Specijalističke akademske studije - Uvod u naučni rad - KOHORTNE STUDIJE Prof. dr Ljiljana Marković-Denić

EPIDEMIOLOŠKE STUDIJE OPSERVACIONE - Deskriptivne - Ekološke - Analitičke: kohortne i anamnestičke - Studije preseka INTERVENTNE - Eksperimentalne

Cilj časa Nakon časa studenti bi trebalo da mogu da: 1. Formulišu hipotezu 2. Definišu populaciju 3. Definišu ekspoziciju 4. Odrede tip kohortne studije 5. Znaju kako se izračunavaju stope i rizici 6. Tumače rezultate studije

KOHORTNE STUDIJE Kohorta: grupa ljudi sa zajedničkim iskustvom

KOHORTNE STUDIJE mesto boravka godina rođenja ista profesija  Kohorta: grupa ljudi sa zajedničkim iskustvom mesto boravka godina rođenja ista profesija godina upisa na fakultet drugom zajedničkom karakteristikom učešće u lovu na zajedničkom ručku boravak u zdravstvenoj ustanovi učesće na istoj omladinskoj akciji “stidenti specijalističkih akademskih studija” 2010/2011

FAZE IZVOĐENJA KOHORTNE STUDIJE Izbor kohorte Obezbeđenje podataka o izloženosti Podela na izložene i neizložene agensu Praćenje učestalosti oboljevanja Utvrđivanje proporcije obolelih među izloženim i neizloženim osobama

IZBOR GRUPA ISPITANIKA Zavisi od naučnih saznanja, učestalosti ekspozicije, prirode istraživanja Posebno eksponirana grupa (Hirošima) Određene profesije (Doll&Hill: lekari) Zdravstveni osiguranici Dobrovoljci *Eliminišu se već obolele osobe

Analitičke studije Grimes & Schulz, 2002 (www)

DIZAJN KOHORTNE STUDIJE: uzrok posledica

PROSPEKTIVNE KOHORTNE STUDIJE Pojava bolesti IZLOŽENOST Početak studije vreme vreme IZLOŽENOST Početak studije Pojava bolesti EPIET (www)

RETROSPEKTIVNE KOHORTNE STUDIJE Pojava bolesti Početak studije IZLOŽENOST vreme EPIET (www)

PROSPEKTIVNA KOHORTNA STUDIJA  vreme smer istraživanja Oboleli Neoboleli Populacija Osobe bez oboljenja Izloženi Neizloženi Oboleli Neoboleli vreme  smer istraživanja RETROSPEKTIVNA (ISTORIJSKA) KOHORTNA STUDIJA

MODEL KOHORTNE STUDIJE KOHORTA Izloženost (pušenje) Oboleli (Ca pluća) Nisu oboleli Svega Da (Eskponirani) Ne (Neeksponirani) a c b d a+b c+d Ukupno a+c b+d

IZRAČUNAVANJE (Incidencija, mortalitet) Interno poređenje: - stopa incidencije u grupi eksponiranih/neeksponiranih - osobe-vreme izloženosti u imeniocu Kontrolna kohorta posebno izložena kohorta/kontrolna Poređenje sa podacima opšte populacije

MODEL KOHORTNE STUDIJE Izloženost (Pušenje) Oboleli (Ca pluća) Nisu oboleli Svega Da (Eskponirani) Ne (Neeksponirani) Ukupno a c a+c b d b+d a+b c+d a+b+c+d Stopa incidencije među eksponiranim: a/a+b Stopa incidenicje među neeksponiranim: c/c+d

MODEL KOHORTNE STUDIJE Izloženost (Pušenje) Oboleli (rak pluća) Nisu oboleli Svega Da (Eskponirani) Ne (Neeksponirani) Ukupno a c a+c b d b+d a+b c+d a+b+c+d RR=Ince/Incne= a/(a+b) Relativni rizik (relative risk ili risk ratio) c/(c+d)

