Dr. Giedrė Bakšytė KMU Kardiologijos klinika 2008 Ūminio miokardo infarkto komplikacija – ūminis širdies nepakankamumas, persirgto miokardo infarkto pasekmė – kairiojo skilvelio disfunkcija Dr. Giedrė Bakšytė KMU Kardiologijos klinika 2008

Miokardo infarktas (MI) ir širdies nepakankamumas (ŠN) Širdies nepakankamumo išsivystymo priežastys: Sistolinė disfunkcija Diastolinė disfunkcija Mechaninės infarkto komplikacijos Ekstrakardinės būklės Ritmo sutrikimai

Problemos aktualumas Pusė visų naujų širdies nepakankamumo atvejų (<75 m. amžiaus grupėje) yra dėl išeminės širdies ligos, o iš jų pusė išsivysto ūminio MI metu (Jungtinėje Karalystėje iš 65000 naujų ŠN atvejų per metus ~15000 išsivysto ūminio MI metu) Daugeliui ligonių ŠN išsivysto po persirgto miokardo infarkto (25-50% MI anamnezėje) Paradoksaliai, pagerėjus ūminio miokardo infarkto gydymui, padaugėjo širdies nepakankamumo atvejų, nes daugiau ligonių išgyvenę ūminiu miokardo infarkto laikotarpiu gyvena išliekant žymiai miokardo disfunkcijai Svarbu imtis ankstyvų priemonių siekiant užkirsti kelią širdies nepakankamumo vystymuisi Cowie MR et al. Br J Cardiol 2005;12(3):205-208

Problemos aktualumas Širdies nepakankamumas pasireiškia 12-25% ūminiu miokardo infarktu sergančių ligonių Jų hospitalinis mirštamumas siekia 15-40%, t.y. 2-4 kartus didesnis negu ligonių be širdies nepakankamumo Jų mirštamumas per 1m. po miokardo infarkto siekia 25-55% Širdies nepakankamumas sergant miokardo infarktu sąlygoja ilgesnę gydymo ligoninėje trukmę, dažnesnę pakartotiną hospitalizaciją, pakartotiną infarktą, insultą, atrioventrikulinę blokadą, skilvelines aritmijas ir didesnę širdies plyšimo riziką Hasdai D. Am Heart J 2003;145 Steg P. Circulation, 2004;109

Širdies nepakankamumo sukeltos problemos Trumpesnė gyvenimo trukmė Sumažėjusi gyvenimo kokybė (dusulys, nuovargis, edemos) Pakartotinos hospitalizacijos Didelė ekonominė našta

ŪMI sukeltas ankstyvas miokardo pažeidimas Didelė miokardo išemija ir nekrozė staiga sukelia ryškią skilvelio disfunkciją Kai kuriais atvejais ŠN vystosi dėl mechaninių komplikacijų (TSP ar papiliarinio raumens plyšimo) Trumpalaikė miokardo disfunkcija gali būti dėl miokardo “pribloškimo” ar aritmijų

ŠN vystymasis po miokardo infarkto Svarbiausias vaidmuo tenka skilvelio remodeliacijai esant Vidutinės apimties miokardo nekrozei

Miokardo remodeliacija Miocito biologinių savybių pasikeitimas: Sužadinimo kontrakcijos ryšio Miozino sunkiųjų grandinių genų ekspresijos Citoskeleto baltymų β-adrenerginio jautrumo sumažėjimas Hipertrofija Miocitolizė Miokardo pokyčiai: Miocitų netekimas Nekrozė Apoptozė (programuota ląstelės mirtis) Ekstraceliulinio matrikso pokyčiai Matrikso degradacija (kolagenolitinių fermentų – matrikso metaloproteinazių – aktyvacija) Fibrozė ~50% sumažėja miocito susitraukimas

Miokardo remodeliacija (tęsinys) KS ertmės geometrijos pokyčiai: KS dilatacija KS padidėjęs sferiškumas KS sienelės plonėjimas MV nesandarumas

Miokardo remodeliacijos procesų grįžtamumas Miocito biologinių savybių pasikeitimas – grįžtamas (pvz. gydant β-blokatoriais) Miokardo pokyčiai – negrįžtami KS ertmės geometrijos pokyčiai – sustabdomi ar grįžtami (pvz. gydant AKFI ir β-blokatoriais)

Kairiojo skilvelio remodeliacija

KS remodeliacijos sukelti mechaniniai reiškiniai Padidėjusi sienelės įtampa (pokrūvis) Pokrūvio neatitikimas Epizodinė subendokardinė hipoperfuzija Padidėjęs deguonies suvartojimas Pastovus hemodinaminis perkrovimas Kompensacinių mechanizmų išsekimas Miokardo desinchronizacija

Neuroendokrininė sistema ir širdies nepakankamumas Didelę įtaką miokardo remodeliacijai ir disfunkcijos progresavimui turi: Renino-angiotenzino-aldosterono sistema Adrenerginė nervų sistema (norepinefrinas) Endotelinas ir vazopresinas Natriuretiniai peptidai Bradikininas

