspnea, and either: - eGFR <60 ml/min/1.73m2; hyponatremia; diuretic resistance Randomized to tolvaptan 30 mg/day or placebo Primary endpoint: 7-point change in selfassessed dyspnea at 8 and 16 h Despite rapid and persistent weight loss with tolvaptan compared with placebo, in patients with AHF tolvaptan was not associated with greater early improvement in dyspnea. Konstam MA, et al. J Am Coll Cardiol 2017;69:1409-19.

TRUE-AHF: TRial of Ularitide’s Efficacy and safety in patients with AHF Natriuretic Peptide Inclusion criteria: 2157 patients Hospitalization for AHF/ Worsening dyspnea at rest > 1 week - evidence of heart failure on chest radiography - NTproBNP >2000 pg/ml - Dyspnea at rest for at least 2 hours after ≥40 mg of furosemide i.v. Primary endpoint: Clinical composite at 48hrs; all cause mortality; Despite rapid and persistent weight loss with tolvaptan compared with placebo, in patients with AHF tolvaptan was not associated with greater early improvement in dyspnea. Ularitides : natriuretic peptide

Serelaxin in AHF There was no difference in cardiovascular mortality at 180 days and the trend for a reduction of worsening heart failure through day five with serelaxin was not statistically significant. Serelaxine targets relaxine receptor which increase NO and cause vasodilatation Iv infusion

Omecamtiv Mecarbil (OM) A novel Selective Cardiac Myosin Activator Acute Treatment with Omecamtiv Mecarbil to Increases Contractility in Acute Heart Failure Admitted for AHF with history of heart failure, LVEF ≤ 40% ~ 600 patients Iv infusion Teerlink JR, et al. J Am Coll Cardiol 2016; 67:1444–55

Nitroxyl Donors HNO

Εμφάνιση Οξείας Καρδιακής Ανεπάρκειας Συμπεράσματα Εμφάνιση Οξείας Καρδιακής Ανεπάρκειας Decompensating chronic heart failure: 80% of all admissions Acute de novo heart failure (diagnosed for the first time): 15% Advanced / end-stage / refractory HF: 5% Στόχοι Θεραπείας Relieve symptoms (dyspnea) and edema as rapidly as possible. Get the patient off intravenous treatment, mobilized and out of hospital as quickly as possible. Detect and treat any precipitant of worsening and co-morbidities. Optimise long-term treatments (ACE-I/ARNI, BB, MRA) before  discharge. Most patients rapidly improve symptoms with usual treatment (mainly diuretics, RASS, Sac/VAL, BB) and go home. When added to usual treatment, short-term administration of drugs that improve haemodynamics do not have a beneficial effect Some inotropic agents may be harmful and hypotension induced by vasodilators may also be dangerous.

Ευχαριστώ

Διαστολική Δυσλειτουργία Διαστολική Δυσλειτουργία

BNP Versus NT-proBNP Characteristic BNP NT-proBNP Components BNP molecule NT fragment (1–76) Molecular Weight 4 kilodaltons 8.5 kilodaltons Genesis Cleavage from proBNP Half-life 20 minutes 120 minutes Clearance Mechanism Neutral endopeptidase Clearance receptors Renal clearance Increases with Normal Aging + ++++ Correlation With Estimated Glomerular Filtration Rate –0.20 –0.60 Approved cutoff(s) for CHF Diagnosis 100 pg/mL Age < 75: 125 pg/mL Age > 75: 450 pg/mL Entry on U.S. Market November, 2000 December, 2002 McCullough PA, Rev Cardiovasc Med. 2003.

Natriuretic peptides in heart failure patients Session: How to interpret laboratory tests in acute heart failure Presenter: M Richards (Christchurch,NZ) http://congress365.escardio.org/Search-Results?Years=C365YEAR2017&Medias=C365MEDIATYPEHASWEBCAST&vgnextkeyword=heart+failure%2C+diagnosis&vgnextsearchresultspageno=2#.WeHaCmi0OUk

http://congress365. escardio. org/Search-Results http://congress365.escardio.org/Search-Results?Years=C365YEAR2017&Medias=C365MEDIATYPEHASWEBCAST&MainTopics=C365GENERICMAINTOPIC477&vgnextkeyword=heart+failure%2C+diagnosis#.WeIqWWi0OUl http://congress365.escardio.org/Search-Results?Years=C365YEAR2017&Medias=C365MEDIATYPEHASWEBCAST&MainTopics=C365GENERICMAINTOPIC477&vgnextkeyword=heart+failure%2C+diagnosis#.WeIqWWi0OUl

Καρδιακή Ανεπάρκεια Το Εύρος του Προβλήματος

Επιπολασμός-Νοσηρότητα-Θνητότητα-Κόστος Νοσηλείας Κόστος Διαχείρισης/Αντιμετώπισης Circ Heart Fail. 2013;6:606-619

Επιπολασμός-Νοσηρότητα-Θνητότητα-Κόστος Νοσηλείας Έκταση του Προβλήματος Διάγνωση / Παρακολούθηση Κλινική Επάρκεια Απεικόνιση Διαγνωστικές Εξετάσεις-Βιοδείκτες Αρρυθμίες / Επανασυγχρονισμός Προχωρημένη Καρδιακή Ανεπάρκεια Δεξιός Καθετηριασμός Ενδομυοκαρδιακή Βιοψία Αιμοκάθαρση/υπερδιήθηση Συσκευές υποβοήθησης της αριστερής κοιλίας

Συμπεράσματα Η ΚΑ αποτελεί ένα πρόβλημα με αυξανόμενο επιπολασμό, νοσηρότητα, θνητότητα και κόστος θεραπείας Υπάρχει ανάγκη εξειδικευμένων καρδιολόγων που να μπορούν να αντιμετωπίσουν συνολικά τα προβλήματα των ασθενών με ΚΑ (Κλινικά, αρρυθμιολογικά, επεμβατικά) Τα τελευταία μόλις χρόνια έχει γίνει κατανοητό ο ρόλος ειδικών που θα μπορούν να αντιμετωπίσουν συνολικά τον ασθενή με ΚΑ Προς αυτό το σκοπό αναπτύσσονται εκπαιδευτικά προγράμματα και προγράμματα πιστοποίησης που βρίσκονται όμως σε αρχικό στάδιο

Διαστολική Δυσλειτουργία Διαστολική Δυσλειτουργία

BNP Versus NT-proBNP Characteristic BNP NT-proBNP Components BNP molecule NT fragment (1–76) Molecular Weight 4 kilodaltons 8.5 kilodaltons Genesis Cleavage from proBNP Half-life 20 minutes 120 minutes Clearance Mechanism Neutral endopeptidase Clearance receptors Renal clearance Increases with Normal Aging + ++++ Correlation With Estimated Glomerular Filtration Rate –0.20 –0.60 Approved cutoff(s) for CHF Diagnosis 100 pg/mL Age < 75: 125 pg/mL Age > 75: 450 pg/mL Entry on U.S. Market November, 2000 December, 2002 McCullough PA, Rev Cardiovasc Med. 2003.