VACCINAREA COPIILOR IMUNODEPRIMAŢI

Protecţia contra bolilor infecţioase graţie unei imunizări adecvate, reprezintă un obiectiv important al medicinei moderne. Vaccinarea si termenul de “ vaccin” au fost introduse in medicina de medicul englez Edward Jenner in 1796 cu ocazia descoperirii primului vaccin impotriva variolei. Domeniul vaccinologiei este într-o perpetuă schimbare şi de aceea este important a se comunica cât mai rapid noile informaţii privind această terapie profilactică, uneori singura salvatoare.

Vaccinurile sunt preparate biologice cu proprietati antigenice care declanseaza un raspuns imun la organismele vaccinate. Protectia imunologica se instaleaza dupa un timp variabil de la inoculare ( saptamani, luni) si dureaza timp indelungat ( ani)

CLASIFICAREA VACCINURILOR DUPA MECANISMUL DE ACTIUNE - care actioneaza prin activarea imunitatii umorale ( cu producerea de Ac. Specifici de catre organismul vaccinat ) Din aceasta categorie fac parte majoritatea vaccinurilor. - care actioneaza prin activarea imunitatii celulare (vaccinul BCG ) DUPA CONTINUTUL BIOLOGIC - cu microorganisme vii atenuate - cu microorganisme inactivate. - cu componente microbiene purificate (proteine sau polizaharide conjugate) - cu proteine recombinate - cu continut de anatoxine.

VACCINAREA COPIILOR IMUNODEFICITARI Deficitul imunitar este susceptibil în funcţie de natura şi reversibilitatea lui să afecteze gradul de protecţie conferit printr-un vaccin (adică să-l facă ineficient) sau să furnizeze efecte negative legate de utilizarea unor vaccinuri cu germeni vii (chiar dacă sunt atenuaţi)

VACCINAREA COPIILOR IMUNODEFICITARI Sugarii care reprezintă cea mai mare parte din copiii cuprinşi în programele de vaccinare se găsesc într-o imunodeficienţă relativă – dată de imaturitatea lor imunologică. acest fapt, limitează eficienţa unor imunizări precoce. la acestă grupă de vârstă trebuie luaţi în considerare şi Ac de origine maternă

VACCINAREA COPIILOR IMUNODEFICITARI pentru unele vaccinări este obligatorie : aşteptarea vârstei de 9 luni (Ex. vaccinarea antirujeolică)  pentru a se asigura procesul de conjugare adecvată a polizaharidelor din capsula bacteriană, sau a particulelor proteice antigenice  obligatoriu pentru a facilita o imunogenitate adecvată. pentru alte vaccinuri este nevoie de 3 – 4 doze vaccinale în primii ani de viaţă.

IMUNODEPRESIA Compromite mecanismele de apărare antiinfecţioasă ale gazdei risc infecţios crescut cu evoluţie gravă prin infecţii cu germeni patogeni sau potenţial patogeni.

ANOMALIILE IMUNOLOGICE ŞI INFECŢIILE ASOCIATE, LA COPILUL IMUNODEPRIMAT (după H. Mason – 2004) 1. DISFUNCŢIA Ly T TIP DE DEFICIT IMUN Aplazia sau hipoplazia timica Limfoame Sarcoidoză INFECŢIA HIV/SIDA Candidoza mucocutanată cronică AGENŢI ETIOLOGICI Mycobacterii Listeria Monocytogenes Candida Albicans, Aspergillus Pneumocystis, CMV, Mycobacterii, Candida Candida Albicans

Hipogamaglobulinemia Deficitul de Ig A, Ig G, cu hiper Ig M 2. DISFUNCŢIA Ly B Agamaglobulinemia Hipogamaglobulinemia Deficitul de Ig A, Ig G, cu hiper Ig M Deficitul selectiv de Ig A Hipogamaglobulinemia cu timom Hipogamaglobulinemia comună variabilă Deficitul de subclase de Ig G Streptococ Pneumoniae Haemophilus Influenzae Neisseria Mengitidis Stafilococ Aureus Klebsiella Giardia

