Ερμηνεία αερίων αίματος – Παραδείγματα ασθενών Κ. Μαυροματίδης Νεφρολόγος

Ερμηνεία αερίων αίματος

Δοκιμασία Allen

Είναι το δείγμα σωστό; Τα παρακάτω βοηθούν στην αναγνώριση της από λάθος λήψης φλεβικού δείγματος: Μη διαπίστωση αυτόματης επιστροφής αίματος στη σύριγγα ή έλλειψη σφύξεων κατά το γέμισμά της Μη συμβατές τιμές σε σχέση με την κλινική εικόνα Χαμηλή PaO2 και ελαφρά ψηλότερη PaCO2 SpO2 υψηλότερος από SaO2

Φυσιολογικές τιμές pH-I 7,40 40x10-6 mEq/L Φυσιολογικά όρια 7,37-7,43 43-37x10-6 mEq/L Όρια συμβατά με ζωή 6,8-7,8 159-15x10-6 mEq/L

Φυσιολογικές τιμές pH-II Αρτηριακό Φλεβικό pH 7,40 7,36 HCO3- (mEq/L) 20-24 PaCO2 (mmHg) 32-40 40-45 PaO2 (mmHg) 80-110 40

Γενικοί κανόνες

Φυσιολογικά αέρια αίματος δεν ισοδυναμούν με φυσιολογικό άτομο Dr. Smith

Επισημάνσεις -αιμία αναφέρεται στο pH (αλκαλαιμία, οξυαιμία) -ωση αναφέρεται σε διαταραχή (αλκάλωση, οξέωση)

Μπορεί να υπάρξει οξέωση χωρίς οξυαιμία και αλκάλωση χωρίς αλκαλαιμία

Προσέγγιση όλων των οξεοβασικών προβλημάτων Μη βλέπετε όλους τους αριθμούς του αποτελέσματος των αερίων «με τη μία»! Χρησιμοποιήστε μεθοδικό σύστημα, για να μελετήσετε λεπτομερειακά τους αριθμούς και σχεδόν ποτέ να μη κολλάτε σε κάτι Μη πηδάτε και προχωράτε μπροστά βιαστικά, αν δεν κάνετε όλους τους υπολογισμούς

Προσέγγιση όλων των οξεοβασικών προβλημάτων Αναγνωρίστε την πρωταρχική διαταραχή (ακόμη κι όταν είναι προφανής) και κτίστε πάνω σ’ αυτή Όταν δείτε και εκτιμήσετε την αντιρρόπηση, συχνά αποκαλύπτεται η παρουσία και δεύτερης διαταραχής Αν υπολογίσετε τα χάσματα (ΧΑ, ΔΧ, ΩΧ, ΧΑΟ), μπορεί να αποκαλυφθεί και τρίτη διαταραχή!!

Απλές οξεοβασικές διαταραχές

Πρωτοπαθείς οξεοβασικές διαταραχές Αναπνευστική αλκάλωση pH Αναπνευστική αλκάλωση 7,6 Μεταβολική αλκάλωση 7,4 N Αναπνευστική οξέωση Μεταβολική οξέωση 7,2 30 40 50 PaCO2 (mmHg)

Κάθε πρωτοπαθής ΟΒΔ πρέπει να εξετάζεται ως μία κατάσταση που προκαλείται από ειδική κλινική οντότητα ή νόσο και δεν πρέπει να θεωρείται ως μία απλή μεταβολή των παραμέτρων των αερίων του αίματος Οι απλές ΟΒΔ δεν οδηγούν σε φυσιολογικό pH Αν το pH και η PaCO2 δεν είναι φυσιολογικά, έχετε δικαίωμα να θεωρείτε ότι υπάρχει τουλάχιστον μία ΟΒΔ

Τα 8 βήματα προσέγγισης για λύση προβλημάτων οξεοβασικών διαταραχών

Σημεία που πρέπει να θυμόμαστε στην εκτίμηση ΟΒΔ Προσδιορισμός ΟΒΔ από τα αέρια αίματος Εκτίμηση ακρίβειας αποτελεσμάτων Υπάρχει οξυαιμία ή αλκαλαιμία; Εκτίμηση αντιρρόπησης Προσδιορισμός ΧΑ και ΧΑ ούρων Αν υπάρχει ΜΟ με ΧΑ, προσδιορισμός ΔΧ Μη ξεχνάτε το ιστορικό και την κλινική εικόνα Εκτιμήστε τους ηλεκτρολύτες (κάλιο, χλώριο, φώσφορος)

Αναπνευστικές διαταραχές HCO3- HCO3- pH =pk+log pH=pk+log 0,03xPaCO2 0,03xPaCO2 Μεταβολικές διαταραχές HCO3- HCO3- pH=pk+log pH =pk+log 0,03xPaCO2 0,03xPaCO2

Σημεία που πρέπει να θυμόμαστε στην εκτίμηση ΟΒΔ Προσδιορισμός ΟΒΔ από τα αέρια αίματος Εκτίμηση ακρίβειας αποτελεσμάτων Υπάρχει οξυαιμία ή αλκαλαιμία; Εκτίμηση αντιρρόπησης Προσδιορισμός ΧΑ και ΧΑ ούρων Αν υπάρχει ΜΟ με ΧΑ, προσδιορισμός ΔΧ Μη ξεχνάτε το ιστορικό και την κλινική εικόνα Εκτιμήστε τους ηλεκτρολύτες (κάλιο, χλώριο, φώσφορος)

Σημασία εκτίμησης ακρίβειας αποτελεσμάτων     Παράδειγμα: Έστω ασθενής με τα παρακάτω εργαστηριακά: pH 7,50 PaCO2 25 mmHg HCO3- 19 mEq/L   Απάντηση: Στην ισότητα Henderson: H+=24 x PaCO2/HCO3-=24 x 25/19=31,57 nEq/L pH   [Η+] 7,80 16 7,70 20 7,60 26 7,50 32  7,40 40 7,30 50 7,20 63 7,10 80 7,00 100 6,90 125 6,80 160 Παράδειγμα: Έστω άλλος ασθενής με τα παρακάτω εργαστηριακά: pH 7,50 PaCO2 25 mmHg HCO3- 15 mEq/L   Απάντηση: Στην ισότητα Henderson: H+=24 x PaCO2/HCO3-=24 x 25/15=40 nEq/L PaCO2 H+=24 x HCO3-

Σημεία που πρέπει να θυμόμαστε στην εκτίμηση ΟΒΔ Προσδιορισμός ΟΒΔ από τα αέρια αίματος Εκτίμηση ακρίβειας αποτελεσμάτων Υπάρχει οξυαιμία ή αλκαλαιμία; Εκτίμηση αντιρρόπησης Προσδιορισμός ΧΑ και ΧΑ ούρων Αν υπάρχει ΜΟ με ΧΑ, προσδιορισμός ΔΧ Μη ξεχνάτε το ιστορικό και την κλινική εικόνα Εκτιμήστε τους ηλεκτρολύτες (κάλιο, χλώριο, φώσφορος)

