Tumorile de cale urinară

Generalităţi Reprezintă circa 8-10% din tumorile aparatului urinar Extensia tumorală se realizează: • în suprafaţă (în "pată de ulei"); • prin penetraţie profundă; • prin grefare descendenta sau ascendent; • localizări multiple (bazinet-ureter, uretere bilateral 30%)

Teorii oncogeneză Teoria clasică (tumori mamă – fiică) – grefare ascendentă descendentă Teoria multicentrică ( Hanseman) (tumori surori)

Etiologie 1. Agresiune “fiziologică” (agenţi cu rol demonstrat oncogen activ): •     ingestia de apă în cantitate mare (conţinut de nitraţi şi nitriţi). •     factori de metabolism rezultaţi prin: ⇒ scăderea funcţionalităţii hepatice ⇒ scăderea concentraţiei vitaminei B6

2. Agresiune patologică: iritaţia chimică - substanţe (Rehn 1885) din industria coloranţilor. grupul naftilaminelor - întâlnite mai ales la fumători 4-aminodifenil benzidina 2-aminoftalen 4-nitro difenil auramina – întâlnite mai ales la fumători    

acidul nicotinic şi derivaţii săi (fumatul) - scad protecţia uroteliului prin reducerea concentraţiei vitaminei B6 şi a β- glicuronidazei. Ciclofosfamida microorganismele, paraziţii (bilharzia) prin modificările metaplazice ale uroteliului. zonele endemice specifice (nefropatia de Balcani) pot determina apariţia leucoplaziilor.

staza urinară poate determina, prin alterări inflamatorii cronice, la deteriorarea membranei asimetrice cu apariţia neoplasmelor de cale urinară. statistici reunite evidenţiază că iradierea pelvisului (pentru tumori genitale, în special), este urmată de dezvoltarea tumorilor uroteliale vezicale la circa 3% din pacienți.

I. Tumorile uroteliale de cale urinară superioară - câmp urotelial superior (calice, bazinet şi ureter)

Anatomopatologie a. Macroscopic se clasifică în: · tumori papilare Baza de implantare poate fi: ⇒  pediculată largă – cel mai adesea; ⇒ sesilă (cu pedicul de implantare fin); ⇒  infiltrantă. •  tumori solide (infiltrative). •  polipoza pieloureterală difuză.

Pe suprafaţa de secţiune pot prezenta zone ferme sau pot fi chiar solide în totalitate. Cel mai adesea sunt unice, existând totuşi multicentricitatea - pentru tumorile ureterale - 50% din cazuri - “maladia de câmp urotelial.

Tumoră urotelială bazinetală

Tumoră uroteliala bazinetală

Tumoră urotelială bazinetală

Tumora ureter lombar superior

Tumora infiltrativă ureter pelvin

Tumora urotelială bazinetală invazivă

Tumoră urotelială ureterală

Tumoră urotelială ureterală - detaliu

Hematonefroză prin tumoră bazinetală

b. Microscopic se clasifică în: •     Tumori epidermoide (15%) - carcinomul scuamos sau epidermoid - agresivitate evolutivă mult crescută, asociat adesea litiazei sau malformaţiilor căilor urinare superioare ce favorizează staza urinară. • Tumori papilare neinvazive (20%) - formate din celule tranziţionale, bine diferenţiate. • Carcinoame paramalpighiene (60%). Alte tipuri tumorale( circa 5 %) - adenocarcinoame ale pelvisului renal, forme histologice rezultând din metaplazia glandulară a uroteliului, similară structurii mucoasei colonice, secretoare de mucus

Grading-ul histologic/gradul de diferenţiere celulară apreciat prin citologie urinară, dar mai exact prin examen microscopic al specimenului chirurgical extirpat; este apreciat în trei subdiviziuni sau, după alţi autori, în patru: G I, G II, G III, GIV, ultima subdiviziune - tumori cu anaplazie extremă, care nu-şi mai păstrează caracteristicile tisulare comune cu epiteliul care le generează.

tumori invazive (dincolo de musculară). Carcinomul in situ (Cis sau Tis - "tumora in situ") reprezintă tumora superficială localizată la nivelul uroteliului, frecvent G3, adesea multifocală, cu potenţial invaziv şi posibilitate de metastazare rapidă. Tumorile uroteliale înalte pot penetra peretele, de unde rezultă gravitatea deosebită a acestora. După gradul de invazie locală se pot descrie: tumori superficiale (mucoasă şi corion). tumori invazive (dincolo de musculară).

