HISTIOCITOZELE ÎN PEDIATRIE

Introducere Celulele histio-cito-macrofagice sunt elementele cele mai numeroase şi cele mai reprezentative ale unui vast sistem hemopoetic = sistemul celulelor mononucleate fagocitare (SMP). Celulele acestui sistem au împreună cu hematiile, limfocitele şi polinuclearele o origine medulară comună, o distribuţie multi-tisulară, câteva subpopulaţii, o durată de viaţă limitată şi funcţii foarte precise.

Contrar altor celule hemopoetice, elementele MPS au un aspect morfologic foarte variabil, dar funcţie asemănătoare în special  activitate fagocitară imunodependentă Celulele SMP se „nasc” în măduva osoasă şi au împreună cu seria granulocitară o origine şi o suşă comună denumită CFU-GM (colony forming unit, granulocyte macrofage). Celula suşă CD34+ nu are trăsături morfologice originale.

asociaţi transcripţiei Εgr1. Factorii care joacă un mare rol în diferenţierea monocitară histiocitară sunt: Factorii de „creştere” M şi GM-CSF (pentru macrophage şi granulocyte macrophage colony stimulatory factor); IL3 (Interleukina 3) TNF Studii experimentate au permis evaluarea producţiei monocitare la 50.000-100.000/oră şi de a verifica că în condiţii normale activitatea mitotică este limitată la celulele suşă şi la primele generaţii monocitare. asociaţi transcripţiei Εgr1.

Foarte rapid, în mai puţin de 24 ore, monocitul părăseşte măduva osoasă, „intră” în sânge, unde rămâne doar într-un nivel mediu de 6-12%, pentru ≈ 20 ore, luând apoi alte destinaţii. Din această clipă el îşi schimbă forma şi numele şi devine histiocit/macrofag (HM) în : ganglioni splină măduva osoasă plămâni seroase ţesuturi periferice celula Kupffer în ficat.

Această linie asigură de asemenea, în condiţii puţin cunoscute, reînvierea populaţiilor microgliale şi osteoclastice. Durata de viaţă?  ≈ 3 săptămâni?  mai mulţi ani? Pe lângă apoptază, plămânii şi tubul digestiv reprezintă calea obişnuită de eliminare a celulelor îmbătrânite.

În situaţia periferică, HM îşi pierd capacitatea de diviziune. Descoperirea unei mitoze în periferie implică: · fie o reînoire accelerată · fie o stimulare considerabilă care interesează o celulă recent „debarcată”. HM este o celulă cu geometrie variabilă:  între un monocit sanguin şi un macrofag alveolar, nu există asemănare! este o celulă mare de 20-60 , de formă neregulată, mulată pe structurile învecinate citoplasma, slab „cromofilă”, cuprinde numeroase vacuole, în reticulum endoplasmic, numeroşi lizozomi nucleul, adeseori “reniform” are un nucleol mic şi unic caracter remarcabil: sinteza membranară monopolizează mai mult din ½ din energia celulei.

Această proprietate determină principalele capacităţi funcţionale ale H/M: · formarea de macro şi micro-vilozităţi, care stabilesc contacte intime cu structurile învecinate şi celulele apropiate (baza cooperării celulare); · capacităţi largi de endocitoză mergând de la o simplă pinocitoză până la fagocitoza de particule mari; · formarea frecventă de celule gigante multinucleate prin coliziune şi fuziune membranară; · acumularea de lipide (celule lipofage, celule spumoase) în celule îmbătrânite devenite incapabile de a-şi reînoi membrana; · implicarea preferenţială a HM în bolile ereditare de metabolism lipidic (boala Gaucher, Nieman-Pick).

În plus membrana plasmică este o structură „înalt” specializată conţinând numeroşi receptori şi markeri. Înainte de toate, ea exprimă foarte puternic antigenele CMH, în special antigene de clasa II (HLA DR, DP, DQ). În timp ce, celulele B pot identifica direct un antigen solubil, celulele T nu pot recunoaşte un antigen peptidic decât dacă acesta este prezentat de către o celulă care exprimă CMH. În acest sens, H/M reprezintă prototipul celulelor prezentatoare de antigen, deoarece ea oferă celulelor T (naive sau sensibilizate) peptidele imunogene, fie degradate, fie amplificate (superantigene).