Οξυαιμία / αλκαλαιμία

Βήμα 3: Υπάρχει οξυαιμία ή αλκαλαιμία; Δείτε αν υπάρχει pH<7,35 (οξυαιμία) ή pH>7,45 (αλκαλαιμία) Αυτό συνήθως δείχνει και την πρωτοπαθή ΟΒΔ Όταν η μεταβολή του pH εξηγείται τόσο από την PaCO2 όσο και από τα HCO3-, η πρωταρχική διαταραχή διαπιστώνεται από τη μεγαλύτερη επί τοις % μεταβολή της PaCO2 και των HCO3-

Σημεία που πρέπει να θυμόμαστε στην εκτίμηση ΟΒΔ Προσδιορισμός ΟΒΔ από τα αέρια αίματος Εκτίμηση ακρίβειας αποτελεσμάτων Υπάρχει οξυαιμία ή αλκαλαιμία; Εκτίμηση αντιρρόπησης Προσδιορισμός ΧΑ και ΧΑ ούρων Αν υπάρχει ΜΟ με ΧΑ, προσδιορισμός ΔΧ Μη ξεχνάτε το ιστορικό και την κλινική εικόνα Εκτιμήστε τους ηλεκτρολύτες (κάλιο, χλώριο, φώσφορος)

Βήμα 4: Η αντιρρόπηση είναι η αναμενόμενη για την πρωτοπαθή διαταραχή; Οι ομοιοστατικοί μηχανισμοί του οργανισμού προσπαθούν να διατηρήσουν το λόγο HCO3-/PaCO2 στα φυσιολογικά πλαίσια με στόχο τη φυσιολογοποίηση του pH log24/1,2=log20=1,3

Όταν εξαιτίας κάποιου προβλήματος μεταβάλλεται το pH, το όργανο που δεν πάσχει προσπαθεί να αντιρροπήσει. Λ.χ. όταν οι πνεύμονες αδυνατούν να αποβάλλουν το CO2, οι νεφροί επίσης δεν θα αποβάλλουν HCO3- (νεφρική αντιρρόπηση) Και αντίστροφα, όταν οι νεφροί αδυνατούν να αποβάλλουν τα οξέα (δηλαδή όταν μειώνονται τα HCO3-), οι πνεύμονες αποβάλλουν περισσότερο CO2 (αναπνευστική αντιρρόπηση) HCO3- pH=pk+log 0,03xPaCO2

Αναμενόμενη αντιρρόπηση σε απλές ΟΒΔ Μεταβολική οξέωση Μείωση της PaCO2 κατά 1,2 mmHg, για κάθε πτώση των HCO3- κατά 1 mEq/L Μεταβολική αλκάλωση Αύξηση της PaCO2 κατά 0,7 mmHg για αύξηση των HCO3- κατά 1 mEq/L Αναπνευστική οξέωση Οξεία Χρόνια Αύξηση των HCO3- κατά 1 mEq/L για κάθε αύξηση της PaCO2 κατά 10 mmHg (πάνω από τα 40) Αύξηση των HCO3- κατά 4 mEq/L για κάθε αύξηση της PaCO2 κατά 10 mmHg Αναπνευστική αλκάλωση Οξεία Χρόνια Μείωση των HCO3- κατά 2 mEq/L για κάθε μείωση της PaCO2 κατά 10 mmHg (κάτω από τα 40) Μείωση των HCO3- κατά 5 mEq/L για κάθε μείωση της PaCO2 κατά 10 mmHg

Αντιρρόπηση Πρέπει να γνωρίζουμε τα επίπεδα της αναμενόμενης αντιρρόπησης Όταν αυτή δε βρίσκεται μέσα στα αναμενόμενα όρια, ΣΥΝ-υπάρχει και μία άλλη διαταραχή (ή δεν δόθηκε ο χρόνος για να ολοκληρωθεί η αντιρρόπηση) ΥΠΕΡ-αντιρρόπηση δεν υπάρχει κι όταν διαπιστώνεται πρέπει να υποψιάζεστε τη συνύπαρξη και άλλης ΟΒΔ

Τελικά η γνώση των φυσιολογικών και αναμενόμενων αντιρροπήσεων: Βοηθά να κατανοήσουμε την ύπαρξη και δεύτερης ή και τρίτης διαταραχής Αποκαλύπτει την επάρκεια ή ανεπάρκεια του οργάνου που ευθύνεται για την αντιρρόπηση

Πρόβλημα Ασθενής40 χρόνων, με διαβήτη τύπου 1 δεν αισθάνονταν καλά τις τελευταίες 3 ημέρες και δεν έτρωγε, ούτε έκανε τη δόση της ινσουλίνης του. Ήταν συγχυτικός και ληθαργικός, είχε 32 αναπνοές/λεπτό και η απόπνοιά του ήταν φρουτώδης Εργαστηριακά είχε τα εξής: Γλυκόζη 620 mg/dl pH 7,15 PaCO2 30 mmHg PaO2 130 mmHg HCO3- 10 mEq/L SaO2 94% Ποια ΟΒΔ είχε;

Γλυκόζη 620 mg/dl pH 7,15 PaCO2 30 mmHg PaO2 130 mmHg HCO3- 10 mEq/L SaO2 94 % Απάντηση Τα αέρια αίματος δείχνουν ότι υπήρχε οξυαιμία (pH=7,15), η οποία εξηγείται μόνο από τη μείωση των HCO3- (10 mEq/L) (ΜΟ) Αντιρροπιστικά η PaCO2 ήταν μειωμένη (30 mmHg) και θα έπρεπε να είναι ίση με 23,2 mmHg (1,2x14) Δηλαδή η αντιρρόπηση δεν ήταν πλήρης Άρα ο ασθενής είχε ΜΟ (διαβητική κετοξέωση) μη πλήρως αντιρροπούμενη (υποαερισμός από το λήθαργο – συνύπαρξη ΑΟ)

Πρόβλημα Άνδρας με αλκοολική κίρρωση και ασκίτη είχε: pH 7,45 PaCO2 22 mmHg HCO3- 15 mEq/L Na+ 140 mEq/L K+ 4,5 mEq/L CI- 110 mEq/L Ποιες ΟΒΔ είχε;

Απάντηση Βήμα 1: Είχε αλκαλαιμία (pH=7,45) Βήμα 2: Αυτή θα μπορούσε να εξηγηθεί μόνο από την PaCO2=22 mmHg (ΑΑ) Βήμα 3: Αντιρρόπηση (αναμενόμενα HCO3-)=24-18/10x5 =24-9=15 mEq/L (δηλαδή όσα είχε) Συμπέρασμα: Επρόκειτο για απλή ΑΑ λόγω της κίρρωσης του ήπατος pH 7,45 PaCO2 22 mmHg HCO3- 15 mEq/L Na+ 140 mEq/L K+ 4,5 mEq/L CI- 110 mEq/L

