ENTEROPATIILE CRONICE Released by MedTorrents.com

Diareile cronice se caracterizează atât printr-o creştere a volumului excreţiei fecale (>200 ml/m2 suprafaţă corporeală), cu o durată peste 15 zile, cât şi prin răsunetul nutriţional cu evoluţie rapidă. Clasic, pe plan fiziopatologic, diareile cronice erau împărţite în 2 grupe: diarei prin malabsorbţie; diarei prin maldigestie.

Ţinând seama de datele recente trebuie să acceptăm în practică altă împărţire a lor şi anume: Diarei severe prelungite (denumite anterior diarei grave rebele sau “intractable diarrhea”), la care nu se poate găsi o etiologie precisă şi a căror evoluţie este adeseori dependentă de tehnicile de nutriţie parenterală şi, apoi, enterală; Enteropatii cronice specifice care se caracterizează printr-o etiologie clară, ceea ce conduce la un tratament dietetic şi medicamentos exact.

DIAREILE SEVERE PRELUNGITE (DSP) Se caracterizează printr-un ansamblu de condiţii fiziopatologice comune care conduc la perturbaţii funcţionale şi anatomice ale proceselor de digestie-absorbţie, responsabile de o intoleranţă digestivă, mai mult sau mai puţin completă, dar prelungită. Etiologie Mai mulţi factori pot fi consideraţi favorizanţi în declanşarea şi prelungirea unei diarei severe şi prelungite. Vârsta este, în mod obişnuit, sub 3 luni. Malnutriţia este frecvent cauza, dar aceasta este întotdeauna efectul DSP, fiind un element extrem de important în închiderea cercului vicios. Înţărcatul precoce , dietele repetate “de flămânzire” din cursul enterocolitelor acute, nivelul scăzut socio-economic pot sta la originea debutului malnutriţiei protein-calorice.

Fiziopatologie Existenţa sau persistenţa unei greutăţi inferioare celei de la naştere la vârsta de 6 săptămâni constituie întotdeauna un criteriu de gravitate, aceşti sugari nemaiputând fi trataţi şi menţinuţi doar cu o alimentaţie orală simplă, fracţionată. Evaluarea nutriţională în aceste circumstanţe este indispensabilă pentru a evita trecerea la forme majore de malnutriţie, procedând la precizarea criteriilor antropometrice şi la căutarea leziunilor cutanate carenţiale. Căutarea unui deficit imunitar şi al carenţelor specifice (vitaminele A, E, retinol binding protein, zinc, cupru, acizi graşi esenţiali) permit adaptarea procedurilor nutriţionale.

Malnutriţia proteino-energetică (MPE) MPE poate induce atrofie a mucoaselor gastrică şi jejunală prin încetinirea reînnoirii celulare. Atrofia vilozitară se însoţeşte de o reducere a activităţii enzimatice a “marginii în perie”. Reducerea compartimentului proteic duce, de asemenea, la o diminuare a secreţiilor enzimatice pancreatice şi biliare. Aceste alterări structurale şi funcţionale vor determina o alterare a fenomenului digestie-absorbţie.

Malabsorbţia hidraţilor de carbon Cel mai frecvent se instalează deficitul de lactază, scăderea activităţii lactazice fiind legată, în principiu, de severitatea atrofiei vilozitare. Intoleranţa la lactoză se traduce prin diaree apoasă, iritantă, cu scăderea pH-ului materiilor fecale sub 5 şi cu prezenţa de lactoză nescindată în scaun şi, eventual, evidenţierea creşterii concentraţiei acidului lactic în scaun. Zaharoza, şi cu deosebire maltoza, sunt mai puţin interesate, ceea ce permite utilizarea maltozei în alimentaţie. Toleranţa la monozaharide (glucoză, fructoză) şi la polimerii de glucoză (dextrin-maltoză, amidon) este, în general, bună, cu excepţia formelor severe de malnutriţie.

