Medic Rezident Dr. Secrieriu Cristina Roxana Conf. Dr. Sorin-Ioan Stratulat Curs Reabilitare Medicala OSIFICAREA HETEROTOPICA TROMBOZA VENOASA PROFUNDA ESCARELE CONDUITA TERAPEUTICA IN REABILITARE MEDICALA Medic Rezident Dr. Secrieriu Cristina Roxana

Osificarea heterotopica Osificarea heterotopica(OH) –reprezinta o formare de os in locuri anatomice anormale, de obicei in tesuturi moi, datorita metaplaziei celulelor mezenchimale in osteoblaste. (implicand formarea de os lamelar matur in tesut nonosos) Exista 2 forme: Forma dobandita care este precipitata de-o trauma musculo-scheletala (fractura), trauma termica sau artroplastia totala de sold. Forma neurogena care este determinata de traumatismele de coloana vertebrala, AVC si leziuni cerebrale traumatice.

OH afecteaza de obicei articulatiile mari si tesutul adiacent traumei neurologice. Simptome ca durera, edemul si pierderea mobilitatii articulare sunt nespecifice. Diagnostic: cresterea CRP, FA, CK, osteocalcinul este un marker fidel al activitatii osteoblastice, scintigrafia osoasa, ex histologic, scanare osoasa trifazica (fazele 1 si 2 ale scanarii osoase sunt foarte sensibile) Diag diferential: tromboza venoasa profunda, artrita septica, celulita, tromboflebita, osteomielita, osteosarcomul sau sindromul durerii regionale complexe. In cazul arsurilor regiunile cele mai afectate sunt cotul, umarul sau soldul, dar OH (forma dobandita) nu coincide mereu cu zona afectata .

In leziuni ale maduvei spinarii OH se poate localiza la nivelul soldului, genunchilor, umerilor, coatelor si chiar membrelor inferioare. In leziunile cerebrale traumatice sunt afectate in egala masura extremitatea superioara cat si cea inferioara cotul, umarul, soldul. OH cu localizare la nivelul soldului, apare de obicei dupa artroplastia totala de sold. In cazul membrelor amputate, OH de poate localiza distal de zona amputata. Complicatiile care pot aparea sunt blocarea nervilor periferici, ulcerele de presiune si dizabilitatea functionala daca se dezvolta anchiloza soldului.

Tratament: odihnirea articulatiei afectate pt 14 zile este acceptata pentru reducerea inflamatiei si a hemoragiilor microscopice; exercitii de mentinere a mobilitatii articulare (ROM active si ROM pasive ) gheata aplicata pe zona afectata poate de asemenea ajuta. Exercitii ROM mai agresive sunt recomandata dupa 2 saptamani, dar trebuie evitate daca edemul si eritemul reapar. Tratamentul medicamentos include AINS (indometacinul 25 mg- 6 saptamani) sau Etidronatul (20 mg kg/c primele 2 sapt, apoi 10 mg kg/c 10 sapt). Etidronatul – reglator al cresterii osoase(bifosfonat) este considerat capabil sa stopeze formarea osificarii heterotropice prin reducerea metabolismului osos scazand si vascularizatia osului. In schimb nu trateaza OH deja formata.

Terapia prin Radiatii s-a folosit cu succes pentru a preveni/trata OH in cazurile post-artroplastie totala de sold, desi este rareori folosita. Rezectia chirurgicala poate fi luata in considerare in cazul limitarii functionale semnificative. Un candidat ideal pentru interventia chirurgicala ar trebui sa insumeze 3 criterii: -fara durere sau edem la nivelul articulatiei afectate, -FA in limite normale, -o scanare osoasa trifazica care indica OH matura. Este important sa avem o certitudine ca OH a atins maturitatea anterior interventiei chirurgicale, altfel recurenta este 100 %. Se recomanda exercitii de mobilizare a articulatiei la 48 de ore postoperator.