Konzumacija sladoleda i obolevanje od gastroenteritisa Jeli sladoled Bolesni Bez bolesti Svega da ne a (43) c (3) b (11) d (18) a+b c+d 46 29 75

ANALIZA I INTERPRETACIJA REZUZLTATA Izloženost Oboleli Nisu oboleli Svega Da (Eskponirani) Ne (Neeksponirani) A 43 C 3 B 11 D 18 a+b 54 c+d 21 RELATIVNI RIZIK (RR): odnos rizika među izloženim ineizloženim osobama tj. odnos stopa incidencije izloženih i neizloženih a/ (a+b) 43/54 79,6 RR= = x100 = = 5,6 c/ (c+d) 3/21 14,3

MODEL KOHORTNE STUDIJE Izloženost (Pušenje) Oboleli (rak pluća) Nisu oboleli Svega Da (Eskponirani) Ne (Neeksponirani) Ukupno a c a+c b d b+d a+b c+d a+b+c+d Atributivni rizik AR=Ince - Incne (izražava verovatnoću pojave bolesti koja je direktno posledica izloženosti) Atributivna frakcija izloženih: (proporcija obolevanja/umiranja u grupi izloženih koja bi se izbegla kada bi izloženost prestala) Ince - Incne /Ince Atributivna frakcija populacije :proporcija obolevanja/umiranja u celoj populaciji koja bi se izbegla kada bi izloženost prestala) Incp-Incne/Incp

PREDNOSTI KOHORTNIH STUDIJA Merenje ishoda: incidencija među izloženim i neizloženim Veličina faktora rizika može direktno da se kvantifikuje Izračunavanje: relativnog rizika, atributivnog rizika Moguće je otkriti retke ekspozicije (azbestoza-Ca pluća) Vremenska veza između izloženosti i bolesti lako se dokazuje (u prospektivnim kohortnim Mogu da se koriste kada randomizacija nije moguća Mala pristrasnost izbora (selection bias) i informaciona pristrasnost (information bias), problem sećanja (recall bias) Moguće je izračunati vezu neke izloženosti sa više bolesti (pušenje- Ca pluća, ca laringsa, bronhitis)

NEDOSTACI KOHORTNIH STUDIJA Dugo traju, skupe Broj ispitanika: veliki Nisu pogodne za izučavanje retkih bolesti Nisu pogodne za izučavanje bolesti sa dugim latentnim periodom Neočekivane promene u sredini mogu izmeniti povezanost izloženosti i bolesti Problemi: neodgovori, migracije ispitanika, izgubljeni iz praćenja

Primer kohortne studije - Pušenje i rak pluća - Zamislite da se živite sredinom predesetih godina prošlog vek, kada se vrlo malo znalo o povezanosti pušenja i raka pluća. Prevalencija pušenja je oko 80% kod muškaraca uzrasta 45-50 g. Incidencija raka pluća je u porastu Želite da vidite da li ima povezanosti između pušenja i raka pluća. Šta ćete najpre uraditi?

Koji tip studije nameravate da izvedete? Doll i Hill su izveli studiju slučajeva i kontrola (case-control). Oni su poredili pušačke navike kod osoba obolelih od raka pluća i pripadnika kontrolne grupe. Kako je to bio novi tip studija, bilo je mnogo primedbi. Kliničari su smatrali da nema realnog porasta broja obolelih od raka pluća, već da se radi samo o boljoj dijagnostici ovog oboljenja. - Vi ste sa još dva kliničara odlučili da pratite neku grupu ljudi 20 narednih godina da bi ustanovili da li postoji povezanost pušenja i raka pluća. Koji tip studije nameravate da izvedete?

