TUMORILE RENALE

Tumori renale Nefroepiteliom Nefroblastom apare la adult 97% din TR diverse denumiri (tumora Grawitz, hipernefron, adenocarcinom renal) Nefroblastom apare la copil tumora Wilms

TUMORA GRAWITZ

Etiologie Incomplet elucidata Factori alimentari (hipercolesterolemia) Fumatul Cafeaua Obezitatea Mecanisme hormonale (hiperestrogenemie, hipoprogesteronemie) Benzidina Acetatul de plumb Factori ereditari

Anatomie patologica Macroscopic - 3 forme Glandulara Solida Chistica Microscopic - aspect de mozaic – imagine “viu colorata” Zone chistice Zone cartilaginoase Zone osificate Lipide

Tumoră renală dreaptă ( piesă operatorie )

Tumoră renală stângă - secţiune

Morfopatologie 3 tipuri celulare mari cu citoplasma vacuolara granulare, eozinofilice cu aspect sarcomatoid

Adenocarcinom renal cu celula clara (Ob lupa, Coloratie HE)

Adenocarcinom renal cu celula clara - detaliu

Zona de tranzitie intre rinichi normal si adenocarcinom renal. (Ob lupa, Coloratie HE)

Evolutie lenta, timp de dublare tumorala - 500 zile invazie venoasa (cea mai frecventa) invazie limfatica (25-38%) propagare canalara (rar) metastazare supravietuire la 5 ani intre 93% (G1) si 7% (G3)

Metastaze pulmonare (56%) osoase (43% lombare – datorita anastomozelor Batson) cerebrale (8%) suprarenaliene in rinichiul controlateral hepatice (rare) piele orbita - sindromul Hutchinson: tumora renala tumora retroorbitala exoftalmie

Clasificare TNM T - Tumora primara Tx - Tumora primara nu a fost evaluata T0 - Nu exista tumora primara T1 - Tumora < 7 cm, limitata la rinichi T2 - Tumora > 7 cm, limitata la rinichi T3 - Tumora cu invazie perinefretica, a suprarenalei sau a venelor mari T3a - Invazia suprarenalei sau a grasimii perirenale T3b - Invazia venei renale sau a venei cave inferioare subdiafragmatice T3c - Invazia venei cave supradiafragmatice T4 - Tumora depaseste fascia Gerota Clasificarea se aplică numai carcinomului renal. Adenomul se exclude. Este necesară confirmarea histologică a bolii. Pentru categoriile T, N si M este necesara examinare clinică şi imagistică.

T1 T1 T2 T3b T3a T3c T4

Clasificare TNM N - Ganglioni limfatici regionali Nx - Ganglionii limfatici nu au fost evaluati N0 - Nu exista metastaze ganglionare N1 - Metastaza intr-un ganglion unic N2 - Metastaze ganglionare multiple M - Metastaze la distanta Mx - Metastazele nu pot fi demonstrate M0 - Absenta metastazelor M1 - Metastaze la distanta Ganglionii limfatici regionali sunt cei hilari, abdominali, paraaortici şi paracavi. Lateralitatea nu afectează categoriile N. Prof. Proca adaugă elementul V (de la invazia venoasă): V1 - trombus în vena renală V2 - trombus în vena cavă inferioară V2a - trombus flotant V2b - trombus aderent, invaziv în peretele venei cave inferioare. Categoriile pT, pN şi pM corespund cu categoriile T, N şi M

Grupare stadiala

Diagnostic clinic “Clown patologic” Hematurie tumorala Durere Triada Nefromegalie Varicocel simptomatic Ptoza renala la barbati Forme evidentiate prin metastaze Sindroame paraneoplazice Forme hepatice Forme endocrine Forme cardiovasculare Forme latente Triada clasica

Hematuria tumorala totala abundenta insidioasa unic simptom repetata nedureroasa

Durerea Nefralgie surda (distensia capsulei) Colica renala (cheag obstructiv)

Nefromegalia Tumora > 5 cm palpata la 1/3 din cazuri dura, neregulata cu contact lombar mobila sau fixa cu sonoritate abdominala in hipocondru Ruptura spontana determina sindromul Wunderlich: dureri lombare intense hematom retroperitoneal semne de iritatie retro- si intraperitoneala

Forme evidentiate prin metastaze Sindrom pulmonar Sindrom osos Sindrom cerebral Sindrom adenopatic supraclavicular Sindrom hepatomegalic Sindrom obstructiv de vena cava inferioara Varicocel simptomatic apare în special pe dreapta din cauza unghiului de deschidere a venei spermatice în vena renală. Ptoza renală la bărbaţi apare prin mobilizarea rinichiului datorită greutăţii crescute.