Peptidele imunogene pot fi exogene (proteine şi microorganisme) şi recunoscute de către limfocitul CD4 în contextul CMH de clasa II, sau endogene (celule modificate de o infecţie virală) şi recunoscute în special de celulele CD8 în contextul CMH de clasa I. Legăturile între aceste celule sunt de slabă afinitate. Acestea sunt stabilizate şi întărite de către un sistem complex de molecule de adeziune, care intervin complementar ca receptori şi liganzi, crescând astfel cooperarea celulară. În plus, membrana celulară a H/M poartă receptori pentru fracţiunea Fc a imunglobulinelor G şi E. Ea exprimă de asemenea molecula B7 (ligand specific pentru CD28) care joacă un rol decisiv în co-stimularea şi diferenţierea clonală a celulelor T.

În sfârşit H/M exprimă de asemenea o moleculă de 110 KD, rezistentă la deshidratare şi la includerea în parafină, recunoscută aproape specific de către CD68 (Kpl, KiM6, KiM7). Această afinitate tinde să diminueze la macrofagul îmbătrânit.

Activităţile funcţionale ale celulelor histiocito-macrofagice *Activitatea fagocitară este funcţia lor esenţială. Ele sunt fagocite „profesionale” capabile de a ingera nu numai microorganisme, ci şi particule mari şi inerte, proprietate care motivează termenul de macrofag. Ele debarasează organismul de celulele „uzate”, hematii, celule apoptotice, etc. S-a avansat ideea că slăbirea acestui sistem contribuie la menţinerea unui nivel ridicat al acizilor nucleici circulanţi.

Fagocitoza şi digestia se însoţesc de o creştere importantă a metabolismului oxidativ cu eliberarea de: enzime; H2O2; O2-; radicali liberi. (dar în proporţie mai mică decât în cazul polinuclearelor). *H/M posedă o mare activitate secretorie: · enzime proteolitice, · lipide bioactive, · citokine şi proteine implicate în procesul inflamator. Substanţele secretate sunt cel mai adesea cu acţiune sinergică (cascada citokinelor), uneori antagonistă (interferoni, IL10).

*Având o activitate secretorie atât de bogată, nenumărăţi receptori şi fiind purtători “puternici” ai antigenelor de histocompatibilitate, H/M intervin în: reacţiile imunitare; reacţiile inflamatorii

Viaţa şi activarea histiocitelor-macrofagelor Este practic imposibil de a observa un H/M în repaus. Simplul contact cu o suprafaţă solidă este suficient să genereze semnale şi să pornească principalele activităţi ale celulei. Acest fenomen, cunoscut de la MacKaness sub numele de activare, este caracterizat prin dezvoltarea unei activităţi membranare, cu exteriorizarea markerilor şi receptorilor, dezvoltarea unei activităţi endocitare şi prin augmentarea diferitelor metabolisme şi activităţi secretorii ale celulei. Anemia, trombocitopenia, fibrinoliza, eliberarea de numeroase citokine (IL1, IL6 şi TNF), febra sunt manifestări cele mai obişnuite.

Corticosteroizii şi, mai recent, IL10 sunt recunoscuţi ca inhibitori eficienţi ai activării macrofagice ! În anumite circumstanţe, această activare se traduce prin modificări morfologice (hematofagocitoză) şi apariţia ocazională de celule gigante multinucleate şi, mai ales, de celule epitelioide.

Această metamorfoză epitelioidă se caracterizează prin pierderea activităţii endocitare şi dezvoltarea expresiilor membranare. Ea se observă esenţial în fenomenele de hipersensibilizare întârziată. Foliculul epitelio-giganto-celular, observat în tuberculoză şi sarcoidoză, reprezintă forma cea mai importantă. Acesta pare legat de secreţia de către celulele limfocitare învecinate de limfokine, în special IL2, faţă de care H/M posedă un receptor specific (CD25).

Subpopulaţiile sistemului mononucleat-fagocitar Celulele Langerhans (CL); Celulele interdigitale; Celulele dendritice. La fel ca şi ţesutul limfoid, SMP posedă subpopulaţii celulare, având în comun cu H/M o origine medulară comună şi o distribuţie multitisulară particulară.