Malnutriţia şi malabsorbţia proteinelor Atrofia vilozitară şi leziunile polului apical al enterocitelor alterează activitatea amino-peptidazică, cu o insuficientă scindare a proteinelor, fapt agravat şi de contaminarea bacteriană a jejunului şi ileonului care împiedică absorbţia proteică. Se poate asocia şi o componentă de “pierdere de proteine”, respectiv o enteropatie exudativă. Se produce în plus o epuizare a activităţii proteazelor pancreatice, în special a tripsinei. Activarea tripsinogenului în tripsină activă (atât cât se produce !) poate fi împiedicată de deficitul de enterokinază, enzimă care se găseşte la nivelul marginii în perie.

Malabsorbţia grăsimilor Defectul de solubilizare al sărurilor biliare şi al miceliilor, la care se adaugă tulburările motricităţii care induc o lipoliză insuficientă şi o malabsorbţie, sunt principalii factori răspunzători de malabsorbţia grăsimilor. Se asociază fenomenul de contaminare bacteriană care constituie un factor agravant.

Sensibilizarea la proteinele alimentare Posibilitatea unei sensibilizări primare la proteinele alimentare, în special la proteinele laptelui de vacă, ca unul dintre factorii declanşatori ai unei diarei severe şi prelungite a fost subliniată de mulţi autori, dar sensibilizarea se poate produce şi secundar (!!), date fiind leziunile intestinale anterior descrise, permiţând trecerea moleculelor antigenice. Astfel se explică proasta toleranţă a unui lapte artificial pentru prima vârstă, inclusiv a formulelor de lapte delactozat. Sensibilizarea se poate produce, de asemenea, la orez şi, uneori, chiar la hidrolizate de proteine.

Terapia diareei severe prelungite Problema teraputică esenţială este cea a NUTRIŢIEI. După J.P.Olives, atitudinea terapeutică este diferenţiată după gravitatea cazului, aceasta fiind sintetizată în următoarea schemă.

Începerea tratamentului Sosirea la spital Situaţie gravă (colaps, septicemie) Începerea tratamentului Corectarea hemodinamică Reechilibrarea hidroelectrolitică Repaus digestiv Antibiotice (cu acţiune pe G negativi) Îngrijire (microclimat, observaţie atentă) Reanimare 48 de ore Reluarea tranzitului normal Clinic: ameliorare Denutriţie medie Persistenţa diareei sau hemocultură pozitivă şi/sau dezordini biologice cu malnutriţie severă Se încearcă: alimentaţie orală fracţionată sau nutriţie enterală cu debit continuu Dietă semi-elementară Vindecare Eşec NUTRIŢIE PARENTERALĂ

În funcţie de gravitate se discută alegerea între o alimentaţie orală fracţionată şi nutriţia enterală în debit constant. În formele mai puţin grave o strategie în etape este de recomandat, începând cu alimentaţia per os, apoi nutriţie enterală dacă toleranţa nu este bună şi, în sfârşit, nutriţia parenterală în caz de eşec. Alegerea substanţelor nutritive variază în funcţie de caracterul diareei, vârsta copilului şi, bineînţeles, conform condiţiilor ecomonice şi tehnice ale spitalului respectiv. Anumite reguli sunt universal admise: menţinerea unei osmolarităţi a “amestecului” între 300-340 mOsm/l, excluzând proteinele antigenice din laptele de vacă şi glutenul (pentru evitarea unei sensibilizări secundare, dacă nu a existat o sensibilizare primară) şi aport preferenţial, la începutul realimentării, a trigliceridelor cu lanţ mediu.

Glucidele cele mai frecvent utilizate sunt glucoza şi polimerii săi: maltoza, malto-dextrinele şi amidonul. Vâscozitatea amestecurilor poate fi crescută prin introducerea făinii de porumb sau de manioc. În ceea ce priveşte aportul azotat, amestecurile nutriţionale de di- sau tripeptide sau de hidrolizate din proteine de lapte, soia, “colagen” bovin sau de pui sunt cele mai folosite, acestea din urmă fiind foarte bine tolerate şi ele trebuie preferate proteinelor din soia sau orez (la care copiii se pot alergiza). Administrarea parenterală a vitaminelor liposolubile este necesară în această perioadă. În practică dietele semi-elementare, actualmente disponibile, permit realizarea unor amestecuri nutritive echilibrate, a căror osmolaritate este redusă.