Sindroame paraneoplazice 30% din cazuri febra prelungita, permanenta, rezistenta la antibiotice (< 38o C) scadere in greutate poliglobulie anemie sindrom de hipercoagulabilitate Febra prelungită, permanentă, rezistentă la antibiotice (săptămâni, luni cu valori mai mici de 38oC) nu are nici o legătură cu mărimea tumorii sau cu tipul histologic şi este datorată unor substanţe pirogene elaborate de tumoră şi necroza tumorală. Febra scade instantaneu după excizia tumorii şi reapare la prezenţa metastazelor. Poate fi primul semn clinic. Scăderea în greutate este insotita de alterarea stării generale. Poliglobulia este datorată eliberării eritropoietinei din ţesutul neoplazic (celulele interstiţiale peritubulare) în formele pure. Se asociază cu VSH crescut. Anemia este frecventă, datorată hematuriei persistente.

Forme hepatice Sindromul Stauffer (hepatopatie nemetastatica datorata hepatotoxinelor si activarii de autoanticorpi antihepatocitari) cresterea timpului de protrombina cresterea fosfatazei alcaline cresterea bilirubinei indirecte cresterea a1 si a2 globulinelor cresterea g globulinelor Formele hepatice sunt datorate hepatopatiei nemetastatice în care se descriu hepatotoxine şi activare de autoanticorpi antihepatocitari.

Forme endocrine parathormon - like peptide (PTH-LP) renina eritropoietina calcitonina (sd. Sanarelli: hipercalcemie, calcificare tumorala, depozite de calciu in miocard, creier, periarticular) prostaglandine (E si F2) enzime lipolitice si glicolitice gonadotrofina corionica insulina glucagon si enteroglucagon ACTH (sd.Cushing) Renina determină hipertensiune. Calcitonina asociata cu PTH-LP determină sindromul Sanarelli caracterizat prin hipercalcemie cu calcificare tumorală şi depozite de calciu în: miocard, creier, periarticular.

Forme cardiovasculare 10 - 30% HTA sistolica cu presiune diastolica normala insuficienta cardiaca (datorita fistulelor arterio-venoase intratumorale) tulburari de coagulare (prin cresterea timpului de protrombina, disfibrinogenemie) HTA de tip sistolic cu presiune diastolică normală este datorată hipersecreţiei de renină, fenomenului Goldblatt (obstrucţia sistemului arterial extra- sau intrarenal), hipercalcemiei şi fistulelor arteriovenoase. Insuficienţa cardiacă este datorită fistulelor arteriovenoase formate de tumoră. Tulburările de coagulare sunt reprezentate de creşterea timpului de protrombina si disfibrinogenemie.

Diagnostic paraclinic I. IMAGISTIC 1. Ecografia rol important prima metoda imagistica evidentiaza leziunile chistice sau solide tumorale renale modulul Doppler poate aprecia vascularizatia intra- si peritumorala Ecografie renala - tumora renala dreapta de pol inferior

Ecografie renala - tumora renala dreapta de cca 10/6 cm

Ecografie Doppler TR

Diagnostic imagistic 2. Tomografia computerizata principala metoda imagistica ce sustine diagnosticul caracterele leziunii extensia extrarenala continutul venei renale continutul venei cave metastaze ganglionare metastaze abdominale sau cerebrale

Tomografie computerizata - tumora renala dreapta

Tumora renala de pol superior cu invazia venei renale si a venei cave inferioare

Tumora renala stanga polara inferioara

Tomografie computerizata craniana Metastaza cerebrala dupa tumora renala

Tomografie computerizata pulmonara Metastaze multiple pulmonare dupa tumora renala

Metastaze pulmonare

T C Spiral

Diagnostic imagistic 3. Rezonanta Magnetica Nucleara aceleasi indicatii ca si TC pret de cost ridicat RMN - TR stg

Diagnostic imagistic 4. RRVS rinichi mare, neregulat, neomogen zone de calcificare 5. Rx. pulmonara metastaze pulmonare (imagini asemanatoare “baloanelor de sapun”)

Diagnostic imagistic 6. UIV leziuni inlocuitoare de spatiu renal: calice amputate lacune amputari si dezorientari ale SPC rinichi nefunctional ureter impins medial “sindromul tumoral radiologic”

UIV Sindrom tumoral renal drept.

Tumora renala dreapta T4 Formatiune inlocuitoare TC – acelasi caz Tumora renala dreapta T4 UIV Formatiune inlocuitoare de spatiu renal drept

Diagnostic imagistic 7. Arteriografia renala clasica sau cu substante farmacologice (noradrenalina) mai rar utilizata datorita TC si RMN “arteriografia patrunde in tumora in timp ce UIV se opreste la marginea tumorii” poate folosi si ca mijloc adjuvant terapeutic – embolizare selectiva

Arteriografie renala evidentiind tumora renala dreapta

Arteriografe renala dreapta - zona hipervasculara, sugestiva de TR dreapta de pol inferior.