Odgovor Prospektivnu kohortnu studiju

Koje od navedenih karakteristika su prednosti ovog tipa studije? a) Mogućnost da pokaže da ekspozicija predhodi ishodu (oboljenju) b) Može da da rezultate u vrlo kratkom vremenskom periodu c) Idealna za istraživanje retkih oboljenja d) Omogućava prevazilaženje problema sećanja (recall bias) e) Mnogo jeftinija od drugih tipova studija

Koje od navedenih karakteristika su prednosti ovog tipa studije? a) Mogućnost da pokaže da ekspozicija predhodi ishodu (oboljenju) b) Može da da rezultate u vrlo kratkom vremenskom periodu c) Idealna za istraživanje retkih oboljenja d) Omogućava prevazilaženje problema sećanja (recall bias) e) Mnogo jeftinija od drugih tipova studija

Koje od navedenih karakteristika su prednosti ovog tipa studije? a) Mogućnost da pokaže da ekspozicija predhodi ishodu (oboljenju) b) Može da da rezultate u vrlo kratkom vremenskom periodu c) Idealna za istraživanje retkih oboljenja d) Omogućava prevazilaženje problema sećanja (recall bias) e) Idealna za istraživanje retke ekspozicije f) Mnogo jeftinija od drugih tipova studija

Koji su nedostaci ? a) Teškoće u kontinuiranom radu stučnjaka koji vode studiju b) Moguće je neke pacijente izgubiti u praćenju c) Visoka cena studija sa mnogo učesnika u dugom periodu e) Teškoće u radu ukoliko je potrebna duga ekspozicija da bi do oboljenja došlo f) Nemogućnost da se prati više oboljenja

Koji su nedostaci ? a) Teškoće u kontinuiranom radu stučnjaka koji vode studiju b) Moguće je neke pacijente izgubiti u praćenju c) Visoka cena studija sa mnogo učesnika u dugom periodu e) Teškoće u radu ukoliko je potrebna duga ekspozicija da bi do oboljenja došlo f) Nemogućnost da se prati više oboljenja

Odlučili ste se da u studiju uključite sve lekare registorvane u SLD Šta je pozitivni aspekt izbora ovakve populacije?

Odlučili ste se da u studiju uključite sve lekare registorvane u SLD Šta je pozitivni aspekt izbora ovakve populacije? a) Dobro definisana populacija, lako ju je pratiti b) Rezultati se lako generalizuju na druge populacije c) Lekari su motivisani da učestvuju u studiji

Pošto je definisana populacija, potrebno je definisati kriterijume za uključivanje pojedinaca u studiju i definisati ekspoziciju. Lekari su u upitniku morali da odgovore da li su sadašnji pušači 2) bivši pušači ili 3) nepušači Pušači i bivši pušači su odgovarali na pitanja o broju popušenih cigareta, načinu pušenja, uzrastu kada su počeli da puše i ukoliko su bivši pušači koliko je vremena proteklo od kako su prestali da puše.

Koja je grupa eksponiranih a koja neeksponiranih osoba? Popunjeni upitnik je vratilo 78% lekara.

Kako će se to odraziti na rezultate studije? a) Javiće se greške u zaključivanju u odnosu na ekspoziciju i oboljenje zbog velikog procenta onih koji nisu odgovorili b) Neće se javiti greška u zaključivanju ukoliko je ista proporcija eksponiranih koji su oboleli među onima koji su odgovorili i koji nisu odgovorili na upitnik c) Neće moći da se donese nikakav zaključak

Deset godina je prošlo. Vi ste napredovali u karijeri, ali ste stalno u kontaktu sa kolegama koji još rade u studiji. Sada je potrebno da nekako sumirate rezultate. Na koji ćete način to uraditi? Šta sve možete da izračunate?

MODEL KOHORTNE STUDIJE Izloženost (Pušenje) Oboleli (rak pluća) Nisu oboleli Svega Da (Eskponirani) Ne (Neeksponirani) Ukupno a c a+c b d b+d a+b c+d a+b+c+d RR=Ince/Incne=a/(a+b) AR=Ince - Incne c/(c+d)

RR= Inc pušača/Inc nepušača= AR= Inc pušača - Inc nepušača= Izloženost (Pušenje) Oboleli (rak pluća) Nisu oboleli Svega Da (Eskponirani) Ne (Neeksponirani) Ukupno (a)133 (c)3 a+c (b)2367 (d)2497 b+d (a+b)2500 (c+d)2500 a+b+c+d RR= Inc pušača/Inc nepušača= AR= Inc pušača - Inc nepušača=

Broj popušenih cigareta u toku dana Oboleli od raka pluća Zdravi Ukupno 1-14 22 789 811 15-24 54 843 25+ 57 846 nijedna 3 2497 2500 136 4864 5000 AR= RR=

Kakav zaključak možete da izvedete?