Πρόβλημα Διαβητικός σωματικού βάρους 125 kg είχε τα παρακάτω εργαστηριακά: pH 7,34 PaCO2 56 mmHg HCO3- 29 mEq/L Na+ 140 mEq/L K+ 4,5 mEq/L CI- 98 mEq/L Ποιες ΟΒΔ είχε;

pH 7,34 PaCO2 56 mmHg HCO3- 29 mEq/L Na+ 140 mEq/L K+ 4,5 mEq/L CI- 98 mEq/L Απάντηση Βήμα 1: Από το pH (pH=7,34) φαίνεται ότι επρόκειτο για οξυαιμία Βήμα 2: Αυτή θα μπορούσε να εξηγηθεί μόνο από τη μεταβολή της PaCO2 (56 mmHg) (ΑΟ) Βήμα 3: Αντιρρόπηση (αναμενόμενα HCO3-)=24+4x(56- 40)/10=24+4x16/10=30,4 mmHg και ήταν 29 mmHg, δηλαδή περίπου τόσα όσα είχε Συμπέρασμα: ΑΟ εξαιτίας της παχυσαρκίας

Υπενθύμιση Η αντιρρόπηση δεν επαναφέρει ποτέ το pH στα φυσιολογικά επίπεδα, γι’ αυτό αν το pH βρίσκεται στην όξινη πλευρά, υποδηλώνει ότι η πρωταρχική διαταραχή είναι προς την πλευρά αυτή Η έλλειψη της αναμενόμενης αντιρρόπησης υποδηλώνει ότι υπάρχει και δεύτερη πρωταρχική διαταραχή, όμως….

Πρέπει να γνωρίζουμε πότε ακριβώς άρχισε η ΟΒΔ Αν δεν το γνωρίζουμε δε μπορούμε λ.χ. σε αναπνευστικές διαταραχές της ΟΒΙ να αποφανθούμε αν η αντιρρόπηση είναι η αναμενόμενη κι αν συνυπάρχει και άλλη διαταραχή Πρέπει να γνωρίζουμε πότε αναμένεται η ολοκλήρωση της αντιρρόπησης Βοηθά να κατανοήσουμε αν η διαταραχή είναι απλή ή μικτή Πρέπει να γνωρίζουμε ποια είναι τα όρια μέσα στα οποία κυμαίνεται (αναμενόμενη μέγιστη αντιρρόπηση); Αν είναι μεγαλύτερη ή μικρότερη τίθεται υποψία και δεύτερης διαταραχής. Λ.χ. PaCO2>15 mmHg σε ΜΟ σημαίνει αδυναμία των πνευμόνων να μειώσουν την PaCO2

Όμως…. Μην προσπαθείτε να υπολογίσετε την αναμενόμενη PaCO2 για μία πρωτοπαθή ΜΟ, αν συνυπάρχει ταυτόχρονα και μία αναπνευστική διαταραχή ή αν HCO3->24 mEq/L HCO3- pH=6,1 + log 0,03 x PaCO2

Και….. Επί υπάρξεως μεταβολικής αλκάλωσης όταν συνυπάρχει και υποξαιμία δεν διαπιστώνεται η αναμενόμενη αύξηση της PaCO2 HCO3- pH=6,1 + log 0,03 x PaCO2

Γιατί η αναπνευστική αντιρρόπηση δεν αποκαθιστά πλήρως το pH σε ΜΟ; HCO3- pH=6,1 + log 0,03 x PaCO2 1. Η προοδευτική μείωση της PaCO2 οδηγεί σε αύξηση του pH του ΕΝΥ (μείωση έντασης διεγέρτη) 2. Η εργώδης αναπνοή οδηγεί σε κόπωση των αναπνευστικών μυών (παύση έντονης αναπνευστικής λειτουργίας) 3. Η μείωση του CO2 οδηγεί σε μείωση της νεφρικής επαναρρόφησης των HCO3-

Πρόβλημα Έγκυος με συνεχείς εμέτους είχε τα παρακάτω εργαστηριακά; pH 7,53 PaCO2 45 mmHg HCO3- 40 mEq/L Na+ 140 mEq/L K+ 4,5 mEq/L CI- 86 mEq/L Ποιες ΟΒΔ είχε;

Συμπέρασμα: 1. ΜΑ (έμετοι) 2. ΑΑ (κύηση) pH 7,53 PaCO2 45 mmHg HCO3- 40 mEq/L Na+ 140 mEq/L K+ 4,5 mEq/L CI- 86 mEq/L Απάντηση Βήμα 1: Από το pH (pH=7,53) φαίνεται ότι είχε αλκαλαιμία Βήμα 2: Αυτή θα μπορούσε να εξηγηθεί μόνο από την αύξηση των HCO3- (40 mEq/L) (ΜΑ) Βήμα 3: Αντιρρόπηση (αναμενόμενη PaCO2)=40+0,7x(40- 24)=40+0,7x(16)= 40+11,2=51,2 mmHg και είχε 45 mmHg. Δηλαδή είχε ταχύπνοια (ΑΑ κύησης) Βήμα 4: Από το CI-=86 mEq/L επιβεβαιώνεται η ύπαρξη της MA, αλλά αυτό φαίνεται κι από το λόγο Na+/CI- =140/86=1,62 Συμπέρασμα: 1. ΜΑ (έμετοι) 2. ΑΑ (κύηση)

Δεν υφίσταται όταν δεν φθάνει όξινο περιεχόμενο στο 12/δάκτυλο έμετοι Η+ Κ+ CI- Απώλεια υγρών CI- H2CO3 CI- CI- υπογκαιμία Η+ H+ HCO3 - ΕΕΣ ΑΕΣ (ALD) Δεν υφίσταται όταν δεν φθάνει όξινο περιεχόμενο στο 12/δάκτυλο HCO3 - - επαν. Na+ - επαν. HCO3- - επαν. Na+ επαν. HCO3-  επαν. Κ+

Πρόβλημα Ασθενής που έλαβε μεγάλη ποσότητα ναρκωτικών ουσιών είχε τα παρακάτω εργαστηριακά: pH 7,03 PaCO2 45 mmHg HCO3- 14 mEq/L Na+ 138 mEq/L K+ 4 mEq/L CI- 103 mEq/L Ποια ΟΒΔ είχε;

Απάντηση Βήμα 1: Ο ασθενής είχε οξυαιμία pH 7,03 PaCO2 45 mmHg HCO3- 14 mEq/L Na+ 138 mEq/L K+ 4 mEq/L CI- 103 mEq/L Απάντηση Βήμα 1: Ο ασθενής είχε οξυαιμία Βήμα 2: Αυτή εξηγείται κυρίως από τη μείωση των HCO3-. Άρα επρόκειτο για ΜΟ Βήμα 3: Αναμενόμενη PaCO2=40-1,2x(24-14)=40-1,2x10=28 mmHg, ενώ ο ασθενής είχε 45 mmHg, δηλαδή κατά πολύ μεγαλύτερη. Άρα συνυπήρχε και ΑΟ (καταστολή) Βήμα 4: ΧΑ=138-(103+14)=138-117=21 mEq/L, δηλαδή επρόκειτο για ΜΟ με αυξημένο ΧΑ Συμπέρασμα: Επρόκειτο για ΜΟ με ΧΑ μαζί με ΑΟ

Πρόβλημα Άνδρας με διαβήτη τύπου 1 και διαβητική νεφροπάθεια με νεφρωσικό σύνδρομο (λάμβανε διουρητικά) ήρθε στο ΤΕΠ με τα ακόλουθα εργαστηριακά: pH 7,50 PaCO2 40 mmHg HCO3- 32 mEq/L Na+ 134 mEq/L K+ 3,8 mEq/L CI- 80 mEq/L Κρεατινίνη 3,4 mg/dl Γλυκόζη 350 mg/dl Ποια ΟΒΔ είχε;