Nutriţia parenterală de primă intenţie este indicată în cazuri de diaree foarte severă, în faţa unui meteorism cu tulburări de motricitate şi dacă malnutriţia protein-energetică este extremă, cu dezordini hidroelectrolitice şi metabolice asociate. Ea permite o reducere a volumului scaunelor, a acidului lactic şi a celor organici din scaun, o diminuare a meteorismului abdominal şi un control progresiv al aporturilor nutriţionale. În formele majore de diaree prelungită, perioada nutriţiei parenterale exclusive este, în mod obişnuit, de 3-4 săptămâni pentru a obţine un bun control al tulburărilor digestive şi o amorsare a recuperării nutriţionale.

ENTEROPATII CRONICE NESPECIFICE Numeroase diarei cronice asociate cu un răsunet nutriţional sunt legate de etiologii specifice. Entităţile responsabile de diaree cronică sunt prezentate în continuare: 1. Anatomice: boala Hirschprung; sindromul intestinului scurt; stenozele congenitale sau dobândite; malrotaţia; sindromul megacistic, microcolon, hipoperistaltică; limfangiectazia intestinală.

2. Infecţii enterice persistente: virusuri; bacterii; Giardia; Cryptosporidium. 3. Infecţii extraintestinale: infecţia urinară; otita supurată cronică (otomastoidita); sepsis.

4. Intoleranţa dobândită la glucide: intoleranţa la lactoză; intoleranţa la glucoză-galactoză-fructoză; 5. Intoleranţa dobândită la proteine: intoleranţa la proteinele laptelui da vacă; intoleranţa la proteinele de soia şi orez; 6. Fibroza chistică de pancreas 7. Sindromul Shwachman

8. Erori înnăscute de absorbţie (selective): deficitul de sucrază-izomaltază; malabsorbţia glucozei-galactozei; diareea clorată congenitală; defect congenital al absorbţiei sodiului; malabsorbţia primară a acizilor biliari; deficitul congenital de lactază (este trecut ultimul în această enumerare, deoarece mulţi autori îl contestă.

9. Boala inflamatorie a intestinului: enterocolita necrotizantă; colita ulcerativă; boala Crohn; enterocolita pseudomembranoasă; gastrita cu eozinofile. 10. Diareea indusă de hormoni şi peptide intestinale: neuroblastom, ganglioneurinom; sindromul Zollinger-Ellison; tumori secretante de VIP; sindromul MEN (sdr.neoplaziei endocrine multiple); mastocitoza.

11. Dezordini endocrine: insuficienţa suprarenală; sindromul adreno-genital; tireotoxicoza. 12. Deficite şi dezordini imune: imunodeficienţa combinată severă; deficitul în IgA; boala granulomatoasă cronică; candidoza cronică muco-cutanată; SIDA; enterocolita autoimună cu sau fără manifestări autoimune extraintestinale

13. Variate: boala celiacă (evoluează mai frecvent cu malabsorbţie globală, predominând steatoreea; histiocitoza X; a-β-lipoproteinemia; boala retenţiei chilomicronilor; acrodermatitis enteropathica; deficitul de enterokinază; boala Wolman; atrofia congenitală a microvililor; enterocolita chistică superficială cu fibroză hepatică congenitală; enterocolitele de etiologie nedeterminată.

Unele din entităţile amintite în clasificarea enteropatiilor, evoluând cu diaree cronică, fac parte din sindromul de malabsorbţie, noţiune mult mai largă, mai ales dacă avem în vedere clasificarea fiziopatologică a acestuia (care poate evolua cu scaune de malabsorbţie, steatoreice, alteori cu diaree cronică sau scaune aparent normale).

