MEGALOBLASTNA ANEMIJA Doc. dr Olga Horvat Decembar 2013.

Vit B12 i folna kiselina – sinteza DNK Nedostatak: Poremećaj sinteze DNA – sazrevanje jedra je usporeno Inhibicija normalne mitoze Nenormalno sazrevanje i funkcija nastalih ćelija Zahvaćena tkiva sa brzom deobom ćelija Megaloblastna anemija (megaloblasti/makrociti) Neurološki poremećaji (poremećaj sinteze mijelina): periferna neuropatija demencija, degeneracija kičmene moždine hipersegmentirani neutrofili u perifernoj krvi

Vitamin B12 Biljke, životinje i čovek - ne sintetišu vitamin B12, mora se unositi hranom: meso, jaja, jetra, mleko Dnevne potrebe 2 μg Mali deo se resorbuje iz hrane Vit B12=ekstrinzički faktor + intrizički faktor (glikoprotein koga luče parijetalne ćelije mukoze želuca) i tek se onda resorbuje u distalnom ileumu Nakon resorpcije u plazmi se vezuje za transkobalamin, a višak se deponuje u jetru. Depo u jetri 5 g – može da se istroši za 5 godina Normalne količine se ne eliminišu urinom već samo ako unesemo vrlo visoke doze vit B 12 u organizam.

Vitamin B12 Aktivni oblici: Deoksi-adenozil-kobalamin metilkobalamin Hidroksikobalamin Cijanokobalamin Aktivni oblici: Deoksi-adenozil-kobalamin metilkobalamin

Vitamin B12 Vit B12 potreban je za dva enzimska procesa: 1) – konverziju metil-FH4 (neaktivna forma FH4) u aktivan oblik, formil-FH4, koji posle sinteze poliglutamata postaje kofaktor u sintezi purina i pirimidina; Nedostatak folatnih kofaktora neophodnih za sintezu DNA ↓ METILFOLATNA KLOPKA 2) – izomerizaciju metilmalonil-CoA u sukcinil-CoA. Uloga vit B12 u sintezi folat poliglutamata

Megaloblastna anemija nekvalitetno formiranje eritrocita zbog manjka vitamina B12 ili folne kiseline. Oba vitamina su uključena u sintezu DNA u nezrelim ćelijama koštane srži i utiču na ćelijsku deobu. Nedostatak tih vitamina uzrokuje usporavanje dozrevanja eritrocitnih matičnih ćelija u koštanoj srži. Perniciozna anemija u slučaju bolesti želuca (autoimuni atrofični gastritis sluzokože želuca s gubljenjem parijetalnih ćelija, resekcija želuca... ). zbog nedostatka unutrašnjeg faktora - proteina kojeg luče parijetalne ćelije. Intrinzični faktor mukoprotein na kojeg se vitamin B12 veže i samo u takvom obliku se apsorbira u krvotok. To znači da u nedostatku unutrašnjeg faktora nije moguća apsorpcija vitamina B12 čak i kad ga u hrani ima u vrlo velikim količinama, Apsorpcija strogo limitirana količinom unutrašnjeg faktora kojega luči mukoza želuca.

Vitamin B12 PERNICIOZNA ANEMIJA Atrofički gastritis uzrokovan autoimunim oštećenjem sluznice želuca (antitela protiv parijetalnih ćelija želuca) Simptomi: Bolest počinje neprimetno, slabost, malaksalost, brzo zamaranje, dispneja, gubitak apetita, jezik “kao lakiran”,lupanje srca, parestezija ekstremiteta, otežan hod; odmakli stadijum: gubitak tetivnih refleksa, Poremećaj funkcije sfinktera anusa i bešike, oštećenje nervnog sistema Nervni poremećaji su REVERZIBILNI!

