INFECTIA CU VIRUSUL IMUNODEFICIENTEI UMANE (HIV)

Etiologie Familia Retroviridae Subfamilia Lentivirinae Genul Lentivirus : HIV-1 si HIV-2 HIV produce o infectie cr., progresiva si practic ireversibila, cu alterarea mecanismelor de aparare a gazdei, instalarea sindromului de imunodeficienta dobandita (SIDA) Infectii oportuniste Procese maligne Afectare sistem nervos ( diverse grade) Evolutie spre deces

Virionul HIV Forma sferica cu proiectii exterioare si un centru sub forma de trunchi de con Invelis extern Dublu strat lipidic ( derivat din celula gazda) Gp 120 Gp 41 Miezul virusului P24, p9 Enzime Reverstranscriptaza (RT) Proteaza Integraza Genom (ARN) cu 9 gene care codifica fiecare cate o proteina Gag si Env- proteine structurale Pol- functie enzimatica vpr- prezenta in particolele virale tat, rev, nef, vif, vpu- numai in celula gazda

HIV

Genomul HIV

Ciclul de viata viral Atasarea si penetrarea Reverstranscrierea Receptorul pt. HIV- molecula CD4 si co-rereceptorii (CCR5- macrofage, si CXCR4- celuleT) Reverstranscrierea Prin RT, ARN→ADN Integrarea ADN prin intermediul integrazei migreaza in cromozomul celulei gazda (provirus) Transcriptia si translatia Transcriptia-ADN →ARNm Translatia- ARNm →proteine virale Asamblare si inmugurire Proteaza cliveaza proteinele env, gag si pol in componente functionale Particule virale eliberate la exterior prin inmugurire

Replicarea HIV (1) 1. ATASAREA si FUZIUNEA HIV cu celula tinta - legarea GP 120 de R CD4 si de Co-R, apoi interactiunea Gp 41 cu mb celulara) 2. INTERNALIZAREA virusului in celula tinta - eliberarea ARN viral, RT si integrazei in citoplasma cel. release of viral RNA attachment entry

Legarea si fuziunea particulei HIV

Mecanism de intrare a HIV 2. Interact. cu Co- R HIV HIV gp120 gp41 3a. Ancorare HIV 1. Atasare de CD4 CXCR4 CCR5 CD4 gp41 Cell 3c. Fuziune completa HIV 3b. Coil-coil interaction HIV

Replicarea HIV (2) 3. REVERS-TRANSCRIEREA - transformarea ARN viral in ADN dc sub actiunea RT 4. INTEGRAREA ADNdc in genomul celulei gazda sub actiunea integrazei  ADN proviral  activare reverse transcription integration

Replicarea HIV (3) 7. ASAMBLAREA proteinelor virale cu ARN genomic viral  virioni imaturi  clivarea precursorilor gag-pol de catre proteaza virala  particule virale mature 8. INMUGURIREA din membrana celulei gazda a particulelor virale si infectarea altor celule assembly maturation and budding

Replicarea HIV (2) 5. TRANSCRIEREA ADN proviral, integrat in ARNm viral sub actiunea ARN polimerazei (controlat de proteinele reglatoare codifcate de genele tat si rev) 6. TRANSLATIA - ARN m tradus in proteine transcription

Rezistenta in mediul extern Relativ fragil in mediul extern In atmosfera camerei- cateva zile Sensibil Cloramina Alcool etilic Apa oxigenata Glutaraldehida Fierbere Rezistent Formol 0.1% UV

Patogenie Celule sensibile la infectie Limfocite CD4 Monocite/macrofage Celule dendritice (Langherhans) din epitelii Microgliile cerebrale Diseminare a infectiei cu localizare la Gg. Limfatici- multiplicare virala intensa Sanctuare ( SNC, org. genitale, ocular- ferite de actiunea sist. Imun sau ARV) Creste incarcatura virala plasmatica, apoi datorita CD8, ea scade →set point (valoare predictiva pt. evolutie) In timp, scade putere de captare a gg. Limfatici, creste VL, scade CD4 →infectii oportuniste

Depletia CD4 Efect citopatic HIV (formare de sincitii) Mediata imunologic datorita prezentei gp120 care este recunoscuta de sist. imun Apoptoza Interventie superantigene CD4 Th1/ CD4 Th2 switching Th1-secreta IL2, IFN gama-rol in raspuns celular Th2- secreta IL4,5,10 – rol in raspuns umoral HIV-perturba interactia dintre cele 2 sisteme, cu secretie aberanta de citokine

Date generale HIV/SIDA în lume Decembrie 2006 Număr persoane în viaţă cu HIV/SIDA Total 39,5 milioane (34,1 – 47,1 milioane) Adulţi 37,2 milioane (32,1 – 44,5 milioane) Femei 17,7 milioane (15,5 – 20,9 milioane) Copii < 15 ani 2,3 milioane (1,7 – 3,5 milioane) Persoane infectate cu HIV în anul 2006 4,3 milioane (3,6 – 6,6 milioane) 3,8 milioane (3,2 – 5,7 milioane) 530 000 (410 000 – 660 000) Decese cauzate de SIDA în 2006 2,9 milioane (2,5 – 3,5 milioane) 2,6 milioane (2,2 – 3,0 milioane) 380 000 (290 000 – 500 000) Sursa: AIDS epidemic update: December 2006

