Anestezia si terapia intensiva a donatorului de organe

Clasificare donatori donatori vii: cadavru - tesuturi regenerabile (sange,maduva osoasa) si - organe solide (rinichi,segment hepatic stang) cadavru -in stop cardiorespirator (NHB donors) -tesuturi si rinichi -in moarte cerebrala -organe si tesuturi

Definitie-moarte cerebrala - absenta reflexelor de trunchi cerebral, a raspunsului motor si a drive-ului respirator la un pacient comatos,normotermic,fara tulburari metabolice si la care nu s-au administrat droguri

Cauze de moarte cerebrala TCC (hemoragie subarahnoidiana, hematom subdural/intraparenchimatos, dilacerare cerebrala) AVC ischemic/hemoragic Encefalopatie ischemica (post SCR resuscitat, inec/asfixie) Tumori cerebrale primitive Intoxicatii (dupa negativarea testelor toxicologice si excluderea cauzelor potential reversibile)

Contraindicatii absolute ale transplantului de organe Leziuni preexistente sau dobandite ale organului de transplantat Neoplazii (exceptie tumori cerebrale primitive, carcinoame cutanate, neo in situ de col uterin) Infectii (HIV,TBC netratat,infectii S.N.C.) hTA prelungita Sepsis sever/MODS Varsta≥55 ani(doar pentru cord si pancreas) Boli sistemice(colagenoze,vasculite) Refuzul familiei

Contraindicatii relative Obiceiuri individuale(etilism cronic,consum de droguri,nefrotoxice sau hepatotoxice,prostitutie) HTA tratata DZ recent instalat Sepsis sever/MODS Varsta >55 ani(doar pentru cord si pancreas) Doze crescute de droguri vasoactive Stop cardiac resuscitat Boli infectioase(boli cu transmitere sexuala,HVA,B,C,D→exclude ficatul de la donare,infetie cu herpes virus,citomegalovirus,virus Epstein-Barr→transplant la pacienti pozitivi) Fara afectarea organelor tinta

Criterii de diagnostic al mortii cerebrale Pacient comatos Cunoasterea cauzei comei Excluderea cauzelor reversibile de coma (hipotermie,intoxicatii,tulburari hidroelectrolitice, tulburari metabolice) Absenta reflexelor de trunchi cerebral Absenta raspunsului motor Apnee Evaluare repetata la 6 ore Teste aditionale de confirmare cand examenul clinic NU este pe deplin concludent

Diagnosticul de moarte cerebrala 3 elemente 1)Diagnosticul de leziune -cauza leziunii cerebrale cunoscuta si ireversibila -cauza necunoscuta , dar s-au eliminat cauzele reversibile

Diagnosticul de moarte cerebrala 3 elemente 2)Diagnosticul clinic -coma profunda,areactiva -absenta reflexelor de trunchi cerebral: -ciliar,corneean,fotomotor -oculovestibular -oculocefalogir -tuse -deglutitie -absenta miscarilor oculare spontane/provocate -pupile in pozitie intermediara/midriatice -absenta respiratiei spontane

Diagnosticul de moarte cerebrala 3 elemente 3)Diagnostic paraclinic A)Teste obligatorii: -EEG-traseu plat -testul de apnee-absenta respiratiei spontane la PaCO2>60 mmHg -testul la atropina-FC nu creste cu min.10% dupa 1 mg de atropina i.v.

Testul de apnee Pierderea functiei centrului respirator,ai carui neuroni sunt controlati de chemoreceptori sensibili la modificarile de PaCO2 si ph din L.C.R. Ghidurile pt diagnosticarea mortii cerebrale considera nivelul de PaCO2 de 60 mm Hg ca un nivel maxim la care se produce stimularea centrului respirator

Testul de apnee Se preoxigeneaza pacientul cu FiO2 de 1 timp de 10 min Se obtine un buletin de ABG de baza→normal(normocapnie) Se deconecteaza pacientul de la ventilator si se administreaza O2 6l/min pe canula sau piesa in T Se observa miscarile respiratorii ale pacientului Se det ph,PaCO2,PaO2 la 5 si la 8 min Daca nu apar miscari respiratorii la PaCO2>60 mmHg se reconecteaza pacientul la ventilator

Precautii pentrul testul de apnee mentinerea normotermiei Mentinerea TAs>90 mmHg Efectuare la pacient euvolemic Mentinerea unei oxigenari normale(PaO2>200 mmHg)