Tromboza venoasa profunda

TVP- optiuni de profilaxie LDUH- Heparina nefractionata sau standard(h. sodica, calciparina)este un anticoagulant de tip fiziologic si se combina cu antitrombina III pentru a a inhiba factorul X si trombina favorizand desfacerea chilomicronilor. (calea intrinseca de coagulare) Actiunea se exercita in vivo si in vitro si nu necesita monitorizare de laborator. Contraindicatiile de administrare sunt reprezentate de afectiunile hemoragipare cat si de afectiunile cu risc crescut de sangerare.

LMWH-Heparina cu greutate moleculara mica- este un anticoagulant cu actiune antitrombinica, antiprotrombinica, impiedica formarea tromboplastinei si aglutinarea plachetelor. Au durata de actiune mai mare, este mai rapid absorbita si necesita dministrari mai putine(o doza/zi), fiind utilizata in terapia anticoagulanta pentru prevenirea trombozelor venoase profunde sau in timpul dializei renale. Nu se absoarbe pe cale orala sau rectala. Este contraindicata in trombocitopenia indusa de heparina. Enoxaparin(Clexane, Lovenox)-se administreaza s.c. iar dozele sunt ajustabile in functie de patologia asociata. Se recomanda prudenta in caz de insuficienta hepatica, antecende de ulcer g-d, vasculopatii corioretiniene, TA necontrolata, rahianestezie. De evitat asocierea cu anticoagulante orale, AINS, corticosteroizi. A nu se adm im! Dalteparin(Fragmin)-doza recomandata-5000 ui s.c., este aprobata pentru artroplastia totala de sold si pt tromboprofilaxia interventiilor chirurgicale. Heparinele cu greutate moleculara mica au diferite caracteristici teraputice la doze diferite!

Antagonisti ai vit K (Sintrom, Trombostop) sunt anticoagulante cumarinice. Inhiba sinteza hepatica a factorilor coagularii II(protrombina), VII, IX, X(calea extrinseca) si a inhibitorilor coagularii: proteina C si proteina S. Efectele se exprima in INR(“international normalized ratio”). Este de prima alegere in prevenirea formarii trombusului postoperator, infarct miocardic, fibrilatie atriala(preventie secundara si in timpul defribrilarii), tromboflebita, embolie pulmonara, tromboze, tromboza valvulara si accidente ischemice cerebrale. Doza se adapteaza in functie de INR La pacientii cu valori ale INR-ului crescute, cu sangerare serioasa se administreaza vit K i.v. lent si suplimentat cu concentrat complex de protrombina si plasma. Prudenta la bolnavii sondati urinar, varstnici, subnutriti, cu pericardita exudativa si cu eminenta de avort.

Fondaparinux (Arixtra)– este un derivat de heparina care inhiba selectiv factorul X si este aprobat pentru preventia evenimentelor tromboembolice venoase, la adultii supusi unei interventii chirurgicale ortopedice majore la nivelul membrului inferior, cum sunt chirurgia pentru fractura de sold, chirurgia majora de genunchi sau protezarea chirurgicala a soldului. Hirudina (Lepirudina) sunt inhibitori directi ai trombinei si indicati in trombocitopenia indusa de heparina. Acidul acetilsalicilic inhiba agregarea trombocitelor dar nu este recomanfat pt profilaxia TVP deoarece alte masuri sunt mai eficiente. Filtrele venei cave inferioare sunt folosite pt profilaxia embolismului pulmonar.

Profilaxia TVP in conditii selectate Chirurgia ortopedica: artroplastia totala de sold(10-35 de zile) sau de genunchi(cel putin 10 zile) de prima intentie sunt heparina cu greutate moleculara mica, A vit K, fondaparinux. Folosirea optima a compresiei pneumatica intermitente sau a sosetelor cu compresie graduala pot oferi o eficacitate suplimentara

Pacienti cu afectiuni din sfera neurologica, pacienti cu probleme medicale generale(neoplasm) sau dupa un AVC ischemic cu mobilitate afectata se indica atat HGMM cat si heparina nefractionata. Intervalul optim pt initierea anticoagulatii intr-un AVC hemoragic nu a fost determinat. Leziuni ale maduvei spinarii –tratamentul mecanic si anticoagularea trebuie initiate cat mai repede cu putinta, daca nu exista vreo coagulopatie sau sangerare. Daca exista factori de risc (neoplasm, tromboza anterioara, insuficienta cardiaca, obezitate sau varsta >70 de ani) se recomanda HGMM pt 12 sapt.