1. Anomaliile fazei intraluminale hipersecreţia acidă - sindromul Zollinger-Ellison; rezecţia gastrică; lipoliza şi proteoliza inadecvate; fibroza chistică; pancreatita cronică; pseudochistele pancreatice; sindromul Shwachman; deficitul în enterokinază; deficitul în lipază; malnutriţia;

1. Anomaliile fazei intraluminale (continuare) scăderea acizilor biliari producţia şi excreţia hepatică hepatita neo-natală atrezia biliară (intra- şi extrahepatică) hepatita virală acută şi cea cronică boala tractului biliar ciroza malabsorbţia lipidelor la prematur factori intestinali sindromul intestinului scurt contaminarea intestinală

Cauzele contaminării bacteriene hipo- şi aclorhidria staza în intestinul subţire cauze anatomice malrotaţia volvulusul duplicaţiile stenoze, stricturi, fistule boala Crohn enterocolita necrotizantă cauze motorii pseudoobstrucţia intestinală cronică boli ale ţesutului conjunctiv boala Hirschprung

Cauzele contaminării bacteriene (continuare) sindromul de imunodeficienţă malnutriţia marasm sau kwashiorkor sprue tropical diareea intractabilă cirozele pancreatitele cronice

2. Anomalii ale fazei intestinale 2.1. Boli ale mucoasei infecţii bacteriene sau virale infestaţii (cea mai importantă Giardia lamblia) malnutriţie (marasm, Kwashiorkor) dermatitis herpetiformis deficitul în acid folic medicamente (ex. Methotrexat, antibiotice) boala Crohn colita ulcerativă

2.1. Boli ale mucoasei (continuare) deficitul secundar în dizaharidaze boala Hirschprung cu enterocolită sprue tropical boala celiacă enterita de iradiere limfomul gastroenterita cu eozinofile intoleranţa la proteinele laptelui de vacă şi la proteinele din soia

2.2. Tulburări circulatorii ciroza insuficienţa cardiacă congestivă 2.3. Anomalii structurale al tractului gastrointestinal sindromul “dumping” după gastrectomie malrotaţia stenoza jejunului sau ileonului rezecţia intestinului subţire - sindromul intestinului scurt polipozele

2.4. Defecte înnăscute selective de absorbţie malabsorbţia congenitală a acidului folic malabsorbţia selectivă a vitaminei B12 cistinuria, malabsorbţia metioninei boala Hartnup, sindromul scutecelor albastre malabsorbţia glucozei-galactozei deficitul primar de dizaharidaze acrodermatitis enteropathica a-β-lipoproteinemia diareea clorată congenitală

2.4. Defecte înnăscute selective de absorbţie (continuare) hipomagnezemia primară, deficitul absorbţiei fierului, malabsorbţia cuprului (boala Menkes) intoleranţa ereditară la fructoză rahitismul hipofosfatemic familial malabsorbţia congenitală a acizilor biliari

2.5. Boli endocrine diabetul zaharat boala Addison hipertiroidism hipoparatiroidism, pseudohipoparatiroidism neuroblastom, ganglioneurinom

3. Defecte ale fazei de eliberare boala Wipple limfangiectazia intestinală insuficienţa cardiacă congestivă boala Crohn cu limfangiectazie limfomul a-β-lipoproteinemia boala retenţiei chilomicronilor

4. Diverse insuficienţa renală carcinoid, mastocitoza dezordini imune boala Wolman histiocitoza X diareea intractabilă a copilului mare

Clinică Este vorba, în unele cazuri, de emiterea unor scaune caracteristice, aşa cum se întâlneşte în intoleranţa digestivă la proteinele laptelui de vacă, amintind uneori scaunele mari, steatoreice din boala celiacă. Alteori, este vorba de o diaree cronică şi se poate reţine din anamneză relaţia cu alimentul maltolerat, aşa cum se întâmplă în diareile cronice acide prin deficit de dizaharidaze sau malabsorbţia glucozei-galactozei (eventual şi a fructozei, în formele câştigate), efectuând şi un diagnostic diferenţial cu diareea clorată congenitală.