Diagnostic imagistic 8. Cavografia invazia venei cave inlocuita de CT 9. Pielografia (UPR) rar folosita pentru rinichiul nefunctional UIV

Inlocuitoare de spatiu UIV Rinichi drept nefunctional UPR drept Formatiune tumorala Inlocuitoare de spatiu UIV Rinichi drept nefunctional

Diagnostic imagistic 10. Scintigrafia renala leziune inlocuitoare de spatiu fara specificitate si selectivitate 11. Scintigrafia osoasa metastaze osoase

Zona de hipocaptare la nivelul polului superior renal drept Scintigrafie renala Zona de hipocaptare la nivelul polului superior renal drept

Metastaze vertebrale multiple la un pacient cu TR dreapta Scintigrafie osoasa Metastaze vertebrale multiple la un pacient cu TR dreapta

Diagnostic paraclinic II. MARKERI TUMORALI Sunt nespecifici LDH antigen carcinoembrionar antigen fetoplacentar fosfataze alcaline Ig M poliamine antigen tumoral leucocitar eritropoetina serica

Diagnostic paraclinic III. CITOLOGIA ASPIRATIVA utila numai pentru tumorile dezvoltate in chiste renale (cancer dendritiform)

Tratament 1. Tratament chirurgical Nefrectomie perifasciala largita “in vas inchis” asociata cu limfadenectomie periaortocava (controversata) – TRATAMENT CHIRURGICAL DE ELECTIE “Nephron-sparing surgery” Nefrectomie perifasciala asociata cu cavectomie Rezectia mestastazelor unice Pentru stadiul I, II şi III (eventual !) tratamentul chirurgical de elecţie este nefrectomia perifascială lărgită, "în vas închis" (nu este de fapt o variantă operatorie urologică pură ci una "vasculară"), la care se poate asocia limfadenectomie periaortocavă. Pentru localizările tumorale de la polul inferior se poate "abandona" suprarenala. Pentru localizările superioare însă, suprarenalectomia asociată este obligatorie. Desigur că modern se discută şi varianta chirurgiei conservatoare ("nephron-sparing surgery") care reprezintă de fapt enucleerea unei tumori bine delimitate, "încapsulate". Această variantă este de luat în discuţie pentru rinichiul unic chirurgical, şi/sau congenital. Pentru situaţia cu celălalt rinichi indemn problema alegerii unei chirurgii conservatoare, chiar într-un stadiu bine delimitat suscită controverse. Mai ales că sunt studii care descriu multicentricitatea tumorii renale în rinichiul care are macroscopic tumoră definibilă imagistic. Pentru tumora renală bilaterală nefrectomia pe o parte şi eventuala operaţie conservatoare pe partea opusă este de discutat. Chiar şi în această situaţie probabil că nefrectomia bilaterală este oncologic logică, dializa şi transplantul fiind alternativele ulterioare. Operaţii de excepţie sunt reprezentate de tumori renale cu invazie de venă cavă şi/sau cu dezvoltare până în atriu ! Nefrectomia perifascială asociată cu cavectomie (efectuată de urolog) completată cu extragerea trombusului neoplazic din atriu prin toracotomie sub circulaţie extracorporală (efectuată de chirurgul cardiovascular) este astăzi posibilă iar experienţa românească (prof.dr. E.Proca) este de mare valoare. Sunt bolnavi care supravieţuiesc unei astfel de patologii tumorale impresionante 2-5 ani ! Metastaza unică se pretează la tratament de rezecţie (hepatică, pulmonară sau cerebrală). Limfadenectomia este încă controversată. Desigur că aprecierea postchirurgicală a invaziei ganglionare este importantă pentru conducerea unei terapii adjuvante cât mai adecvate.

Tumora renala stanga Piesa operatorie

Piesa operatorie – acelasi caz Tumora renala stanga Piesa operatorie – acelasi caz

Nefrectomie perifasciala largita stanga in vas inchis – piesa operatorie

Nefrectomie perifasciala largita stanga piesa operatorie (disectie partiala)

Nefrectomie perifasciala largita stanga piesa operatorie – tumora polara inferioara

Nefrectomie perifasciala largita stanga piesa operatorie (sectiune transversala) – tumora polara inferioara

Acelasi caz - detaliu

2. Radioterapia Rezultate incerte Tumora renala este rezistenta la radioterapie Efect antialgic favorabil pentru metastaze

