Preobčutljivostne reakcije pri otrocih Mentor: dr. med. Nataša Toplak Avtorice: Tina Jereb, Maja Kebe, Judita Knez

Vozni red osnove alergijskih bolezni urtikarija in angioedem alergija na hrano anafilaktična reakcija

Ponovimo… PREOBČUTLJIVOST: nepričakovano močne reakcije ALERGIJA: imunski mehanizem, v ožjem smislu tip I reakcije število alergij narašča razvoj kot alergijski marš (spr. Klinične slike s časom)

Urtikarija in angioedem rekurentne, izbolkle, pruritične, eritematozne lezije s pritiskom pobledijo zgornji dermis asimetrično otekanje hiter nastanek spodnji dermis, subkutano, sluznice

Pojavnost 15-25% populacije V 50% kombinacija, 40% le koprivnica 7% predšolskih otrok 17% otrok z atopičnim dermatitisom

Akutna in kronična urtikarija 1.Manj kot 6 tednov: akutna Pogosto jasen vzrok 2.Več od 6 tednov:kronična V 80% idiopatska Manj pogosta pri otrocih

Imunsko mediiran nastanek Najpogostejša, tip I preobčutljivost (IgE na mastocitih in bazofilcih) vezava Ag na protitelesa sprostitev vnetnih mediatorjev (histamin!) Zdravila(penicilin), piki žuželk, hrana(mleko)

Komplementno mediiran nastanek anafilatoksini: C3a, C4a, C5a direktna aktivacija mastocitov cirkulirajoči imunski kompleksi aktivirajo kaskado transfuzijske reakcije, kolagenske vaskularne bolezni

Ne-imunsko mediiran nastanek degranulacija ni sprožena preko IgE fizikalni stimulusi , kemikalije , hrana, zdravila mehanizem še ni znan alkohol, morfij, holinergiki, pritisk, mraz, vročina, sončna svetloba,….

Avtoimunska urtikarija IgG protitelesa Vezava na mastocitne oz. bazofilske IgE ali visoko afinitetne IgE receptorje aktivacija komplementa

Histološka slika Vzorec vedno enak Akutna: dilatacija malih žil, nekaj perivaskularnih limfocitov, superficialna dermalna limfatična vazodilatacija Kronična: gost nenekrotičen perivaskularen infiltrat (mastociti, granulociti, limfociti T) Če je pridružen angioedem so identične spremembe globoko v dermisu in subkutano

Vzroki akutne koprivnice Virusi, zdravila, hrana Mlajši otroci: mleko, jajca, arašidi Starejši otroci:morska hrana, oreški akutna koprivnica z angioedemom je lahko zgodnja manifestacija anafilakse

Vzroki kronične urtikarije najdeni pri 20% primerov fizikalni (8-10%), infekcije, hrana, imunske pomanjkljivosti, … pri otrocih je manj pogosta idiopatska v 50% resolucija v 3-5 letih

Fizikalna urtikarija Mehanski dražljaji (pritisk, praskanje), temperatura, sonce(določena valovna dolžina), voda Najpogostejše oblike: dermografizem, holinergična, vezana na mraz (družinsko pojavljanje)

Angioedem pridobljena ali pa prirojena(HAE, 1%) deficienca C1 inhibitorja zdravila (ACE-inhibitorji) HAE diagnoza v odraslem življenju, znaki že prej napadi angioedema (obraz, grlo, GIT, ekstremitete) z abdominalno bolečino (mezenterij)

Diferencialna dg. Erythema multiforme minor tarčaste, trdovratne lezije, po okužbi s HSV Urtikarijski vaskulitis traja dalj časa, tipljiva purpura Mastocitom hiperpigmentirana makula ali papula

ZDRAVLJENJE URTIKARIJE Izogibanje sprožilcem Antihistaminiki, ki slabo prodirajo v CŽS: H1 antagonisti (Claritin, Clarinex, Allegra) Prva 2 v sirupu (otrok 6mesecev in več), zadnji v tabletki V hujših primerih starejša (z več neželjenimi učinki-sedacija) zdravila in pa kombinacije (difenhidramin,TCA doksepin) Majhni odmerki kortikosteroidov, plazmafereza, IV IgG

ZDRAVLJENJE ANGIOEDEMA Akutni (ne HAE): kortikosteroidi + po potrebi adrenalin (laringealni edem) HAE: neodziven na zgornjo terapijo, nadomestni C1 inhibitorski protein