Tratamentul TVP Daca nu exista contraindicatii tratamentul initial tipic este heparina iv Dupa 24 de ore de la diagnosticarea TVP, dupa ce heparina devine terapeutica se initiaza terapia cu A vit K, o doza initiala de 5 mg e preferabila din cauza hipercoagulabilitatii paradoxale timpurie. Heparina se intrerupe cand valoarea INR-ului depaseste valoarea tinta. Antagonistii vit K se instituie tipic pt 3-6 luni. HGMM primele 5 zile+A vit K este o alternativa pt pacintii externati, pt tratarea TVP necomplicata. Tromboliticele au un rol la pacientii cu TVP proximal extensiv si risc scazut de sangerare.

Escarele sau Ulceratiile de presiune

The National Pressure Ulcer Advisory Panel(NPUAP) defineste ulcerul de presiune ca un “traumatism localizat la nivelul pielii si/sau tesutului de obicei asupra unei proeminete osoase ca rezultat a presiunii sau presiunii combinata cu frictiune sau taietura.” Kosiak a aratat ca o presiune de 70 mmHg aplicata continuu timpt de 2 ore a produs modifari histologice moderate intr-un muschi de soarece. Dinsdale a aratat ca taierea poate reduce semnificativ cantitatea de presiune necesara pentru a intrerupe fluxul sangvin. Factori secundari: imobilitatea, varsta inaintata, status mental afectat, incontineata tegumentului ducand la macerare, temperaturi crescute la nivelul tesutului , anemie, deficite nutritionale, deficienta circulatorie.

Ulceratiile de presiune sunt etapizate astfel: Etapa I-pielea este intacta, prezenta eritemului, edemului si caldura locala. Etapa II-pielea este afectata superficial, inclusiv epiderma/derma. Plaga are aspectul unei dermabraziuni, poate fi prezenta ulceratia sau flictena. Etapa III-pielea este afectata in intregime, inclusiv tesutul subcutanat, plaga are aspect de ulceratie profunda. Etapa IV-este afectata pielea in totalitate, fiind prezenta necroza care poate implica muschi, os, tendoane si articulatii.

Dupa NPUAP, escarele sunt etapizate astfel: I. Zona de piele intacta, inrosita, care la digito – presiune nu isi modifica culoarea. Cl: supra -incalzirea pielii, edem II. Pierdere partiala a epidermului, afectarea dermului. Cl: ulcer superficial cu aspect de abraziune, vezicula sau vezicula sparta III. Afectarea tuturor straturilor pielii pana la nivelul fasciei. Cl: ulceratie profunda, deschisa, cu sau fara afectarea tesutului invecinat IV. Deteriorarea tuturor straturilor pielii cu depasirea fasciei si afectarea muschilor, tendoanelor si oaselor cu posibilitatea extinderii escarei prin formarea de buzunare si fistule In stadiile III si IV exista pericolul unei infectii generalizate.

Proeminentele osoase sunt in mod special dispuse riscului, presiunea aplicata regiunii predispuse avand ecou pe muschi prima data, apoi la niv pielii. Mentinerea sanatatii pielii este cheia prevenirii escarelor de decubit. Pielea intacta, hidratata corespunzator si hranita cu o cantitate buna de sange nu va avea ulceratii de presiune. Schimbarea pozitiei la fiecare 30’ este cea mai importanta tehnica pt preventia escarelor, folosirea pernelor ajuta la eliberarea presiunii si distribuirea greutatii in mod egal, inspectia regulata a pielii, igiena si dieta corespunzatoare.