Estimări privind numărul de copii şi adulţi cu infecţie HIV aflaţi în viaţă la sfârşitul anului 2006 Western & Central Europe 740 000 [580 000 – 970 000] Eastern Europe & Central Asia 1,7 million [1,2 – 2,3 million] North America 1,4 million [880 000 – 2,2 million] East Asia 750 000 [460 000 – 1,2 million] North Africa & Middle East 460 000 [270 000 – 760 000] Caribbean 250 000 [190 000 – 320 000] South & South-East Asia 7,8 million [5,2 – 12,0 million] Sub-Saharan Africa 24,7 million [21,8 – 27,7 million] Latin America 1,7 million [1,3 – 2,5 million] Oceania 81 000 [50 000 – 170 000] map in the back of epi update Total: 39,5 (34,1 – 47,1) milioane Sursa: AIDS epidemic update: December 2006

Western & Central Europe Estimări privind numărul de adulţi şi copii nou infectaţi cu HIV în anul 2006 Western & Central Europe 22 000 [18 000 – 33 000] Eastern Europe & Central Asia 270 000 [170 000 –820 000] North America 43 000 [34 000 – 65 000] East Asia 100 000 [56 000 – 300 000] North Africa & Middle East 68 000 [41 000 – 220 000] Caribbean 27 000 [20 000 –41 000] South & South-East Asia 860 000 [550 000 – 2,3 millioane] Sub-Saharan Africa 2,8 millioane [2,4 – 3,2 millioane] Latin America 140 000 [100 000 – 410 000] Oceania 7 100 3 400 –54 000] map in the back of epi update Total: 4,3 (3,6 – 6,6) milioane Sursa: AIDS epidemic update: December 2006

Western & Central Europe Estimări privind decesele cauzate de SIDA (adulţi şi copii) în cursul anului 2006 Western & Central Europe 12 000 [<15 000] Eastern Europe & Central Asia 84 000 58 000 – 120 000] North America 18 000 [11 000 – 26 000] East Asia 43 000 [26 000 –64 000] North Africa & Middle East 36 000 [20 000 – 60 000] Caribbean 19 000 [14 000 – 25 000] South & South-East Asia 590 000 [390 000 – 850 000] Sub-Saharan Africa 2,1 million [1,8 – 2,4 million] Latin America 65 000 [51 000 – 84 000] Oceania 4 000 [2 300 - 6 600] map in the back of epi update Total: 2,9 (2,5 – 3,5) milioane Sursa: AIDS epidemic update: December 2006

IBI Distributia cazurilor SIDA cumulate in perioada 1985 - 2006 Matei Balş Distributia cazurilor SIDA cumulate in perioada 1985 - 2006 < 50 cazuri 50-100 cazuri 100-500 cazuri > 500 cazuri LEGENDA Sursa: Compartimentul pentru Monitorizarea şi Evaluarea infecţiei HIV/SIDA în România – IBI “Prof.Dr.M.Balş”

10.264 6.613 Total cumulativ (1985 – 2006) HIV/SIDA 16 877 MINISTERUL SĂNĂTĂŢII Compartimentul pentru Monitorizarea şi Evaluarea Infecţiei HIV/SIDA în România DATE GENERALE LA 31 DECEMBRIE 2006 TOTAL SIDA (CUMULATIV) 10.264 Cazuri SIDA copii* - total din care: 7.384 - În viaţă 3.526 - Decedaţi 3.766 - Pierduţi din evidenţă 92 Cazuri SIDA adulţi – total din care: 2.880 1.767 1022 91 Total decese SIDA 4.788 TOTAL HIV (CUMULATIV) 6.613 Cazuri HIV copii* 4.488 Cazuri HIV adulţi 2.125 Pierduţi din evidenţă HIV copii + adulţi 384 Total cumulativ (1985 – 2006) HIV/SIDA 16 877 Total pacienţi HIV/SIDA în viaţă 12 089 *0-14 ani la data diagnosticului Sursa: Compartimentul pentru Monitorizarea şi Evaluarea infecţiei HIV/SIDA în România –

Procesul epidemiologic Sursa de infectie Persoanele infectate HIV, indiferent de stadiul sau expresia clinica a infectiei. O persoana infectata HIV ramane infectanta pana la deces Caile de transmitere Cale sexuala Cale sanguina Cale verticala (de la mama pozitiva la fat)

Calea sexuala Risc de transmitere Factori care maresc riscul 0.1% un singur act sexual 10-30% convietuire sexuala mai multi ani Transmitere barbat-femeie 23.4% Transmitere femeie-barbat 12.1% Raport anal pasiv 0.5-3%, activ 0.18% Factori care maresc riscul Starea virusologica si imunologica a persoanei pozitive (CD4 scazut, VL mare) Ectopia de col Infectiile si leziunele genitale