ATOPIJSKI DERMATITIS Srbeče kronično vnetje Pojavi se že pri dojenčkih: rdeč, hrapav in srbeč izpuščaj na licih, pregibih rok in nog, v hujših primerih je prizadet tudi trup Prizadene 10-20% otrok (in 1-3% odraslih) Pojavlja se pri atopičnih posameznikih Reakcija na dražeče snovi, hrano, alergene iz okolja Mehanizem nastanka vnetja: kasna faza preobčutljivostne reakcije tip 1 (eozinofilci)

Najpogostejši povzročitelji pri dojenčkih/majhnih otrocih: hrana (kravje mleko, jajca, ribe, orehi, arašidi, soja, pšenica, paradižnik ...) pršice, plesni, živalska dlaka, volnena oblačila, sredstva za umivanje. ZDRAVLJENJE Izogibanje alergenom Nega kože in izogibanje dražečim dejavnikom (vroča voda, hitre temperaturne spremembe, suh zrak, mila in topila, prah, cigaretni dim ...) Kortikosteroidi Topični imunosupresivi (takrolimus , pimekrolimus) Antihistaminiki (proti srbenju) Antibiotiki (ob infekciji) Fototerapija (UV)

ALERGIJA NA HRANO

Pogostnost Najpogostejši vzrok anafilaktičnih reakcij Prevalenca 6 - 8 % otrok mlajših od 5 let 4 % odraslih trpi zaradi alergijskih reakcij tipa 1. Hrana, ki najpogosteje povzroča alergijske reakcije pri otrocih: kravje mleko, jajca, arašidi

Alergija na hrano NI INTOLERANCA ! – neimunološke reakcije zaradi: Toksinov v hrani (toksini Salmonele, Shigelle, Campylobacter) Farmakoloških lastnosti hrane (kofein, tiramin v sirih) Metabolnih bolezni (laktozna intoleranca) Idiosinkratičnih odzivov JE posledica patološkega imunskega odziva na specifične proteine v hrani Bodisi posredovana s protitelesi IgE (1. tip preobčutljivosti), Bodisi ne – (2. , 3. tip preobčutljivosti).

Klinične oblike 1. Preobčutljivost posredovana z IgE GIT preobčutljivostne reakcije Oralni alergijski sindrom Takojšnja GIT preobčutljivost Respiratorne, očesne in kožne preobčutljivostne reakcije 2. Mešane preobčutljivostne reakcije (IgE, ne-IgE) Alergijska eozinofilna gastroenteropatija 3. Preobčutljivost, ki ni posredovana z IgE Proteinski enterokolitis (proteinska intoleranca) Celiakija

Git preobčutljivostne reakcije Oralni alergijski sindrom kontaktna urtikarija pri bolnikih z alergijskim rinitisom sveže sadje in zelenjava takojšen začetek simptomov: srbenje, angioedem značilna anamneza, pozitivni kožni vbodni testi

Git preobčutljivostne reakcije Takojšnja GIT preobčutljivost mleko, jajca, arašidi, soja, žitarice, ribe slabost, abdominalne bolečine in krči, bruhanje, driska značilna anamneza, pozitivni kožni vbodni testi provokacijski testi.

Respiratorne, očesne preobčutljivostne reakcije Srbenje, solzenje, Nosna kongestija, rinoreja Kihanje Redko izolirane

Kožne preobčutljivostne reakcije Akutna urtikarija in angioedem (v minutah po zaužitju alergenov) 1/3 otrok z atopijskim dermatitisom ima alergijo na hrano (mleko, jajca, arašidi, soja, žitarice, ribe, oreščki)

Alergijska eozinofilna gastroenteropatija Infiltracija stene želodca in črevesa z eozinofilci, prisotnost perifernih eozinofilcev Kravje mleko, jajca, ribe, soja, žitarice Postprandialna slabost in bruhanje, abdominalne bolečine, driska, včasih steatoreja, izguba teka, slabše pridobivanje na teži (hujšanje pri odraslih), želodčne in črevesne krvavitve Anamneza in biopsija GIT (infiltracija z eozinofilci).