Απάντηση Βήμα 1: Από το pH φαίνεται ότι είχε αλκαλαιμία PaCO2 40 mmHg HCO3- 32 mEq/L Na+ 134 mEq/L K+ 3,8 mEq/L CI- 80 mEq/L Κρεατ. 3,4 mg/dl Γλυκ. 350 mg/dl Απάντηση Βήμα 1: Από το pH φαίνεται ότι είχε αλκαλαιμία Βήμα 2: Αυτή θα μπορούσε να εξηγηθεί μόνο από την αύξηση των HCO3- (επρόκειτο για ΜΑ) Βήμα 3: Αναμενόμενη PaCO2=40+0,7x(32-24)=40+0,7x8= 40+5,6=45,6 mmHg, δηλαδή μεγαλύτερη απ’ αυτή που είχε (συνυπήρχε ΑΑ) Συμπέρασμα: 1. ΜΑ προφανώς λόγω λήψης διουρητικών (σημασία υπογκαιμίας) 2. ΑΑ λόγω υπογκαιμίας (ταχύπνοια)

Πρόβλημα Ασθενής με υπόταση που ήταν σε μηχανική υποστήριξη της αναπνοής είχε τα ακόλουθα εργαστηριακά: pH 7,25 PaCO2 25 mmHg HCO3- 11 mEq/L Na+ 136 mEq/L K+ 5,5 mEq/L CI- 104 mEq/L Ποια ΟΒΔ είχε;

Απάντηση Βήμα 1: Από το pH (=7,25) φαίνεται ότι επρόκειτο για οξυαιμία PaCO2 25 mmHg HCO3- 11 mEq/L Na+ 136 mEq/L K+ 5,5 mEq/L CI- 104 mEq/L Απάντηση Βήμα 1: Από το pH (=7,25) φαίνεται ότι επρόκειτο για οξυαιμία Βήμα 2: Εξηγείται μόνο από τη μείωση των HCO3-, δηλαδή επρόκειτο για ΜΟ Βήμα 3: Αναμενόμενη PaCO2=40-1,2x(24-11)=40-1,2x13=40- 15,6=24,4 mmHg (όση είχε) Βήμα 4: ΧΑ=136-(104+11)=136-115=21 mEq/L, δηλαδή επρόκειτο για ΜΟ με ΧΑ Συμπέρασμα: Είχε ΜΟ με ΧΑ προφανώς εξαιτίας της γαλακτικής οξέωσης (υπόταση)

Σημεία που πρέπει να θυμόμαστε στην εκτίμηση ΟΒΔ Προσδιορισμός ΟΒΔ από τα αέρια αίματος Εκτίμηση ακρίβειας αποτελεσμάτων Υπάρχει οξυαιμία ή αλκαλαιμία; Εκτίμηση αντιρρόπησης Προσδιορισμός ΧΑ και ΧΑ ούρων Αν υπάρχει ΜΟ με ΧΑ, προσδιορισμός ΔΧ Μη ξεχνάτε το ιστορικό και την κλινική εικόνα Εκτιμήστε τους ηλεκτρολύτες (κάλιο, χλώριο, φώσφορος)

Αρχή ηλεκτρικής ουδετερότητας ανιόντα κατιόντα

Ορισμός ΧΑ=Μη μετρούμενα ανιόντα - Μη μετρούμενα κατιόντα ή αντίθετα ΧΑ= Μετρούμενα κατιόντα - Μετρούμενα ανιόντα

Χάσμα ανιόντων Na+-(HCO3-+CI-) = 10-12 mEq/L mEq/L Na++K++Mg2++Ca2+ = HCO3-+CI-+Λευκ.-+Οργ. ανιόντα+SO42-+PO43- (Νa+ + K+ + Mg2 + + Ca2 +) - (HCO3- + CI-) = 25 mEq/L Na+-(HCO3-+CI-) = 10-12 mEq/L   Μη μετρούμενα ανιόντα και μη υπολογιζόμενα mEq/L Μη μετρούμενα κατιόντα και μη υπολογιζόμενα Λευκώματα (λευκωματίνη) 15 Ασβέστιο 5 Οργανικά οξέα Μαγνήσιο 2 Φωσφορικές ρίζες   - Θειικές ρίζες 1 Κάλιο 4 Σύνολο 23 11

Χάσμα ανιόντων-I Συμβάλλει στη διάγνωση ύπαρξης ή μη μεταβολικών διαταραχών (οξέωση ή αλκάλωση) Ο διαχωρισμός των οξεώσεων με βάση το χάσμα ανιόντων είναι ο καλύτερος κλινικός τρόπος ταξινόμησής τους  

Η αύξηση του ΧΑ συνοδεύεται από ίση μείωση των HCO3- Χάσμα ανιόντων-II 1. Μεταβολική οξέωση α. Φυσιολογικού ΧΑ (υπερχλωραιμική) β. Αυξημένου ΧΑ 2. Μεταβολική αλκάλωση α. Αυξημένο ΧΑ ( ανιονικού φορτίου λευκωμάτων) 16-20 μη διαγνωστικό >20 πιθανή ΜΟ με ΧΑ >29 βέβαιη ΜΟ με ΧΑ Η αύξηση του ΧΑ συνοδεύεται από ίση μείωση των HCO3-

Μνημοτεχνικοί κανόνες ΜΟ με αυξημένο ΧΑ MUDPILES Methanol Uremia Diabetes Paraldehyde, Phenformin Iron, Isoniazide Lactate Ethanol, Ethylenoglycol Salicylate KUSMAUL Ketoacidosis Uremia Salicylate Methanol Αιθυλενογλυκόλη Lactate (MUDPILES, KUSMAUL, MUDPILERS, AT MUDPILERS)

Το χάσμα των ανιόντων χρησιμεύει στον προσδιορισμό της αιτίας της μεταβολικής οξέωσης

Χάσμα ανιόντων και λευκωματίνη Όταν υπολογίζετε το ΧΑ, πρέπει να εκτιμάτε παράλληλα και τα επίπεδα της λευκωματίνης του ορού, η οποία το επηρεάζει σημαντικά Για κάθε 1 g/dl μείωσης της λευκωματίνης του ορού κάτω από τα 4,5 g/dl, διαπιστώνεται μείωση στο ΧΑ κατά 2,5 mΕq/L McAuliffe et al, 1986 Figge et al, 1998 Hatherill et al, 2002 TAKE FIVE

Πρόβλημα Γυναίκα 82 ετών επισκέφτηκε το νοσοκομείο επειδή είχε έντονο πόνο στην οσφυική μοίρα της σπονδυλικής στήλης. Από τον εργαστηριακό έλεγχο διαπιστώθηκε ΤΚΕ = 103 mm την πρώτη ώρα. Από το μυελόγραμμα τέθηκε η διάγνωση του πολλαπλού μυελώματος. Από τα λοιπά εργαστηριακά διαπιστώθηκαν τα εξής: HCO3- 27 mEq/L Νa+ 135 mEq/L K+ 3,5 mEq/L CI- 108 mEq/L Ολ. λευκώματα 12 g/dl Λευκωματίνη 3 g/dl ΧΑ=(Νa++K+)-(HCO3-+CI-)=(135+3,5)-(27+108) = 3,8 mEq/L Γιατί το χάσμα των ανιόντων ήταν τόσο χαμηλό (κάτω από τα αναμενόμενα κατώτερα φυσιολογικά επίπεδα);