Calea sanguina CDIV Hemofilicii si recipientii de sange Risc 0.67% la folosirea in comun a seringilor Hemofilicii si recipientii de sange Risc de 95-100% Testare sange din 1985 Risc pentru ‘’fereastra imunologica’’ Personal medical, persoane cu tratamente inj., manopere medicale, manopere cu instrumente nesterilizat (tatuaje, piercing)

Transmiterea verticala 20% pentru HIV-1 si 4% pentru HIV-2 Cu tratament profilactic sub 1-2% Transmiterea In utero In timpul nasterii Dupa nastere prin alaptare (5-7%) Factori risc Starea mamei, travaliu prelungit Tratament profilactic ARV gravida, cezariana programata, ZDV in travaliu, ARV n. nascut 6 sapt, interzicerea alaptarii

Riscul profesional APLICAREA MASURILOR DE PRECAUTIE UNIVERSALA la sange si fluide biologice cu sange Expunere transcutanata 0.3% Expunere mucoasa si pe piele <1% Factori de amplificare a riscului

Categorii clinice Categoria imunologică CLASIFICAREA INFECŢIEI HIV PEDIATRICE ( CDC – ATLANTA, 1994) Categorii clinice Categoria imunologică N = fără semne sau simptome A = semne sau simptome uşoare B=semne sau simptome moderate C = semne sau simptome severe Fără supresie imunologică N1 A1 B1 C1 Supresie imunologică moderată N2 A2 B2 C2 Supresie imunologică severă N3 A3 B3 C3

Categorii imunologice Vârsta copilului Sub 12 luni 1-5 ani 6-12 ani CD4/μL % Fără supresie imunologică ≥ 1500 ≥ 25 ≥ 1000 ≥ 500 Supresie moderată 750-1499 15-14 500-749 15-24 200-499 Supresie severă < 750 < 15 <500 <200

Definiţia infecţiei HIV la copil Copii 18 luni; cazul raportat ca infecţie HIV trebuie să întrunească oricare din următoarele criterii: Criterii de laborator: Două testări pozitive efectuate cu truse de tip ELISA, la două probe de sânge prelevate separat, urmate de confirmare cu Westernblot. SAU, Rezultat pozitiv la oricare din următoarele teste virusologice pentru HIV: detectarea acidului nucleic prin PCR (ADN sau ARN) antigen p24, inclusiv testul de neutralizare; izolarea HIV(cultură virală); Criterii clinice (dacă nu sunt întrunite criteriile de mai sus) Boli definitorii SIDA la care diagnosticul a fost stabilit prin criterii de certitudine (vezi mai jos).

Copil <18 Luni cu mamă HIV pozitivă; cazul raportat ca infecţie HIV trebuie să întrunească oricare din următoarele criterii: Criterii de laborator: Definitive Rezultate pozitive la 2 probe separate (excepţia sângelui din cordonul ombilical) folosind unul sau mai multe din urmatoarele teste virusologice pentru HIV : detectarea acidului nucleic HIV (ADN sau ARN); testul antigen p24, inclusiv testul de neutralizare; izolarea HIV (cultură virală); Prezumptive Un copil care nu are criteriile definitive pentru infecţia HIV, dar care are rezultate pozitive la un singur test virusologic pentru HIV (din cele enumerate mai sus) - cu excepţia sângelui din cordonul ombilical - şi nu are ulterior teste negative virusologice pentru HIV sau de detectare a anticorpilor antiHIV, SAU, Criterii clinice (dacă criteriile de mai sus nu sunt întrunite): Boli definitorii SIDA la care diagnosticul a fost stabilit prin criterii de certitudine (vezi mai jos). III.Copil < 18 luni, născut din mama HIV negativă cazul raportat ca infecţie HIV trebuie să întruneasca aceleaşi criterii ca la punctul I (copil  18 luni).

Clasificarea infectiei HIV la adult (CDC 1993) Categorii după număr de celule CD4/ ml A Asimptomatici/ Infecţie acută/ Adenopatie generalizată persistentă B Simptomatic dar nu A sau C C Manifestări clinice de SIDA ≥ 500 A1 B1 C1 200-499 A2 B2 C2 < 200 (= indicator de SIDA) A3 B3 C3

Definitia de caz pentru infectia HIV la adult Criterii de laborator: Două testări pozitive efectuate cu truse de tip ELISA, la două probe de sânge prelevate separat, urmate de confirmare cu Westernblot, SAU, Rezultat pozitiv la oricare din următoarele teste virusologice pentru HIV detecarea acidului nucleic prin PCR (ADN sau ARN) antigen p24, inclusiv testul de neutralizare; izolarea HIV(cultură virală); Criterii clinice (dacă nu sunt întrunite criteriile de mai sus) Boli definitorii SIDA la care diagnosticul a fost stabilit prin criterii de certitudine (vezi mai jos)

WB

Clasificare clinica la copil Clasa N (asimptomatic). Fără semne sau simptome datorate infecţiei cu HIV sau una din manifestările clinice listate în grupa A. Clasa A. Simptomatologie minoră 2 sau mai multe manifestări listate mai jos şi fără manifestări listate în clasa B sau C. Limfadenopatie (>0.5 cm în mai mult de 2 grupuri ganglionare; se consideră grupurile bilaterale un grup). Hepatomegalie Splenomegalie Dermatita Parotidita HIV Infecţii recurente sau persistente ale tractului respirator superior, sinuzite sau otite medii.