Sistemul histiocitolangerhansian este cel mai bine caracterizat. Celula Langerhans, situată în epiderm, este elementul cel mai tipic, fiind o celulă dendritică. Ca toate celulele dendritice, ea posedă o activitate membranară considerabilă, contact intim cu keratinocitele vecine, formează structuri membranare pentalaminare intracitoplasmice complexe (granule Birbeck !). Acestea sunt vizibile doar în microscopia electronică, fiind un marker aproape specific al celulei mature !

Celula Langerhans exprimă puţin şi inconstant CD68, dar exprimă puternic: antigenul CMH; receptorul pentru IgE; antigenul CD1a (vechiul OKT6)-la fel ca şi timocitele corticale-un marker foarte util.

Acţionând ca un captator de antigene externe, CL migrează pe cale limfatică către ganglionii regionali, unde o găsim în cortexul profund sub formă de celulă interdigitală, având contacte intime cu limfocitele CD4, şi dacă acestea sunt sensibilizate, poate induce activarea şi proliferarea lor clonală, jucând astfel un rol decisiv în declanşarea fenomenelor de hipersensibilitate întârziată.

Celulele interdigitale sunt, de asemenea, prezente în număr mare în teritoriile medulare ale timusului, unde prin intensa expresie a CMH, ele joacă un rol important în educaţia imunologică şi selecţia populaţiilor limfocitare. În schimb, celulele dendritice centrofoliculare, implicate în memoria imunologică, reprezintă, se pare, o populaţie celulară rău (insuficient) definită, în tot cazul diferită de cele ale SMP (sistemul mononucleat fagocitar).

Diferenţierea normală a celulei histiocitare Diferenţierea normală a celulei histiocitare. Subpopulaţiile langerhansiene în relaţie cu populaţiile CD4+. Schemă MCSF GMCSF TN Monoblast Monocit Histiocit Macrofag Celula Suşă Celula Langherhaus Celula interdigitală Limfocit CD4

Histicitoza langerhansiană (Histiocitoza X) Histiocitoza Langerhans este definită ca proliferarea celulelor monucleate care conţin granule Birbeck intracitoplasmice şi care prezintă la suprafaţa lor markeri antigenici CD1a şi proteina S100. La copil diagnosticul poate fi pus de la naştere până la adolescenţă, existând un peak al frecvenţei între 1-3 ani. Incidenţa anuală este estimată la 1/200.000 sub vârsta de 15 ani.

Diagnostic Celulele din histiocitoza langerhansiană sunt de talie mare, cu nucleu excentric, reniform sau în boabă de cafea. Ele sunt adeseori însoţite, în sânul leziunilor, de celule inflamatorii: polinucleare eozinofile; limfocite; celule macrofagice, în localizările osoase şi ganglionare.

Diagnosticul de certitudine nu poate fi pus numai dacă celulele sunt marcate de un anticorp anti-CD1a. Aceasta se poate realiza pe prelevări citologice congelate, dar de puţină vreme (relativ), pe prelevări fixate pe lichidul lui BOUIN sau formol. Detectarea proteinei S100 este mai puţin interesantă deoarece nu este cu totul specifică acestor celule. Căutarea granulelor Birbeck la microscopul electronic este de asemenea posibilă, dar de durată !

Tablou clinic Spectrul clinic al histiocitozei langerhansiene este foarte vast, existând numeroase forme de tranziţie. Clasic sunt individualizate următoarele forme: Granulomul eozinofil al osului, unic sau multiplu, care survine în special la copilul mare şi evoluează, în quasi-totalitate, spontan spre vindecare; Histiocitoza X cutanată auto-involutivă Hashimoto-Pritz, care interesează nou-născutul şi se vindecă în câteva luni spontan;

Boala Letterer-Siwe interesează în special sugarii şi asociază: alterarea stării generale o interesare cutanată şi multiviscerală: pulmonară, hepatosplenică, ganglionară, medulară, digestivă Fără tratament evoluţia este rapid mortală. Boala Hand-Schüller-Christian interesează mai cu seamă copii de peste 2-3 ani şi asociază: diabet insipid lacune osoase exoftalmie