Rezultatele testului de apnee Pozitiv-absenta miscarilor respiratorii la PaCO2>60 mmHg Negativ-aparitia miscarilor respiratorii la PaCO2>60 mm Hg -testul poate fi repetat Aparitia instabilitatii cardiovasculare: -↓ TA<90 mmHg -desaturare -aritmii Neconcludent: -nu apar miscari respiratorii -PaCO2<60 mmHg ,fara instabilitate hemodinamica marcata pana la 10 min Se preleva imediat sange pt ABG si se reconecteaza pacientul la ventilator

Diagnosticul de moarte cerebrala 3 elemente 3)Diagnostic paraclinic: B)Teste optionale: -angiografie cerebrala-absenta fluxului vascular cerebral -echo-Doppler transcranian -PE la stimuli durerosi,auditivi sau electrici→absenta undelor -scintigrafie cerebrala -teste care arata absenta metabolismului cerebral:dozarea ac. lactic in L.C.R. -teste incluse in diagnostic:CT cerebral,teste toxicologice

Diagnosticul de moarte cerebrala -in Romania: Ex. clinic,EEG,testul la apnee si la atropina sunt obligatorii si trebuie repetate la 6 ore pt a declara moartea cerebrala Ex. clinic-2 medici primari(neurolog,neurochirurg sau anestezist) La copii-intervalele intre determinari -24 ore intre 2 luni si 1 an -12 ore peste 1 an

Diagnosticul diferntial al mortii cerebrale Sindromul “locked-in” -consecinta distrugerii bazei pontine: -absenta miscarilor membrelor -grimase/reflex de deglutitie -prezenta clipitului si miscarilor oculare verticale -constienta pastrata -embolii in teritoriul a. bazilare -sdr. Guillain –Barre reversibil

Diagnosticul diferntial al mortii cerebrale Hipotermia accidentala: -disparitia reflexelor de trunchi cerebral <28°C -midriaza(raspunsul fotomotor dispare la temp.in jur de 28-32°C)

Diagnosticul diferntial al mortii cerebrale Intoxicatii-teste toxicologice: cand toxicul este cunoscut ,dar nu poate fi depistat-se urmareste pacientul pe o perioada de timp de 4 ori T1/2 al substantei daca drogul nu este cunoscut,dar exista o suspiciune ferma,,se urmaresc timp de 48 de ore reflexele de trunchi cerebral→daca sunt absente,se practica teste de confirmare

Modificari fiziologice ale mortii cerbrale Hipotensiunea arteriala Diabetul insipid Tulburari de coagulare Aritmii cardiace Edem pulmonar acut Hipoxie Acidoza metabolica Hipotermie

Monitorizarea pacientilor cu moarte cerebrala Determinare de grup sanguin si Rh Teste de laborator -HLG -ABG -ionograma serica si urinara -uree,creatinina -bilirubina,transaminaze,GGT,proteine totale -glicemie -teste de coagulare -amilazemie,lipasemie Se repeta ori de cate ori este nevoie

Monitorizarea pacientilor cu moarte cerbrala Teste virusologice: HIV Ag Hbs Anticorpi HVC CMV VDRL Toxoplasma Herpes simplex Importante pentru excludere

Monitorizarea pacientilor cu moarte cerbrala Teste Cross-match-pentru compatibilitate Monitorizare non-invaziva:EKG,TA, pulsoximetrie, temperatura, diureza, capnografie, echocardiografie transesofagiana Monitorizare invaziva a TA, PVC, presiunilor in artera pulmonara(facultativ)

Evaluari specifice Potential donator de rinichi: -examen biochimic al urinei, uree si creatinina serica -echografie renala Potential donator de ficat: -teste functionale hepatice -echografie hepatica(aspect, dimensiuni VP, CBIH, coledoc) Potential donator de pancreas: -lipaze ,amilaze serice,glicemie -echografie Potential donator de cord: -EKG in 12 derivatii -echocardiografie -ABG Potential donator de pulmon: -ABG la 4 ore -coloratie Gram a sputei -bronhoscopie -radiografie toracica

Declararea mortii cerebrale -comisie medicala : -2 medici primari ATI -un neurolog/neurochirurg -2 examinari succesive la minim 6 ore -se anunta medicul coordonator de transplant

Obtinerea acordului familiei Atributia coordonatorului de transplant In scris,consemnat in F.O. Acordul membrilor familiei in ordinea:sot, parinte, copil, frate/sora Trebuie precizat in scris tipul de organe/tesuturi pt care care exista acordul de recoltare In cazuri medico-legale→consultul medicului legist,care sa specifice daca prelevarea de organe impieteaza efectuarea autopsiei

Mentinerea donatorului in moarte cerebrala Scopuri : sustinerea hemodinamicii,respiaratiei, perfuziei si oxigenarii tisulare si a homeostaziei metabolice→optimizarea functiei organelor de transpalntat In lipsa unei interventii adecvate, moartea cerebrala este urmata de leziuni severe ale majoritatii organelor si sistemelor→colaps circulator in 48 de ore

