Υπογλυκαιμία Ιωάννης.Γ. Χαμπαίος Aν.καθ. Πανεπιστημίου Πατρών (Παθολογία-Ενδοκρινολογία και Μεταβολικά νοσήματα)

ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑ Μεταγευματική κατάσταση (postprandial) Νηστείας (postabsortive) >4-6 ώρες μετά το φαγητό Tριάδα του Whipple(συμπτώματα συμβατά με υπογλυκαιμία, χαμηλές τιμές γλυκόζης πλάσματος, άρση των συμπτωμάτων μετά από άνοδο της γλυκόζης πλάσματος. Υπερινσουλιναιμική η υποινσουλιναιμική Γενική κατάσταση του ασθενούς

Αίτια υπογλυκαιμίας Σχετιζόμενη με ΣΔ (νηστείας η μεταγευματική) Μη σχετιζόμενη με ΣΔ (νηστείας η μεταγευματική) Σε καλή γενική κατάσταση Φάρμακα Ινσουλίνωμα Υπερπλασία νησιδίων παγκρέατος Προσποίηση η πρόκληση υπογλυκαιμίας Αυτοάνοση υπογλυκαιμία Όγκοι πλην ινσουλινώματος Βαρέως πάσχοντες Σήψις Ηπατική, νεφρική και συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Ενδοκρινικές ανεπάρκειες Αλκοόλ και υποθρεψία Μηχανισμός υπογλυκαιμίας

Υπογλυκαιμία και ΣΔ Παράγοντες κινδύνου Υπερβολική δόση ινσουλίνης η εκκριταγωγών ινσουλίνης(σουλφονυλουρίες, γλινίδες), η λαμβάνονται σε λανθασμένο χρόνο(γαστροπάρεση) Μείωση της εξωγενούς πρόσληψης γλυκόζης Αύξηση της ανεξάρτητης από την ινσουλίνη χρησιμοποίηση γλυκόζης(άσκηση) Αύξηση της ευαισθησίας στην ινσουλίνη(άσκηση, απώλεια βάρους) Μείωση ενδογενούς παραγωγής γλυκόζης(οινόπνευμα) Μείωση κάθαρσης ινσουλίνης(νεφρική ανεπάρκεια) Χαμηλά επίπεδα HbA1c Ιστορικό σοβαρής υπογλυκαιμίας η άγνοιας υπογλυκαιμίας Ελαττωματική αντιρρόπηση υπογλυκαιμίας

Παθοφυσιολογική κατάταξη υπογλυκαιμίας Μηχανισμός Φάρμακο/τοξίνη Νηστείας Μεταγευματική Αυξημένη δράση ινσουλίνης Περίσσεια ινσουλίνης Σουλφονυλουρίες Πενταμιδίνη Κινίνη Αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου Ινσουλίνωμα Αυτοάνοσος (αντισώματα έναντι υποδοχέα ινσουλίνης η της ινσουλίνης) Όγκοι που παράγουν IGF II Επεμβάσεις στο πεπτικό π.χ. Billroth II) Αιθανόλη και ζάχαρη(gin και tonic) Παγκρεατογενής υπογλυκαιμία πλήν του ινσουλινώματος Μη ώριμα φρούτα akee Ηπατική δυσλειτουργία Αιθανόλη , μη εκλεκτικοί β αναστολείς Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, σηπτικό shock, πολλαπλές ενδοκρινικές ανεπάρκειες Ελαττωμένο υπόστρωμα Χρονία νεφρική ανεπάρκεια Ουραιμία, σοβαρή υποθρεψία Αυξημένη κατανάλωση γλυκόζης άσκηση Μεγάλοι όγκοι, παρατεταμένη άσκηση

Aίτια υπογλυκαιμίας

Αιτίες μεταγευματικής υπογλυκαιμίας Βαριατρική χειρουργική επέμβαση Εσκεμμένη υπογλυκαιμία από ινσουλίνη η υπογλυκαιμικά δισκία Αυτοάνοσος υπογλυκαιμία από αντισώματα έναντι ινσουλίνης Ινσουλίνωμα σπάνια Σύνδρομο παγκρεατογενούς υπογλυκαιμίας χωρίς ινσουλίνωμα Υπογλυκαιμία από Gin και Tonic Γαλακτοζαιμία Κληρονομική μη ανοχή στη φρουκτόζη Μεταμόσχευση παγκρέατος Δηλητηρίαση από Aκee fruit