În general, în ordinea frecvenţei, organele cele mai interesate sunt: osul pielea ganglionii conductele auditive externe şi mastoida măduva osoasă ficatul şi splina plămânul hipofiza (diabet insipid) tubul digestiv Mai rar sunt implicate: SNC ochiul aparatul urinar altele

Anomaliile imunologice prezente la pacienţii cu histiocitozele langerhansiene: displazie timică (s-a încercat tratament cu extracte timice) involuţie timică creşterea Ig la 75% dintre pacienţi (poate fi IgM) scăderea celulelor T supresoare defecte de “chemotactism”

Stadializarea histiocitelor cu celule Langerhans: Stadiul I: o singură sau mai multe leziuni osoase Stadiul II: prinderea unuia sau mai multor sisteme hipofiza-diabet insibit dinţiile şi gingiile ganglionii limfatici pielea infiltrate pulmonare (fără disfuncţie respiratorie) interesare focală a măduvei osoase de obicei, copii peste 2 ani

Stadiul III: a) copii mai mici de 2 ani cu semnele din stadiul II b) copii peste 2 ani cu: hepatosplenomagalie ganglioni limfatici peste 5 cm diametru plămân în fagure prindere difuză a măduvei osoase Stadiul IV: splină peste 6 cm sub marginea costală febră de peste 1 lună cu “prinderea” unora sau a tuturor sistemelor Stadiul V: monocitoză în sângele periferic (de peste 20% din totalul celuleor Langerhans), cu stadiul III sau stadiul IV.

Diagnostic: Odată diagnosticul clinic suspectat, el trebuie confirmat prin analize citologice sau histologice care pun în evidenţă prezenţa caracteristică a celulelor CD1a . Înainte de a preciza cât mai bine indicaţiile terapeutice, trebuie realizat un bilanţ al extensiei: examen clinic amănunţit + examen ORL + examen stomatologic bilanţ biologic minimal: - hemogramă + TS - bilanţ hepatic - bilanţ inflamator - osmolaritate sangvină şi urinară

bilanţ al extensiei morfologice: - radiografie osoasă - scintigrafie osoasă - radiografie toracică - ecografie abdominală în cazul interesării multiviscerale şi în funcţie de localizarea iniţială sunt recomandate şi alte examinări: -medulogramă cu căutarea celulelor CD1a - lavaj bronhoalveolar - RMN cerebrală, pentru interesarea hipofizară

Evoluţia Asociaţii morbide Este foarte variabilă şi imprevizibilă, din momentul diagnosticului iniţial. Formele grave pot evolua, în săptămâni sau luni, spre o interesare pluriviscerală. Invers, un granulom eozinofil poate regresa spontan sau să evolueze în mai multe pusee cu noi localizări osoase, apariţia de disbet insipid sau localizare viscerală. Asociaţii morbide *limfoame (în special Hodgkin) *leucemii: LAM (!) sau LAL *tumori solide (frecvent cancer pulmonar !)

Factori de prognostic Factorii de prognostic, clasic cunoscuţi, au dus la clasificarea Lahey-Osband Punctaj 1 Stadiul III = 2 puncte Stadiul IV = 3 puncte Parametrii vârsta diagnosticului: > 2 ani < 2 ani numărul organelor interesate: < 4 > 4 disfunţie de organe nu da Stadiul I = 0 puncte Stadiul II = 1 punct

Clasificarea Societăţii Histiocitului (1994) Grupa A: interesare osoasă multifocală (leziuni în mai multe oase sau mai multe leziuni într-un os). Grupa B: Interesare de ţesuturi moi  os, fără disfuncţii de organe. Grupa C: Orice interesare cu disfuncţie de organe: ficat plămîn măduvă osoasă.

Criterii de răspuns la tratament Răspuns favorabil absenţa simptomelor imputabile unui puseu de histiocitoză X, în afară de sechele. dispariţia oricărei localizări viscerale prezentă în momentul diagnosticului. pentru os: absenţa unor noi leziuni, dispariţia oricăror simptome clinice, absenţa accentuării leziunilor iniţiale. Răspuns parţial definit prin excluderea răspunsului favorabil şi absenţa răspunsului

Absenţa răspunsului nu există noi interesări. stabilitatea interesărilor iniţiale, fie pe plan funcţional (necesităţi transfuzionale, insuficienţa hepato-celulară, insuficienţa respiratorie) fie pe plan cantitativ. Progresia bolii interesarea unui nou organ agravarea mai mult de 50% a interesării unui organ, dacă această interesare este cantitativ evaluabilă sau apariţia unei noi disfuncţii de organ: ficat, plămîn, măduvă osoasă.

