Burnusus Constantin - Conferentiar universitar TEMA LECŢIEI: „ Modificările fiziologice în organismul matern pe parcursul sarcinii.” Burnusus Constantin - Conferentiar universitar

Planul prelegerii: I. Modificări generale: Aparatul cardio-vascular Aparatul respirator Aparatul digestiv Aparatul urinar Sistemul imun II. Modificările tegumentare. III. Modificări vasculare. IV. Modificările pilozităţii. V. Modificările peretelui abdominal. VI. Modificări de statică la gravide. VII. Modificarea sânilor la gravide. VIII. Modificări a aparatului genital. IX. Modificările metabolizmelor în sarcină.

GENERALITĂȚI Sarcina antrenează modificări adaptative complexe, necesare satisfacerii unor cerințe suplimentare, care sunt impuse organismului femenin în condițiile unei stări fiziologice. Modificările interesează principalele metabolisme: hidroelectrolitic, glucidic, lipidic, proteic și principalele funcții ale organismului: respiratorie, cardiacă, digestivă, renală, etc. Aceste modificări pot fi constatate la examenul clinic, paraclinic, prin investigații de laborator și probe funcționale.

Modificările în sarcină ale organelor genitale În sarcină cele mai importante schimbări au loc la nivelul uterului, ce servește ca organ de adăpost, protecție și nutriție. Caracteristica modificărilor UTERINE În stare negravidară In sarcina Masa uterului 50 gr. 1000 gr. Lungimea uterului 7-8 cm 37-38 cm Diametrul transversal 4-5 cm 25-26 cm Volumul cavității uterine 3-4 mm3 1200 mm3 Consistenta Dur Ramolit

Caracteristica modificarilor uterine Hipertrofia și hiperplazia fibrelor musculare determină creșterea uterului. Fiecare fibră musculară se lungește de 10 ori și se îngroașă de 4-5 ori, simultan se formează noi fibre musculare. În peretele uterului gravid crește cantitatea de calciu, microelemente, glicogen, fosfocreatinină necesară pentru contractilitatea uterului în timpul sarcinii; s-a constatat prezența serotoninei și catecolaminei

Caracteristica modificarilor uterine În musculatura uterului crește cantitatea de acizi nucleici și enzime, se intensifică sinteza proteinelor contractile (actinomiozină), care este stimulată de hormonii estrogeni. Poziția uterului se schimbă în raport creșterea lui, uterul ia o poziție deseori ușor înclinată în dreapta, rotindu-se ușor cu marginea stîngă înainte și cu cea dreaptă înapoi. Ligamentele uterului se lungesc și se îngroașă; trompele uterine capătă o poziție verticală, iar la sfîrșitul sarcinii atîrnă în jos la marginile uterului

Caracteristica modificarilor vaginale Crește irigarea pereților vaginali cu sînge, se produce imbibiția seroasă a tuturor straturilor Pereții devin suculenți și extensibili Mucoasa vaginului capătă o colorație violacee Are loc hipetrofia elementelor musculare si conjuctive, ca urmare vaginul se lungește, se lărgește, pliurile mucoasei devin mai pronunțate

Modificările în sarcină a aparatului cardio-vascular Orizontalizarea si rotația cordului din axul său longitudinal în sens ventral (din cauza ascensionarii diafragmului) TA scade uşor (16-20 sec.) şi creşte uşor în a II-a jumătate a sarcinii (valorile medii sunt 115-120 mmHg şi 65-70mmHg); Creste volumul singelui circulant (40%- 1200-1400ml la o sarcina monofetala, 60% - 1900ml la o sarcina gemelara, 2400ml- in sarcina tripla) Creste volumul total al hematiilor (20%) Creste volumul plasmatic (40%) Anemie fiziologică prin scăderea volumului hematiilor în raport cu volumul plazmatic; Creşte debitul cardiac (50%);

Modificările în sarcină a aparatului cardio-vascular Scade rezistenţa vasculară sistemică (20-30%); Apariţia unui suflu de ejecţie sistolică de-a lungul marginii stângi a sternului; Apariţia suflului sistolic precordial, provenind de la artera mamară internă. Ciclul nictimeral a TA- este constat în sarcina normala: scaderea TA noaptea cu valori minimale la ora 3:00 (acțiune marită al tonusului vagal) și o TA maximală dimineața. TA este constantă in HTA cronică preexistentă sarcinii și inversată în HTA gestațională. Imbibiția hormonală cu progesteron duce la o relaxare in sistemul venos in a doua jumatate a sarcinii – (varice, flebite, edeme gestaționale, greuatea în membrele inferioare.)