Inhibitorii de angiogeneza 3. Chimioterapia Aplicatii generale sau locoregionale Rezultate slabe Inhibitorii de angiogeneza - rezultate superioare chimioterapiei in tumorile renale diseminate

4. Tratamentul hormonal Progesteron (Provera) i.m 100 – 300 mg/zi Efect favorabil in cca 10% din cazuri Tratament adjuvant Rezultate nesatisfacatoare

5. Embolizarea arterei renale Rezervata cazurilor inoperabile Terapie paleativa Poate opri sangerarile anemiante, impresionante Complicatii: febra, dureri lombare

6. Imunoterapia Aplicata pe cale generala Nespecifica: BCG, TNF, α1 si α2 interferon, β si γ interferon, interleukina 2 Specifica: anticorpi monoclonali (G250/OKT3)

TUMORA WILMS (nefroblastomul)

Generalitati Tumora renala a copilului Tumora embrionara care se poate asocia cu malformatii congenitale generale (hamartoame, hemangioame, aniridie, sindrom Weidemann-Beckwith) sau urinare (duplicitate pieloureterala, rinichi ectopici, in potcoava) Fracventa maxima: 3,5 ani (sporadic) respectiv 2,5 ani (ereditar) Supravietuire de cca 60%

Anatomie patologica Macroscopic Tumora frecvent unica, polara renala Greutate peste 500 g Albicioasa cu zone galbui sau inchise Pe sectiune: pseudocapsula, septuri fibroase cu aspect chistic si necrotic Poate invada vena renala, vena cava, si/sau ganglionii hilari si periaortocavi.

Anatomie patologica Microscopic Elemente embrionare blastomatoase nediferentiate (celule grupate cu nuclei tahicromatici asociate cu celule eozinofilice) 3 tipuri celulare: Celule blastomatoase Celule epiteliale Stroma asociata cu celule grasoase, cartilaginoase, resturi osoase, fibre musculare

Clasificare – 5 stadii Tumora nu a depasit capsula, fara metastaze, fara ruptura intraoperatorie, fara tumora reziduala postoperator Tumora a spart capsula, invazie vasculara, ganglionara sau in cai, fara ruptura intraoperatorie, fara tumora reziduala postoperator Tumora in acelasi stadiu ca 2 dar cu ruptura intraoperatori, biopsie pozitiva perihilar sau in ganglionii periaortici, invazie peritoneala, rezectie incompleta Tumora ca in stadiul 3 dar cu metastaze hematogene (plaman, ficat, os, creier) Tumora bilaterala

Diagnostic clinic Tumora cu dezvoltare abdominala (poate deforma abdomenul) Dureri lombare Stare febrila Hematurie totala (rar) Infectie urinara persistenta Varicocel drept simptomatic Abdomen acut (iritatie peritoneala)

Investigatii paraclinice Analize bioumorale uzuale (anemie) Dozare eritropoetina si acid hialuronic (mult crescut) Studiu imunohistochimic al enolazei specifice neurale

Investigatii imagistice Ecografia abdominala Leziune inlocuitoare de spatiu renal Eventuale metastaze hepatice Tomografia computerizata De electie Apreciaza extensia locala si regionala, starea ganglionilor, metastaze abdominale

Tomografie computerizata Tumora Wilms

Rezonanta magnetica nucleara Tumora Wilms

Investigatii imagistice Rezonanta magnetica nucleara Indicatii similare tomografiei Urografia intravenoasa Apreciaza functia renala in cazul tumorilor bilaterale Sindrom tumoral radiologic sau rinichi nefunctional UIV Inlocuita modern de CT

Investigatii imagistice Radiografia reno-vezicala simpla Calcificari tumorale sau deformari ale ariilor renale Arteriografia renala Putin folosita datorita invazivitatii sale Radiografia pulmonara Evidentiaza metastazele pulmonare Scintigrafia osoasa Evidentiaza metastazele osoase

Diagnostic diferential Neuroblastomul (tumora retroperitoneala) Hidronefroza congenitala Nefroblastomatoza difuza (T. benigna) Displazia renala multichistica Nefromul mezoblastic (T. benigna)

Tratament 1. Chirurgical Nefrectomie perifasciala largita pe cale anterioara (transperitoneala) – de electie Nefrectomie partiala sau tumorectomie (pentru tumori periferice, bine delimitate) Nefrectomie totala pe o parte si partiala pe partea opusa (abord anterior) Nefrectomie bilaterala urmata de dializa cronica si eventual transplant Exereza metastazelor unice

2. Tratament radioterapic Adresat stadiilor 3, 4 si 5 (postoperator) 3. Tratament chimioterapic Adresat stadiilor 3, 4 si 5 Tratament adjuvant Rezultate incerte