Obiectivele tratamentului: evitarea factorilor predispozanti, tratarea evetualelor infectii, debridarea tesutului necrotic, evitarea complicatiilor(artrita septica, abcese sinusale, celulita difuza, osteomielita, infectie sistemica) Tratamentul: trebuie evaluata gravitatea ranii si in functie de aceasta se poate apela la o metoda chirurgicala sau non-chirurgicala. Tratamentul non-chirurgical se aplica escarelor din stadiul I si II, iar ulcerele aflate in stadiile III-IV au de cele mai multe ori indicatie chirurgicala. Sulfadiazida de argint este un agent antimicrobian local, cu spectru larg recomandat in escare. Pt escare se folosesc pansamente speciale, transparente, adezive, semipermeabile si ocluzive care permit schimburile gazoase si transferul de vaporilor de apa prevenind macerarea pielii in jurul ranii.

Modalitati ca lumina UV, radiatiile laser, US, O2 hiperbaric si stimularea electrica pot ajuta la vindecarea ulceratiilor de decubit. Antibioticele sistemice se administreaza doar in urma unei culturi din plaga cu antibiograma insotita de simptome specifice. Actiuni contraindicate: Nu se aplica pudra cu antibiotic, unguente, creme, solutii medicamentoase sau pe baza de plante direct pe rana deoarece pot deveni mediu de cultura pt bacterii. De retinut este faptul ca succesul terapeutic depinde de agentul antimicrobian/pansamentul corect ales fiind corespunzatoare fazei de evolutie din procesul de vindecare. De asemenea terapia locala hidroactiva sa fie completa cu aplicarea unui tratament compresiv continuu (ciorapi de compresie) pentru normalizarea circulatiei venoase.

Conduita terapeutica in Reabilitare Medicala

Acetaminofen Actiune- analgezic, antipiretic,antiinflamator f slab. nalgezic, Indicatii-durere moderata/severa(inclusiv dureri articulare). Asociat cu AINS poate fi folosit in dureri postoperatorii si musculoscheletice. C.I.-astm bronsic, insuficienta hepatica(toxic hepatic), insuficineta renala, ileus paralitic, depresie respiratorie. Doza: 500 mg de 3-4 ori/zi, maxim 4 gr/zi. RA-greata, versaturi, constipatie, confuzii, somnolenta

Clorhidrat de oxicodona Actiune- agonist opioid pur semisintetic, are actiune similara cu cea a morfinei si actioneaza predominant asupra SNC si a organelor compuse din musculatura neteda. Indicatii- durerea moderata spre severa de natura necanceroasa Este impiedicata expunerea prelungita la actiunea oxicodonei pt a evita aparitia dependentei de opioide. CI- DZ, insuficienta pancreatica, varsta inaintata, insuficienta hepatica, insuf renala, insuf tiroidiana, HBP, dependenta cunoscuta de opioide. RA-deprimarea respiratiei este cel mai semnificativ risc indus de opioide, scaderea TA, spasme bronsice, astenie, modificarea starii de spirit(euforie, depresie, anxietate) confuzie.

Alendronat Actiune-bifosfonat care actioneaza prin remodelarea si inhibarea activitatii osteoclastice astfel o cantitate mai mica de os va fi degradata in cursul ciclului de remodelare osoasa. Indicatii- osteoporoza(70 mg/sapt sau 10 mg/zi-cel putin 1 an) si b Paget (40 de mg timp de 6 luni). Trebuie administrat cu mai mult de 30’ inainte de prima masa sau de prima bautura a zilei, iar dupa adm de evitat clinostatismul. Preventia osteoporozei-5mg/zi sau 35 mg/sapt. C.I.-hipocalcemie, insuficienta renala severa, disfagie. RA- edeme periferice, esofagita, mialgii, cefalee, disfagie, distensie abdominala, precordialgii, simptome asemanatoare gripei.