Sindromul postural sau Hipotensiv de decubitus sau Sindromul venei cave inferioare Apare la 28 saptamini de amenoree In 10% la gravidele cu: Sarcina multipla Fat macrosom Hidramios Returul venos este diminuat pina la 20%. Se manifesta prin: hipotensiune, vertijuri, voma sudoare rece, stare de lipotemie

Modificările în sarcină a sistemului respirator Dilatarea traheobronşică; Creşterea frecvenţei respiratorii (de la 16 la 18 resp/min) (+15%); Creşterea debitului respirator (+50%); Creşterea volumului curent (+40%); Creşterea consumului de O2 (+27%); Scăderea volumului de rezervă expiratorie (-15%); Scăderea volumului rezidual (-20%); Scăderea presiunii parţiale alveolare a CO2 cu aprox. (-10%) de la 5-6 Kpa la 4 Kpa); Apariţia dispneei la aprox. 60% din gravide; Congestionarea mucoasei căilor respiratorii (schimbări a tonalităţii vocii, dificultăţi în respiraţia nazală).

Modificările în sarcină a aparatului digestiv și hepatic Creşte apetitul pe parcursul primelor luni de sarcină cu modificări relativ calitative; Dentiţia; Gingiile suferă modificări; Sialoreea (dispare noaptea); RGA şi Pirozisul (se explică prin hipotonia cardiei); Creşte presiunea introgastrică prin compresie; Orizontalizarea stomacului; Scade secreţia acidă şi de pepsină (simestrul I- II); Creşte secreţia de mucus; Ulcerul gastric este rar în sarcină, iar ulcerele vechi se ameliorează;

Modificările în sarcină a aparatului digestiv și hepatic Creşte timpul de golire a stomacului (Femeea gravidă = „stomac plin”); Scăderea tranzitului în intestinul subţire (facilitează resorbţia); Scade tranzitul în intestinul gros → constipaţii. Progesteronul cu acţiunea sa relaxantă asupra musculaturii netede; Cresc nivelurile aldosteronului şi angiotensinei II, ce favorizează resorbţia apei şi a sodiului în teritoriul mucoasei colice; Ficatul nu suferă modificări anatomice şi nici histologice pe parcursul gestaţiei; Vezica biliară este atonă şi cresc dimensiunile. Modificările s-ar datora acţiunii steroizilor placentari asupra musculaturii peretelui său.

Modificările în sarcină a aparatului urinar Rinichii nu par să sufere modificări morfologice pe parcursul sarcinii; Modificările arborelui urinar sunt întâlnite în trimestrul ultim de sarcină aprox.90% din gravide (dilataţie scăzută a motilităţii); Creşte debitul sanguin renal cu 200-250n ml/min (+20% şi +40%); Creşte filtratul glomerular cu 20-70 ml/min (de la 15 până la 70%); Creşte clearence-ul creatininei cu 150-200 ml/min; Creşterea filtratului glomerular explică parţial glucozuria, aminoaciduria şi creşterea secreţiei urinare a unor vitamine ca: Vit. B12, acidului nicotinic şi a Vit.C; Dilataţia, scăderea motilităţii, compresiunea aparatului urinar → infecţia urinară.

Modificările în sarcină a sistemului nervos Modificarile nervoase si psihice in timpul sarcinii sunt usoare si trecatoare. Se observa o iritabilitate sporita, o sensibilitate excesiva a mirosului , somnolenta. La gravide au loc schimbari de excitabilitate a creerului si maduvei spinarii (care scad pina la 13-16 saptamina de gestatie ulterior cresc la sfirsitul sarcinii).