Mentinerea functiei respiratorii Scopuri : mentinerea integritatii pulmonilor in vederea transpalntului in paralel cu optimizarea transportului de oxigen la alte organe transplantabile Evitarea unei repletii volemice excesive Strategii ventilatorii protective,care sa asigure mentinerea ph-ului fiziologic,gazelor sanguine (Pao2≈100 mmHg cu cel mai mic FiO2 si PEEP posibile) Evitarea hiperventilatiei/hipocapniei VT≈5-8 ml/kgc P max<35 mmHg PEEP≈5 cm H2O,FiO2<0,5 Prevenirea atelectaziilor

Sistemul cardiovascular A)Hipotensiunea arteriala-cauze Distructia centrului vasomotor pontin→ vasodilatatie periferica Soc hipovolemic: -diabet insipid -hipovolemie initiala/iatrogena(trat edemului cerebral) -diureza osmotica (hiperglicemie) -pierderi lichidiene insensibile Soc distibutiv(leziune medulara) Disfunctie miocardica: -disfunctia VS -depresia contractilitatii micardice(hipotermie)

Sistemul cardiovascular A)Hipotensiunea arteriala-tratament Scopuri: -TAM≥65 mmHg -PVC≈12 mmHg -PAOP≈12 MMhG -diureza≈1ml/kg/h Repletie volemica agresiva pt a restabili si mentine volumul intravascular cu solutii semimolare si coloizi in raport de ½ Inlocuirea pierderilor sanguine cu ME pana la Ht>30% sau Hb=8-10 mg/dl Daca persista hTA →suport vasopresor

Sistemul cardiovascular A)Hipotensiunea arteriala-tratament Noradrenalina- pt a obtine TAM de 65-90 mmHg, IC=2,4-4,5l/min, SvO2>70%, RVS=700-1000 dyne x s x cmˉ dopamina<10 µg/kgc/min (se evita administrarea prelungita→depletia rezervelor de catecolamine si ATP din organe, cu afectarea functionalitatii posttransplant) Dobutamina 5-10µg/kgc/min→la donatorii cu patologie pulmonara,contuzie miocardica,insuficienta cardiaca Vasopresina >120mU/kgc/min(doza vasopresoare) 20-120 mU/kgc/min(profilaxia diabetului insipid)

Sistemul cardiovascular B)Hipertensiunea arteriala -in momentul angajarii(reflex Cushing) -tratament cu β-blocante cu durata scurta de actiune(esmolol)

Sistemul cardiovascular C)prevenirea tulburarilor de ritm -corectarea cauzelor(tulburari electrolitice,hipovolemie,hipoxie,ischemie miocardica,medicatie inotropa) -amiodarona pt aritmii supraventriculare, xilina pt cele ventriculare, sulfat de magneziu pt torsada varfurilor -cea mai frecventa este bradicardia, care nu raspunde la atropina→dopamina,adrenalina,electrostimulare

Mentinerea temperaturii Prin distrugerea centrului hipotalamic al termoreglarii Consecintele hipotemiei: -vasocostrictie,depresie miocardica,aritmii -tulburari de coagulare -tulburari hidroelectrolitice prin inhibitia pompei de Na-K -scaderea activitatii enzimatice -deplasarea la stanga a curbei de disociere a oxiHb -scaderea filtrarii glomerulare si a capacitatii rinichiului de a mentine gradientele de concentratie tubulara Tratament: -incalzire externa(folii,paturi cu aer cald) -incalzirea lichidelor perfuzate -umidifierea si incalzirea gazelor respiratorii -cresterea temperaturii ambientale

Sistemul endocrin Intreruperea axului hipotalamo-hipofizar→depletia hormonilor serici Consecinte:-hipotiroidism si insuficienta adrenaliana→afectarea abilitatii mitocondriilor de a regenera ATP→afectarea functionalitatii organelor

Sistemul endocrin Ghidurile actuale recomanda utilizarea unui pachet standard pt substitutie hormonala: -metilprednisolon 15 mg/kgc bolus -triiodotironina(T3) 4 mcg in bolus,3 mcg/h -arginin-vasopresina 1 U bolus,0,5-4U/h Scop:tratamentul potentialelor aritmii, diabetului insipid, hTA, acidozei metabolice

Efectele disfunctiei endocrine In cateva ore scade nivelul de T3 si T4,conversia T4 in T3,scade nr de receptori miocardici,scade nivelul seric de cortisol si insulina Incepe sa predomine metabolismul anaerob→ creste nivelul seric al acidului lactic, acizilor grasi liberi, scade utilizarea celulara a glucozei cu depletizarea rezervelor energetice