Υπογλυκαιμικά συμπτώματα Νευρολογικά Ασυνήθης συμπεριφορά Διπλωπία Σύγχυση Κώμα Μόνιμη εγκεφαλική βλάβη Αυτόνομο νευρικό(Απελευθέρωση κατεχολαμινών, γλυκόζη,<55mg/dl) Ιδρώτας Αδυναμία Πείνα Τρόμο Ναυτία Νευρικότητα Αίσθημα παλμών

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑ Σε καλή γενική κατάσταση Δοκιμασία παρατεταμένης νηστείας σε υπογλυκαιμίες νηστείας Δοκιμασία γεύματος μεικτής σύστασης σε μεταγευματικές υπογλυκαιμίες Απάντηση της ινσουλίνης στην εκλεκτική αρτηριακή έγχυση ασβεστίου(διάκριση μονήρους ινσουλινώματος από νησιδιωβλάστωση) Απεικονιστικές μέθοδοι Βαρέως πάσχοντες Επιβεβαίωση του πιθανού μηχανισμού του υπογλυκαιμίας Χαμηλή ινσουλίνη και πεπτίδιο σε υπογλυκαιμία από οινόπνευμα Αυξημένη IGF II σε υπογλυκαιμία από όγκους μη- ινσουλινώματα Χαμηλά επίπεδα κορτιζόλης σε επινεφριδιακή ανεπάρκεια Μειωμένη απάντηση της γλυκόζης στη γλυκαγόνη σε υπογλυκαιμία οφειλόμενη σε ηπατική δυσλειτουργία ( σήψη, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, glycogen storage disease)

Πρωτόκολο παρατεταμένης νηστείας Καταγραφή του τελευταίου γεύματος. Διακοπή όλων των μη ουσιαστικών φαρμάκων. Επιτρέπεται ο ασθενής να πίνει υγρά χωρίς θερμίδες, χωρίς καφεΐνη. Μέτρηση γλυκόζης πλάσματος. Επαναλαμβανόμενες μετρήσεις κάθε 6 ωρο έως ότου η τιμή της γλυκόζης φτάσει τα 60 και μετά κάθε 1-2 ώρες. Διακοπή της δοκιμασίας όταν γλυκόζη πλάσματος <45 mg/dl και ο ασθενής έχει συμπτώματα και/η σημεία υπογλυκαιμίας Στο τέλος της δοκιμασίας, μετράται στο πλάσμα γλυκόζη, c-πεπτίδιο, προινσουλίνη, β υδροξυβουτυρικό και σουλφονυλουρία στο ίδιο δείγμα, μετά ενίεται 1mg γλυκαγόνη και μετράται γλυκόζη πλάσματος 10, 20, 30 λεπτά αργότερα. Σίτιση του ασθενούς

Ερμηνεία εργαστηριακών ευρημάτων στη διερεύνηση της αιτίας της υπογλυκαιμίας

Ινσουλίνωμα Επίπτωση: 0.4/100000.έτος Μέση ηλικία διάγνωσης 50 έτη Επίπτωση: 0.4/100000.έτος Μέση ηλικία διάγνωσης 50 έτη Συμπτώματα: Νευρογλυκοπενικά και συμπαθητικά. Κυρίως υπογλυκαιμία νηστείας (μεταγευματική υπογλυκαιμία σε ποσοστό 6% ) Διαφορική διάγνωση από νευρολογικά νοσήματα (σπασμοί) και ψυχιατρικά Αύξηση σωματικού βάρους MEN1  Ενδεικτικά από μεγάλη μελέτη αναφέρονται: Μονήρη καλοήθη(87%), πολλαπλά(7%), κακοήθη(6%). Ακτινολογικός έλεγχος εντόπισης spiral CT, MRI, υπερηχογράφημα 111-In-pentetreotide σπινθηρογράφημα 18F-DOPA PET Ενδοσκοπικοί υπέρηχοι Εκλεκτική ενδαρτηριακή διέγερση με ασβέστιο Αντιμετώπιση Χειρουργική αφαίρεση Φαρμακευτική αγωγή για τον έλεγχο της υπογλυκαιμίας (Διαζοξείδιο, Οκτρεοτίδιο, Βεραπαμίλη, Διφαινυλυδαντοίνη, Everolimus) Ακτινοβολία Χημειοθεραπεία

MΕΝ 1 Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός>90% Όγκοι υποφύσεως(10-20%) Προλακτίνωμα όγκος που παράγει αυξητική ορμόνη όγκος που παράγει ACTH Μη ορμονοεκκριτικός όγκος Εντεροπαγκτρεατικοί όγκοι(60-70%) Γαστρίνωμα(Zollinger-Ellison s) Ινσουλίνωμα όγκος που παράγει VIP όγκος που παράγει PP Μη ορμονοπαραγωγός