Απάντηση Τα αυξημένα επίπεδα των λευκωμάτων του ορού (παραπρωτεϊνών) που είναι κατιόντα ευθύνονται για τη μείωση των μη μετρούμενων ανιόντων

Μεταβολική οξέωση 1. Αυξημένο χάσμα ανιόντων Κ-Κετοξέωση U-Νεφρική ανεπάρκεια S-Σαλικυλικά Δηλητηριάσεις (M-μεθανόλη, A-αιθυλαινογλυκόλη) L-Γαλακτική οξέωση I-Iron ή I-INH 2. Φυσιολογικό χάσμα ανιόντων Γαστρεντερικές απώλειες HCO3 - Νεφρικές απώλειες HCO3- Νεφρικές δυσλειτουργίες (ΧΝΑ, ΝΣΟ) Εξωγενής λήψη (NH4CI, αμινοξέα)

Η συχνότερη αιτία είναι η διάρροια Αν υπάρχει ΜΟ και το ΧΑ είναι φυσιολογικό, ελέγξτε το CI- (θα πρέπει να είναι αυξημένο). Αυτή είναι η υπερχλωραιμική ΜΟ Οι υπερχλωραιμικές ΜΟ οφείλονται κυρίως σε απώλεια HCO3- (από τον γαστρεντερικό σωλήνα) ή σε μη αποβολή οξέων από τους νεφρούς Η συχνότερη αιτία είναι η διάρροια

Πρόβλημα Ένας έκανε Jogging καθημερινά (3 km). Μετά από 7 min και στο τέλος των πρώτων 1500 m είχε διπλασιασμό των αναπνοών/min. Αισθάνονταν καλά και δεν έβλεπε καμία δυσκολία να συνεχίσει και να συμπληρώσει το υπόλοιπο μισό της διαδρομής. Στα 1500 m που αναφέρθηκαν, κατά τη γνώμη σας, τι πιστεύετε ότι θα είχε από τα αέρια αίματος; 1. Φυσιολογική PaCO2 και pH; 2. Χαμηλή PaCO2 και υψηλό pH; 3. Υψηλή PaCO2 και χαμηλό pH; 4. Χαμηλή PaCO2 και χαμηλό pH; 5. Χαμηλό pH και PaCO2 που μπορεί να ήταν υψηλή ή χαμηλή κάτι που θα εξαρτηθεί από τον tidal όγκο;

Απάντηση Φυσιολογική PaCO2 και pH (αυτή είναι η σωστή απάντηση), διότι κατά τη διάρκεια της άσκησης, τόσο η παραγωγή του CO2, όσο και ο κυψελιδικός αερισμός αυξάνουν, διατηρώντας την PaCO2 και το pH στα φυσιολογικά πλαίσια

Ωσμωτικό χάσμα

Ωσμωτικό Χάσμα Ορού Οι οξεώσεις με ΧΑ διαχωρίζονται σε δύο ομάδες, ανάλογα με το αν έχουν ή όχι αυξημένο ΩΧ

Ωσμωτικό Χάσμα Ορού ΩΧ = Μετρούμενη ΩΠ - Υπολογιζόμενη ΩΠ Ωσμώμετρο Τύπος Ωσμωτικότητα ορού= 1,86x(Na+) + Γλυκόζη:18 + Ουρία:6 Προσδιοριζόμενη ΩΠ # Υπολογιζόμενη ΩΠ

Αυξημένο ΩΧ με ΜΟ και αυξημένο ΧΑ Αυξημένο ΩΧ χωρίς ΜΟ Δηλητηρίαση από: -Μεθανόλη -Αιθυλενογλυκόλη Διαβητική κετοξέωση ΧΝΑ (GFR<10 ml/min) Λήψη ισοπροπανόλης Λήψη αιθανόλης Χρήση μαννιτόλης, γλυκίνης Σοβαρή υπερλευκωματιναιμία Σοβαρή υπερλιπιδαιμία

Βοηθά στη διάγνωση ΜΟ εξαιτίας αιθυλενογλυκόλης, μεθανόλης Ωσμωτικό Χάσμα Ορού (χρησιμότητα) Αίτια Υπεύθυνα οξέα Τοξικότητα Αιθυλενογλυκόλη (γλυκολικό, οξαλικό) Καρδιά, Αναπνευστικό Νεφροί Μεθανόλη (φορμικό, φορμαλδεϋδη) Μάτια Βοηθά στη διάγνωση ΜΟ εξαιτίας αιθυλενογλυκόλης, μεθανόλης

Πρόβλημα Αλκοολικός χωρίς τις αισθήσεις του μεταφέρθηκε στο νοσοκομείο με τα ακόλουθα εργαστηριακά: pH 7,11 PaCO2 11 mmHg HCO3- 4 mEq/L Na+ 145 mEq/L K+ 4 mEq/L CI- 109 mEq/L ΩΠ 328 mOsm/L Ποια ΟΒΔ είχε; Ποια η σημασία της ΩΠ;

Απάντηση Βήμα 1: Από το pH (=7,11) φαίνεται ότι είχε οξυαιμία PaCO2 11 mmHg HCO3- 4 mEq/L Na+ 145 mEq/L K+ 4 mEq/L CI- 109 mEq/L ΩΠ 328 mOsm/L Απάντηση Βήμα 1: Από το pH (=7,11) φαίνεται ότι είχε οξυαιμία Βήμα 2: Από τα HCO3- και από την PaCO2 είχε ΜΟ Βήμα 3: Αναμενόμενη PaCO2=40-1,2x(24-4)=40-1,2x20=40-24=16 mmHg, ενώ ο ασθενής είχε ακόμη κατώτερη (11 mmHg, δηλαδή συνυπήρχε ΑΑ) Βήμα 4: ΧΑ=145-(109+4)=145-113=31 mEq/L (ΜΟ με αυξημένο ΧΑ) Βήμα 5: Το αυξημένο ΩΧ υποδηλώνει πιθανά την ύπαρξη μιας αλκοόλης (λ.χ αιθυλενογλυκόλης ή μεθανόλης), η οποία ευθύνονταν για τη ΜΟ με αυξημένο ΧΑ Συμπέρασμα: Ο ασθενής είχε ΜΟ με ΧΑ και ΑΑ (πιθανά από shock ή χαμηλή ΑΠ) ή και από υποξυγοναιμία

Χάσμα Ανιόντων Ούρων

Αρχή ηλεκτρικής ουδετερότητας Χάσμα Ανιόντων Ούρων   Na++Κ++NH4++Ca2++Mg2+=CI-+HCO3-+SO42-+PO43- + οργανικά ανιόντα ή Na++Κ++Μη μετρούμενα κατιόντα= CI-+Μη μετρούμενα ανιόντα Αρχή ηλεκτρικής ουδετερότητας ανιόντα κατιόντα

