Edémy

Edém patologické nahromadenie tekutiny v tkanivách, v intersticiálnom priestore zväčšenie priestoru o 10% vždy je to symptóm základnej choroby - porucha vodného a elektrolytového metabolizmu prívod tekutiny z kapilár do interstícia a naopak v rovnováhe odtok tekutiny z krvi prevyšuje prítok stenami kapilár, nadbytočná tekutina vstupuje do lymfatických ciev koža je viac napnutá, lesklá, hladká, stráca svoje pôvodné obrysy typickým klinickým príznakom je tvorba jamky pri zatlačení (pitting) pri dlhotrvajúcom edéme vzniká indurácia väziva Najnižšie položené miesta (stojaci členky, ležiaci lumbosakrálna oblasť) Riedke tkanivá-málo elastického väziva (mihalnice, skrótum vulva)

Podľa obsahu bielkovín 1. edémy, chudobné na proteín Pri zatlačení prstom (pitting) ľahko stisneš, dlhší čas ostáva hlboká priehlbina ↑ hydrostatický tlak ↓ osmotický tlak kardiálne, renálne 2. edémy, bohaté na proteíny stlačiteľnosť menšia, kratší čas priehlbina ↑ permeabilita kapilár ↓ odtok lymfy lymfedémy, zápalové, toxické, alergické

systémové –generalizované- celkové Podľa lokalizácie systémové –generalizované- celkové kardiálny, renálny, hepatálny, endokrinný liekový, hypoproteinemický, idiopatický lokálne - regionálne mihalnice, genitálie, dolné končatiny, zápalové asymetrické v seróznych dutinách ascites-hromadenie tekutiny v brušnej dutine hydrotorax-hromadnie tekutiny v pleurálnej dutine hydroperikard-hromadenie tekutiny v perikarde vo vnútorných orgánoch pľúca, mozog, laryng

Podľa lokalizácie lokálne-regionálne

Edémy v seróznych dutinách hemoperikard hydroperikard hemothorax

Objektivizácia edémov Anamnéza Fyzikálne vyšetrenie Laboratórne vyšetrenia KO, bielkoviny, ionty, lipidy Meranie telesnej hmotnosti Diuréza Merná hmotnosť moču Meranie obvodu končatiny (predkolenie, stehná)

Rovnováha - Starlingove sily hydrostatický tlakový gradient (ΔP 30-22 mmHg) onkotický tlakový gradient (Δπ 24 mmHg 28-4,5 mmHg) prívod tekutiny z kapilár do interstícia (filtrácia a resorpcia) lymfatická drenáž z tkaniva (bielkoviny) smotický gradient

A. Zvýšenie hydrostatického tlaku v kapilárach Príčiny A. Zvýšenie hydrostatického tlaku v kapilárach 1. lokálne - dilatácia arteriol (↓prekapilárna rezistencia) anafylaxia-histamín, bradykinín zápaly - sťažený odtok venóznej krvi (↑postkapilárna rezistencia) trombus zvnútra, stlačenie zvonku (nádor) 2. celkové príčiny - kardiálny edém (zlyhanie pravého srdca)

- Akútne alebo chronické srdcové zlyhanie Kardiálny (kardiogénny) edém - Akútne alebo chronické srdcové zlyhanie Kardiálna dysfunkcia Systolická a diastolická dysfunkcia (ischémia srdca) Chlopňová dysfunkcia, tamponáda, dysrytmie, nepomer medzi preloadom a afterloadom Ľavostranné a pravostranné Zlyhávanie dopredu (forward failure) alebo dozadu (backward failure) Extrakardiálne príčiny Chronická obštrukčná bronchopulmonálna choroba, pľúcna hypertenzia, artériová hypertenzia, vénová tromboembólia Dg: podlieha zákonu zemskej príťažlivosti (chodiaci-členky, predkolenie, stehná, ležiaci-lýtka, dorzálna časť stehien, lumbosakrálna oblasť) EKG, RTG hrudníka, biomarkery (nátriuretický peptid B-BNP, plyny), echokardiografia zvýšená náplň jugulárnych vén, hepatomegália, pulsus alterans, pozitívny hepatojugulárny reflux......

B. Zníženie onkotického tlaku Hypoproteinémia Renálne straty-renálne edémy proteinúria pri nefropatii, nefrotickom syndróme Nedostatočná syntéza plazmatických proteínov-hepatálne edémy choroby pečene (cirhóza) Proteínová podvýživa-hladové edémy hladovanie (odbúranie pre potreby AMK) Popáleniny - Zápalové zmeny- (colitis ulcerosa, m. Crohn, sprue, infekčná gastroenteritída) - Benígne a malígne nádory (polypy, neoplazmy) - Črevné lymfangiektásie (mechanická prekážka, zvýšený tlak, idiopatické) Sérové proteíny pod 5g/dl, albumín pod 3g/dl Len malá závislosť na polohe tela

Hepatálne (hepatogénne edémy) Hromadenie vody a ascites Mechanizmy vzniku: -Portálna hypertenzia (splenomegália, hypersplenizmus, kolaterály-Caput medusae-pažerákové varixy) hypoalbuminémia, retencia solí a tekutín (sek. hyperaldosteronizmus), znížená perfúzia obličiek, periférne edémy až anasarka -Porucha syntetických funkcií pečene (Hypoalbuminémia menej ako 30g/l) chudnutie, anémia, hypoglykémia, pokles protrombínového času a faktora V -Porucha detoxikačných funkcií pečene Ikterus, hepatálna encefalopatia, foetor hepaticus, pavúčikovité névy, palmárny a plantárny erytém, hemoragický syndróm