Modificările în sarcină a sistemului nervos Excitabilitatea segmentelor sistemului nervos central si a aportului nervos uterin ramine a fi scazuta pe parcursul sarcinii, ce determina starea de repaus a uterului care asigura evolutia normala a sarcinii. La finele sarcinii acest apor nervos creste ce determina aparitia contractiilor uterine. Tulburari nervoase serioase in cursul sarcinii se produc la femeile predispuse spre anumite afectiuni sau din cauza profesiei care produce un surmenaj nervos.

Modificările în sarcină a sistemului endocrin Toate glandele endocrine sufera modificari pe parcursul sarcinii. In ovare are loc un proces de hipertrofie, in legatura cu dezvoltarea corpului galben de sarcina, hormonul caruia (progesteronul) creeaza conditii pentru implantarea ovulului si evolutia normala a sarcinii. Dupa luna a 3-4-a, corpul galben regresioneaza si functia lui este indeplinita de catre placenta – care secreta in circuitul sanguin matern un complex de hormoni: estrogeni, progesteron, gonadotrofina coriala, lactogen placentar, etc.

Modificările în sarcină a sistemului endocrin Hipofiza- glanda se hipertrofiaza si atinge un volum aproape dublu. Se mareste producerea hormonilor hipofizari gonadotropi. Cresterea uterului si a altor parti ale aparatului genital in decursul sarcinii este legata de marirea lobului anterior hipofizar. Lobul posterior produce hormonul ocitocic sau oxytocina, care intensifica spre sfirsitul sarcinii si in timpul nasterii activitatea contractila uterina.

Modificările în sarcină a sistemului endocrin Glanda tiroida – ii revine un rol important in metabolismul apei, in metabolismul bazal si in marirea continutului de iod in singe ce participa la declansarea nasterii. Epifiza- prezinta semne de involutie. Pancreasul si timusul – sufera modificari neinsemnate. Glandele suprerenale – hipertrofia cortexului in care se produce multiplicarea celulelor si acumularea lipidelor, in special a colesterolului. Cresterea cantitatii de lipide in singe si hiperpigmentarea pielii sunt legate de activitatea cortexului suprarenal.

Modificările imunologice în sarcină ½ din bagajul genetical oului este de provenienţă maternă. Oul uman poate fi considerat prin urmare, o adevărată semialogrefă, care este perfect tolerată de-a lungul celor 9 luni de gestaţie. Mecanismul prin care este realizată toleranţa este posibilă, în urma cooperării câtorva mecanisme: Imunodepresia nespecifică de sarcină. Apare în condiţiile în care organismul matern este invadat de: hormoni steroizi: - corticosteroizi - estrogeni - progesteron proteine specifice: - de origine trofoblastică - maternă - fetală. antigeni fetali

Modificările imunologice în sarcină Din punct de vedere clinic, în favoarea depresiei imunitare din sarcină pledează mai marea agresivitate a unor boli, dependente în primul rând de imunitatea celulară (atrofia timică, hipoplazia ganglionilor limfatici, limfocitopenia şi scăderea relativă a celulelor T helper, descreşterea reactivităţii cutanate la tuberculină şi supravieţuirea grefelor pe piele). Este vorba de boli virale – variola, poliomielita, gripa, herpesul, infecţiei cu virusuri Coxachie sau tumori maligne – cancer de col uterin, cancere cutanate.

Modificările imunologice în sarcină Predominanţa în sarcină a reacţiei imunitare de facilitare (imunităţii mediate celular, prin intermediul limfocitelor I supresoare şi anticorpilor facilitanţi). Intervenţia placentei la reacţia imunitară a mamei faţă de făt. Celulele deciduale aparţinând teritoriului placentar matern, protejează oul faţă de o eventuală reacţie imunitară maternă, şi invers ţesuturile materne faţă de o eventuală invazie locală a trofoblastului placentar. Placenta dispune de antigene materne, care sunt capabile să fixeze anticorpii materni. Placenta este acoperită de complexe imune, capabile să blocheze anticorpii materni, îndreptaţi împotriva antigenilor paterni.