Clasa B. Simptomatologie moderată Anemie (<8 g/dl), neutropenie (<1000/mm) sau trombocitopenie (<100 000/mm) cu durata mai mare de 1 lună. Meningita bacteriana, pneumonie, septicemie ( un singur episod) Candidoza orofaringiana persistenta (mai mult de 2 luni), la copii in varsta > 6 luni. Cardiomiopatie Infecţia cu Citomegalovirus, cu debut înainte de vârsta de 1 lună. Diaree cronică sau persistentă Hepatita HIV Stomatita recurentă (mai mult de 2 episoade într-un an) cu virus herpes simplex Bronşită, pneumonie, sau esofagită cu virus herpes simplex cu debut înainte de vârsta de 1 lună Hipotrofie staturo-ponderală Pneumonie bacteriană recurentă fără confirmare bacteriologică Herpes zoster (cel puţin 2 episoade sau mai mult de un dermatom) Infecţia cu Mycobacterium tuberculosis, localizare pulmonară. Diagnostic de certitudine prin cultura. Diagnostic prezumtiv prin date clinice şi radiologice. Leiomiosarcom Pneumonie limfoidă interstiţială sau hiperplazie limfoidă pulmonară (II, III). Diagnostic de certitudine prin examen histologic. Diagnostic prezumtiv: imagine radiologică de infiltrat interstiţial reticulonodular bilateral, cu durata >2 luni, la care nu s-a putut stabili etiologia şi care nu a răspuns la terapie. Nefropatie HIV Febră persistentă (cu durata > 1 lună) Toxoplasmoza, cu debut înainte de vârsta de 1 luna Varicela diseminata

Clasa C ( simptomatologie severă, SIDA) Infecţii bacteriene severe , multiple sau recurente (III). Orice combinaţie a cel puţin 2 infecţii confirmate bacteriologic într-un interval de 2 ani, cum ar fi: septicemie, pneumonie, meningită, artrită, osteomielită, abcese viscerale. Se exclud: otita medie, abcese cutanate sau mucoase şi infecţii datorate cateterizării. Candidoza esofagiană (I). Diagnostic de certitudine prin examen endoscopic, necropsic sau microscopic dintr-un prelevat obţinut direct din ţesutul afectat. Nu se foloseşte cultura ca metodă de diagnostic. Diagnostic prezumtiv: durere retrosternală la deglutiţie, cu debut recent şi candidoză orală diagnosticată clinic sau microscopic (evidenţierea de micelii filamentate dintr-un prelevat de pe mucoasa orală). Candidoza pulmonară (I) (trahee, bronhii, plămâni). Diagnostic de certitudine prin examen endoscopic, necropsic sau microscopic dintr-un prelevat obţinut direct din ţesutul afectat. Coccidioidomicoza diseminata (III) ( cu alta localizare sau in plus fata de localizarea pulmonara, ganglionii hilari sau cervicali) Diagnostic de certitudine prin microscopie, cultura sau detectare de antigen din tesutul afectat. Cryptococcoza extrapulmonara(I). Diagnostic de certitudine prin microscopie, cultura sau detectare de antigen din tesutul afectat.

Boala cu Citomegalovirus cu debut dupa vârsta de o lună şi localizare în altă parte decât în ficat, splină sau ganglionar (I). Diagnostic de certitudine prin microscopie, cultură sau decelare de antigen din ţesutul afectat. Retinita cu Citomegalovirus (I, II). Diagnostic de certitudine prin examen histologic, cultura sau decelare de antigen din retina (modalitate de diagnostic utilizată foarte rar). Diagnostic prezumtiv prin examinare oftalmoscopica cu evidentierea unor pete albe, cu margini bine delimitate, cu raspandire centrifuga dea lungul vaselor sanguine pe durata de luni de zile si asociate frecvent cu vasculita, hemoragie si necroza retiniana. Encefalopatia HIV(III). Diagnostic de certitudine prin cel putin una din urmatoarele manifestari cu caracter progresiv, pe o durata de cel putin 2 luni si in absenta altei boli care sa induca manifestarile: a. incapacitatea de a atinge/ pierderea capacitatii de dezvoltare neuromotorii si psihologice sau pierderea unor capacitati intelectuale verificate prin scale standardizate pentru dezvoltare si evaluare psihologica. b. scaderea dezvoltarii cerebrale sau microcefalie dobandita demonstrata prin masurarea circumferintei craniene sau atrofie cerebrala demonstrata prin tomografie computerizata sau rezonanta magnetica ( pentru copii in varsta <2 ani este necesara evaluarea in dinamica). c. deficit motor simetric manifestat prin cel putin 2 din urmatoarele: pareza, reflexe anormale, ataxie sau tulburari de mers.