Renálne (nefrogénne edémy) Podľa iniciálneho mechanizmu: Nefritické -najprv sa objavujú na mihalniciach a genitáloch ako prejav zvýšenej priepustnosti ciev pri akútnej a chronickej glomerulonefritíde Nefrotické -nefrotický syndróm (glomerulová proteínúria, hypoproteinémia (hypoalbuminémia a dysproteinémia), lipidúria, hypercholesterolémia -zníženie intravaskulárneho onkotického tlaku -opuchy sú rôznej intenzity, od miernych až po anasarku s hydrotoraxom, hydroperikardoma ascitom Oligoanurické (uremické) -akútne a chronické obličkové zlyhanie -znížené renálne vylučovanie a retencia Na a vody v ECT Hypoproteinémia, proteínúria, stlačiteľný

Hypoproteinemické edémy Hladový edém Kwashiorkor -energetická potreba je krytá sacharidmi -chýbajú bielkoviny, nedostatočný príjem Malabsorbcia -nedostatočná resorpcia bielkovín z čreva Kachexia -zvýšený katabolizmus bielkovín Nefrotický edém -zvýšené straty bielkovín obličkami Malsekrečný edém -stolicou pri exsudatívnych gastroenteropátiách -kožou (popáleniny, erytrodermia) -krvácaním, po opakovaných punkciách

C. Poškodenie stien cievnej kapiláry -Zvýšená priepustnosť ciev pre nízkomolekulové látky a bielkoviny pri dysfunkcii cievneho endotelu (s dilatáciou arteriol a konstrikciou venúl) a zvýšenej permeability bazálnej membrány kapilár -Quinckeho edém (angioalergické angiotoxické) náhly, prchavý, sťahovavý, kdekoľvek, aj sliznice, vnútorné orgány, ak v ústnej dutine, jazyk, jazylka, zadusenie, edéma glottidis, trvá niekoľko sekúnd, minút až hodiny, ústup po antihistaminikách a kortikoidoch, pruritus, eozinofília -Zápalové edémy (zápalové afekcie kože, podkožia, kĺbov a iných tkanív) -Prítomné sú ďalšie známky zápalu-rubor, calor, dolor, functio laesa, traumy, fyzikálne, chemické, mikrobiologické chorobné mechanizmy -Angiodysfunkčné edémy (endoteldysfunkčné) -sú spôsobené endotelovou dysfunkciou pri funkčných poruchách artériového systému a mikrocirkulácie (Raynaudov fenomén-vazokonstrikcia, preeklampsia, eklampsia-vazodilatačné)

D. Poruchy ióntovej a hormonálnej rovnováhy -primárna retencia natria a sekundárna retencia vody -zväčšenie objemu ECT (IVT a IST) Endokrinné edémy -mechanizmus je komplexnejší Myxedém-pseudoedém, infiltrácia podkožia a tkanív mukopolysacharidmi pri primárnej hypotyreóze, môže byť aj pri hypertyreóze, aj pravé edémy Hyperaldosteronické edémy -Typický laboratórny nález (moč-hyperkaliúria, hyponatriúria, hyperaldosteronúria, krv-hypokaliémia, hypernatriémia, metabolická alkalóza, hyperaldosteronémia) -nátriumretenčné faktory-RAAS, endotelíny, vazopresín, inzulín, atď -nátriuretické faktory-nátriuretické peptidy, NO, prostaglandíny, atď Primárny hyperaldosteronizmus (Coonov syndróm) nemá Sekundárny hyperaldosteronizmus má!!! opuchy

E. Poruchy odtoku lymfy (lymfedém) - vysokoproteínový, hyperosmolárny, povrchový alebo hĺbkový - nadmerné množstvo alebo porušený odtok (dynamická alebo mechanická insuficiencia) - akumulácia tekutiny a bielkovín v IST - indurácia väziva Vrodený lymfedém Primárny lymfedém (distálny, akrálny) - Začína na akrách, šíri sa proximálne Sekundárny lymfedém (proximálny, koreňový) - Začína proximálne, šíri sa descendentne - Zápalový, postoperačný, neoplastický - Postradiačný, postraumatický, vénovo-lymfový - Filarióza (obštrukcia červmi rodu Filarioidae) - Elefantiáza (deformácia končatiny v tvare slona)

Ascites ( gr. vodnatelnosť, vodnatielka) prítomnosť voľnej tekutiny v brušnej dutine, u mužov vždy, ženy menses (do 20 ml) Podľa príčiny cirhotický necirhotický Ascites ( gr. vodnatelnosť, vodnatielka) prítomnosť voľnej tekutiny v brušnej dutine, u mužov vždy, ženy menses (do 20 ml) Podľa príčiny cirhotický necirhotický

Ascites

Vzhľad ascitu Punktát Chylózny transudát a exsudát mliečny, porucha odtoku lymfy Hemoragický malignita, trauma, TBC Žlčovo sfarbený biliárna peritonitída Slamovo žltý ostatné

Hypoalbuminémia Pankreas Príčiny ascitu Nádory Zápaly Metastatický rozsev na peritoneu Bakteriálne Metastázy pečene Tuberkulózne Karcinóm ovária Parazitárne (schistozomiáza) Mezotelióm peritonea Mykotické Hypoalbuminémia Pankreas Nefrotický syndróm Akútna pankreatitída Črevné enteropatie Ruptúra cysty Ťažké malnutrície Ruptúra pseudocysty Kongescia pečene Pravostranné zlyhanie srdca, konstriktívna perikarditída

Pľúcny edém

Edém mozgu Vasogenic Cytotoxický Intersticiálny Osmotický