Infecţii acute ale mâinii şi degetelor După reacţia tisulară şi evoluţia procesului inflamator: celulită=fază iniţială fără tendinţă de delimitare; nu se incizează sau drenează! supuraţie=fază evolutivă piogenă circumscrisă sau difuză; necesită obligatoriu incizie şi drenaj!

Infecţii acute ale mâinii şi degetelor După topografie: panariţii=infecţii ce afectează degetele şi sunt de regulă localizate la 1 zonă Flegmoanele mâinii=infecţii localizate la 1 lojă sau difuze, interesând mai multe spaţii

Clasificare panariţii Localizare: loja (volară) sau faţa dorsală a: falangei proximale, mijlocii, distale Profunzime: superficiale (eritematos, flictenular, antracoid, periunghial, subunghial) subcutanate (pulpar, al lojilor falangelor mijlocii sau proximale) profunde (teno-sinovite, osteite, osteo-artite)

Clasificare flegmoane mână După localizare: dorsale volare După profunzime: superficiale (supraaponevrotice) pe ambe feţe profunde (volare, sub aponevroza superficială): - tenarian - hipotenarian - mediopalmar - comisural - sinovial

ETIOPATOGENIE Explicată ca interacţiune germen microbian - organism Germenul imprimă specificitatea şi gravitatea prin: specie/tip virulenţă Organismul influenţează instalarea şi progresiunea infecţiei prin: rezistenţa generală vasculo- sau neuropatii regionale particularităţi circulatorii (terminală sau limitată) pulpare, periunghiale, tendinoase, articulare… existenţa comunicărilor între zone anatomice

Cauze determinante TRAUMATISME: plăgi minore(grataj, escor., înţep., manich.) = netratate plăgi contuze&distr.tis.,fract.,infect. ab initio, tratate incorect arsuri termice/chimice cu afectarea dermului ERORI DE TERAPEUTICĂ: toaleta insuficientă/incorectă drenaj inoportun!!! suturi în tensiune, urmate de necroze antibioterapie nejustificată /inadecvată GERMENI MICROBIENI stafilococ auriu (50%!) alţii (strepto. piogen, Gram – : coli, proteus, piocianic – 20%) asocieri de germeni (30%)

Cauze favorizante Structura anatomică: circulaţie săracă (tendoane, articulaţii, periunghial) vascularizaţie terminală (pulpa degetului) comunicări interregionale Tare organice: diabet discrazii sanguine, vasculopatii cancer, afecţiuni caşectizante corticoterapie, imunosupresoare Starea igienică: contaminare telurică, biologică, chimică…

Mecanism Însămânţare directă consec. trauma → inflamaţie → edem → afectare circ. → ↓rezist. la progresiunea infecţiei; Hiperpresiunea → difuziunea infecţiei, durere, imobilizare antalgică Difuziunea poate fi locală (structuri adiacente), regională (limfangite, adenite) sau generală (focare septice la distanţă, septicemii, septico-pioemii) Însămânţare hematogenă (din septicemii, leucemii…)

MORFOPATOLOGIE LOCALIZARE: 75% la vârf degete (periunghial, pulpar, subunghial), apoi dorsal mână, etc FAZE EVOLUŢIE: Congestivă (invazia microbiană) De supuraţie (apar puroi şi sfaceluri, fluctuenţă, ±izolare prin barieră fibrino-leucocitară) De eliminare (difuziune, fistulizare, evacuare ±copletă) De cicatrizare (vindecare ± sechele)

Tablou clinic . Funcţie de: localizarea infecţiei faza evolutivă extinderea procesului infecţios virulenţa germenului teren (starea generală şi locală) precocitatea instituirii tratamentului corectitudinea atitudinii

Tablou clinic .. DEBUT: = insidios, mascat de durere //trauma. La 24-48h durerea reapare sau ↑ (arsură şi tensiune, ↑la atingere/presiune), congestie, tumefacţie, ↓mobilit. STARE: general: febră (39-40), frison, alterarea stării generale subiectiv: jenă → durere progresivă pulsatilă (↑ la Q, pres, declivitate) obiectiv: diferite (la fiecare formă anatomo-clinică)

Diagnostic pozitiv ANAMNEZA: = corelaţia cu traumatismul, evoluţia infecţiei EX. OBIECTIV: existenţa şi extensia inflamaţiei aspectul şi gradul de evoluţie al leziunilor afectarea funcţională extinderea regională şi/sau sistemică EX. PARACLINICE : bacteriologic – prezenţa, tipul şi sensibilitatea germenilor radiologic – arată interesarea structurilor profunde (osteo-articulare), prezenţa corpilor străini, a fracturilor… biochimic – leucocitoză, ↑ VSH, fibrinogen, PCR… bioptic – în supuraţii prelungite