Leziuni multiple de carcinom “in situ” urotelial pielo-caliceal

Clasificarea clinică TNM T - Tumora primară Tx - Tumora primară nu poate fi evaluată T0 - Nu există tumoră primară Ta - Carcinom papilar non-invaziv Tis - Carcinom in situ T1 - Tumora invadează ţesutul conjunctiv subepitelial T2 - Tumora invadează musculatura T3 - (Pelvisul renal) - Tumora invadează grăsimea peripelvică sau parenchimul renal (Ureterul) - Tumora invadează grăsimea periureterală T4- Tumora invadează organele adiacente sau, transrenal, grăsimea perinefretică

N - Ganglioni limfatici regionali NX - Ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluaţi N0 - Nu există metastaze limfo-ganglionare N1 - Metastaze într-un singur ganglion limfatic de 2 cm. sau mai puţin, în cea mai mare dimensiune. N2 - Metastaze într-un singur ganglion limfatic de peste 2 cm., dar nu mai mult de 5 cm, sau multipli ganglioni limfatici, nici unul mai mare de 5 cm. N3 - Metastaze într-un ganglion limfatic mai mare de 5 cm. în cea mai mare dimensiune a sa.

M - Metastaze la distanţă MX - Prezenţa metastazelor la distanţă nu poate fi demonstrată M0 - Nu există metastaze la distanţă M1 - Metastaze la distanţă.

Diagnosticul clinic 1. Hematuria: - este cel mai frecvent semn - apare la 70-90% din pacienţii cu tumori uroteliale înalte   macroscopică cu caracterele tumorale specifice: ⇒  totală. ⇒  abundentă, uneori cu cheaguri fuziforme . ⇒  insidioasă. ⇒  nedureroasă. ⇒  repetată. ⇒  unic simptom. microscopică persistentă (fără albuminurie sau alte alterări ale sumarului de urină) este un semn iniţial important

2. Piuria dar mai ales piohematuria în tumorile suprainfectate (semn caracteristic tumoral). 3. Durerea lombară - are caracter de nefralgie surdă, persistentă, rebelă datorată hidronefrozei şi infiltraţiei neoplazice - poate avea aspect colicativ prin obstructia data de cheaguri - durerile colicative survin după sângerare 4. Rinichiul mare (prin hidronefroză sau invazie tumorală).

5. Febra persistentă - apare rar, în cazurile cu stază şi infecţie urinară asociate 6. Simptomele de iritaţie vezicală datorită infecţiei urinare şi hematuriei persistente. 7. Tumora lombară sau în flanc - are o incidenţa redusă fată de tumorile parenchimatoase - este mai frecvent determinată de hidronefroza secundară 8. Sindrom de impregnare neoplazică la pacienţii cu stadii avansate de evoluţie: scădere ponderală, paloare, anemie, astenie, semne de intoxicaţie neoplazică

Rolul metodelor citologice în diagnosticul tumorilor de cale urinară superioară citologia urinară spontană pozitivă la pacienţii fără tumori vezicale poate descoperi tumori de cale urinară superioară asimptomatice recoltarea directă a specimenului urinar se poate realiza prin - cateter ureteral - provocat prin periaj cu brush-catheter diagnosticul citologic depinde de experienţa citologistului, specimenul studiat şi gradul de anaplazie a tumorii citoflowmetria cu histiogramă permite analiza conţinutului în ARN şi ARN al celulelor tumorale şi studiul ploidiei.

Citologia exfoliativă spontană - poate pune în evidenţă celulele tumorale, aprecia chiar grading-ul tumoral. Este o metodă de screening folosită în diagnostic, dar şi în urmărirea evoluţiei dupa tratament.

Investigaţiile imagistice în diagnosticul tumorilor de cale urinară superioară Ecografia - poate evidenţia zone hipoecogene în cavităţile renale, dilataţia supraiacentă a căii urinare, extensia ganglionară, metastaze. Modern poate fi utilizată ecografia intraluminală. Radiografia renovezicală simplă poate evidenţia nefromegalia şi eventualele metastaze osoase.

Investigaţiile imagistice în diagnosticul tumorilor de cale urinară superioară Urografia: - defecte de umplere cu semnul Bergman prezent - hidronefroze sau ureterohidronefroze - stenoze ale căii urinare - rinichi nefuncţional urografic Ureteropielografia - în cazul rinichiului nefuncţional urografic - semnul Marion = (hematurie în aval de tumoră, urină limpede în amonte de tumoră).