În aceste cazuri există semnele cunoscute de distrofie sau hipotrofie, oricum deficitul ponderal este prezent şi, uneori, extrem de grav la orice vârstă, cu balonare (meteorism abdominal), uneori vărsături, semne de deshidratare, pe fondul unui sindrom pluricarenţial. În alte situaţii, scaunele sunt aparent normale, predominând simptomatologia dată de malabsorbţia specifică, aşa cum ar fi hipomagnezemia primară sau malabsorbţia congenitală a acidului folic. Dată fiind multitudinea cauzelor precizabile de diaree cronică sau malabsorbţie, examenul obiectiv se va face cu foarte mare atenţie. Se va emite apoi, după anamneză şi examen obiectiv, un prim diagnostic de etapă, după care se va întocmi un plan de investigaţii.

În general, pentru început, se recomandă următoarea conduită: Examinări ale scaunelor (se fac în repetiţie): culturi microscopie pentru ouă, chiste, paraziţi examinări microscopice pentru grăsimi neutre şi acizi graşi teste pentru evidenţierea sângerării oculte determinarea pH-ului scaunelor şi a prezenţei substanţelor reducătoare cuantificarea grăsimilor în scaun în 3 zile consecutive după administrarea de markeri neabsorbabili (metoda bilanţului)

Analiza urinii + urocultură Evaluare hematologică hemoleucogramă completă reticulocitoză numărul de trombocite VSH timpul de protrombină

Evaluare biochimică proteinogramă, dozarea imunglobulinelor determinarea electroliţilor şi a pH-ului sangvin determinarea calciului, fosforului, magneziului şi fosfatazei alcaline în caz de anemie macrocitară, dozarea acidului folic şi a vitaminei B12 testul absorbţiei D-xilozei sau, mai bine, testul hidrogenului expirat testul sudoraţiei

Imagistică precizarea vârstei osoase (radiografie de pumn stâng) radiografie abdominală pe gol şi ecografie abdominală examinări cu bariu sau gastrografin Din clasificarea fiziopatologică s-a observat că există o multitudine de cauze, respectiv de mecanisme, ale malabsorbţiei sau diareei cronice, ceea ce impune, uneori, căutarea sistematică a unor parametri alteraţi şi care pot constitui cheia diagnosticului.

Absorbţia grăsimilor: stabilirea coeficientului de absorbţie prin metoda bilanţului: se administrează o cantitate bine determinată de grăsimi neutre timp de 3 zile, se strânge scaunul zilnic, pe o perioadă tot de 3 zile; dacă testul steatoreei cantitative arată o eliminare per total (media !) de peste 10% din totalul grăsimilor ingerate, se consideră dovedită steatoreea. Absorbţia proteinelor şi pierderea: electroforeza proteinelor serice α1-antitripsina fecală eventual, dozarea azotului fecal tot prin metoda bilanţului

Absorbţia hidraţilor de carbon determinarea pH-ului scaunului proaspăt emis şi a substanţelor reducătoare excreţia hidrogenului expirat după administrarea de lactoză, D-xiloză sau lactuloză testul absorbţiei D-xilozei (nu este obligatoriu dacă se efectuează testul precedent) Absorbţia vitaminelor liposolubile determinarea timpului de protrombină înainte şi după 24 de ore de la administrarea vitaminei K, parenteral determinarea calciului, fosforului şi fosfatazei alcaline (suficiente pentru aprecierea unei eventuale hipovitaminoze D)

Absorbţia acidului folic şi a vitaminei B12 testul Schilling determinarea nivelului seric al acidului folic şi al vitaminei B12 Absorbţia fierului determinarea sideremiei capacitatea totală de transport a fierului şi feritina Infecţiile bacteriene şi infestaţiile parazitare culturi din scaun şi din sucul jejunal examinarea sucului duodenal pentru Giardia lamblia testul hidrogenului expirat după administrare de lactuloză sau glucoză

