TOXOCAROZA LA COPIL PREZENTARE DE CAZ CONF. DR. CÎRDEIU EUGEN CLINICA III PEDIATRIE

AVM, 1 an 10 luni, ♂, Roman Int. 22.05- 6.06.2006 (15 zile) MOTIVELE INTERNĂRII : febră (38,8˚C); rinoree mucoasă; tuse productivă; inapetenţă; edeme pruriginoase la nivelul scalpului şi feţei (leziuni papulo-eritematoase).

A.H.C. : A.P.F. : Tatăl – 29 ani, aparent sănătos, Mama – 26 ani IGIP, aparent sănătoasă, Tatăl – 29 ani, aparent sănătos, 1 străbunică – astm bronşic, Neagă contact TBC A.P.F. : I copil, provine din sarcină cu iminenţă de avort din prima lună de sarcină (Progesteron, Papaverină, Scobutil) născut la 38 săptămâni, pe cale naturală, prezentaţie craniană, GN = 2750 g, APGAR = 8, fără suferinţă la naştere AN = 3,5 luni, diversificat incorect la 3,5 luni profilaxia rahitismului cu Vigantol 2-3 picături/zi, continuu, până la vârsta de 8 luni, apoi discontinuu până la vârsta de 1 an şi 2 luni şi 1 doză de vit. D i.m. la 1 an 7 luni vaccinat conform schemei.

A.P.P.: C.V.: 6 luni – Gastroenterită acută; 1 an (iul. 2005) – Anemie feriprivă (Fe Hausmann, 3luni), - Urticarie ( Ketotifen, Zyrtec, Locoid, 6 luni); 1 an 3 luni (oct. 2005) – Laringită acută; 1 an 5 luni (dec. 2005) – Toxocaroză (Zentel, 10 zile). 17 decembrie 2005 → Ac antiToxocara canis IgG = 1,79 (pozitiv > 1,1) C.V.: casă, 4 persoane/5 camere.

ISTORICUL BOLII 9.05.2006 – IgE serice = 807,96 UI/ml (VN≤60 UI/ml) Copil de sex masculin, în vârstă de 1 an şi 10 luni, eutrofic, prezintă de aproximativ 4 zile febră (38,8˚C), rinoree mucoasă, tuse productivă, inapetenţă → medicul de familie → medicul pediatru → Dg: Otită (Klacid 5 ml x 2/zi, 4 zile; Paracetamol; Pivalone). Sub acest tratament simptomele nu se remit, motiv pentru care se internează în Clinica III Pediatrie. Menţionez că mama relatează apariţia de ≈ 2 săpt. a unor edeme pruriginoase la nivelul scalpului şi feţei, care evoluau 2-3 zile, cu remitere spontană, lăsând doar o maculo-papulă eritematosă care persistă mai multe zile → repetarea fenomenului, cu altă localizare. 9.05.2006 – IgE serice = 807,96 UI/ml (VN≤60 UI/ml)

EXAMENUL CLINIC STARE GENERALĂ: relativ bună, afebril, T = 89 cm, G = 11,5 kg, IP =1 STARE DE NUTRIŢIE: eutrofic. STARE DE COŞTIENŢĂ: păstrată TEGUMENTE: palide, cu elasticitate păstrată, câteva elemente papuloeritematoase la nivelul feţei şi scalpului MUCOASE: congestie faringiană, hipertrofie amigdaliană FANERE: normal implantate ŢESUT COJUNCTIV-ADIPOS: normal reprezentat SISTEM GANGLIONAR SUPERFICIAL: micropoli-adenopatie subangulomandibulară şi laterocervicală bilaterală SISTEM MUSCULAR: normoton, normotrof, normokinetic SISTEM OSTEO-ARTICULAR: aparent integru, FA închisă

EXAMENUL CLINIC APARAT RESPIRATOR: torace normal conformat, excursii costale simetrice bilateral, sonoritate pulmonară normală, MV fiziologic, fără raluri, FR = 26/min ; rinoree mucoasă, tuse productivă. APARAT CARDIO-VASCULAR: regiune precordială de aspect normal, şoc apexian în spaţiul IV intercostal stâng, pe linia medio-claviculară, zgomote cardiace ritmice, bine bătute, fără sufluri; AV = 108/min. Artere periferice pulsatile. Extremităţi calde. APARAT DIGESTIV: apetit diminuat, abdomen suplu, depresibil, mobil cu mişcările respiratorii, nedureros la palpare. Tranzit intestinal fiziologic. FICAT, SPLINA: nepalpabile. APARAT URO-GENITAL: loje renale nedureroase, micţiuni fiziologice, urini normocrome. OGE de aspect normal. SISTEM NERVOS, ENDOCRIN, ORGANE DE SIMŢ: Fără semne de iritaţie meningeană. Dezvoltare psiho-motorie corespunzătoare vârstei. Sensibilitate otică bilaterală.

