Patologia stomacului operat

A. Complicaţii postoperatorii precoce (în primele 30 de zile postoperator)

1. Hemoragia      - intraperitoneală (nespecifică), prin derapare de ligatură, lezare vasculară arterială sau venoasă, ruptură de splină, etc. - digestivă: -din tranşa de secţiune gastrică sau intestinală, prin viciu de tehnică, cu hemostază insuficientă -din leziunea iniţială insuficient tratată

2. Peritonita (localizată sau generalizată) -  se produce prin dehiscenţă de sutură digestivă, incorect executată sau datorită distensiei postoperatorii prin stază gastrică prelungită - exteriorizarea prin tubul de dren a secreţiior digestive în cantitate moderată se pretează la tratament conservator, cu şanse de vindecare în 2-3 săptămâni dacă tranzitul este prezent - secreţiile digestive în cantitate mare sau retenţia septică peritoneală, cu formarea de abcese, obligă la reintervenţie (suturile iterative pe ţesuturi inflamate predispun la racidivă)

3. Complicaţiile biliopancreatice: - pancreatita acută - se datorează lezării pancreasului sau ligaturii canalelor pancreatice - simptomatologia este nespecifică (d.d. cu fistula pancreatică, soldată cu exteriorizarea lichidului peritoneal cu concentraţie crescută de amilază) - prognosticul este sumbru, mai ales în formele necrotico-hemoragice

- icterul postoperator -        este mecanic (colestatic), prin leziune de coledoc sau de papilă Vater, sau se poate datora biliragiei peritoneale parţial exteriorizate pe tubul de dren, parţial resorbite în circulaţie -         icterul obstructiv impune respectarea unui interval de 10-14 zile necesar dilatării coledocului în vederea unei coledocoduodenoanastomoze.

4. Fistula de bont duodenal - apare în zilele 4-7 postoperator - scurgerea de lichid bilio-duodenal prin plagă sau pe tuburile de dren determină o iritare puternică a ţesuturilor, cu hemoragii pe traiesctul fistulos - dacă există tranzit digestiv, drenarea peritonitei la exterior pe sondă Pezzer poate duce la închiderea fistulei în 20-30 de zile

5. Dilataţia acută gastrică - se datorează atoniei gastrice sau edemului gurii de anastomoză - clinic, bolnavul prezintă distensie epigastrică dureroasă, cu vărsături abundente cu lichid de stază, dispnee, anxietate - sonda de aspiraţie menţinută prelungit şi măsurile de reechlibrare hidro-elesctrolitică fac rareori necesară reintervenţia

6. Ocluzia după gastrectomie - se datorează invaginaţiei intestinului (mai rar duodenului) în tranşa gastrică, bridelor postoperatorii sau încarcerării transmezocolice a unei anse în cazul anastomozelor gastro-jejunale - clinic apar manifestările specifice ocluziei înalte, cu dureri epigastrice violente şi vărsături bilio-alimentare şi apoi sanguinolente - reintervenţia se impune de cele mai multe ori

Complicaţii postoperatorii tardive

1. Gastrita de bont - se datorează refluxului secreţiilor bilio-duodeno-pancreatice în stomac (deşi refluxul este prezent în toate cazurile, de cele mai multe ori el rămâne asimptomatic) - clinic: triada: dureri epigastrice, vărsături bilioase, scădere ponderală se amplifică după ingestia de alimente - endoscopia precizează diagnosticul

-regim igieno-dietetic tratamentul medical este prioritar: -regim igieno-dietetic -combaterea stazei gastrice (Metoclopramid) + protectoare ale mucoasei (Carbenoxolonă, PG E2) + blocante ale receptorilor H2 (Ranitidină) + antibiotice (Metronidazol) tratamentul chirurgical (după 12-18 luni de tratament medical ineficient): vagotomie, asociată cu conversia anastomozei: -fistulă Braun la piciorul montajului “în Ω” -montaj “în Y” al gastroenteroanastomozei -interpoziţia izoperistaltică a unei anse jejunale de cel puţin 10-12 cm între stomac şi duoden

2. Ulcerul recidivat postoperator - apărut după o rezecţie gastrică, este mai frecvent localizat pe duoden sau intestin în apropierea gurii de anastomoză, mai rar pe stomac la nivelul firelor de sutură neresorbabile. - se datorează unei hiperacidităţi reziduale cauzată de un defect de tehnică operatorie (rezecţie insuficientă, gură de anastomoză îngustă, sd. Zollinger-Ellison nerecunoscut - morfopatologic, ulcerul este gigant, cu fenomene inflamatorii acute şi cronice (scleroza perilezională determină un aspect pseudotumoral

- clinic: - dureri periombilicale, iradiate dorsal, cu intensificări nocturne, neinfluenţate de alimemtaţie sau antiacide; - greţuri şi vărsături (doar în cazul unui bont gastric mic) - Rx. gastroduodenală cu Ba şi endoscopia confirmă diagnosticul - evoluţia este lentă, caracterizată printr-o agresivitate deosebită, cu complicaţii frecvente şi grave: - HDS patentă (prin hematemeză sau melenă) sau ocultă (relevată de anemia feriprivă microcitară asociată) - perforaţia cu peritonită generalizată - fistule gastrojejunocolice, cu vărsături fecaloide, diaree cu alimente nedigerate, slăbire rapidă