Vitamin B12 Indikacije Deficit vit B12: nedostatka intrizičkog faktora iz želuca - perniciozna anemija i totalna gastrektomija Poremećaj resorpcije u distalnom ileumu (Chronova bolest – resekcija distalnog ileuma) Hronična upala creva, hronični pankreatitis, riblja pantljičara u crevima Strogi vegetarijanci Deca koju doje vegetarijanke

Primena ? neki lekari preporučuju parenteralno uzimanje cijanokobalamina u stanjima iscrpljenosti i nakon operacija. NEOPRAVDANA je primena B12 kod išijasa! neki sportisti uzimaju cijanokobalamin. postoji nedovoljno dokazana hipoteza da cijanokobalamin djeluje blago anabolički i povećava izdržljivost sportaša. Ben Johnson je dobijao injekcije vitamina B12. ne može štetiti čak ni u velikim dozama, njegovo uzimanje neće štetiti, ali moguća korist nije dokazana. Ben Johnson

Vitamin B12 Perniciozna terapija - TERAPIJA: supstituciona VIT B12 preparati:      cijanokobalamin (Vitamin B12®)      hidroksikobalamin (OHB12®) Terapiju započeti sa 100-1000 mcg i.m./na 2 dana/2 nedelje Održavanje: 100-1000 mcg i.m. 1 mesečno (perniciozna anemija – doživotna terapija!)

Vitamin B12 FOLNA KISELINE NE POPRAVLJA NEUROLOŠKE POREMEĆAJE SAMO HEMATOLOŠKE U PERNICIOZNOJ ANEMIJI! Kontraindikacija: nedijagnostikovana anemija Cijankobalamin u mnogim državama nalazi u prometu i u obliku tbl i rastvora!

Folna kiselina Folna kiselina prvi je put izolovana iz listova spanaća šezdesetih godina XX. veka, a ime joj dolazi od latinske riječi folium što znači list. Sastoji se od: pteridinskog prstena para-aminobenzoeve kiseline glutaminske kiseline Izvor: kvasac, jetra, lisnato zeleno povrće izvrstan je izvor folata, naročito tamnozeleni listovi spanaća , kelja ili blitve. Ostale namirnice bogate folatima su brokuli, pasulj, grašak, sočivo, mekinje, narandže, pšenica, orasi i jetra. Dnevne potrebe 200 μg (veće u gravidnih žena) Resorbuje se u proks. jejunumu, ravnomerno se raspoređuje u po celom organizmu. U jetri je deponovano 5-20 mg, izlučuje se mokraćom i stolicom. Depoi mali a dnevne potrebe velike→anemija se razvija 1-6 meseci nakon prekida unosa.

Folna kiselina Dejstvo: Neaktivna je, u organizmu se pretvara u FH4 koja je bitna za sintezu AK i DNA. Nedostatak folne kiseline Usled nedovoljnog unosa hranom Primena antagonista folne kis. (npr. metotreksat) inhibiše dihidrofolatnu reduktazu i tako sprečava pretvaranje folne u folinsku kiselinu

Folna kiselina Nedostatak uzrokuje u svim tkivima sa brzom deobom ćelija: k. srž, mukoza GIT, fetus. Indikacije: nutritivna makrocitna anemija megaloblastna anemija u trudnoći i kod dece maligna oboljenja hemodijaliza kod primene antikonvulziva, oralnih kontraceptiva predoziranje metotreksatom → dati folnu kis. što pre, do 4 sata posle pojave prvih simptoma (anoreksija, krvavljenje u ustima, krvavi prolivi, ↓Lkc)

Folna kiselina Povećana potreba za folnom kiselinom u trudnoći zbog: rasta maternice, povećan volumena krvi, rasta i razvoja posteljice i ploda . Pod "defektom neuralne tube" podrazumeva se grupa urođenih anomalija kada ne dolazi do potpunog zatvaranja neuralne cevi: Anencephalia (nedostatak frontalnog dela mozga) Spina bifida (malformacija medullae spinalis) Encephalocela (protruzija okcipitalnog dela CNS kroz defekt na lobanji) Ginekolozi i pedijatri preporučuju svim ženama uzimanje folne kiseline u dozi od 400 μg dnevno najmanje četiri nedelje pre planirane trudnoće, i nastavak najmanje do kraja prvog trimestra trudnoće.

NE sme se upotrebljavati u multivitaminskim Folna kiselina KI za primenu: perniciozna anemija Popravlja krvnu sliku a ne deluje na neurološke Poremećaje. NE sme se upotrebljavati u multivitaminskim preparatima jer može da zamaskira nedijagnostikovanu pernicioznu anemiju.