ΧΑ ούρων = (Na+ + K+) - CI- Χάσμα Ανιόντων Ούρων Βοηθά στο διαχωρισμό των νεφρικών και μη νεφρικών αιτίων ΜΟ ΧΑ ούρων = (Na+ + K+) - CI- Goldstein et al, 1986 Batle et al, 1988 Kumar et al, 1998 Bagga & Sinha, 2007

Δηλαδή τελικά βοηθά στην εκτίμηση των επιπέδων του ΝΗ4+ στα ούρα Na+ + Κ+ < CI- Na+ + Κ+ > CI- Δηλαδή τελικά βοηθά στην εκτίμηση των επιπέδων του ΝΗ4+ στα ούρα neGUTive neGATive

Χάσμα Ανιόντων Ούρων Πενικ. + υδροξ. + Σαλ. + CI- = ΝΗ4+ + K+ + Na+ Το ΧΑ των ούρων δεν πρέπει να χρησιμοποιείται ως δείκτης αποβολής NH4+ στις παρακάτω περιπτώσεις: Σε ασθενείς που θεραπεύονται με πενικιλλίνη (είναι αρνητικά φορτισμένο μόριο) Σε παρουσία στα ούρα μεγάλων ποσοτήτων β-υδροξυβουτυρικού οξέος (κετοξέωση) ή σαλικυλικών 3. Σε ύπαρξη λοίμωξης του ουροποιητικού από μικρόβια που διασπούν την ουρία (πρωτέας), διότι τότε περιέχουν υψηλή συγκέντρωση HCO3- 4. Σε υπογκαιμία Halperin et al 1992

Ωσμωτικό Χάσμα Ούρων

Ωσμωτικό χάσμα ούρων Διαπιστώνεται όταν στα ούρα υπάρχει ένα μη μετρούμενο ανιόν Carlisle et al 1991 Halperin et al 1992 Το ΩΧ αναδεικνύει την παρουσία ΝΗ4+ στα ούρα (που δεν είναι εμφανές) Λ.χ. σε ύπαρξη στα ούρα β-υδροξυβουτυρικού (κετοξέωση) με το συνοδό ΝΗ4+, όπου και τα δύο ιόντα είναι μη μετρούμενα ή σε δηλητηρίαση από τολουένιο, όπου το μη μετρούμενο ανιόν στα ούρα είναι το ιππουρικό Owen et al 1981

Δηλαδή το ΩΧ αναδεικνύει την οξινοποιητική ικανότητα νεφρών

Χρησιμότητα του ΩΧ ούρων Το μισό της διαφοράς μεταξύ μετρούμενου ΩΧ ούρων και υπολογιζόμενου αποδίδεται κυρίως στο ΝΗ4+

Σημεία που πρέπει να θυμόμαστε στην εκτίμηση ΟΒΔ Προσδιορισμός ΟΒΔ από τα αέρια αίματος Εκτίμηση ακρίβειας αποτελεσμάτων Υπάρχει οξυαιμία ή αλκαλαιμία; Εκτίμηση αντιρρόπησης Προσδιορισμός ΧΑ και ΧΑ ούρων Αν υπάρχει ΜΟ με ΧΑ, προσδιορισμός ΔΧ Μη ξεχνάτε το ιστορικό και την κλινική εικόνα Εκτιμήστε τους ηλεκτρολύτες (κάλιο, χλώριο, φώσφορος)

Βήμα 6: Υπολογισμός ΔΧ Δέλτα χάσμα ΔΧ=Na+-CI--39 Συγκρίνατε τη μεταβολή του ΧΑ με τη μεταβολή των HCO3- Σε μία απλή ΜΟ, η μεταβολή του ΧΑ είναι ίση με τη μεταβολή των HCO3- ΔΧΑ=ΔHCO3- ή Μετρούμενο ΧΑ-12 = 27-μετρούμενα HCO3- ΔΧ= Μετρούμενο ΧΑ-12 - (27-μετρούμενα HCO3-) Δέλτα χάσμα ΔΧ=Na+-CI--39

Δέλτα χάσμα Υπερχλωραιμική ΜΟ ή Μεταβολική αλκάλωση Χρησιμεύει στην αποκάλυψη πρόσθετης μεταβολικής διαταραχής επί υπάρξεως ΜΟ με ΧΑ Προσδιορισμοί: ΔΧ=ΔΧΑ/ΔHCO3- Φ.τ.= 1-1,6 ΔΧ=Na+-CI--39 Φ.τ.= 0 (σημαντικές αποκλίσεις ±6 ή ±10) Υπερχλωραιμική ΜΟ ή Μεταβολική αλκάλωση

Δέλτα χάσμα ΔΧ=Na+-CI--39 Διαβητικός ασθενής 24 χρόνων με γαστρεντερίτιδα μεταφέρθηκε στο νοσοκομείο, όπου διαπιστώθηκαν τα ακόλουθα: pH 7,42 PaCO2 35 mmHg HCO3- 23 mEq/L Na+ 140 mEq/L CI- 90 mEq/L Θα τον στέλνατε στο σπίτι;

ΟΧΙ Απάντηση Τελικά ο ασθενής είχε: 1. ΜΟ με ΧΑ 2. ΜΑ Διότι είχε ΧΑ=140-(90+23)=27 mEq/L (ΜΟ με ΧΑ) Είχε και ΔΧ=Na+-CI--39=140-90-39=+11 (ΜΑ) Η ΜΑ φαίνεται και από το λόγο Na+/CI-=1,55 Τελικά ο ασθενής είχε: 1. ΜΟ με ΧΑ 2. ΜΑ

Πρόβλημα Άνδρας 30 χρόνων είχε διαβήτη τύπου 1 και τα παρακάτω εργαστηριακά: pH 7,14 PaCO2 14 mmHg HCO3- 13 mEq/L Na+ 126 mEq/L K+ 3,5 mEq/L CI- 87 mEq/L Ποιες ΟΒΔ είχε;

Απάντηση Βήμα 1: Από το pH=7,14 φαίνεται ότι επρόκειτο για οξυαιμία PaCO2 14 mmHg HCO3- 13 mEq/L Na+ 126 mEq/L K+ 3,5 mEq/L CI- 87 mEq/L Απάντηση Βήμα 1: Από το pH=7,14 φαίνεται ότι επρόκειτο για οξυαιμία Βήμα 2: Αυτή εξηγείται μόνο από τη μείωση των HCO3-=13 mEq/L (ΜΟ) Βήμα 3: Αντιρρόπηση (αναμενόμενη PaCO2)=40-1,2x(24-13)=40- 1,2x(11)=40-13,2=26,8 mmHg, δηλαδή πολύ υψηλότερη απ’ αυτή που είχε (συνυπήρχε και ΑΑ, προφανώς από υπογκαιμία, εξαιτίας της αφυδάτωσης) Βήμα 4: ΧΑ=126-(87+13)=126-100=26 mEq/L (ΜΟ αυξημένου ΧΑ) Βήμα 5: Αφού το ΧΑ ήταν αυξημένο είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί και το ΔΧ=Na+-CI--39=126-87-39=0, που σημαίνει ότι δεν συνυπήρχε ΜΑ Συμπέρασμα: 1. ΜΟ με ΧΑ (κετοξέωση) 2. ΑΑ (υπογκαιμία)