Amantadina Actiune- agent dopaminergic favorizand sinteza presinaptica si eliberarea dopaminei. Indicatii- in infectii virale profilactic sau curativ in infectiile virale det de virusul gripal de tip A. In sfera neurologica- trat in boala Parkinson, in sindroamele parkinsoniene de diferite etiologii si in sindroamele extrapiramidale induse medicamentos. C.I.- tulburari convulsive, boli renale, sarcina, insuf hepatica. RA-ameteli, greata, nervozitate, ataxie, insomnie, gura uscata, hTA, episoade oculogire.

Amitriptilina Actiune- antidepresiv triciclic cu proprietati sedative si antianxioase, anticolinergic central si periferic. Indicatii-sindroame depresive cu componenta anxioasa, in phihoze sau nevroze de natura endogena sau reactiva, algii rebele si migreme. C.I.-infarct miocardic acut (in perioada de refacere),aritmii, BAV de diferite grade, insuficienta hepatica, glaucom, psihoza maniacala. RA-gura uscata, scotoame, constipatie, retentie de urina, cresterea in greutate, fotosensibilitate, somnolenta. Pac sub trat cu Amitriptilina necesita supraveghere!

Baclofen Actiune-antispastic, miorelaxant central, analog a acidului γ aminobutiric (GABA), inhiba influxul de calciu presinaptic, suprimand excitabilitatea neurotransmitatorilor maduvei spinarii. Indicatii- spasticitate spinala de origine trumatica, degenerativa, infectioasa sau neoplazica, scleroza multipla, miotomie, spasme diafragmatice(sughitul) deosebit de severe si repetate, spasm al vezicii biliare, boala Huntington, nevralgia de trigemen.

Baclofen (Lioresal) Dozele: oral: cresterea progresiva a dozelor pana la un maxim de 20mg x 4ori/zi: 5mg x 3ori/zi x 3 zile → 10mg x 3ori/zi x 3 zile → 15mg x 3ori/zi x 3 zile → 20mg x 3ori/zi x 3 zile Oral nu se adm pentru spasticitatea cauzata de AVC, B. Parkinson, paralizie cerebrala Intrarectal – daca este ineficient oral – dar e limitat de efectele secundare. C.I.-hipersensibilitate la baclofen. Pacientii cu insuf hepatica si DZ sub trat cu Baclofen au nevoie de supraveghere.

Efecte adverse: Oral intratecal Cefalee Somnolenta Ameteala oboseala Greturi / varsaturi Tulburari gastrointestinale Depresia SNC Convulsii hipotonie Polakiurie HTA Colaps cardiovascular Tulburari respiratorii Congestie nazala Vedere incetosata Rush Prurit Oboseala

Bisacodyl (Dulcolax) ACTIUNE-laxativ de contact. Mareste peristaltismul intestinal prin iritarea mucoasei; stimuleaza nervi enterici pentru a provoca miscari de masa de colon. Indicatii: constipatie-5-15 mg/zi pana la 30 mg/zi sau 10 mg supozitoare rectale, doze unice sau cure scurte pt pregatirea preoperatorie sau examene radiologice. C.I.-ocluzie intestinala, apendicita, gastroeterita, abdomen acut chirurgical, rectoragii. R.A.-crampe abdominale, la utilizare cronica hipokaliemie cu slabiciune musculara, diaree.

Capsaicina Unguente , creme si comprimate cu extract de ardei iute(capsaicina). Actiune- dovezile sugereaza ca actiunea capsaicinei epuizeaza durerea neurotransmitatoare si inhibarea substantei P de la neuronii periferici. Este indicata in nevralgia postherpetica, durere neuropata, osteoartrita. R.A.-senzatii de arsura locala, care in mod tipic imbunatateste prin utilizare repetata, dar netolerata de unii pacienti. A! a se spala pe maini dupa aplicare, evitare contactului cu ochii