DISFUNCŢIA COMBINATĂ Ly T/Ly B Sindromul Wiskott – Aldrich Ataxia – teleangiectazia Haemophilus Influenzae Streptococ Pneumoniae Pn. Carinii Stafilococ Aureus V. Rubeolic, CMV

4. DEFICITE ALE COMPLEMENTULUI C1 şi C3 congenital boli hepatice LES b) C5, C6, C7, C8 Congenital c) Calea alternă siclemie Streptococ Pneumoniae Stafilococ Aureus Pseudomonas Aeruginosa Neisseria Meningitidis Salmonella

5. AFECTAREA APĂRĂRII NESPECIFICE (răspunsul inflamator) germeni piogeni (Stafilococ, Pseudomonas) fungi Haemophilus Influenzae Str. Piogenes, Staf. Aureus Streptococcus pneumoniae bacterii catalazo-pozitive Neutropenia congenitală hemopatii maligne anemie aplastică Chemotactism S. Chediack – Higashi S. Job c) Fagocitoza leucemia granulocitară LES d) Bactericidia B. Granulomatoasă S.Chediack - Higashi

PROFILAXIA INFECŢIILOR LA COPILUL CU DEFICIT AL MECANISMELOR DE APĂRARE ANTIINFECŢIOASĂ Antibioprofilaxia. Chimioprofilaxia antifungică. Chimioprofilaxia antivirală pentru unele infecţii virale (ex.: V. herpetic, V. varicelo – zosterian, CMV). Chimioprofilaxia antiprotozoare (ex.: cu Cotrimoxazol pentru Pneumocystis). Imunizarea pasivă – prin administrarea de seruri sau celule imunoreactive (globuline specifice sau imunoglobuline nespecifice). Imunizarea activă – vaccinarea.

VACCINAREA LA IMUNODEPRIMAŢI Vacinările profilactice în contextul unor imunodeficienţe congenitale grave (cum ar fi DICS) reprezintă Situaţie de risc complicaţii potenţiale (uneori declanşatoare de boală, cu evoluţie fatală) ineficacitate vaccinală (absenţa Ac protectivi) Orice diagnostic de DICS interzice (teoretic) toate vaccinările cu germeni vii Utilizarea de vaccinuri cu germeni “neviabili” reclamă o analiză concretă în funcţie de natura şi severitatea DI. Sugari, purtători ai unei imunodeficienţe congenitale (dar nediagnosticate) vaccinaţi BCG  1/3 dezvolta o infecţie diseminată, dintre care 80% au o evoluţie fatală.

REGULA Imunizarea activă cu germeni vii la orice imunodeprimat poate avea un potenţial risc. S-au descris infecţii fatale produse de vaccinările: antipolio anti varicelă anti rujeolă BCG Ca urmare, schemele de vaccinare vor menţiona: interzicerea administrării de vaccinuri conţinând virusuri vii, chiar atenuate (poliomielitice) – inclusiv la alţi copii din familia unde există un imunodeprimat

În condiţii speciale (endemic sau epidemic) se va recurge, de câte ori este posibil, la copiii imunodeprimaţi la imunizare pasivă (ex. administrarea de gamaglobulină specifică faţă de V. varicelo-zosterian, CMV, ) Se va administra 1 fl de imunoglobulină specifică VZV / 15 kg în intervalul de 72 de ore de la expunerea la o sursă potenţială de infecţie. (C.A. Siegrist – Geneve) În cazul unei imunodepresii cauzate de terapia imunosupresoare, administrarea vaccinurilor cu virusuri vii atenuate se poate face după minimum 3 luni de la sistarea terapiei.