Sechele - ortopedice - endocrine (diabet insipid) - retardul creşterii, cu defit de STH - hipoacuzie - ataxie cerebeloasă sau sechele psiho- motrice - fibroză pulmonară

Tratamentul Este controversat ! Medicamentele utilizate: a) După anii 1960 au fost utilizate b) Mai recent utilizate Vinblastina,  Ciclosporina Vincristina,  Interferonul Steroizii!  Aracytine Methotrexat-ul,  Transplantul de măduvă Chloraminofen-ul, Ciclofosfamida, 6-mercaptopurina, VP16

Tratamentul formelor unifocale (os, ganglion, piele) Chiuretaj Injecţie locală de cortizon (în caz de dureri) Radioterapia, contraindicată azi, din cauza riscului la un cancer secundar!! În mod excepţional, în interesare vertebrală, compresie medulară! Eventual, Caryolysine!

Tratamentul formelor multiviscerale Terapie “minimalistă” Terapie agresivă Având în vedere şi posibila În formele osoase remisie spontană ! multifocale sau în formele multiviscerale Doar formele grave cu: alterarea stării generale Protocolul german DAL febră dureri polichimioterapie se administrează Corticoizi VP 16 +Velve+Cortizon urmaţi de Chimioterapie: Vincristină/Vinblastină VP 16 (în caz de progresie) Supravieţuirea globală este de 62%-90% în Supravieţuirea globală este grupa cu disfuncţie de 82%-64% în formele organe multiviscerale cu disfuncţie Se crede că nu trebuie făcut de organe un tratament agresiv precoce.

Histiocitozele non-Langerhans Sunt definite ca proliferare reactivă histiocitară la: *Infecţie:  herpes-virus  EBV  CMV  adenovirus  alte virusuri  bacterii “Fatal virus-associated hemophagocytic syndrome”

Tabloul clinic cuprinde: organomegalie (hepatosplenomegalie) limfadenopatie generalizată infiltrate pulmonare bilaterale rash cutanat citopenie anomalii funcţionale hepatice coagulopatie

Histologic: depleţie limfocitară în ganglioni şi splină infiltraţie cu histiocite fagocitice active (par benigne dar au atipii celualare) la nivel medular: hiperplazie histiocitară a măduvei cu fagocitarea eritrocitelor şi a detritusurilor celulare. Frecvenţă: este mare la transplantaţi, imunodeprimaţi medicamentos, bolnavi cu TBC, bruceloză. Tratament: terapie antivirală + Etoposide, Prednison, Ciclosporină. Transplantul medular se efectuează în imunodeficienţe.

*Sindroame imunologice specifice: boala “gazdă contra transplant” (rejet);  sindromul X-linkat limfoproliferativ şi alte histiocitoze familiale

*Histiocitoza sinusului ganglionar cu limfadenopatie masivă: celularitate mixtă: - histiocite - limfocite - plasmocite - “fagocitoza limfocitelor”  steatoză şi lipofuscinoză se poate transforma malign *Bolile de stocaj a lipidelor

Histiocitozele maligne Boală progresivă, cu proliferare sistemică de histiocite maligne, cu evoluţie invariabil fatală. Este vorba de histiocite anormale, cu atipii celulare, membrană nucleară subţire, cromatină în grămezi, nucleoli mai neregulaţi, activitate mitotică intensă, care invadează şi distrug ţesutul normal. Diagnosticul diferenţial al acestor celule se face cu celula Reed-Sternberg. În practică uneori este dificil de diferenţiat o histiocitoză benignă de una malignă. Prima denumire a acestui grup de boli a fost “Reticuloza medulară histiocitică”.

Clinic: febră hepatosplenomegalie icter adenopatie generalizată infiltrate pulmonare leziuni tegumentare pancitopenie Boala apare după 3 ani, cu incidenţă maximă în decada a 4-a. Tratamentul se face cu Prednison, Ciclofosfamidă, Doxorubicină, Vincristină.