Studii radiologice şi imagistice radiografia abdominală simplă şi cu bariu (pentru tranzitul şi relieful intestinal) radiografia de pumn stâng (pentru vârsta osoasă) alte mijloace imagistice necesare diagnosticului diferenţial: ecografia aduce un aport important în diagnosticul diferenţial al malabsorbţiei: ficat ciroza cu hipertensiune portală anomalii ale tractului biliar pancreas fibroza chistică sindromul Shwachman pancreatita cronică pseudochist

intestinul subţire malrotaţia obstrucţia sau dilataţia duplicaţia boala Crohn abcesul apendicular colon boala Crohn şi colita ulcerativă cavitatea abdominală ascită chist mezenteric

Funcţia pancreasului exocrin testul sudoraţiei (iontofereză) determinarea chimotripsinei în scaunul recoltat pe 72 de ore examinarea aspiratului duodenal pentru volum şi vâscozitate, pH, bicarbonat, tripsină, lipază şi activitate amilazică înainte şi după administrarea intravenoasă de Secretină şi Pancreozimină Funcţiile hepatice bilirubinemia (dacă este cazul) γ-GT şi fosfataza alcalină transaminazele (ASAT, ALAT) acizii biliari în ser

Integritatea structurală şi enzimatică a mucoasei intestinului subţire biopsia de mucoasă jejunală (sau duodenală distală) cu ajutorul capsulelor Wattson şi Crosby (modern, prin endoscopie digestivă superioară cu endoscoape adaptate vârstei, de la nivelul genunchiului inferior duodenal). Rezultatul este extrem de util în sindromul atrofiei vilozitare (care se va corobora cu datele clinico-biologice) şi în cazul umor leziuni specifice caracteristice. Dar, relativ frecvent, o singură biopsie nu este edificatoare, astfel încât azi se vorbeşte despre “relativa” valoare a biopsiei mucoasei intestinului subţire”, motiv pentru care se indică repetarea sa.

Clasic, sindromul atrofiei vilozitare caracterizează următoarele entităţi: boala celiacă sprue colagenic intoleranţa la proteinele laptelui de vacă intoleranţa la proteinele din soia şi la alte proteine gastroenterita acută şi sindromul postenteritic giardiaza (în special la sugar) diareea intractabilă de cauză necunoscută enteropatia autoimună sprue tropical hipogammaglobulinemia dobândită malnutriţia protein energetică

Biopsie cu aport diagnostic cert boala celiacă sprue colagenic atrofia congenitală microvilozitară boala imunodeficienţei combinate variabile gastroenterita cu eozinofile boala Crohn cu celule gigante sau granuloame a-β-lipoproteinemia boala retenţiei de chilomicroni limfangiectazia (“mucosal type”)

Situaţii în care biopsia poate aduce sau nu un aport diagnostic (eventual se repetă) enteropatia autoimună (în mod obişnuit, diaree secretorie severă de tip enterocolită, cu anticorpi circulanţi antienterocitari, atrofie vilozitară şi reacţie inflamatorie severă) boala Crohn sprue tropical deficitul izolat în IgA limfangiectazia giardiaza

Modificări nespecifice intoleranţa la proteinele laptelui de vacă sau soia (deşi frecvent există atrofie vilozitară parţială sau subtotală) diareea intractabilă (deşi în malnutriţie sau după infecţia cu Rotavirus poate exista atrofie vilozitară) SIDA malnutriţie leziuni medicamentoase sau induse de radiaţii sindromul intestinului subţire contaminat

Concomitent cu biopsia se pot face: studii microbiologice studii enzimatice (activitatea dizaharidazică) imunologie: numărul limfocitelor (+ plasmocite) în epiteliul intestinului subţire metabolice (în vitro, pentru transportul glucozei-galactozei) culturi de celule (4-12 ore, utile la cei cu tulburări de sinteză a chilomicronilor şi în bolile secretorii)