IMUNIZAREA ACTIVĂ LA COPILUL HIV POZITIV Experienţa acumulată astăzi, indică faptul că la copiii infectaţi HIV, dar asimptomatici (fără SIDA) vaccinările se pot efectua fără risc. Progresia spre boală manifestă (SIDA) este asociată cu diminuarea răspunsului la vaccinuri şi o creştere a riscurilor. La copiii HIV asimptomatici se recomandă: DTP antihepatitic B antipolio inactivat (injectabil) antirujeolic (cu virus inactivat) izolat sau asociat cu v. antiurlian şi v. antivaricelă

Alte vaccinuri devin obligatorii: Antipneumococic (peste 2 ani) Antimeningococic Antigripal (după 6 luni) Anti Hib Antihepatitic A (după vârsta de 1 an) OMS recomandă ca în zonele cu prevalenţă crescută a TBC, vaccinarea BCG să se facă la naştere, sau curând după naştere la sugarii asimptomatici, chiar dacă există suspiciunea infecţiei HIV la mamă. Copiii HIV negativi din familii în care există persoane HIV pozitive simptomatice să fie vaccinaţi antipolio cu virus inactivat (forma injectabilă) pentru că eliminarea virusului dupa vaccinare pe cale digestiva ( din vaccinul antipolio oral) poate fi transmis la contacţii imunocompromişi.

VACCINAREA LA COPIII HIV POZITIVI SIMPTOMATICI Se contraindică vaccinurile cu germeni vii atenuate. Se recomandă vaccinuri ce previn îmbolnăviri cu risc prin complicaţii: anti Hib antipneumococic Antimeningococic Vaccinarea antihepatită B nu expune la nici un risc.

VACCINAREA COPIILOR CU ALTE IMUNODEFICIENŢE DOBÂNDITE Boli cronice (hepatice, insuficienţă renală cronică cu hemodializă) Stări severe de malnutriţie Copiii cu tratamente imunosupresive Transplantul de organe Hemopatiile maligne Splenectomizaţii, aspleniile funcţionale

Splenectomia Splina: Are rol în fagocitarea microorganismelor circulante opsonizante Asigură răspunsul prin anticorpi faţă de Ag bacteriene polizaharidice (capsulare) Post splenectomie – risc de infecţii fulminante cu microorganisme gram pozitive şi negative capsulare: Str. Pneumoniae H. Influenzae N. Meningitidis Protozoare intracelulare (Plasmodium malariae)

Atitudinea cea mai judicioasă este de a practica vaccinările cu controlul titrului de Ac, crescând numărul de doze dacă este necesar (exact ca in infecţia HIV asimptomatică, exceptând vaccinurile cu virusuri vii). Vaccinarea antihepatită B este obligatorie la cei cu hemopatii maligne, neoplasme, hemodializaţi pentru motivul că aceştia necesită administrarea frecventă de sânge şi derivate.

INFECŢIA CU HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIP B ŞI Ac PROTECTORI H.I. tipul b este agentul patogen frecvent la copiii cu înalt potenţial de risc infecţios. El este responsabil de majoritatea meningitelor bacteriene în USA. Imunitatea umorală este esenţială prin Ac dirijaţi împotriva polizaharidelor capsulare (PSC). D I umorale primare sau secundare sunt asociate cu deficitul de răspuns la PSC  infecţie invazivă cu Hib

DEFICITELE IMUNE ŞI INFECŢIA Hib Agamaglobulinemia şi hipogamaglobulinemia Deficitele imune variabile Deficitul de Ig G2 Deficitul selectiv de Ig A, în care răspunsul la PRP şi PS pneumococic este deprimat Sindromul Wiskott-Aldrich – răspuns slab la PRP, deşi serul conţine Ig G2 Sindroamele hiper Ig E – se asociază cu răspuns slab la PRP. Există şi deficite aparent izolate ale răspunsului la PRP Bolnavii infectaţi HIV fac adesea infecţii cu Hib sau pneumococ După grefa de măduvă – se constată un DI constant şi prelungit până la 25 luni post grefă (în subclase de Ig G)

