Teza de diplomă ANALGEZIA PREEMPTIVĂ ÎN CHIRURGIA PEDIATRICĂ Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE "Nicolae Testemiţanu" Catedra Anesteziologie şi Reanimatologie nr. 1 „Valeriu Ghereg” Teza de diplomă ANALGEZIA PREEMPTIVĂ ÎN CHIRURGIA PEDIATRICĂ Student: Starchook Maria, anul VI, gr.1637 Conducator stiintific: Conf. univ., doctor în medicină Serghei Şandru Catedra Anesteziologie şi Reanimatologie nr. 1 „Valeriu Ghereg”

Durerea acută este stimulul advers cel mai des suportat de copii Ea este insoţită de sporirea anxietăţii, simptoame somatice şi stresarea părinţilor Majoritatea durerilor pot fi prevenite, tratate sau reduse prin metode ieftine şi disponibile, dar deficienţele din managementul durerii pediatrice, ce mai persistă și în ţările dezvoltate, reprezintă un obstacol. S-a constatat sporirea calităţii managemetului durerii în unele secţii şi spitale pediatrice, dar managemnetul durerii pediatrice în ultimii 20 ani în linii generale nu a făcut mari progrese

ANALGEZIA PREEMPTIVĂ (AP) se defineşte ca prevenirea dezvoltării sensitizării centrale (hipersensitivităţii) cu scopul de a preveni sau reduce intensitatea durerii postoperatorii şi presupune administrarea analgezicului înainte de producerea stimulului noxic

Leziunea ţesutului elicită un număr larg de răspunsuri neurale şi hormonale care duc la modificări fiziologice – răspuns de stres Durerea face o mare contribuţie la dezvoltarea răspunsului de stres Analgezia preemptivă este o metodă eficientă de reducere a răspunsului de stress şi de control a durerii postoperatorii

ANALGEZIA PREEMPTIVĂ ARE PATRU ŢINTE: Locul de leziune (prin infiltrarea ţesutului cu anestezic local şi intervenţii miniinvazive) De-a lungul axonilor senzitivi (blocurile neurale, epidurale, spinale) La nivelul SNC – agoniştii α2, opiozii, ketamină Sistemic – AINS, inhibitorii Cox-2, acetaminofen

PARACETAMOL Modulează sistemul endocanabinoid Metabolitul paracetamolului AM404 inhibă captarea anandaminelor canabinoid/vaniloid endogene la nivel de neuroni AM404 blochează canalele de Na+, mecanism specific anestezicilor locale Paracetamolul este inactiv în locul direct al inflamaţiei din cauza concentraţiei înalte de peroxid care-l inactivează, în timp ce acţionând la nivelul SNC produce efect antipiretic Nu afectează sinteza Tromboxanilor – deci nu afectează coagularea (în doze recomandate - nu mai mult de 2g/zi) Comparativ cu alte AINS posedă mai puţine efecte adverse şi este mai puţin ofensiv

SCOPUL LUCRĂRII A studia relaţia între folosirea metodelor Analgeziei preemptive (administrarea preoperatorie de paracetamol ) şi evoluţia pacienţilor în postoperator.

OBIECTIVELE LUCRĂRII Evaluarea parametrilor sistemici (FCC şi FR) în perioada postoperatorie în lotul experimental şi control Evaluarea răspunsului comportamental la durerea din postoperator în lotul experimental şi control Analiza comparativă a rezultatelor autoevaluării durerii în ambele grupe

copii care au beneficiat DESIGN-ul STUDIULUI În SCMC V. Ignatenco 32 copii în vârstă de 5-18 ani capabili să dea o caracteristică şi să cuantifice intensitatea durerii Intervenţia chirurgicală – apendectomia clasică LOT experimental n=16 copii care au beneficiat în preoperator de sup. Paractamol per/rectum LOT control n=16 copii care nu au beneficiat în preoperator de sup. Paractamol per/rectum Pentru evaluarea durerii postoperatorii a fost întocmit un chestionar, inspirat din Audit Protocol of Royal College of Nursing (RCN), 2002.

COMPONENTELE CHESTIONARULUI 2 baseline 1 3

MATERIALE ŞI METODE Parametrul Lotul control experimental t Vârsta medie 12.9±0.62 11.5±1.3 t<2 Durata medie a interv. chirurgicale (min) 46.5±2.7 68.1±8.6 t>2 Durata restabilirii conştinţei (min) 37.8±4.6 40.3±4.3 Resp. spont/Vent. Mecanică 16 / 0 10 / 6 Dozele medii de Fentanil (ml) 2,4±0,25 8,0±5,8 Dozele medii de Ketamin (mg) 233±22,5 201 ±18,2

REZULTATE PROPRII: dinamica FCC în perioperator 19,39% 19,39% * * 32,57% 29,59% * *

REZULTATE PROPRII: dinamica FR în perioperator 17,22% 16,67% * * 14,47% 16,84% * *

REZULTATE PROPRII: evaluarea intensităţii durerii Grupul de control Grup experimental

REZULTATE PROPRII: evaluarea schimbărilor comportamentale

REZULTATE PROPRII: riscuri relative Durerea a fost evaluată ca una uşoară de 4,3 ori mai des la copii care au beneficiat de analgezie preemptivă versus lotul control (RR 4,3 (95CI 2.6-5.1) Administrarea paracetamolului în grupul experimental a servit factor de protecţie contra dezvoltării durerii moderate (RR=0.25 (95CI 12-0,37) şi durerii severe (RR=0.46 (95CI 0.21-0.7) Paracetamolul administrat în scopul analgeziei preemptive este un factor de protecţie contra excitaţiei (RR=0,19 (95CI 0,09-0,29) şi plânsului (RR=0.14 95CI 0.04- 0.24) în postoperator

CONCLUZII În perioada postoperatorie precoce s-a marcat o sporire a FCC mai accentuată la pacienţii din lotul control versus lotul experimental (cu 29,59% la finele operaţiei şi 32,57% la prim contact verbal versus 19,39% şi 19,39% respectiv) Profilul durerii în perioada postoperatorie a fost dominat de durere moderată în lotul control, în timp ce, în lotul experimental cota de valoare îi aparţine durerii uşoare Comportamentul copiilor pe parcursul perioadei postoperatorii precoce a fost interpretat ca unul calm în mai bine de 50% cazuri de pacienţi cu analgezie preemptivă, în timp ce în lotul control 43,7% dintre copii au plîns şi nici unul nu a fost interpretat ca unul calm Paracetamol administrat preoperator este un factor de protecţie contra durerii de o intensitate mai mare decât moderată şi tulburărilor comportamentale