Infectia cu virus Herpes Simplex (I) .Ulcer cutaneomucos persistent (durata>1 luna); sau bronsita, pneumonie sau esofagita cu orice durata, care afecteaza un copil in varsta >1luna. Diagnostic de certitudine prin microscopie, cultura sau decelare de antigen din tesutul afectat Histoplasmoza diseminata (III) (cu alta localizare sau in plus fata de localizarea pulmonara, ganglioni hilari si cervicali). Diagnostic de certitudine prin microscopie, cultura sau decelare de antigen din tesutul afectat. Sarcom Kaposi (I, II). Diagnostic de certitudine prin examen histologic. Diagnostic prezumtiv: leziune cutanata sau mucoasa, de culoare rosu-violaceu; diagnosticul prezumptiv trebuie facut de un medic care a diagnosticat mai multe cazuri. Limfomul primar cerebral(I). Diagnostic definitiv prin examen histologic. Limfomul Burkitt, imunoblastic, limfomul cu celule mari de tip B sau limfomul cu fenotip imunologic necunoscut (III) Diagnostic de certitudine prin examen histologic.

Infectia cu Mycobacterium tuberculosis de tip diseminat sau extrapulmonar (III). Diagnostic de certitudine prin cultura. Diagnostic prezumtiv prin microscopie cu evidentierea de bacili acid-alcoolo rezistenti in prelevate din fecale sau lichide biologice care in mod normal sant sterile, altele decat cele din plaman sau in plus fata de cele din plaman, independent de implicarea pulmonara. Infecţia cu Mycobacterium avium sau Mycobacterium kansasii diseminata (cu alta localizare sau in plus fata de localizarea pulmonara, piele, sau ganglionii hilari si cervicali (I). Diagnostic de ceritudine prin cultura. Infectia cu alte mycobacterii sau specii de mycobacterii neidentificate, de tip diseminat ( cu alta localizare sau in plus fata de localizarea pulmonara, piele si ganglioni hilari sau cervicali) .(II). Diagnostic prezumtiv prin microscopie cu evidentierea de bacili acid-alcoolo rezistenti in prelevate altele decat din plaman, piele si ganglionii hilari si cervicali.

Pneumonia cu Pneumocystis carinii (I) Pneumonia cu Pneumocystis carinii (I). Diagnostic de certitudine prin examen citologic. Diagnostic prezumtiv: dispnee de efort sau tuse seaca cu debut recent (pana in 3 luni) infiltrat pulmonar interstiţial bilateral evidenţiat prin examen radiologic sau scanare cu gallium pO2 arterial <70 mmHg sau scăderea capacităţii de difuziune repiratorie (<80% din valorile normale) sau creşterea gradientului de tensiune a oxigenului la nivel alveolo-arterial excludera unei pneumonii bacteriene. Leucoencefalopatia multifocală progresivă (I). Diagnostic de certitudine prin examen histologic. Sepsisul recurent cu Salmonella (netifoidica) (III). Diagnostic de certitudine prin cultură.

Toxoplasmoza cerebrală cu debut după prima lună de viaţă (I, II) Diagnostic de certitudine prin examen citologic. Diagnostic prezumtiv: debut recent a unei simptomatologii neurologice cu caracter de focalizare sau prin modificarea starii de constienţă evidentierea prin tomografie computerizată sau rezonanţă magnetică a unei leziuni cerebrale cu efect de masa sau care captează periferic substanţa de contrast prezenţa anticorpilor anti Toxoplasma gondi sau răspuns terapeutic favorabil la terapia etiologică. Sindromul de emaciere HIV (III). Diagnosticul de certitudine se stabileşte în absenţa unei boli (alta decât infecţia HIV) capabilă să inducă urmatoarele semne: a. pierdere în greutate > 10% fata de greutatea initiala sau o pierdere in greutate care notata in scala greutatii raportata la varsta sa evidentieze o traversare a cel putin 2 linii percentile la un copil in varsta > 1an sau c. situarea greutatii sub linia de 5 percentile pe scala greutatii raportata la inaltime la 2 masurari consecutive efectuate la un interval >30 zile PLUS diaree cronica ( cel putin 2 scaune/ zi cu durata > 30 de zile sau febra documentata intermitenta sau constanta).

Infecţie HIV asimptomatică Adenopatie persistentă generalizată Clasificarea clinica si criteriile de stabilire a diagnosticului la adulti CLASA A O persoană este clasificată în clasa A dacă are una sau mai multe din manifestările listate mai jos, are documentată infecţia HIV şi nu are manifestări din grupa B sau C Infecţie HIV asimptomatică Adenopatie persistentă generalizată Infecţie HIV acută (sindrom retroviral acut)

CLASA B Persoana clasificată în clasa B care nu are manifestări din grupa C şi indeplineste următoarele condiţii: manifestările clinice sunt datorate infecţiei cu HIV sau datorate scăderii imunităţii celulare; sau manifestările clinice sunt evolutive sau necesita asistenta medicala. Exemple de astfel de manifestări: Angiomatoza bacilară Candidoza orofaringiană Candidoza vulvovaginală (persistentă sau cu răspuns slab la terapie) Displazia cervicala (moderata sau severa) sau carcinomul cervical în situ Simptoame constituţionale ( febra 38,50C sau diaree > 1 luna) Leucoplakie păroasă orală Herpes Zoster (cel puţin 2 episoade sau 2 dermatoame) Purpura trombocitopenică idiopatică Listerioza Boli inflamatorii pelvine (în special daca sunt complicate cu abcese tubo-ovariene) Neuropatia periferica