Klinične oblike 1. Preobčutljivost posredovana z IgE GIT preobčutljivostne reakcije Oralni alergijski sindrom Takojšnja GIT preobčutljivost Respiratorne, očesne in kožne preobčutljivostne reakcije 2. Mešane preobčutljivostne reakcije (IgE, ne-IgE) Alergijska eozinofilna gastroenteropatija 3. Preobčutljivost, ki ni posredovana z IgE Proteinski enterokolitis (proteinska intoleranca) Celiakija

Proteinski enterokolitis (proteinska intoleranca) Do 1. leta starosti Kravje mleko, sojini proteini Ponavljajoče se bruhanje in driske, krvavitve iz GIT, slabše pridobivanje na teži Biopsija jejunuma, provokacijski test Bolezen se ponavadi umiri do 2. leta starosti

Celiakija Enteropatija, ki vodi v malabsorbcijo Preobčutljivost na gluten (pšenica, oves, rž, ječmen) Driska, steatoreja, napenjanje, vetrovi, izguba teže, včasih slabost in bruhanje

Diagnostika Anamneza in klinični pregled Prehranski dnevnik, eliminacijska dieta Kožni vbodni testi Določanje specifičnih IgE protiteles Provokacijski testi

Zdravljenje Dieta Zdravila - antihistaminiki, ketotifen, kortikosteroidi, inhibitorji prostaglandin sintetaze - minimalna učinkovitost, stranski učinki; adrenalin pri anafilaktičnih reakcijah Imunoterapija - velika možnost anafilaktičnih reakcij, za enkrat še ni v splošni klinični uporabi Izobraževanje.

ANAFILAKTIČNA REAKCIJA PRI OTROCIH IN MLADOSTNIKIH Anafilaksija oz. anafilaktična reakcija – težka sistemska alergijska reakcija s prizadetostjo večih organskih sistemov. Letna incidenca anafilaktičnih reakcij: 21/100 000, najpogostejša je v zgodnjem otroštvu. Dejavnik tveganja: atopija Je življenje ogrožujoča zaradi: Dihalne stiske in/ali padca krvnega tlaka

Simptomi in znaki: KOŽNI (rdečica, srbenje po celem telesu, koprivnica, angioedem) RESPIRATORNI (laringealni edem, bronhospazem) KARDIOVASKULARNI (hipotenzija, tahikardija, aritmije) GASTROINTESTINALNI (slabost, bruhanje, driska, krčevite bolečine v trebuhu) NEVROLOŠKI (občutek smrtnega strahu, omedlevica, izguba zavesti)

Mehanizem: Vezava alergena s specifičnimi IgE protitelesi na mastocitih in bazofilcih ￫ izločanje vazoaktivnih mediatorjev (predvsem histamina). ￫povečanje prepustnosti kapilar (koprivnica, angioedem, edem grla, padec krvnega tlaka), edem sluznic (rinitis, edem grla, obstrukcija v spodnjih dihalih). ￫krčenje gladkih mišic (bronhokonstrikcija, krčevite bolečine v trebuhu)

Vzroki anafilaktičnih reakcij pri otrocih in mladostnikih (najpogostejši) 1.) hrana (kravje mleko, jajca, arašidi; pri starejših tudi lupinasto sadje, ribe, raki, školjke) 2.) piki kožokrilcev (1. čebele; 2. ose, sršeni; 3. čmrlji) 3.) zdravila (antibiotiki, predvsem penicilini; NSAR, mišični relaksanti, jodna kontrastna sredstva, opiatni analgetiki) 4.) stik z lateksom (kirurški posegi, zobozdravniški/ginekološki pregledi, katetri, dude, baloni, …

Alergija na lateks pri otrocih v zgodnjih ’90ih opazili številne primere hudih, življenje ogrožujočih reakcij na lateks pri otrocih s spino bifido (1/8 otrok !) > pojav alergije na lateks pri zdravstvenih delavcih < Večina otrok s spino bifido je v prvih 2 tednih življenja operirana vsaj dvakrat, poleg tega: - pogoste kateterizacije; - ročno odstranjevanje impaktiranega blata Ogroženi so tudi drugi otroci: Verjetnost preobčutljivosti na lateks je kar 13-krat večja pri osebah, ki so bile kadarkoli operirane. Posebno tveganje so operacije v prvem letu življenja. Preventiva pri ogroženih otrocih: izogibanje kontaktu z rokavicami in katetri iz lateksa. Otroci z že znano alergijo: izogibanje lateksu v zdravstvenih ustanovah, doma in v šoli.

