Faringitis i Tonzilofaringitis (Angina faucium) ANGINE Faringitis i Tonzilofaringitis (Angina faucium)

Definicija: Akutna upala ždrijela i tonzila Waldeyerov limfni prsten Faringelna tonzila (adeonid) Tubalna tonzila Tubalna tonzila Tonzila palatina Tonzila palatina Lingvalna tonzila

Etiologija Virusi- najčešći uzročnici Rhino i Coronavirusi Adenovirusi EBV Cocackie A HSV-1 Parainfluenza i Influenza virus CMV, HIV-1 Klički upečatljive angine

Streptococcus pyogenes (βHSgr.A) Relativno rijedak: odrasli: 5-10% djeca: 15-30% Važan zbog Reumatske groznice (RG) Poststreptokoknog glomerulonefritisa (PSGN)

Ostali rijetki bakterijski uzročnici βHSgr. C i G Mycoplasma i Chlamydia pneumoniae i još rjeđi Corynebacterium diphteriae Neisseria gonorrhoeae Miješane anaerobne bakterije Treponema palidum

Epidemiologija Izvor infekcije: Put širenja: kapljični Sezona: zimska bolesnik ili rekonvalescentni kliconoša Put širenja: kapljični Sezona: zimska Dob: djeca

PatogenEza Primarne: najčešće Zbog oslabljene otpornosti domaćina s primarnim afinitetom za ždrijelnu sluznicu (virusne, streptokona, difterična, itd.) Sekundarne (hematogene)- vrlo rijetke Luetična angina u 2. i 3.stadiju luesa Zbog oslabljene otpornosti domaćina Postantibotske (kandidijaza, stafilokokne) U toku agranulocitoze Sekundarna bakterijska infekcija (npr. u toku morbila)

Indukcija lokalnog upalnog odgovora Patogeni mehanizmi Indukcija lokalnog upalnog odgovora Virusi Indukcija medijatora upale (rinovirusi) Invazija sluznice (adenovirusi) Bakterije (βHSgr.A)- faktori virulencije M protein- glavni, anifagocitno djelovanje Streptokokni pirogeni toksin (SPE, superantigeni) Streptolozin O, Hijaluronidaza, itd.

Patološke promjene Kataralna upala Eksudativna (gnojna) upala crvenilo i edem sluznice proziran sluzavi eksudat Eksudativna (gnojna) upala bijeli do sivožuti eksudat na tonzilama Vezikulozna najprije mjehurići na crvenoj sluznici brzo pucanje plitke sluzničke ulceracije (afte)

1. Kataralna upala Blaga Jaka

2. Eksudativna (gnojna: fibrin, neutrofili, detritus): Membranozna ......................manje fibrina (lakunarne) Pseudomembranozna ..........više fibrina Ulceromembranozna .................. dublje nekroze Apscendirajuća (peritonzilarni apscesi) Lakunarna angina Pseudomembranozna angina

3. Vezikulozna Aftozna Vezikulozna Aftozna

Klinička slika angina

Klinička slika virusnih angina kataralne angine eksudativni tonzilofaringitis (EBV, adenovirusi) faringokonjuktivalna groznica (adenovirusi) vezikulozne angine herpangina (Coxacke A) gingivostomatitis herpetica (HSV-1)

Kataralna virusna angina blaga do umjerena grlobolja blaže crvenilo ždrijela i tonzila vratni limfni čvorovi povećani do 1 cm neznanta bolnost izraženo curenje nosa (rinoreja)

Eksudativni tonzilofaringitis (Adenovirusni) nagli početak izražena grlobolja bijeli eksudat na tonzilama angularni lifmni čv. do 1 c m, nisu jako bolni simptomi kataralne upale gornjih dišnih putova visoka temperatura do 6 dana

Faringokonjuktivalna groznica (adenovirusi) eksudativni faringitis + izražen konjuktivitis (folikularni konjuktivitis)

Eksudativna angina(EBV) Postupni rast grlobolje kroz 5-7 dana Angina- slična streptokoknoj Izražena limfadenopatija paketi na vratu Splenomegalija

Splenomegalija= ciklička bolest Krvna slika: Leukocitoza s limfocitozom, atipični limfociti Eksudativna angina + splenomegalija gotovo jedino u inf.mononukleozi