CLASA C (simptomatologie severa, SIDA) Candidoza esofagiană (I). Diagnostic de certitudine prin examen endoscopic, necropsic sau microscopic dintr-un prelevat obţinut direct din ţesutul afectat. Nu se foloseşte cultura ca metodă de diagnostic. Diagnostic prezumtiv: durere retrosternală la deglutiţie, cu debut recent şi candidoza orala diagnosticata clinic sau microscopic (evidenţierea de micelii filamentate dintr-un prelevat de pe mucoasa orală) Candidoza pulmonară (I) (trahee, bronhii, plămâni). Diagnostic de certitudine prin examen endoscopic, necropsic sau microscopic dintr-un prelevat obţinut direct din ţesutul afectat. Cancerul cervical invaziv (III). Diagnostic de certitudine prin examen citologic . Coccidioidomicoza diseminată (III) (cu altă localizare sau în plus faţă de localizarea pulmonară, ganglionii hilari sau cervicali) Diagnostic de certitudine prin microscopie, cultură sau detectare de antigen din ţesutul afectat. Cryptococcoza extrapulmonară (I). Diagnostic de certitudine prin microscopie, cultură sau detectare de antigen din ţesutul

Criptosporidioza sau isosporidiaza cu diaree persistentă de peste 1 lună (I). Diagnostic de certitudine prin microscopie. Boala cu Citomegalovirus şi cu altă localizare decât în ficat, splină sau ganglionară (I). Diagnostic de certitudine prin microscopie, cultură sau decelare de antigen din ţesutul afectat. Retinita cu Citomegalovirus (I, II). Diagnostic de certitudine prin examen histologic, cultură sau decelare de antigen din retină (modalitate de diagnostic utilizată foarte rar). Diagnostic prezumtiv prin examinare oftalmoscopică cu evidenţierea unor pete albe, cu margini bine delimitate, cu răspândire centrifugă de-a lungul vaselor sanguine pe durata de luni de zile şi asociate frecvent cu vasculită, hemoragie şi necroza retiniană. Encefalopatia HIV (III) Diagnostic de certitudine: manifestare clinică constând din tulburări cognitive sau motorii care perturbă activitatea cotidiană, cu evoluţie de la săptămâni la luni, în absenţa altor afecţiuni care ar putea sa inducă un tablou clinic asemănător. Excluderea acestora se face prin examinarea lichidului cefalorahidian fie prin tomografie computerizată/rezonanţă magnetica/ autopsie

Infecţia cu virus Herpes Simplex (I) Infecţia cu virus Herpes Simplex (I).Ulcer cutaneomucos persistent (durată >1 lună); sau bronşită, pneumonie sau esofagită cu orice durată. Diagnostic de certitudine prin microscopie, cultură sau decelare de antigen din ţesutul afectat. Histoplasmoza diseminată (III) (cu altă localizare sau în plus faţă de localizarea pulmonară, ganglioni hilari şi cervicali). Diagnostic de certitudine prin microscopie, cultură sau decelare de antigen din ţesutul afectat. Sarcom Kaposi (I, II). Diagnostic de certitudine prin examen histologic. Diagnostic prezumtiv: leziune cutanată sau mucoasă, de culoare rosu-violacee; diagnosticul prezumtiv trebuie făcut de un medic care a diagnosticat mai multe cazuri. Limfomul primar cerebral (I). Diagnostic definitiv prin examen histologic. Limfomul Burkitt, imunoblastic, limfomul cu celule mari de tip B sau limfomul cu fenotip imunoblastic necunoscut (III). Diagnostic de certitudine prin examen histologic

Infecţia cu Mycobacterium avium sau Mycobacterium kansasii diseminată (cu altă localizare sau în plus faţă de localizarea pulmonară, piele, sau ganglionii hilari şi cervicali (I). Diagnostic de certitudine prin cultură. Infecţia cu alte mycobacterii sau specii de mycobacterii neidentificate, de tip diseminat ( cu alta localizare sau în plus faţă de localizarea pulmonară, piele şi ganglioni hilari sau cervicali) ,(II). Diagnostic prezumtiv prin microscopie cu evidenţierea de bacili acid-alcoolo rezistenţi în prelevate altele decât din plămân, piele şi ganglionii hilari şi cervicali. Infecţia cu Mycobacterium tuberculosis, cu orice localizare, pulmonară (III) sau extrapulmonară (I). Diagnostic de certitudine prin cultura. Diagnostic prezumtiv pentru tuberculoza pulmonară prin date clinice, radiologice, răspuns la terapie şi/sau fără examen microscopic. Diagnostic prezumtiv pentru localizarea extra-pulmonară prin microscopie.