Πρόβλημα Ασθενής 45 χρόνων μεταφέρθηκε στο νοσοκομείο με αφυδάτωση και υπόταση. Εργαστηριακά διαπιστώθηκαν τα παρακάτω: Na+ 165 mEq/L K+ 4 mEq/L HCO3- 32 mEq/L CI- 112 mEq/L Δεν λήφθηκε πρόνοια να γίνουν και αέρια αίματος. Μπορεί ο ασθενής αυτός να είχε ΜΟ;

ΝΑΙ, διότι είχε ΧΑ=165-(32+112)=21 mEq/L (ΜΟ με ΧΑ) Na+ 165 mEq/L K+ 4 mEq/L HCO3- 32 mEq/L CI- 112 mEq/L Απάντηση ΝΑΙ, διότι είχε ΧΑ=165-(32+112)=21 mEq/L (ΜΟ με ΧΑ) Παρά το γεγονός ότι είχε αυξημένα HCO3- (τα οποία υποδηλώνουν την παρουσία ΜΑ), υπήρχε ΜΟ, η οποία ήταν γαλακτική Ας υπολογίσουμε τα παρακάτω χάσματα: Δέλτα Χάσμα = Na+-CI--39 = 165-112-39 = 165-151 = +14 mEq/L Απ’ αυτό φαίνεται ότι είχε πολύ μεγάλο ΔΧ, γεγονός που υποδηλώνει τη συνύπαρξη ΜΑ ή αντιρρόπηση ΑΟ Συμπεραίνεται ότι: 1. ΜΟ με ΧΑ (γαλακτική από υπόταση) 2. ΜΑ (αφυδάτωση & υπόταση)

Αν η μείωση των HCO3- είναι μεγαλύτερη από την αύξηση του ΧΑ, υπάρχει ταυτόχρονα και δεύτερη (υπερχλωραιμική) Αν η μείωση των HCO3- είναι μικρότερη από την αύξηση του ΧΑ, συνυπάρχει και ΜΑ

Προϋπάρχοντα HCO3-=ΔΧΑ+ HCO3- ασθενούς Αν στη μεταβολή του ΧΑ (ΔΧΑ) προσθέσουμε τα HCO3- του ασθενούς και το άθροισμα είναι μεγαλύτερο από 30 mEq/L συνυπάρχει και υποκείμενη ΜΑ, ενώ αν το άθροισμα αυτό είναι μικρότερο από τα φυσιολογικά επίπεδα των HCO3- (24 mEq/L), τότε συνυπάρχει και υπερχλωραιμική ΜΟ Προϋπάρχοντα HCO3-=ΔΧΑ+ HCO3- ασθενούς

Συμβολή των χασμάτων στη διαφορική διάγνωση των μεταβολικών οξεώσεων  Αιθυλενογλυκόλη Μεθανόλη ΩΧ κ.φ. Λοιπές ΜΟ με ΧΑ (KUSMAUL)  ≥ +10 συνύπαρξη ΜΑ ΔΧ ≤ -10 συνύπαρξη υπερχλωραιμικής ΜΟ ΧΑ - ΓΕΣ ΧΑΟ + Νεφροί κ.φ. (υπερχλωραιμική) Οι νεφροί οξινοποιούν ΩΧΟ 

Χρήση και σημασία των χασμάτων

Χάσμα ανιόντων (χρησιμότητα) Διαχωρισμός ΜΟ με ή χωρίς ΧΑ Διάγνωση συγκαλυμμένης ΜΟ Αποκάλυψη συνύπαρξης ΜΑ μαζί με τη ΜΟ με αυξημένο ΧΑ Ανίχνευση κλινικών καταστάσεων (θέτει υπόνοιες ύπαρξής τους) Emmett & Narins 1977 Narins & Emmett 1980 Iberti et al 1990

Μνημοτεχνικοί κανόνες ΜΟ με αυξημένο ΧΑ MUDPILES Methanol Uremia Diabetes Paraldehyde, Phenformin Iron, Isoniazide Lactate Ethanol, Ethylenoglycol Salicylate KUSMAUL Ketoacidosis Uremia Salicylate Methanol Αιθυλενογλυκόλη Lactate (MUDPILES, KUSMAUL, MUDPILERS, AT MUDPILERS)

Χάσμα ανιόντων (χρησιμότητα) Διαχωρισμός ΜΟ με ή χωρίς ΧΑ Διάγνωση συγκαλυμμένης ΜΟ Αποκάλυψη συνύπαρξης ΜΑ μαζί με τη ΜΟ με αυξημένο ΧΑ Ανίχνευση κλινικών καταστάσεων (θέτει υπόνοιες ύπαρξής τους) Emmett & Narins 1977 Narins & Emmett 1980 Iberti et al 1990

(Διάγνωση συγκαλυμμένης ΜΟ) Χάσμα ανιόντων (Διάγνωση συγκαλυμμένης ΜΟ) Ασθενής 44 χρόνων μεταφέρθηκε στο νοσοκομείο με αφυδάτωση και υπόταση Από τα εργαστηριακά του διαπιστώθηκαν τα εξής: Na+ 165 mEq/L K+ 4,0 mEq/L CI- 112 mΕq/L HCO3- 32 mEq/L Δεν έγινε προσδιορισμός αερίων αίματος. Μπορείτε να διακρίνετε αν υπήρχε ΟΒΔ;

Όμως είχε ΧΑ=165-(112+32)=21 mEq/L Na+ 165 mEq/L K+ 4,0 mEq/L CI- 112 mΕq/L HCO3- 32 mEq/L Απάντηση Εκ πρώτης όψεως φαίνεται να είχε αλκάλωση!! (↑HCO3-) Πράγματι είχε λόγο Na+/CI-=1,47 (φ.τ.=1,33) που σημαίνει μεγαλύτερη μείωση του CI- έναντι του Na+ Όμως είχε ΧΑ=165-(112+32)=21 mEq/L Συμπέρασμα: Είχε ΜΟ με ΧΑ (γαλακτική) ΜΑ λόγω αφυδάτωσης (υπογκαιμία)

Χάσμα ανιόντων (χρησιμότητα) Διαχωρισμός ΜΟ με ή χωρίς ΧΑ Διάγνωση συγκαλυμμένης ΜΟ Αποκάλυψη συνύπαρξης ΜΑ μαζί με τη ΜΟ με αυξημένο ΧΑ Ανίχνευση κλινικών καταστάσεων (θέτει υπόνοιες ύπαρξής τους) Emmett & Narins 1977 Narins & Emmett 1980 Iberti et al 1990

Σημεία που πρέπει να θυμόμαστε στην εκτίμηση ΟΒΔ Προσδιορισμός ΟΒΔ από τα αέρια αίματος Εκτίμηση ακρίβειας αποτελεσμάτων Υπάρχει οξυαιμία ή αλκαλαιμία; Εκτίμηση αντιρρόπησης Προσδιορισμός ΧΑ και ΧΑ ούρων Αν υπάρχει ΜΟ με ΧΑ, προσδιορισμός ΔΧ Μη ξεχνάτε το ιστορικό και την κλινική εικόνα Εκτιμήστε τους ηλεκτρολύτες (κάλιο, χλώριο, φώσφορος)