Modificările tegumentare în sarcină În condiţiile hipervascularizaţiei din sarcină şi a activităţii crescute a glandelor anexe, pielea este mai destinsă şi devine mai lucioasă. Pigmentaţia prezintă o serie de particularităţi de distribuţie: pe tâmple, frunte, obraji apar pete brune, cu contur neregulat relativ simetrice (mai accentuată la femeile brunete) – cloasma sau masca de sarcină; mameloanele şi aoreolele sunt hiperpigmentate; ombilicul, linia albă se pigmentează mai mult sau mai puţin intens; cicatricele postoperatorii pot să se pigmenteze şi ele la rândul lor. Rolul pigmentaţiei le survine următorilor hormoni: hormonul melanostimulant (MSH); ACTH; glucocorticoizii corticosuprarenalieni.

Vergeturile (striae gravidarum) sunt întâlnite la 90 - 95% din gravide. Ele interesează mai ales tegumentele abdomenului, iradiind dinspre ombilic, pot apărea şi la nivelul coapselor, sânilor, cefei. Culoarea vergeturilor recente este violacee. Două teorii încearcă să explice patogenia vergeturilor: mecanică - supradistensia (V.abdominale); hormonală – acţiunea glucocorticoizilor asupra ţesutului conjunctiv. Abundenţa vergeturilor la unele gravide, probează o rezistenţă individuală mai acuzată a ţesutului conjunctiv.

Modificările vasculare în sarcină Sunt prezentate de: Angioamele stelate (telangiectazii), apar la nivelul tegumentelor feţei, jumătăţii superioare a toracelui şi membrelor inferioare. Îşi fac apariţia la 60% de gravide între lunele II-V, dispar după naştere la ¾ de femei. Eritemul palmar poate fi identificat la 2/3 din gravide , dispare după naştere; Granuloma gravidarum – pot fi sesile sau pediculate. Apar în a II-a jumătate a sarcinii, dispărând după naştere.

Modificările pilozității în sarcină Poate să se accentuieze cresterea pilozitatii capului sau dimpotrivă. La nivelul feţei şi toracelui îşi pot face apariţia un fin lanugo, care va dispărea după naştere.

Peretele abdominal în sarcină Distensia abdominală poate să antreneze un diastazis al muşchilor drepţi. Herniile ombilicale sunt mai frecvente şi se accentuiază în sarcină.

Statica gravidei Se modifică în sarcină, datorită schimbării centrului de greutate cu creşterea abdomenului şi a unui grad de laxitate, a centurii pelviene, cauzată de acţiunea steroizilor placentari şi eventual a relaxinei. Statica gravidei în ortostatism, este asigurată printr-o accentuare a lordozei lombare prin deplasarea uşoară înspre posterior a întregului corp - prezintă astfel o atitudine „mândră” sau „cobrată”. Echilibrul corpului modificat, presupune un efort suplimentar pentru grupele musculare dorsale, trunchiului, membrelor inferioare.

Edemul in sarcină Prezenţa edemelor la aprox. 1/3 de gravide (35%); 70% din gravide cu edeme evidente clinic, prezintă valori ale TA normale; 60-85% din gravide cu HTA indusă sau asociată cu sarcina, nu prezintă edeme. Edemelor nu li se mai atribuie semnificaţia majoră ce le era impusă în urmă cu câteva decenii. Edemele posturale sunt considerate „fiziologice” pe parcursul ultimelor luni de sarcină.

Creșterea în greutate La sfârşitul sarcinii greutatea corporală a gravidei va fi cu 10-12 kg mai mare decât înainte de sarcină. Elementele care determină această creştere în greutate sunt: greutatea corpului 3200 -3400 g; placenta 560-650 g; lichidul amniotic 900-1000g; uterul 900-1000 g; volumul sanguin suplimentar 1700 g; rezerve de proteine şi grăsimi 1800-3100g; volumul crescut de fluide 1700g.