Pneumonia cu Pneumocystis carinii (I) Pneumonia cu Pneumocystis carinii (I). Diagnostic de certitudine prin examen citologic. Diagnostic prezumtiv: a. dispnee de efort sau tuse seacă cu debut recent (până în 3 luni) şi b. infiltrat pulmonar interstiţial bilateral evidenţiat prin examen radiologic sau scanare cu gallium şi c. p O2 arterial < 70 mm Hg sau scăderea capacităţii de difuziune repiratorie (< 80% din valorile normale) sau creşterea gradientului de tensiune a oxigenului la nivel alveolo-arterial şi d. excluderea unei pneumonii bacteriene Pneumonia recurentă (III) Diagnostic definitiv: pneumonie cu caracter recurent (mai mult decât un episod într-o perioadă de un an), cu caracter acut (modificare radiologică care nu a fost prezentă anterior) şi care este diagnosticată prin a. Cultură sau alta metodă care să indice etiologia şi să excludă pneumonia cu Pneumocystis carinii sau Mycobacterium tuberculosis şi b. aspectul radiologic. Diagnostic prezumtiv: caracter recurent, acut, diagnostic bazat pe semne clinice şi radiologice. Leucoencefalopatia multifocală progresivă (I). Diagnostic de certitudine prin examen histologic. Septicemia recurentă cu Salmonella (netifoidică) (III). Diagnostic de certitudine prin cultură.

Toxoplasmoza cerebrală cu debut după prima lună de viata (I, II) Diagnostic de certitudine prin examen citologic. Diagnostic prezumtiv: a. debut recent a unei simptomatologii neurologice cu caracter de focalizare sau prin modificarea stării de conştienţă şi b. evidenţierea prin tomografie computerizată sau rezonanţă magnetică a unei leziuni cerebrale cu efect de masă care captează periferic substanţa de contrast şi c. prezenta anticorpilor anti Toxo sau răspunsul favorabil la terapia specifică. Sindromul de emaciere HIV (III). Diagnostic definitiv: pierdere în greutate > 10% plus fie diaree cronică (cel puţin 2 scaune/zi pe o durată > 30 zile) fie astenie cronică şi febra documentata (>30 zile , intermitenta sau constanta) . Se exclud alte boli care pot induce aceeasi simptomatologie (neoplasme, tuberculoza, criptosporidioza sau alte enterocolite ).

III) Este obligatorie documentarea de laborator a infectiei HIV I ) Daca boala indicatoare SIDA s-a stabilit prin diagnosticul de certitudine si nu sant prezente alte cauze de imunodeficienta, documentarea de laborator a infectiei HIV nu este obligatorie. II) Diagnosticul prezumtiv al bolii indicator SIDA este acceptat numai in conditiile in care exista documentarea de laborator a infectiei HIV. III) Este obligatorie documentarea de laborator a infectiei HIV Cauze de imundeficienta care descalifica diagnosticul de certitudine pentru boala indicatoare SIDA in absenta documentarii de laborator a infectiei HIV: Terapie imunsupresoare ( corticosteroizi, citostatice) cu durata de administrare de cel putin 3 luni. Leucemii si limfoame: leucemia limfocitara acuta sau cronica, mielomul multiplu, boala Hodgkin, limfoame non Hodgkin ( cu exceptia limfomului cerebral primitiv ) sau alte tumori maligne a tesutului limforeticular sau histiocitar (limfom Burkitt, Histiocitoza X, sarcomul imunoblastic, Micozis fungoid, Sindromul Szezary, limfadenopatia angioimunoblastica. imunodeficienta congenitala (agamaglobulinemia, sindromul Di George, sindromul Wiskott-Aldrich).

Citomegalovirus Diagnostic definitiv Microscopie (histologie sau citologie) Culturi Detectarea antigenelor intr-un specimen obtinut direct din tesuturile afectate sau din fluide din aceste tesuturi Diagnostic prezumptiv al retinitei cu Cytomegalovirus Aparenta caracteristica intr-o serie de examinari oftalmologice Pete albe discrete ale retinei cu margini distincte Imprastiate intr-o maniera centrifugala de-a lungul vaselor de sange Progresiva de-a lungul catorva luni Frecvent asociata cu vasculita retinei, hemoragie si necroza Rezolutia bolii acute lasa cicatici ale retinei si atrofie cu pigmentare retinala

Ex FO

Encefalopatia HIV Definitie de caz la copii Cel putin una din urmatoarele semne progresive prezente pentru cel putin 2 luni in absenta unei boli concurente altele decat infectia HIV care pot explica semnele: Intarzieri in dezvoltare sau pierderea deprinderilor SAU Pierderea abilitatilor intelectuale, verificate cu scala standard de dezvoltare sau teste neuropsihologice Dezvoltare inegala a creierului sau microcefalie dobandita demonstrata prin masuratori ale circumferintei capului Atrofia creierului demonstrata prin tomografie computerizata sau rezonanta magnetica (este necesara o serie de imagini la copiii <2 ani) Deficit motor simetric dobandit manifestat prin doua sau mai multe din urmatoarele: pareze, reflexe patologice, ataxie, sau perturbarea echilibrului

CT scan

MRI scan

MRI scan

Sarcomul Kaposi Diagnostic definitiv Microscopie (histologie sau citologie) Diagnostic prezumptiv Aparitia masiva a unei placi asemanatoare unei leziuni, caracteristica, eritematoasa sau violacee, pe piele sau pe mucoasa. Nota: diagnosticul prezumptiv al Sarcomului Kaposi trebuie facut de clinicienii care au vazut cel putin cateva cazuri

Toxoplasmoza cerebrala Diagnostic definitiv Microscopie (histologie sau citologie) Diagnostic prezumptiv Debut recent al unei maifestari neurologice de focar corespunzatoare unui proces inlocuitor de spatiu intracranian; SAU Dovezi prin CT sau RNM a unei leziuni sau aparenta radiologica evidentiata prin substanta de contrast Anticorpi serici ai toxoplasmei sau succes la terapia toxoplasmozei.