Ureteropielografia anterogradă percutană Arteriografia selectivă Investigaţiile imagistice în diagnosticul tumorilor de cale urinară superioară Ureteropielografia anterogradă percutană Arteriografia selectivă Tomografia computerizată/RMN - poate evidenţia leziunile înlocuitoare de spaţiu la nivelul bazinetului prin diagnosticul defectelor de umplere - utilă în diagnosticul adenopatiilor regionale şi a metastazelor Scintigrafia osoasă - metastaze osoase

UPR drept – tumoră bazinetală dreaptă UIV – imagine lacunară bazinetală dreaptă (semn Bergmann prezent) UPR drept – tumoră bazinetală dreaptă

Tomografie computerizată – tumoră urotelială pielocaliceală dreaptă cu adenopatie perihilară

UPR stâng – diateză tumorală urotelială înaltă (tumori multiple ureterale şi tumoră bezinetală stângă)

UPR drept – tumori multiple ureterale pelvine

Imagine lacunară caliceală superioară dreaptă

Imagine lacunară bazinetală dreaptă prin tumoră urotelială

Imagine pielografică evidenţiind tumoră a ureterului pelvin drept

Tumoră urotelială ureter pelvin drept

Imagine lacunară la nivelul bazinetului şi calicelui superior drept

Tumoră pielo-caliceală dreaptă – aspect computer tomografic

Tumoră renală dreaptă cu invazie în căile urinare – necesită diagnostic diferenţial cu tumorile de uroteliu pielo-caliceale

IV. Metode endoscopice 1. Cistoscopia (conform teoriei multicentrice afectarea concomitentă vezicală este posibilă). Concomitenţă tumori uretero-pielice şi vezicale în circa 15% din cazuri. Pentru toate tumorile de câmp urotelial înalt este obligatorie efectuarea cistoscopiei, iar pentru toate tumorile vezicale este obligatorie UIV.

Cistoscopia este obligatorie deoarece pacienţii cu tumori uroteliale înalte au un risc de 20%-48% de a dezvolta tumori vezicale sincrone sau metacrone poate evidenţia sângerare printr-un orificiu ureteral.

2. cateterism ureteral se pot efectua: UPR (cu evidenţierea lacunelor tumorale) citologie exfoliativă, care poate fi: ◊    spontană. ◊    după lavaj în cursul manevrelor endoscopice. recoltarea de material celular fie prin periaj "brush‑biopsy", fie cu o sondă ureterală specială care poate efectua biopsii din zona tumorală prin sistem de puncţie asemănător acului de puncţie prostatică.

3.Uretero-pielo-calicoscopia anterogradă sau retrogradă - explorează vizual tractul urinar înalt şi permite efectuarea biopsiei fie din zonele suspecte ("mucoasă agitată"), fie din tumoră. - poate fi efectuată cu instrumentar sau flexibil - indicata in caz de defecte de umplere evidenţiate urografic, hematurie unilaterală sau citologie pozitivă - metodă de evaluare atunci când se impun operaţii conservatoare - permite tratamentul conservator endoscopic - utilă pentru urmărirea postoperatorie după intervenţiile conservatoare Se poate realiza electrorezecţia sau coagularea laser a tumorilor.

Pieloscopie – aspect de tumoră bazinetală

Ureteroscopie – aspect de tumoră ureterală

Cistoscopie – aspect de tumoră ureterală intramurală

Diagnosticul diferenţial 1. Pentru tumorile pielocaliceale: Cancerul parenchimului renal (la UIV, arteriografie, ecografie, TC şi RMN apar semne caracteristice). Litiaza radiotransparentă ("mantel" simptomul este relevant la UIV; ecografia poate tranşa diagnosticul). Hidronefroza de alte cauze (stenoză, litiază). Rinichiul nefuncţional urografic - tuberculoză, pionefroză, pielonefrita litiazică, boli vasculare renale.

2. Pentru tumorile ureterale: Periureterita (din fibroza retroperitoneală - Ormond). Tuberculoza (traiectul superior stenozei este sinuos, lung, "în coadă de şoarece"). Corpi străini. Bule de aer. Calculi radiotransparenţi. Ureterita chistică.