Carbamazepina Actiune- anticonvulsivant, neurotrop; blocheaza canalele de NA voltaj dependente. Indicatii- epilepsia majora, psihomotorie temporala, nevralgia de trigemen , tinitus, adjuvant pt durerea cronica patrunzatoare, tulburari de stres posttraumatic, diabet insipid(mai putin activ ca vasopresina, inactiv in forme severe) Doze: oral 200 de mg in 2-3 prize, doza crescand progresiv; doza maxima 1200 mg/zi (6 cp) In tinitus 100 mg seara, se creste pana la 2oo mgx3/zi. In sindromul depresiv 0,4-0,6 g/zi in prize

C.I.-antecedetente de mielosupresie, antecedente de porfirie acuta intermitenta, BAV, asocierea de antidepresive inhibitoare ale monoaminooxidazei(IMAO) R.A.-somnolenta, ameteli, diplopie, ataxie, nistagmus, anorexie, greturi, edeme, anemie, leucopenie, retentie urinara, alergii, fotosensibilitate. Carbamazepina este un inductor enzimatic al citocromului P450, putand sa isi induca propria metabolizare. Supradozajul implica aparatul cardiovascular, respirator si SNC.

Celecoxib Actiune- inhibitor selectiv de COX-2 , AINS. Indicatii-artroza, poliartrita reumatoida, durere acuta Doze- artroza 200 mg/zi in 1-2 prize; poliartrita reumatoida 200-400 mg/zi in 1-2 prize. Doza max este de 400 mg/zi, la varstnici 200 mg/zi, iar la pacientii cu insuf hepatica doza se injumatateste. Actioneaza prin reducerea cantitatii de prostaglandine prin blocarea trasnformarii acidului arahidonic in prostaglandine inflamatorii diminuand astfel durerea si tumefactia, dar neafectand prostaglandinele care au rol protectiv la nivel intestinal..

C.I.-astm bronsic, hipersensibilitate la sulfonamide, ulcer gastric sau ulcer duodenal, RCUH sau boala Crohn, insuficienta cardiaca sau hepatica. Femeile fertile trebuie sa foloseasca mijloace anticonceptionale adecvate in timpul tratamentului cu Celebrex. Nu se stie daca Celebrex interactioneaza cu pilulele anticonceptionale, dar se recomanda o alta metoda contraceptiva. R.A.-indigestie, dureri abdominale, balonare, insomnie, edeme la niv mb inf, acufene, fosfene, HTA, palpitatii.

Cyclobenzaprina Actiune-inrudit cu antidepresivele triciclice, este un relaxant a musculaturii scheletice cu actiune centrala, avand proprietati sedative cat si colinergice. Indicatii-spasme musculare asociate afectiunilor musculoscheletale, dar neeficiente in spasticitatea de origine centrala. Doze- 20-40 mg/zi in 3-4 doze divizate, PANA pana la 60 mg/zi(doza maxima). C.I.-patologia cardio-vasculara, Hipertiroidism. RA-gostrointestinale(ageuzie,xerostomie) SNC(letargie,ameteli, halucinatii).

Diazepam Actiune-tranchilizant, miorelaxant, anticonvulsivant si antispastic uterin. Indicatii- stari anxioase, hipocondriale, nevroze, labilitate emotionala, tulburari neurovegetative functionale, dismenoree functionala, eclampsie, b. Meniere. Doze- 2-5 mg de 2-3 ori pe zi; hipnogen-5-20 mg/seara; Miorelaxant-10-30 mg /zi. Injectabil-im sau iv 0,1-0,2 mg/kg. C.I.-miastenia gravis, glaucom. R.A.-hTA, constipatie, supresia madivei osoase, incontinenta urinara, febra, amnezie retrograda.

Etanercept (Enbrel) Actiune-imunosupresor, inhibitor de TNF Factorul de necroza tumorala este o citokina prezenta in inflamatia din poliartrita reumatoida, artrita psoriazica, spondilita anchilozanta, etanercept inhiba competitiv legarea TNF de receptorii specifici de la suprafata celulelor. Indicatii-artrita psoriazica, spondilita anchilozanta si spondilartrita axiala fara semne radiologice, artrita juvenila idiopatica, psoriazis in placi. Doze- este disponibil in injectii preumplute de 10mg, 25mg si 50 mg, se pastreaza la temperaturi de 2 -8 gr C(in frigider). Doza recomandata este de 0,4 mg/kg, dar doza se adapteaza in functie de patologia asociata.