Pacienta de 15 ani cu leziuni tipice de toxoplasmoza cerebrala la RMN la momentul diagnosticului

Apostol la o luna

Leziune atipica de toxoplasmoza cerebrala la RMN ML, 11 ani la internare 1 luna dupa tratament specific anti T. gondii

Toxoplasmoza cerebrala – raspuns terapeutic Pac 1 Dg 8 luni de la dg cu trat de mentinere 1 luna trat 5 luni de la dg- intrerupe tratament de mentinere Pac 2 Dg 2 luni de trat

Limfadenita spraclaviculara cu C. neoformans

cavitatie si captare periferica a contrastului Aleziuni atipice RMN la un pacient cu supravietuire indelungata cu PML: cavitatie si captare periferica a contrastului Baseline 2 luni 9 luni

Leziuni demielinizante localizate la nivelul cerebelului si trunchiului cerebral la un copil cu PML

TBC ganglionar

NHL cu determinari primar osoase la un adolescent de 16 ani cu infectie HIV-1 (1) 05/2003

Histiocitom malign la un copil de 2 ani cu infectie HIV cu transmitere verticala

Tratamentul infectiei HIV Tratament antiretroviral Copil Adult Gravide Tratamentul infectiilor oportuniste (IO) Profilaxia IO Transmiterii verticale Expunerii accidentale

II Inhibitori de proteaza I Inhibitori de RT a. Analogi nucleozidici de RT : ZDV (AZT), ddI, ddc, d4T, 3TC, Abacavir, FTC Combinatii: Combivir, Trizivir, Duovir b. Analogi nucleotidici Tenofovir C. Analogi non-nucleozidici de RT Nevirapine, delavirdine, efavirenz II Inhibitori de proteaza saquinavir, indinavir, ritonavir, nelfinavir,amprenavir, kaletra (lopinavir/ritonavir), atazanavir, fosamprenavir, tripranavir Ill Inhibitori de fuziune : T20

Distibutia anuala a deceselor Total decese inregistrate: 466

Profilaxie HIV postexpunere pentru leziuni percutane Tipul expunerii Statusul infectiei sursei HIV + clasa 1* HIV + clasa 2* Status HIV sursa necunoscut Sursa necunoscuta HIV negativ Mai putin severa & PEP de baza cu 2 ARV PEP largit 3 ARV In general nu se recomanda PEP Daca sursa este la risc 2 ARV Fara PEP Severa&& PEP largit cu 3 ARV *clasa 1- inf. HIV asimptomatica sau VL scazuta clasa 2 – HIV simptomatica, AIDS, seroconversie recenta, VL crescut & mai putin severa = leziune superficiala && severa = ac cu mandren, punctie profunda, sange vizibil la nivelul leziiunii, ac folosit la nivelul arterei, venei

Profilaxie HIV postexpunere pentru leziuni mucoase Tipul expunerii Statusul infectiei sursei HIV + clasa 1* HIV + clasa 2* Status HIV sursa necunoscut Sursa necunoscuta HIV negativ volum redus PEP de baza cu 2 ARV In general nu se recomanda PEP Daca sursa este la risc 2 ARV Fara PEP volum mare PEP largit cu 3 ARV *clasa 1- inf. HIV asimptomatica sau VL scazuta clasa 2 – HIV simptomatica, AIDS, seroconversie recenta, VL crescut

Recomandari de profilaxie postexpunere (PEP) la HBV Vaccinare si raspuns postvaccinal la persoana expusa Tratament Sursa: AgHBs+ Sursa: AgHBs- Sursa necunoscuta sau nu poate fi testata Nevaccinata IGHB x 1 Vaccinare HBV Vaccinata anterior Responder Fara tratament Non-responder Revaccinare HBV x 2 Daca sursa este la risc – se trat ca pentru AgHBs+ Raspuns imun necunoscut Testare persoana expusa anti-HBV >10mIU/ml fara tratament < 10mIU/ml IGHB + vaccin < 10mIU/ml I vaccin + control titruri peste 1-2 l

Managementul expunerii la HCV Pentru sursa: anti-HCV Pentru persoana expusa: Testare baseline pentru anti-HCV, ALT Testare ulterioara (la 4-6 luni) pentru anti-HCV, ALT, (daca se urmareste diagnosticul precoce al HCV, se poate evalua ARN-HCV la 4-6 saptamani) Orice test anti-HCV pozitiv trebuie ulterior confirmat prin teste anti-HCV suplimentare (RIBA) Nu se recomanda imunoglobuline sau agenti antivirali dupa expunere la sange HCV+