Factorii de prognostic în tumorile de cale urinară superioară localizarea: tumorile ureterale sau la nivelul bazinetului extrarenal au prognostic mai prost faţă de cele caliceale stadiul tumoral adenopatia şi invazia organelor adiacente sau prezenţa metastazelor au prognostic nefavorabil grading-ul multifocalitatea leziunilor concomitenţa tumorilor vezicale şi a ploidiei ADN

Criteriile de alegere a alternativei de tratament în tumorile de cale urinară superioară stadiul tumoral gradingul tumoral localizarea tumorii multiplicitatea tumorală starea morfofuncţională a rinichiului contralateral

Tratamentul 1. Chirurgical: • Nefroureterectomia totală cu cistectomie perimeatică reprezintă tratamentul chirurgical de elecţie. Se realizează: prin chirurgie deschisă cu două incizii: lombară (pentru nefrectomie) şi pubo-ombilicală (pentru excizia ureterului împreună cu coleretul vezical din jurul orificiului ureteral) prin asociere chirurgie deschisa – endoscopie : dupa nefrectomie se mobilizează şi rezecă endovezical ureterul terminal prin asociere endoscopie – chirurgie deschisă: dupa electrorezecţie de dezinserţie a ureterului intramural se practică nefroureterectomia.

Nefroureterectomia subtotală (bont ureteral distal restant). La pacienţii vârstnici cu risc operator crescut se pot practica rezecţia ureterului terminal şi cistectomia perimeatică într-un timp secund (practica a demonstrat apariţia în 15-30% din cazuri a cancerului la nivelul ureterului restant).

   Operaţii conservatoare: ⇒ ureterectomia segmentară (pentru tumori unice, superficiale, grading G1) mai ales la pacienţii cu rinichi unic. ⇒ pielectomie parţială (pentru tumori unice, superficiale, mici, grading G1-G2

2. Endoscopic retrograd (ureteroscopic) anterograd (percutanat) electrorezecţia coagularea cu laser. Metoda poate fi aplicată pentru tumorile superficiale, unice, grading G1.

tratament conservator, 3. Tumora pe rinichi unic tratament conservator, - chirurgical deschis (pielectomie sau nefrectomie parţială), - endoscopic (electrorezecţie). Dacă tumora este infiltrativă se practică nefrectomie cu dializă cronică (transplantul renal este contraindicat, în principiu, pe teren neoplazic).

Alternativele de tratament chirurgical conservator în tumorile de cale urinară superioară nefrectomie parţială excizia parţială de bazinet ureterectomie segmentară cu anastomoză ureterală termino-terminală ureterectomie segmentară distală cu reimplantare termino-terminală electrorezecţia endoscopică a tumorii vaporizarea laser a tumorii

Terapie adjuvantă 1. Instilațiile endouretrale - sunt indicate la pacienţii la care s-au efectuat intervenţii conservatoare - se pot utiliza instilaţii endoureterale cu BCG (imunoterapie) sau chimioterapie (mitomicina C) - se pot efectua prin cateter ureteral, sonda de nefrostomie sau rezectia orificiului ureteral ce induce reflux in sistemul pielocaliceal - determină o reducere semnificativă a ratei de recidivă

3. Chimioterapia antitumorală 2. Radioterapia nu este eficace (tumorile superficiale sunt radiorezistente) radiorezistenţa lor este primară sau în funcţie de diferenţierea celulară rol în prevenirea recidivelor locoregionale după tratamentul chirurgical 3. Chimioterapia antitumorală este indicată numai în cazurile avansate, cu metastaze prezente, fiind paliativă bazată pe cisplatin sau combinaţii similare celor utilizate în tumorile vezicale (MVAC)

Protocolul de monitorizare postoperatorie a pacienţilor cu tumoră de cale urinare superioară Intervalul de monitorizare este de 3 luni in primul an, bianual în al 2-lea şi al 3-lea an, apoi anual. Monitorizarea se face prin: - examen clinic - citologie urinară - cistoscopie Urografia se efectuează anual La pacienţii cu tratament conservator - ureteroscopie la 6 luni în primii ani apoi anual

Protocolul de monitorizare postoperatorie a pacienţilor cu tumoră de cale urinare superioară Evaluarea metastazelor - examen clinic, radiografie toracopulmonară şi probe hepatice efectuate la 3 luni în primul an, 6 luni în următorii 2 şi anual în anii 4 şi 5 - Tomografia computerizată se efectuează bianual în primul si al 2-lea an, apoi anual - Scintigrafia osoasă se indică doar la pacienţii simptomatici sau care prezintă niveluri serice crescute ale fosfatazei alcaline