Diagnostic diferenţial PANARIŢII: micoze unghiale determinări falangiene în sarcoidoză fracturi fără deplasare, fisuri osoase – dureri, tumef, ↓mobilit; Rx. caracteristic corpi străini – tumef şi durere, fără semne inflam alergii la înţepături insecte fără ↓mobilit hematoame fără semne inflam sau generale crize inflamatorii (gută, tendinită calcificantă) spina ventosa – sediu TBC/metacarpiene sau falange dermatită de contact – expunere, fără s. generale antrax (pustula malignă) – contact animal, nedureros gangrenă gazoasă – crepitaţii, evol./ore, alterare ↑↑ : FLEGMOANE MÂNĂ

Evoluţie → antebraţ Gravă fără tratament, cu sechele importante. Vindecarea fără sechele depinde de tratamentul precoce, corect şi complet COMPLICAŢII: distrucţii profunde → amputaţii → antebraţ septicemie retracţii tendino-aponevrotice /flexori osteomielite → sechestre, fistule anchiloze → ↓mobilit., poziţii vicioase

Tratament medical (conservator) . Obiective: - retrocedarea fenom inflam - înlăturarea cauzelor - reluarea mişcărilor normale Indicat în faza iniţială, de celulită sau forme uşoare sau asociat tratamentului chirurgical Contraindicaţie majoră = apariţia puroiului Metode: - poziţie proclivă ± repaus la pat - imobil /poz fiziologică/atele, mobiliz degete libere - antibioterapie, Ig, vaccinare - analgetice (NU MAJORE!) - antiflogistice (prişniţ, gheaţă, AINS, fizioRp

Tratament medical (conservator) .. Iniţial antibioticul e ales empiric = f(forma clinică, aspectul puroiului, morfologia şi tinctorialitatea germenilor), apoi după antibiogramă Antibiotice:- oxac/, penic/, amoxic/, rifampic/,cefalosporine - eritro/, oleando/, clinda/, claritromicină - genta/, vanco/, netromicină, amikacină - cipro/, pe/, ofloxacină - (tetra/), doxiciclină - metronidazol - fluco/, ketoconazol, stamicin, amfotericin B

Tratament chirurgical Indicaţii: - extragere de puroi la puncţia tumefacţiei - flegmon palmar profund - faza de fistulizare sau eliminare sechestre Contraindicat în faza iniţială, de celulită sau forme uşoare superficiale Anestezie = f(localizare, gravitate) - /n.colaterali digitali, trunchiuri n., plex brahial sau anest gen Incizie = f(localizare, gravitate), adecvată formei clinice Drenaj: obligatoriu doar în formele profunde (48-72h) - imobil /poz fiziologică/atele, mobiliz degete libere - antibioterapie, Ig, vaccinare - analgetice (NU MAJORE!) - antiflogistice (prişniţ, gheaţă, AINS, fizioRp

Îngrijiri postoperatorii antibioterapie – conform sensibilit., până la cedarea fenom. inflam. pansamente – umede, antiseptice (betadină, clorhexidină, acid boric…) imobilizare - /atelă Crammer sau gipsate, procliv, până la ↓edemului băi antiseptice – călduţe, cu efect antialgic, antiseptic, descongestionant, revulsivant, fluidificarea secreţiilor fizioterapie kinetoterapie

Erori terapeutice toaletă incorectă a plăgilor antibioterapie inadecvată analgezie majoră mascând evoluţia precizarea tardivă a diagn de infecţie temporizare excesivă a intervenţiei anestezie insuficientă limitând intervenţia drenaj inoportun sau absenţa drenajului căldură, masaj sau compresie favorizând difuziunea îngrijiri postoperatorii necorespunzătoare

Forme anatomo-clinice: PANARIŢII SUPERFICIALE eritematos flictenular antracoid periunghial / subunghial SUBCUTANATE pulpar al lojilor falangelor mijlocii sau proximale PROFUNDE teno-sinovial osos osteo-articular

Forme anatomo-clinice: FLEGMOANE FLEGMOANE SUPERFICIALE: palmar dorsal FLEGMOANE PROFUNDE: tenarian hipotenarian medio-palmar comisural al tecilor carpiene

Panariţiul eritematos = limfangita reticulară = infecţie ac strepto localiz după înţepături Clinic: zonă de congestie dureroasă (spontan şi la apăsare) ce dispare la vitropresiune Rp: pans alcoolizate Panariţiul flictenular = acum lichid între derm şi epiderm după înţep Clinic: flictena seropurulentă ± tegum infiltrate în jur. Poate fi dată de abces “in buton” Rp: excizie flictenă, toaletă AS, pans umede

Panariţiul periunghial = paronichia Se dezv în grosimea repliului unghial unilat sau în potcoavă (turniola) după manichiură sau panariţiu subunghial Clinic: dureri+tumef+congestie repliu→flictenă →pustulă Rp: decolarea tegum de/unghie±excizia bazei unghiale sub anest locală; pans umede

Panariţiul subunghial Acumul puroi subunghial la bază sau vf prin înţep sub unghie sau fuzarea p. periunghial Clinic: durere intensă, pulsatilă, ↑la Q, decliv, nocturn NeRp→evac puroi şi cronicizare cu osteită sau botriomicom Rp: extirparea unghiei sub AL şi pans AS; la vf →excizie unghie Δ cu baza extern