Hib poate determina şi alte infecţii: Epiglotite Pneumonii Meningite Septicemii Artrite septice Osteomielită Celulite Otite Pericardite

RĂSPUNSUL UMORAL dirijat faţă de Hib cuprinde Ac impotriva: Polizaharidelor capsulare (PS) Poli-ribosyl-ribitol-phosphate (PRP) – factorul major de virulenţă Lipo-oligo-zaharide Proteinelor de membrană externă (OMP) Rolul protector semnificativ este dat de Ac-anti-PRP Se admite în mod general că Ac-anti-PRP aparţin clasei de IgG (μg/ml) Ig G1 Ig G2 Ig G3 Ig G4 Ig G1/G2 28,8 63,5 1,9 5,8 0,45 După vaccinare, Ac-anti-PRP la copii sunt predominant Ig G1, iar la adulţi în proprotţie echivalentă Ig G1 şi Ig G2.

Vaccinarea anti Hib cu vaccin PRP Primul vaccin pornind de la PRP purificat a fost brevetat în USA în 1985 Este bine tolerat Poate fi administrat singur sau în asociere cu v. Antimeningococic şi antipneumococic Răspunsul poate fi prin Ac-Ig G1 sau Ig G2 (la cei ce exprimă allotipul G2) Limitele vaccinului Ineficacitate la copiii mai mici de 24 luni Eficacitate 90% la copiii între 24 – 71 luni

Ameliorarea imunogenităţii vaccinului s-a realizat prin cuplarea PRP cu proteine membranare. Preparate disponibile: PRP cuplat cu o proteină de membrană externă de Neisseria Meningitidis (PRP – OMP) PRP cuplat cu anatoxină difterică sau tetanică (PRP – D sau PRP – T) PRP cuplat la o mutantă non-toxică de toxină difterică (OS – D) Răspunsul vaccinal anti Hib cu vaccin conţinând PRP conjugată este independent de vârsta subiectului. Este important de notat că vaccinurile conjugate sunt mai eficiente la pacienţii imunodeficitari.

vaccin anti Hib conjugat - HIBERIX – producător Smith-Kline-Beecham vaccin anti Hib conjugat - Compoziţie : conţine polizaharidul capsular al Hib (PRP) conjugat covalent cu toxicoidul tetanic Indicaţii: imunizarea activă a tuturor copiilor începând cu vârsta de 2 luni nu protejează impotriva bolilor produse de alte tipuri de Hi Posologie: 3 doze la 6 luni, începând cu vârsta de 2 luni. Rapelul în al 2 lea an de viaţă la copiii peste 6 luni (care nu au fost vaccinaţi anterior) se dau 2 doze la interval de 1 lună, urmate de un rapel în al 2 lea an de viaţă

ACTHib – producător Aventis Pasteur vaccin anti Hib conjugat - Compoziţie: polizaharid capsular al Hib (PRP) conjugat cu proteină tetanică Posologie: aceeaşi ca la HIBERIX

VACCINAREA ANTIPNEUMOCOCICĂ Pneumococul 86 de serotipuri în funcţie de antigenele polizaharidice capsulare (SP) 10 serotipuri dau 80% din infecţiile pneumococice invazive Importanţa vaccinării antipneumococice: rezistenţa pneumococului la Penicilină (50%) + apariţia de serotipuri rezistente la cefalosporine de generaţia III (Ceftriaxon, Cefotaxim) într-o statistică europeană, pneumococul determină: 20% din meningitele bacteriene ale copilului sub 6 ani 30-60% din otitele medii 50% din pneumoniile care necesită spitalizare