Age adjusted lung cancer incidence rates per 1,000 males per year for Connecticut (source: White, 1990) Period 1935-39 1940-44 1945-49 1950-54 Rate: 9.7 13.0 20.6 31.1

 Prisustvovalo 80 osoba, anketirano 75 Zajednička večera (CDC, 2000): Prisustvovalo 80 osoba, anketirano 75 46 obolelo od gastroenteritisa, 29 nije obolelo 43 obolelih jelo sladoled 11 jelo sladoled, ali nije obolelo *I iz sladoleda i iz nosa osobe koja ga je pripremala izolovan identičan Staphylococcus aureus

PROSPEKTIVNA KOHORTNA STUDIJA  vreme smer istraživanja Oboleli Neoboleli Populacija Osobe bez oboljenja Izloženi Neizloženi Oboleli Neoboleli vreme  smer istraživanja RETROSPEKTIVNA (ISTORIJSKA) KOHORTNA STUDIJA

Ukupno a+c b+d Izloženost Oboleli Nisu oboleli Svega Da (Eskponirani) Ne (Neeksponirani) a c b d a+b c+d Ukupno a+c b+d

Konzumacija sladoleda i obolevanje od gastroenteritisa Jeli sladoled Oboleli Nisu oboleli Svega Da Ne Ukupno a (43) c (3) (46) b (11) D (18) (29) a+b (54) c+d (21) (75)

ANALIZA I INTERPRETACIJA REZUZLTATA Izloženost Oboleli Nisu oboleli Svega Da (Eskponirani) Ne (Neeksponirani) A 43 C 3 B 11 D 18 a+b 54 c+d 21 RELATIVNI RIZIK (RR): odnos rizika među izloženim ineizloženim osobama tj. odnos stopa incidencije izloženih i neizloženih a/ (a+b) 43/54 79,6 RR= = x100 = = 5,6 c/ (c+d) 3/21 14,3

ATRIBUTIVNI RIZIK: razlika u učestalosti oboljenja između izloženih i neizloženih izražava verovatnoću pojave bolesti koja je direktno posledica izloženosti AR= 79,6-14,3=55,3

KONTROLNA KOHORTA Oktobra 1996.g: 35 novorođenčadi umrlo zbog sepse u jednoj bolnici u Brazilu Kohorta: novorođenčad primljena 1,5,15,25 oktobra: 66 obolelo od sepse: 6 Kontrolna kohorta: novorođenčad primljena 1,5,15,25 juna: 55 obolelo od sepse: 0

Opšta populacija (MMWR 1997, 46:29-32) Mesto boravka: 300 stanovnika jednog sela u Nemačkoj Od 239 prisutnih, 200 je anketirano i urađena analiza antitela na Coxiella burnetii 49 osoba obolelo od Q groznice

ANALIZA I INTERPRETACIJA REZUZLTATA GRANICE POVERENJA CI=lnRR+α[(1/a)+(1/b)+(1/c)+(1/d))]1/2 GRANICE POVERENJA: CI= ln 5,6+1,96 (1/43+1/11+1/3+1/18)1/2 gornja granica poverenja: ln 3,602= 36,7 donja granica poverenja: ln -0,165 = 0,8

Ostvareni cilj časa 1.Formulišu hipotezu 2. Definišu populaciju 3.Definišu ekspoziciju 4.Odrede tip kohortne studije 5.Znaju kako se izračunavaju stope i rizici 6.Tumače rezultate studije