DIAGNOSTIC DE ETAPĂ 2. Otita presupurativa bilaterala 3. ALERGODERMIE 1. Rinofaringita acuta 2. Otita presupurativa bilaterala 3. ALERGODERMIE

INVESTIGAŢII PARACLINICE GA = 17.700/mm3, FL: PN = 31%, L = 56%, M = 1%, E = 12% GR = 4.790.000/mm3, Hb = 12,4%, Ht = 38,4%, VEM = 80,3 μm3, HEM = 25,9 pg, CHEM = 32,2 g% Tr = 342.00/mm3 VSH = 40 mm/1h, CRP = prezent, Uree = 0,21g‰ Glicemie = 0,92g‰ TGP = 47 UI Proteine serice totale = 72 g‰ Ca – nu se lucrează P = 4,64mg% FA = 490 U/L Mg = 2,24mg% Ac antiToxocara = pozitiv (1/100)

MF - OP: absent - CL: prezenţi Sumar urină: - albumină: absentă - sediment: frecvenţi uraţi amorfi EKG: Tahicardie sinusală = 140/min, AQRS = +60, PQ = 0,12”, QT = 0,29” (limita superioară). Morfologie normală. Examen dermatologic: leziuni papulo-eritematoase la nivelul feţei şi pielii capului. Obs. Înţepătură de insecte

Examen ORL: Rinofaringită acută Otită presupurativă bilaterală Puncţie timpanică bilaterală → puroi US - ex direct: frecvente PN (libere şi grupate), bacterioscopic = negativ. - cultură: negativă la 48h. UD - ex direct: relativ frecvente PN, bacterioscopic = negativ

DG. POZITIV 1. RINOFARINGITĂ ACUTĂ 2. OTITĂ PRESUPURATIVĂ BILATERALĂ 3. TOXOCAROZĂ 4. LAMBLIAZĂ

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL Cu alte cauze de hipereozinofilie Alte parazitoze cu ciclu tisular: Ascaridioză, Strongiloidoză, Anchilostomiază, Filarioză, Trichineloză. Aspergiloza bronhopulmonară. Astm bronsic. Colagenoze. Leucemia cu eozinofile. Hipereozinofilii de cauză medicamentoasă. Sindromul hipereozinofilic idiopatic.

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL al manifestărilor cutanate Angioedem ereditar Alergii medicamentoase Edem Quincke Urticarie Larva migrans cutanata

Fără tratament: semnele şi simptomele pot persista săptămâni-luni. EVOLUŢIE Fără tratament: semnele şi simptomele pot persista săptămâni-luni. Leziunile pot retroceda spontan în 6-18 luni. PROGNOSTIC Bun, deoarece nu a prezentat o formă severă de boală (semne neurologice, oculare, pulmonare, cardiace, hepatomegalie) Pe termen lung: depinde de reinfestările ulterioare.

Larva migrans visceralis COMPLICAŢII febră, tuse cu wheezing, convulsii, dureri abdominale, hepatomegalie. Larva migrans visceralis Larva migrans ocular diminuarea acuităţii vizuale, strabism, endoftalmie, ochi “roşu dureros” cu edem periorbital.

TRATAMENT Rocephin 1g/2 (83 mg/kgc/zi), iv Paracetamol 1tb/4 (42mg/kgc/zi) DNF cu SF Bromhexin 3x10 picături/zi Duador 100 mg/2 (8,3 mg/kgc/zi) TRATAMENT

PARTICULARITĂŢILE CAZULUI Prezenţa la acelaşi pacient a infecţiei de căi aeriene superioare şi a toxocarozei care prezintă unele manifestări comune (febră, tuse, anorexie, adenopatii, leucocitoză). Infestarea concomitentă cu Toxocara şi Lamblia. Asocierea manifestărilor cutanate alergice importante, care mimează un edem Quincke. Diagnosticul stabilit la vârsta de 1 an, de urticarie, pentru care a primit tratament cu antihistaminice sistemice şi corticosteroizi topici.