Singur sau in asociere cu Metetrexatul, Enbrel si-a demonstrat capacitatea de a reduce rata de progresie a procesului distructiv articular, determinata prin metode radiologice si de a imbunatati functia fizica. C.I. se contraindica in sepsis, infectii active, cronice sau localizate. R.A.- antagonistii TNF , cum este Enbrel, afecteaza sistemul imunitar, iar utilizarea lor poate afecta mecanismele de aparare a organismului impotriva infectiei sau a cancerului. Aparitia autoanticorpilor, infectii, febra, prurit, cancer de piele nemelanomatoas.

Tramadol Actiune: agonist opioid, blocheaza recaptarea noradrenalinei si serotoninei, creste cant de serotonina neuronala eliberata. Indicatii: dureri de intensitate moderat-severe, acute si cronice Contraindicatii: intoxicatie acuta cu alte deprimante ale SNC (alcool etilic, hipnotice, alte analgezice sau medicamente psihotrope); Efecte adverse: Vertij, constipatie, diaree, dispepsie, cefalee, astenie, somnolenta, hipotensiune ortostatica, tahicardie, transpiratie.

Tramadol Doza: 50 – 100mg la 4 – 6 ore, fara a depasi 400mg/zi La varstnici: maxim 300mg/zi In afectiuni renale: maxim 200mg/zi In afectiuni hepatice : 50mg la 12 ore Precautii / atentionari: administrarea prelungita poate duce la aparitia dependentei fizice si psihice

Pregabalin (Lyrica) Actiune: blocheaza canalele de calciu scazand excitabilitatea axonala, analgezic si anticonvulsivant. Indicatii: Neuropatie periferica diabetica: 50mg x 3/zi →100mg x 3/zi Fibromialgie: 75mg x 2/zi → 150mg x 2/zi Durere postherpetica: 75mg x 2/zi sau 50mg x 3/zi → 300mg/zi, in functie de eficacitate si tolerabilitate. Contraindicatii: hipersensibilitate la pregabalin sau la oricare alta componenta a produsului Reactii adverse: edem periferic, crestere in greutate, ameteli, cefalee, somnolenta, vedere incetosata, neutropenie.

Prednison Actiune: principalul corticoid oral, efecte antiinflamatoare superioare hidrocortizonului, efecte mineralocortocoide relativ reduse. Indicatii: afectiuni inflamatorii : 5 → 60mg/zi Contraindicatii: infectie sistemica fungica Efecte adverse: edem, psihoze, imunosupresie, ulcer peptic, boli cardiace congestive, HTA, hiperglicemie, insomnie, anxietate, hipokalemie, osteoporoza, cefalee, ameteli, acnee, trasaturi cushingoide, atrofia pielii, echimoze, tulburari menstruale Precautii: crize acute diverse, osteoporoza, boli cardiace congestive, HTA, DZ, hepatopatii, tuberculoza, sarcina

Oxybutynin Precautii: malfunctia ficatului/ rinichiului, sarcina Actiune: antispastic de tip anticolinergic. Diminua contractilitatea detrusorului, amplitudinea si frecventa contractiilor vezicii urinare, presiunea intravezicala. Indicatii: instabilitatea vezicii urinare, enurezis prin imaturitate vezicala, vezica neurogena spastica. Doza: 5mg x 2 – 3 ori/zi max 5mg x 4 ori/zi Contraindicatii: miastenia gravis, atonie intestinala, ileus, megacolon, uropatie obstructiva, glaucom Efecte adverse: gura uscata, ameteala, vedere incetosata, tahicardie, ochi uscati, constipatie, retentie urinara, somnolenta, insomnie, halucinatii, agitatie, cicloplegie, disfunctie erectila Precautii: malfunctia ficatului/ rinichiului, sarcina