Panariţiul antracoid = carbuncul, furuncul deget =dezv inf /foliculi pilo-sebacei dorsali deget Clinic: furuncul Rp: Oxa/Eritro/Rif + AINS pans AS vaccin AStafilo

Panariţiul pulpar = incid cea >, consecinţa plăgilor = supur lojei pulpare cu travee inserate /periost Clinic: dureri atroce, pulsatile, >decliv, cu pulpă tumefiată, congest sau lividă (sub tens), dură, pseudofluct normală dispare, +limfangită, ±gg →fistulizare în “buton”, frecv → osteite Rp: iniţial pans AS + AB, ult incizie în focar (O) sau lateral cu sect traveelor si drenaj transfixiant Nu incizie “bot rechin” → deget insensibil (“orb”)

Panariţiile lojelor falangiene = frecv <, inf ţes subcut al lojei Clinic: ca p. pulpar, cu edem > fuzat dorsal sau /dors mână şi comisural (ca 1 p. profund) Rp: incizii lat Iselin + drenaj transfixiant /lamă ~, + imobilizare/atelă

Panariţiul osos = osteita falangei = p prof, sec difuz unei inf vecine, rar primitiv, prin inf focar fractură Clinic: fistulă trenantă / p subcut, stilet → os Rx(la 10-12z) osteită = rarefiere, la 3s →sechestru, artrită supurată sau remineralizare Rp: incizii largi + drenaj ce nu atinge osul, imobiliz, ablaţia sechestrelor, AB*, pans/lavaj AS 8-10s

Panariţiul articular = artrita supurată = inf sec de la alt p. sau hematogenă, rar prin inoc directă (plagă juxta-artic) Clinic: artrită acută (dureri, tumef, ↓mobilit., febră) la 3-5z după plagă sau p. Mobiliz →durere, cracm, pic de puroi în plagă Rx=cert, ştergere os şi modif spaţiul artic Rp: AB* + imobiliz 2-3z, ±artrotomie

Panariţiul teno-sinovial = la deget 2, 3 ,4 (cu teci sinoviale digitale) → AMF (plica palmară inf), sec difuz/vecin, pot fi şi prim Clinic: durere +provocată /pres fs prox, →traiect sinovial, deget în flexie (“cârlig”), extensia →durere sincopală. Febră+frison Ruptura →vecin, durere<, extensia=posibilă, alter> Rp: AB*+imobiliz 2-3z, ±incizia fs prox&distal sub anest gen, evac puroi, lavaj AS, sub AB, /atelă

Flegmon superficial palmar =inf / bursă seroasă de sub 1 clavus Clinic: dureri /clavus, flictenă seroasă, inflam rapid extinsă la mână cu edem/dors şi pliu interdigital Rp: incizie/fluct sau max tens, excizie flictenă AB/stafilo, lavaj AS

Flegmon superficial dorsal = rar, după plăgi minore, strepto Clinic: congestie, edem, dureri la flexie degete, tens →ulceraţii şi necroze tegum, alter gen, febră+frison Rp: incizie/bombare max (longitud║tend), debridare f s, pans umede, lavaje AS

Flegmon loja tenară (Dolbeau) = inf anterior de fasc int scurt abductor police Clinic: dureri, >la mobiliz police, inflam se opreşte la plica de opoziţie police, difuz dors Rp: anest gen, incizie palmară ║lat de plica opoz centrată/fluct, evac puroi, drenaj transfixiant, imobiliz/atelă, AB

Flegmon mediopalmar = sec inf supraaponevr sau /inoc directă în spaţiul pre&retrotendinos Clinic: tumef palmară, dureri>la extensie degete, după care apare edemul dorsal, degete în semiflexie, fără tumef comisurală Poate fuza superf (buton), tenarian, →antebraţ Rp: anest gen, incizie palmară+contraincizie dorsală în sp II, evac puroi, drenaj transfixiant, AB*

Flegmon lojă hipotenară Clinic: tumef marg cubitală a palmei, s inflam, edem cantonat în lojă ±teno-sinovită Rp: incizii longit sau lat, drenaj transfix, lavaj AS, imobiliz/atelă

Flegmon comisural = inf / spaţiu conj interdigital (2-3 → 4-5) sec clavus infectat, p. loja falanga1, p. sinovial Clinic: durere, tumef >dors, îndep degete în V Rp: anest gen sau plex, incizie palm&dors mai bine ca Y, debrid, drenaj transfix, lavaj AS

Flegmoane teci carpiene = tenosinovite acute supurate degete 1 şi 5 ce ajung în sp Parona-Pirogov Clinic: febra+frison, alter stării gen forma simplă-durere>la extensie, imobiliz în flexie (“cârlig”) forma difuză-aspect de flegmon al mâinii după ruptura tecii, cu extensie posibilă Rp: AB*, imobiliz, incizii/Pirogov, lavaj, pans