DATE TEORETICE Toxocara sau larva migrans visceralis, este o zoonoza parazitara, data de infestatia omului cu larve de Toxocara canis (caine), Toxocara cati (pisica), Toxocara leonina (vulpe) si Boylsascaridul procianic (raccon). Boala a fost descrisa pentru prima data de Beaver in 1952. Toxocara canis este cel mai mare nematod al cainelui, masurand 9-18 cm (F) si 4-10 cm (M).

CICLUL BIOLOGIC

CICLUL BIOLOGIC la om ingestia oualor L2 eclozionarea lor in intestinul subtire perforarea peretelui intestinal Afectare somatica

In cursul fazei de migrare viscerala, apare eozinofilia si necroza tisulara; reactia este mai putin intensa la nivel ocular, unde se pot gasi mononucleare si rare eozinofile. Raspunsul major al gazdei la antigenele de la suprafata T. canis include o marcata eozinofilie (ca raspuns granulomatos) si o hipergammaglobulinemie cu hiper-IgE (ca manifestare a subsetului Th2 al limfocitelor T helper). Productia cronica de antigen parazitar si stimularea continua a sistemului imun poate duce la o permanenta "alerta imuna", care poate sta la baza manifestarilor respiratorii sau/si cutanate, recurente.

MANIFESTĂRI CLINICE SIMPTOME FRECVENTA (%) Astenie 73,9 Semne cutanate alergice: - prurit - urticarie - noduli subcutanati - edem Quincke 59,5 Semne digestive: - dureri abdominale - diaree, vărsături - anorexie 30-50 Semne neurologice - cefalee - vertij 15-40 Semne pulmonare - tuse spastică - dispnee astmatiformă - crize de astm Febră 5,4 Semne cardiace: dispnee de efort 9 Semne articulare 4,3 Hepatomegalie Sindrom algic: mialgii, artralgii Semne oculare 10-15 MANIFESTĂRI CLINICE

 FORME CLINICE ASIMPTOMATICE FORME SEVERE LARVA MIGRANS VISCERALIS LARVA MIGRANS OCULAR febră (80%), tuse cu wheezing (60-80%), con-vulsii (20-30%), dureri abdominale ex. clinic: hepatomegalie, leziuni cutanate urticariene, adenopatii RETINOBLASTOM scăderea acuităţii vizuale (84%), strabism (10%), en-doftalmie (6%), ochi “roşu, dureros” cu edem periorbital ex. oftalmologic: uveită cronică, granulom al polului posterior şi granulom perife-ric al retinei

MODIFICARI BIOLOGICE: - hiperozinofilia majora, peste 40% (peste 500/mm3); - hiperleucocitoza, intre 20 000 si 100 000/mm3; - uneori, o crestere a VSH si gammaglobulinelor; - testele imunologice (anticorpi specifici de tip IgE si IgG,  ELISA sau Western-Blot) sunt pozitive in 78% din cazuri de larva migrans visceralis si in 45% din cazuri de larva migrans oculara. INVESTIGAŢII IMAGISTICE - echografie renală  multiple arii hipoechogene - rx. toracic  infiltrate nodulare - CT/ IRM cerebral  afectare meningeală/ cerebrală - biopsie tisulară (ficat, ochi)  granuloame eozinofilice

EVOLUŢIE. PROGNOSTIC. COMPLICAŢII Leziunile retrocedează în 6-12 luni, prognosticul fiind bun în majoritatea cazurilor în forma oculară prognosticul variază, pierderea unilaterală a vederii nu este neobişnuită. - în forma viscerală prognosticul este de obicei bun, dar afectarea severă de organ şi chiar moartea pot apare în cazuri extreme

TRATAMENT Cele mai multe forme sunt asimptomatice si nu necesita tratament. Cand boala este severa si localizata in locuri critice (ochi), se folosesc medicamente antihelmintice cu actiune larvicida, si anume: - dietilcarbamazina (Loxuran), in doza de 3-5 mg/kg/zi, timp de 7-10 zile; - albendazol (Zentel), in doza de 400 mg x 2/zi, timp de 3-5 zile; - tiabendazol (Mintezol), in doza 50 mg/kg/zi, in 2 prize, timp de 5-7 zile; Corticosteroizii si antihistaminicele sunt folosite in formele severe si in special in cele cu atingere SNC, oculara, pulmonara, miocardica. Interventii chirurgicale pot fi necesare in unele manifestari oculare.

PROFILAXIE PIPERAZINA PAMOAT DE PYRANTEL 3cure, la 2 sapt.