IŠL vaidmuo ŠN su sutrikusia sistolinė funkcija patofiziologijoje Miokardo infarktas/reinfarktas Miocitų žūtis Fibrozės vystymasis Išemija Regioninės KS funkcijos staigus blogėjimas Sutrikęs KS atsipalaidavimas/padidėjęs KS diastolinis standumas Norepinefrino, epinefrino, dopamino ir endotelino išsiskyrimas→stimuliuojama AG II gamyba, miocitų hipertrofija, miokardo fibrozė Pribloškimas/hibernacija Gali sukelti apoptozę/nekrozę Endotelio disfunkcija Sumažėjusi NO/PG I sintezė Padidėjusi endotelino sintezė Mitralinė regurgitacija KS remodeliacija→neurohormoninė aktyvacija→tolesnis išlikusio gyvo miokardo funkcijos blogėjimas

Širdies nepakankamumo vystymasis Kompensaciniai mechanizmai Įvykis Išstūmino frakcija Antrinis pažeidimas Laikas (metais) Asimptominis Simptominis

Širdies nepakankamumo išsivystymas po miokardo infarkto Svarbūs veiksniai: Pažeisto miokardo kiekis įvykus infarktui Grižtamoji išemija Miokardo pribloškimas ir hibernacija Miokardo remodeliacija Neuroendokrininės sistemos nuolatinė stimuliacija Uždegimo žymenų ir citokinų sintezė Mitralinė regurgitacija

Širdies nepakankamumas ir nauji išeminiai įvykiai Reinfarktas (autopsijų duomenimis 56% staiga mirusių nustatoma ūmi išemija: vainikinės arterijos trombozė, naujas infarktas) Staigi mirtis – 20-60% sirgusiųjų ŠN

Dilatacinės KMP fenotipas Tarpusavio ryšys tarp sistolinės disfunkcijos ir širdies remodeliacijos ↑RAAS, adrenerginės NS, citokinų aktyvumas (TNF), ↑sienelės įtampa Dilatacinės KMP fenotipas Miocitų/miokardo sistolinė disfunkcija Ląstelinė/ertmės remodeliacija β-AR signalo perdavimas, bioenergetika Pakitusi kalcio apykaita, vaisiaus genų ekspresija, apoptozė

Gydymo įtaka sistolinės disfunkcijos vystymuisi Sistolinė disfunkcija Hipertrofija/ remodeliacija Širdies resinchronizacinė terapija -(defibriliatorius) (↑QRS) Aldosterono antagonistai β-blokatoriai AKFI

Sergančiųjų IŠL ir ŠN gydymas Farmakoterapija Elektriniai implantuojami prietaisai Revaskuliarizacija

Miokardo infarkto gydymas: antrinė prevencija AKF inhibitorius reikia pradėti ir skirti neribotą laiką visiems ligoniams, sergantiems ūminiu MI, kurių KS IF ≤ 40% ir esant arterinei hipertenzijai, cukriniam diabetui, lėtinei inkstų ligai, jei nėra kontraindikacijų (I A) AKF inhibitorius reikia pradėti ir skirti neribotą laiką visiems ligoniams, sergantiems ūminiu MI su ST pakilimu, išskyrus mažos rizikos ligonius (normali kairiojo skilvelio išvarymo frakcija, gerai kontroliuojami kardiovaskulinės rizikos veiksniai ir atlikta revaskuliarizacija), jei nėra kontraindikacijų (I B). Mažos rizikos ligoniams AKF inhibitorių skyrimo pagrįstumas yra mažiau įrodytas (IIa B lygio indikacija) ACC/AHA 2007 Update of the STEMI Guidelines

Miokardo infarkto gydymas: antrinė prevencija AR blokatoriai (sartanai) rekomenduojami ligoniams, netoliaruojantiems AKF inhibitorių ir sergantiems širdies nepakankamumu ar esant KS IF ≤ 40% po persirgto MI (I A). Kitiems ligoniams, kurie netoliaruoja AKF inhibitorių ir serga arterine hipertenzija, rekomenduojama skirti AR blokatorių (I B). Jei yra sistolinė disfunkcija ir širdies nepakankamumas, AKF inhibitoriaus ir AR blokatoriaus derinio skyrimas yra abejotinas (IIb B). ACC/AHA 2007 Update of the STEMI Guidelines

Miokardo infarkto gydymas: antrinė prevencija Aldosterono blokatorių skyrimas ligoniams po miokardo infarkto su ST pakilimu, kuriems nėra ryškiaus inkstų funkcijos sutrikimo (kreatinino koncentracija kraujyje <221mkmol/l vyrams ir <177 mkmol/l moterims) ar hiperkalemijos (kalio kraujyje <5 mmol/l), rekomenduojamas, jei jie jau gydomi terapinėmis AKF inhibitoriaus ir beta blokatoriaus dozėmis, jų KS IF ≤ 40%, ir jiems yra diagnozuotas arba cukrinis diabetas, arba širdies nepakankamumas (I A) ACC/AHA 2007 Update of the STEMI Guidelines

Miokardo infarkto gydymas: antrinė prevencija Rekomenduojama pradėti ir neribotai tęsti gydymą beta blokatoriais visiems ligoniams, kuriems buvo miokardo infarktas, ūminis koronarinis sindromas, ar KS disfunkcija su ar be širdies nepakankamumo simptomų, jei nėra kontraindikacijų (I A) ACC/AHA 2007 Update of the STEMI Guidelines

Širdies nepakankamumo po MI rizikos veiksniai Vyresnis amžius Cukrinis diabetas Arterinė hipertenzija Tachikardija Didelė miokardo nekrozės žymenų koncentracija Priekinės sienelės MI