VACCINUL ANTIPNEUMOCOCIC Se bazează pe componentele antigenice de natură polizaharidică din capsula bacteriană (de la 23 de serotipuri). Indicaţii (grupele de risc): copii cu imunodepresie primară şi secundară copii instituţionalizaţi splenectomizaţi – la care infecţia cu pneumococ are o evoluţie rapidă cu mortalitate 75% bolnavi cu siclemie – care prin tromboze splenice ajung la asplenie funcţională infecţia HIV – la care rata de atac a infecţiei pneumococcice este de 150 de ori mai mare

pentru cei HIV pozitivi asimptomatici VACCINUL PNEUMO-23 Conţine 23 de antigene polizaharidice capsulare extrase de la următoarele tipuri de pneumococ: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9M, 9V, 10A, 11A, 12F, 13, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22f, 23F, 33F Indicaţii: copii peste 2 ani pacienţii din grupele de risc vor fi vaccinaţi imediat ce factorul de risc a fost evidenţiat pentru cei HIV pozitivi asimptomatici cu 2 săptămâni înainte de transplant sau splenectomie la începerea chimioterapiei Posologie: 1 doză i.m. Sau s.c. revaccinarea la 5 ani sau mai repede la imunospuresaţi

Este eficace din primele luni de viaţă VACCINUL PREVENAR Vaccin pneumococic conjugat, conţinând 7 serotipuri (4, 6, 9, 14, 18C, 19F, 23) Avantaj: Este eficace din primele luni de viaţă Serotipurile pe care le cuprinde sunt implicate (în Franţa) în infecţiile pneumococice invazive – acestea reprezintă 90% din suşele rezistente la antibiotice

VACCINUL ANTIMENINGOCOCIC Vaccin quadrivalent, polizaharidic, pentru serotipurile A, C, Y şi W-135. Serotipurile prevalente variază cu vârsta si arealul geografic Se pare că la grupa de vârstă sub 2 ani este predominant serotipul B  ineficacitatea vaccinului Nu se recomandă vaccinarea de rutină din cauza incidenţei scăzute a bolii meningococice în populaţia generală

Imunizarea este recomandată la persoanele cu risc: Splenectomizaţi Asplenie funcţională Deficit de complement şi properdină Imunodeprimaţi Boli cronice Neoplazii Tratamente chimioterapice Concentraţia serică de Ac scade rapid după primii 3 ani de la imunizare reimunizarea persoanelor cu risc este obligatorie.

RECOMANDĂRILE ACADEMIEI AMERICANE DE PEDIATRIE PRIVIND FOLOSIREA VACCINURILOR CU VIRUS VIU ATENUAT Vaccinul antigripal = virus gripal cultivat pe ouă embrionate, inactivat VAXIGRIP FLUARIX Vaccin antivaricelă = vaccin viu atenuat, realizat din tulpina Oka VARILTIX Vaccin antihepatită A = virusul viu hepatitic A, cultivat pe celule diploide umane HAVRIX Vaccin anti rujeolă—parotidită- rubolă ( ROR) = vaccin combinat liofilizat, format din tulpini atenuate ale celor 3 virusuri, obţinute pe ţesut embrionat de găină şi celule diploide umane AAP contraindică folosirea vaccinurilor cu v. Vii atenuate la cei cu DI congenitale sau la imunodeprimaţi. O excepţie include copiii HIV asimptomatici. !!

Speranţa pentru viitor – elaborarea de noi vaccinuri recombinate bazate pe ingineria genetică, care să permită o imunizare fără riscuri. Cercetarea este actualmente foarte activă în domeniul vaccinurilor recombinate (care utilizează ca vector poxvirusurile): Pentru Virusul Sinciţial Respirator Pentru Virusul Epstein-Barr Pentru Virusul Parainfluenzae tip I, II, III

Vaccinuri pediatrice noi: Pentru Rotavirus – pornind de la o suşă bovină (WC3) atenuată pentru om, dar inducând o imunitate încrucişată şi impotriva suşelor umane Pentru Citomegalovirus – graţie suşelor TOWNE, a căror imunogenitate este promiţătoare