Efectele disfunctiei endocrine Hormonii tiroidieni(T3) pot imbunatati perfuzia tisulara,permitand shift-ul de la metabolismul anaerob la cel aerob -normalizeaza lactatul si metabolismul acizilor grasi -cresc TA si CO -scad necesarul de vasopresoare Steroizii -cresc functionalitatea si supravietuirea graftului -imbunatatesc oxigenarea tisulara -atenueaza efectul citokinelor proinflamatorii eliberate drept consecinta a mortii cerebrale -imbunatatesc functia cardiaca posttransplant

Mentinerea euglicemiei Cauze de hiperglicemie: -administrarea de sol. Glucozate -eliberarea de catecolamine -hipotermie -tratament corticosteroid -administrarea exogena de catecolamine Consecinte:cetoacidoza, hiperosmolaritate, diureza osmotica,hipovolemie, tulburari electrolitice Tratament:insulina in perfuzie continua pt a mentine glicemia<150 mg/dl

Corectarea dezechilibrelor electrolitice -cel mai frecvent intalnita este hipernatremia, mai rar hiponatremie sau hiperpotasemie -hipocalcemia,hipofosfatemia si hipomagnezemia-rezultat al poliuriei(diureza osmotica), utilizarii de diuretice, diabetului insipid -tratamentul este clasic

Corectarea tulburarilor de coagulare Cauze:-hipotermie -pierderi mari de sange -eliberarea de agenti fibrinolitici din tesutul cerebral necrotic -hemodilutie iatrogena Tratament: terapie de substitutie cu PPC, CTS,crioprecipitat,fibrinogen

Tratamentul diabetului insipid Cauza:deficit de producere si eliberare de ADH Manifestari clinice: -polurie(>4 ml/kgc/h) -urina hipotona(D<1005) -hipoosmolaritate urinara -hipernatremie Tratament -inlocuirea pierderilor urinare de volum -compensarea pierderilor electrolitice -administrarea preparatelor sintetice de ADH la diureza > 5 ml/kgc/h pana la obtinerea unei diureze in jur de 1-2 ml/kgc/h si D>1005, Na<155 -vasopresina tanat solutie uleioasa -desmopresina in instilatii nazale,im, po, sc sau iv

Alte masuri Prevenirea infectiilor: -masuri de control al infectiei -antibioprofilaxie cu antibiotice non-nefrotoxice -decontaminare selectiva digestiva doar cand se preleva intestin Masuri de nursing general

Managementul donatorului in timpul prelevarii de organe Se continua terapia intensiva inceputa in preoperator,asigurandu-se optimizarea perfuziei tisulare si a oxigenarii Anestezistul trebuie sa verifice documentatia privind diagnosticul de moarte cerebrala si acordul familiei Se monitorizeaza continuu:EKG, TAM, PVC, diureza, temperatura , EtCO2, SpO2 Determinari repetate ale ABG,HLG, glicemie,coagulare

Managementul donatorului in timpul prelevarii de organe Utilizarea anestezicelor-pt a inhiba raspunsul simpatic(cuparea reflexelor cauzate de stimularea medulosuprarenalei si vasocontrictia neurogena, prin arc reflex spinal) -tahicardie, hipertensiune, transpiratii, miscari involuntare (semne Lazarus) -se administreaza opioizi, anestezice volatile, blocante neuromusculare ,in functie de parametrii hemodinamici -la pacientii instabili hemodinamic se administreaza fentanyl (5-10 μg/kg), fara agent volatil -relaxantele musculare se utilizeaza pentru asigurarea relaxarii abdominale adecvate

Miscarile spinale si reflexele posibile la pacientul in moarte cerebrala coloana cervicala : -intoarcerea capului -reflexe tonice ale gatului membrele superioare : -flexie de retragere -flexie cu ridicarea mainilor -flexia degetelor la stimulare trunchi: -flexia trunchiului -postura de opistotonus membrele inferioare: -flexia plantara a degetelor -semn Babinski -reflexul de tripla flexie

Managementul donatorului in timpul prelevarii de organe Mentinerea stabilitatii hemodinamice -inlocuirea pierderilor volemice -suport vasopresor -mentinerea Ht>30% -monitorizare continua invaziva si non-invaziva a parametrilor hemodinamici Mentinerea parametrilor ventilatori Masuri de promovare a diurezei inainte de disectia pedicului renal(furosemid,manitol)

Managementul donatorului in timpul prelevarii de organe Se administreaza heparina 20000 U sau 300U/kgc la copil(inaintea canularii aortei) Se noteaza momentul clamparii aortei si administrarii solutiei de cardioplegie Ventilatia mecanica si monitorizarea se intrerup