Modificările metabolismelor în sarcină METABOLISMUL APEI ŞI ELECTROLIŢILOR: În sarcină există o importantă retenţie de apă, la termen surplusul este în medie 7-8,5; 6-7 litri de apă ce sunt reţinuţi în compartimentul extracelular al gravidei, 1250 ml surplusul de apă intravascular. Sodiul este reţinut în cantităţi progresiv crescânde (la termen 500- 900 mEq), şi se află sub dependenţa sistemului renină-angiotensină- aldosteron (R-A-A) şi a prostoglandinelor. Apa sub controlul hormonului antidiuretic (ADH). Progesteronul posedă un important efect natriuric. Estrogenii, corticoizii, prolactina, intervin în asigurarea echilibrului hidroelectrolitic. Creşterea ponderală medie pe parcursul sarcinii este de 12,5±3 kg, 9 kg sunt „câştigate”, după săptămâna a 20-a.

Metabolismul hidrocarbonaților Substratul energetic fundamental pentru făt este reprezentat de către glucoză. Pasajul transplacentar al glucozei este în continuă creştere pe măsură ce sarcina avansează, şi induce la mamă: scăderea nivelelor glicemice, în medie cu 10mg/100ml sânge; pentru acoperirea propriilor nevoi, utilizarea preponderentă a lipidelor; Sarcina acţionează asupra organismului gravidei ca un „stres diabetogen”. Rolul central în exercitarea acestei acţiuni îl are HLP.

Acțiunea hormonului lactogen placentar (HLP) HLP posedă efecte lipolitice şi de diminuare a lipogenezei, iar adeseori un efect proteolitic. Insulina nu poate traversa bariera placentară, în nici unul din sensuri. Insulina fetală nu poate să joace nici un rol în metabolizmul energetic matern.

Metabolismul lipidic Metabolizmul energetic matern este deviat înspre consumul prioritar de lipide, iar 20% din acizii graşi circulanţi sunt transferaţi la făt. Hiperlipidemia în sarcină este determinată de: Cresc lipidele plasmatice totale (1100 mg/100 ml – 1500 mg/100 ml sânge) în afara sarcinii (600 mg/100 ml); Cresc trigliceridele cu 250-300 mg/100 ml; Cresc de 4 ori β-lipoproteinele ; Scad α-lipoproteinele – scădere uşoară; Creşte colesterolul (160 mg/100ml – 188-250 mg/100 ml); Fosfolipidele cu 35-100%;

Nivelurile acizilor graşi nu suferă modificări importante. Modificările sunt determinate de acţiunea mai multor hormoni: Estrogenii care cresc nivelurile trigliceridelor plasmatice; HLP cu efect lipoidic şi de creştere a nivelurilor acizilor graşi liberi; HLP asigură acoperirea nevoilor energetice materne, prin utilizarea de acizi graşi şi cruţă glucoza, care poate fi astfel transferată în cantităţi considerabile înspre făt; Insulina. Efectul antilipolitic al insulinei este însă redus în sarcină (o dată cu creşterea rezistenţei la insulină).

Metabolismul proteic Cresc nevoile de proteine în sarcină: datorită permanentului transfer de aminoacizi înspre făt; Descresc proteinele totale cu 1 g/litru (6,5-7 g/litru); Descresc serumalbuminele, în principal cu o consecinţă a hemodiluţiei; Cresc α1 şi α2- globulinele; Cresc β-globulinele; γ- globulinele sunt stabile; Descresc IgM; IgG realizează pasajul transplacentar şi conferă nou-născutului o imunitate pasivă, specifică transzitorie; Scad nivelurile aminoacizilor plazmatici; Creşte retenţia azotată; Metabolizmul proteic este influenţat de : estrogenii şi progesteronul ce au efecte anabolizante; HLP şi insulina posedă de asemeni efecte anabolizante.

Sarcina nu este o boală !!!