Klinična slika je odvisna od vzroka anafilaktične reakcije. -sistemski vnos alergena (pik kožokrilca, iv. aplikacija zdravila) ￫ hitra prizadetost srčno-žilnega sistema (nizek tlak, šok) -zaužitje alergena (hrana) ￫ edem ustnic, obraza in grla, dihalna stiska, znaki s strani prebavil. Klinična slika anafilaktične reakcije se razvije v nekaj minutah! (po stiku z lateksom pa po pol ure ali več – absorbcija alergena skozi kožo/sluznice)

Pri anafilaktičnih reakcijah je bistvena hitra prepoznava in TAKOJŠNJE USTREZNO UKREPANJE! Hitra prepoznava temelji samo na anamnezi in kliničnem pregledu. < eno uro po začetku reakcije odvzamemo kri za določitev triptaze, ki se ob anafilaktični ali nealergijski preobčutljivostni reakciji izloča iz aktiviranih mastocitov >

- pregled odzivnosti, temeljni postopki oživljanja ZDRAVLJENJE - pregled odzivnosti, temeljni postopki oživljanja < pomisliti na možnost anafilaktične reakcije, če je bil otrok v stiku z možnim alergenom in kaže znake dihalne stiske in/ali nizkega tlaka > Diagnozo dodatno potrjuje prisotnost značilnih kožnih sprememb. -prekinitev stika z alergenom (odstranitev žela, prekinitev infuzije zdravila) -postavitev otroka v Trendelenburgov položaj (z dvignjenimi nogami) oz. v sedeč položaj, če je glavna težava dihalna stiska

100% KISIK preko obrazne maske (pretok, da dosežemo SaO2 > 92%) ADRENALIN (Suprarenin®) (če so prisotni znaki dihalne stiske ali šoka) intramuskularno (ali subkutano) v odmerku 0,01mg/kg telesne teže. Upoštevamo najvišji odmerek: - do 6 mesecev: 0,05 mg - od 6 mesecev do 6 let: 0,12 mg - od 6 do 12 let: 0,3 mg - starejši od 12 let: 0,5 mg Če ni izboljšanja – ponovna aplikacija čez 5 minut. (v enakem odmerku). V Sloveniji: Suprarenin® 1ml ampule, koncentracija 1:1000 Odmerek 0,01mg/kg ustreza količini 0,01ml/kg.

iv. aplikacija samo v primeru globokega šoka! << Adrenalin v enakem odmerku 10krat razredčimo s fiziološko raztopino (1ml raztopine adrenalina dodamo 9ml fiziološke raztopine), apliciramo počasi, spremljamo ... frekvenco in krvni tlak >> možni zapleti pri iv. aplikaciji: motnje srčnega ritma, miokardni infarkt, pljučni edem, možganske krvavitve

INFUZIJA FIZIOLOŠKE RAZTOPINE, če se tlak ne popravi: INFUZIJA KRISTALOIDNE ALI KOLOIDNE RAZTOPINE ANTIHISTAMINIK iv. >klemastin (Tavegyl®); pri začetnih znakih anafilaktične reakcije: hitrodelujoči peroralni antihistaminik (npr. loratadin) GLUKOKORTIKOSTEROIDI iv. >hidrokortizon (Solu-Cortef®) oz. metilprednizolon (Solu-Medrol®) >Za preprečevanje in zdravljenje kasnih reakcij< V primeru poglabljajočega se šoka preidemo na kontinuirano infuzijo adrenalina (0,1-0,5μg/kg/min). Pri hudi obstrukciji v spodnjih dihalih zdravimo z bronhodilatatorji (npr. salbutamol).

Vsakega otroka, ki je doživel anafilaktično reakcijo NAPOTIMO V BOLNIŠNICO NA 24-URNO OPAZOVANJE zaradi MOŽNOSTI PONOVNEGA ZAGONA <<ki je večja, če je otrok dobil adrenalin šele po 30 min. od začetka reakcije>> Po začetnem zdravljenju: ANTIHISTAMINIK vsaj še 48ur

Preprečevanje in samopomoč PREGLED PRI ALERGOLOGU > UGOTOVITEV VZROČNEGA ALERGENA Z ALERGOLOŠKIMI TESTI izogibanje alergenu (pisna navodila staršem!) set zdravil za samopomoč: antihistaminik (npr. Claritine®) glukokortikosteroid (Medrol®) adrenalin (EpiPen® samoinjektor) – ob težki anafilaktični reakciji

Večina anafilaktičnih reakcij se zgodi: -pri sicer zdravih otrocih -izven zdravstvenih ustanov Nujnost takojšnjega ukrepanja! >> za uspešnost zdravljenja je odgovoren zdravnik, ki prvi pride v stik z otrokom (urgentni oddelki, osnovno zdravstvo) << Identifikacijska kartica z navedenim vzročnim alergenom in navodili za zdravljenje