- tratamentul medical poate aduce unele ameliorări, dar reintervenţia este de cele mai multe ori inevitabilă: în cazul vagotomiilor cu piloroplastie: hemigastrectomie în cazul rezecţiilor fără vagotomie: vagotomie în cazul rezecţiilor incomplete: rezecţia în bloc a anastomozei extinsă la stânga şi la dreapta, cu un nou montaj, de preferat gastroduodenal şi vagotomie tronculară

3. Sindromul dumping (sd. dumping precoce) - se caracterizează prin distensie abdominală şi tulburări vasomotorii postprandiale, apărute mai frecvent după rezecţia largă de stomac cu gastro-jejuno-anastomoză. - se datorează evacuării precipitate a bontului gastric cu distensia bruscă a ansei eferente prin hiperosmolaritatea alimentelor; în paralel, hipovolemia bruscă determină o stimulare neuro-vegetativă mediată simpatic şi prin bradikinină

- clinic, tulburările apar la 10-15 minute de la ingestia de alimente (dulciuri concentrate, lichide în cantitate mare, fierbinţi, insuficient masticate), în ordine: tulburări vasomotorii: paloare urmată de hiperemie facială, transpiraţii profuze, ameţeli ce pot merge până la lipotimii, tahicardie cu extrasistole semne digestive: senzaţie de plenitudine epigastrică, greţuri şi vărsături, crampe abdominale, urmate de diaree imperioasă - paraclinic: -Rx. gastroduodenală cu Ba: evacuarea precipitată a bontului gastric şi pasajul accelerat al coloanei baritate până la valvula ileocecală în mai puţn de 60 min. -dumping-testul: administrarea pe sondă duodenală de glucoză concentrată determină manifestările specifice

- tartament: Medical: -mese mici, fracţionate (6-7/zi), bine masticate, bogate în proteine şi lipide şi săracă în dulciuri concentrate; lichidele se consumă între mese, iar postprandial este indicată o peioadă de repaus în decubit de 30 min. -anticolinergice, antiserotoninice Chirurgical (după 12-18 luni de tratament medical ineficace): -reâncadrarea duodenului în circuit după gastro-enteroanastomoză (Soupalt-Bucaille) -refacerea canalului piloric prin îngustarea gurii de anastomoză -plicaturarea ansei eferente

4. Sindromul hipoglicemic (sd. dumping tardiv) - este asemănător cu dumping-sindromul, dar apare tardiv (2-4 ore) şi mai atenuat - se datorează evacuării precipitate a bntului gastric cu hiperglicemie importantă bruscă şi hiperinsulinemie consecutivă, având ca rezultat hipoglicemia - clinic: astenie, anxietate, ameţeli, tremurături, tahicardie, tegumente marmorate şi transpirate, consecutive reacţiei adrenergice - paraclinic: măsurarea glicemiei arată hiperglicemia postprandială

-  tratament: Medical: -mese mici, fracţionate, bogate în proteine şi sărace în glucide -extracte pancreatice (Triferment), sedative, tranchilizante Chirurgical (de excepţie): -reâncadrarea duodenului în circuit după gastro-enteroanastomoză (Soupalt-Bucaille) -întârzierea cicuitului jejunal prin interpunerea unei anse anizoperistaltic.

5. Sindromul de ansă aferentă (complicaţie a anastomozei gastrojejunale) - apare în urma obstrucţiei parţiale a ansei aferente (angulare, herniere internă, stenoza anastomozei, volvulus, secundar aderenţelor) - clinic: la 1-2 ore postprandial apare senzaţia de plenitudine epigastrică, însoţită de anxietate şi zgomote hidroaerice. Vârsătura bilioalimentară abundentă ameliorează simptomatologia - paraclinic: -Rx. cu Ba: umplerea ansei aferente cu Ba pe o distanţă de 10-15 cm, se menţine 1-2 ore -Endoscopia: aspect de “ţeavă de puşcă” datorită ansei aferente dilatate

- tratament: Medical: sedative, antispastice Chirurgical (în formele persistente): - reâncadrarea duodenului în circuit după gastro-enteroanastomoză (Soupalt-Bucaille) - fistula Braun la piciorul ansei

6. Diareea postvagotomie (nu apare după vagotomie supraselectivă): - accelerarea tranzitului este consecinţa hipotoniei colecistului cu evacuarea brutală a unei mari cantităţi de bilă în intestin - clinic, apar 2-25 scaune/zi, imperioase - tratament: Medical: fosfat de codeină, imodium Chirurgical: interpoziţia anizoperistaltică a unui segment jejunal

7. Altele: - Steatoreea apare ca urmare a stazei în ansa aferentă, cu contaminare microbiană şi malabsorbţia grăsimilor. Se poate asocia cu osteomalacie prin hipovitaminoză D (liposolubilă). - Anemia megaloblastică prin consumul vit. B12 în intestin de către bacterii şi malabsorbţie. - Cancerul de bont gastric apare după 10-15 ani de la gastrectomie în 11% din cazuri, prin participarea mai multor factori: hipoaciditatea şi hipogastrinemia, refluxul bilioalcalin cu gastrită atrofică asociată cu deficit imunologic. Tratamentul : -Curativ: totalizarea gastrectomiei -Paleativ: derivaţii digestive interne