AINS AINS reprezinta medicatia utila in grade diferite in tratamentul tuturor afectiunilor reumatismale (inflamatorii, degenerative, articulare, extraarticulare) Mecanismul de actiune principal al AINS este reprezentat de blocarea ciclooxigenazei(COX) cu inhibarea sintezei de mediatori proinflamatori(leucotriene,tromboxani,prostaglandine) de unde reiese rolul lor antiinflamator, analgezic, antipiretic si antiagregant plachetar, predominant fiind efectul antiinflamator. Exemple: fenilbutazona, indometacin, diclofenac (voltaren), piroxicam, meloxicam, ibuprofen, naproxen, ketoprofen, coxibi. Se clasifica dupa efectul terapeutic,durata de actiune,efectele adverse gastrointestinale care le pot produce si de COX inhibata.

Opioidele Sunt agonisti narcotici asemanatori morfinei cu activitate pe receptorii µ, K si posibil δ. actionarea receptorilor µ determina analgezie supraspinala, dependenta fizica, deprimare respiratorie marcata, euforie, deprimarea activitatii tubului digestiv si mioza. actionarea receptorilor k determina analgezie spinala, halucinatii, sedare, mioza. Actionarea receptorilor δ determina analgezie, efecte antidepresive si dependenta fizica.

Oipioidele actioneaza intr-o maniera dependenta de dozaj si pot controla toate intensitatile durerii in doze tot mai mari, pana la anestezia chirurgicala. Efectele secundare depind si ele de dozaj. Exemple: Codeina tratamentul durerii usoare si moderate Morfina durerea cronica si mai putin in cea acuta Fentanil tratamentul durerii de diverse etiologii adjuvent in anestezie Metadona tratamentul durerii moderate spre severe Pentazocina tratamentul durerii

Infiltratiile Bursita umarului / Tendinita coifului rotatorilor Se injecteaza 5ml amestec de 20mg triamcinolon si anestezic local in umarul lateral – la 2cm anterior si inferior unghiului acromial, la aprox 2 cm sub piele

Epicondilita laterala Pacientul sta cu bratul pe o masa , cu palma in jos, cu cotul flexat la 45o. Se injecteaza 5 ml amestec de 10mg triamcinolon si anestezic local in zona cea mai sensibila din apropierea tendonului extensor la epicondilul lateral.

Sindromul de tunel carpian Pacientul sta cu mana in supinatie Sindromul de tunel carpian Pacientul sta cu mana in supinatie . Se injecteza 1ml amestec format din 10mg triamcinolon si anestezic local directionat distal la un unghi de 60o intre lungul palmar si tendonul flexorului radial al carpului.

Tenosivovita De Quervain Se palpeaza tendoanele, distal de stiloida radiala cu policele abdus si extins. Acul este pozitionat in primul compartiment extensor, orientat proximal spre stiloida radiala si alunecand in paralel cu tendoanele abductor si extensor. Se injecteaza 5ml amestec de 40 mg triamcinolon si anestezic local. Nu se injecteaza direct in tendon.

Artroza genunchiului Genunchiul este flectat la 90o iar acul este introdus medial sau lateral de tendonul rotulian, paralel cu platoul tibial. Se injecteaza 5 – 6ml de 20 – 40mg triamcinolon si anestezic local. Este descurajata ambulatia excesiva 24 ore postinfiltratie

Bursita anserina  Pacientul este asezat cu genunchiul usor flectat, in extensie. Acul este introdus perpendicular pe tibie in punctul de maxima sensibilitate pe fata mediala, pana la nivelul osului si apoi este retras 2-3 mm inainte de injectare. Se injecteaza 4ml amestec de 20mg triamcinolon si anestezic local.

Fasceita plantara Pacientul este asezat pe spate, cu piciorul in rotatie externa. Se identifica punctul de maxima durere, in apropierea insertiei mediale a fasciei plantare pe calcaneu. Acul se introduce perpendicular, se retrage acul aprox 2mm de la periost si se injecteaza 2ml amestec de 20 – 40ml triamcinolon cu anestezic local.

Va multumesc!