Ιστορικό (δίνει τις χρησιμότερες πληροφορίες) Κανόνας Αν οι πληροφορίες δείχνουν ότι υπάρχει μία απλή ΟΒΔ, αυτό δεν αποκλείει τη συνύπαρξη και δεύτερης, γι’ αυτό και απαιτείται λήψη καλού ιστορικού Το ιστορικό συνήθως δείχνει την ΟΒΔ που υπάρχει

Ιστορικό Υπογκαιμία, shock Γαλακτική οξέωση Διάρροια Μεταβολική οξέωση Εμετοί, ρινογαστρική αναρρόφηση Μεταβολική αλκάλωση Διουρητικά της αγκύλης ή θειαζιδικά Μεταβολική αλκάλωση Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια Μεταβολική οξέωση Σακχαρώδης διαβήτης Διαβητική κετοξέωση Ηπατικό κώμα, σήψη Αναπνευστική αλκάλωση Εγκυμοσύνη Αναπνευστική αλκάλωση Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια Αναπνευστική οξέωση

Πολλές διαγνώσεις μικτών διαταραχών τίθενται από το ιστορικό του ασθενούς

Χρυσούς κανών Δεν επιτρέπεται να γίνεται καμία ερμηνεία αερίων αίματος χωρίς να είναι γνωστό το ιστορικό του ασθενούς Βλέπουμε πάντοτε τον ασθενή

Πρόβλημα Ασθενής 41 χρόνων με ιστορικό τρομώδους παραληρήματος παρουσιάστηκε με σπασμούς. Έπινε πολύ και ξέχασε να λάβει τα αντιεπιληπτικά του χάπια. Ήταν νυσταλέος, ανήσυχος με πυρετό, ταχυκαρδία και υπέρταση Τα αέρια αίματος είχαν ως εξής: pH 7,17 PaCO2 43 mmHg HCO3- 13 mEq/L PaO2 62 mmHg Ποια οξεοβασική διαταραχή είχε;

pH 7,17 PaCO2 43 mmHg HCO3- 13 mEq/L PaO2 62 mmΗg Απάντηση Βήμα 1: Είχε οξυαιμία (η οποία εξηγείται μόνο από τα HCO3-) (MO) Βήμα 2: Η αναμενόμενη PaCO2=40-(ΔHCO3-)x1,2=40-(24-13)x1,2=26,8 mmHg και είχε 43 mmHg Είχε λοιπόν υψηλότερη PaCO2 που σημαίνει ότι συνυπήρχε και ΑΟ (αναμένεται πολύ χαμηλότερο pH) Ωστόσο αν και η PaCO2 ήταν σχεδόν φυσιολογική, φαινόταν από την κλινική εικόνα πολύ βαριά πάσχων (λόγω βαριάς οξυαιμίας και υποξυγοναιμίας)

Σημεία που πρέπει να θυμόμαστε στην εκτίμηση ΟΒΔ Προσδιορισμός ΟΒΔ από τα αέρια αίματος Εκτίμηση ακρίβειας αποτελεσμάτων Υπάρχει οξυαιμία ή αλκαλαιμία; Εκτίμηση αντιρρόπησης Προσδιορισμός ΧΑ και ΧΑ ούρων Αν υπάρχει ΜΟ με ΧΑ, προσδιορισμός ΔΧ Μη ξεχνάτε το ιστορικό και την κλινική εικόνα Εκτιμήστε τους ηλεκτρολύτες (Κάλιο, Χλώριο, Φωσφόρος)

Ηλεκτρολύτες Μία ηλεκτρολυτική διαταραχή είναι συχνά το πρώτο εργαστηριακό εύρημα μιας ΟΒΔ Η παρουσία υποχλωραιμίας και υποκαλιαιμίας υποδηλώνουν την ύπαρξη ΜΑ Η παρουσία υπερχλωραιμίας υποδηλώνει ΜΟ Η υπερφωσφαταιμία συνοδεύει τη ΜΟ και η υποφωσφαταιμία τη ΜΑ

Διαφορική διάγνωση (κάλιο ορού) ΜΟ με φυσιολογικό χάσμα ανιόντων Με υποκαλιαιμία Διαρροϊκά σύνδρομα Ουρητηροσιγμοειδοστομίες ΝΣΟ (εγγύς, άπω) Αναστολείς καρβονικής ανυδράσης ΜΣΑΦ κ.α. (εγγύς ΝΣΟ) Με υπερκαλιαιμία ΧΝΑ (πρώιμα) ΝΣΟ τύπου IV Ανεπάρκεια αλατοκορτικοειδών Ένδεια ρενίνης, αγγειοτενσίνης-ΙΙ Υδρονέφρωση Οξινοποιητικοί παράγοντες -NH4CI, CaCI2

Χλώριο Το CI- πρέπει να συζητείται μαζί με το Na+ (φυσιολογική τιμή CI-=105 mEq/L και Na+=140 mEq/L), λόγος Na+/CI-=1,33 - Το CI- υποδηλώνει ύπαρξη αλκάλωσης αν λόγος Na+/CI- > 1,33 (υποχλωραιμία) - Το CI- υποδηλώνει ύπαρξη οξέωσης αν λόγος Na+/CI- < 1,33 (υπερχλωραιμία)

Ηλεκτρολύτες ούρων    Νάτριο και  Κάλιο: Σε διαρροϊκές κενώσεις (μεταβολική οξέωση)  Νάτριο και  Κάλιο: Σε ΝΣΟ (Ι και ΙΙ) (μεταβολική οξέωση)  Νάτριο και  Κάλιο: Σε υποαλδοστερονισμό (μεταβολική αλκάλωση)

pH ούρων pH ούρων >6,0 υποδηλώνει νεφρική αιτία μεταβολικής οξέωσης pH ούρων <6,0 υποδηλώνει γαστρεντερικές απώλειες HCO3- Όμως….. pH ούρων<6,0 μπορεί να υπάρχει σε χρόνια υπερκαλιαιμία (μείωση παραγωγής ΝΗ3 που δεσμεύει μικρές ποσότητες Η+ των ούρων)

Συμπεράσματα Μη πανικοβάλλεστε, αναγνωρίστε την πρωτοπαθή διαταραχή (ακόμη κι αν είναι προφανής) και χτίστε πάνω σ’ αυτή Όταν απαντήσετε στο ερώτημα που αφορά στην αντιρρόπηση, συχνά αποκαλύπτεται και η δεύτερη διαταραχή Όταν υπολογίσετε το ΔΧ, αποκαλύπτεται και η τρίτη διαταραχή!

Συμπεράσματα Να λαμβάνετε υπόψη το ιστορικό και τους ηλεκτρολύτες Να βλέπετε πάντοτε το ΧΑ, το ΔΧ, το ΧΑ του ορού των ούρων και το ΩΧ ορού και ούρων

Τελικά έτσι σιγά-σιγά θα κατανοήσετε τις ΟΒΔ και την διαταραχή του ασθενούς σας

Σας ευχαριστώ πολύ