Herpangina (Coxackie A) Naglo, visoka temperatura dvadesetak vezikula na nepčanim lukovima brzo pucaju u plitke ulkuse promjera 1-2 mm crvenilo ždrijela nema promjena u ustima

Gingivostomatitis aftosa herpetika (HSV-1) (Angina herpetika) nagla bolest , visoka temperatura kataralni tonzilofaringitis (bez vezikula) brojne vezikule/afte na bukalnoj sluznici i jeziku promjer do 5 mm otečene desni- lako krvare

Streptokokna angina (βHSgr.A) Od blage kataralne teško razlikovati od virusne preko teže katralne ili eksudativne uobičajena srednje teška slika do flegmonozne (peritonzilitis) i apscendirajuće (peritonzilarni apsces)

Srednje teška kataralna ili eksudativna stretokokna angina nagli početak jaka grlobolja, ali i bol u trbuhu angularni limfadenitis >1 cm, jako bolan žarko crveno ždrijelo, kataralično bijeli do žuti eksudat na tonzilama početak u lakunama, širi se može pokriti cijelu površinu tonzile

Komplikacije streptokokne angine Septičke: Peritonzilarni apsces Limfadenitis, otitis med., sinusitis Erizipel, celulitis, nekrotizirajući fasciitis Pneumonija, sepsa, meningitis Streptokoni Toksični Šok Sindom (STSS) Imunološke: Reaktivni artritis i eritema nodozum RG i PSGN

Plaut -Vincentova angina (fuzospirohetozna) Bacillus fusiformis + Borellia vincenti (simbioti) Vrlo rijetka iscrpljene i zapuštene osobe Klinika Opsežna eksudativna angina do ulceromembranozne , jak zadah iz usta Blag limfadenitis na vratu Slabi opći simptomi infekcije

Difterija Limfadenitis- Sivo-žuti eksudat collum caesareum jak periglandularni edem (maligna difterija) Sivo-žuti eksudat Teško se skida, krvari

Mikotične angine (soor) Candida albicans Prethodno uzimanje antibiotika, HIV Jako crvena sluznica usta i ždrijela Bijele točkaste naslage u ždrijelu i ustima lako se skidaju

Dijagnoza i dif. Dijagnoza angina Glavno pitanje Jeli uzročnik Streptococcus pyogenes (β-HSgrA)?

Vezikulozne / aftozne Eksudativne (gnojne) Str.pyogenes Uvijek virusne – nepotreban antibiotik Eksudativne (gnojne) Str.pyogenes Adenovirusi EBV Difterija

Kataralne: U pravilu virusne Rjeđe blage streptokokne Obično nema šmrcanja, istaknut limfadenitis

dijagnoza Važno !!! dokazati βHSgrA početi liječenje unutar 7 dana od početka bolesti tako onemogućiti pojavu RG i PSGN

ISKRA smjernice (Centorovi kriteriji) za dijagnozu streptokokne angine temperatura > 38 °C eksudat na tonzilama/krajnicima povećani i bolni prednji cervikalni limfni čvorovi odsutnost kašlja i kataralnih simptoma Bodovanje 4 kriterija - jako vjerojatna streptokokna angina 2-3 kriterija - umjereno vjerojatna 1 kriterij - malo vjerojatna (nepotrebni bris i terapija) ISKRA: Interdisciplinarna sekcija za kontrolu rezistencije na antibiotike

Kultura brisa ždrijela Dokazivanje βHSgrA Strept-A test Brzo dokazivanje antigena βHSgrA iz brisa ždrijela Specifičnost preko 90% Osjetljivost oko 80%: u 20% infekcija βHSgrA je lažno negativan Kultura brisa ždrijela Vidljiva β-hemoliza već nakon 24 sata Gotova kultura nakon 48 sati

Liječenje streptokokne angine Penicilin 10 dana Ne kraće!!! radi sprječavanja RG Alergični: azitromicin ili klindamicin 3 Pitanja 1. Dati antibiotik prije rezultata kulture brisa? Da ako je gnojna angina Pričekati ako je blaga- kataralna 2. Terapija otpočeta, bris je negativan. Što dalje? Može se ukinuti antibiotik

3. Rutinska kontrola brisa nakon terapije? NE!!! ako je postignuto kliničko izliječenje jer 5-25% kliconoštva i nakon terapije je normalno, ali: nema rizika od RG mali rizik za prijenosa infekcije na druge osobe malo M proteina