Anestezia pentru pacientul varstnic si pentru chirurgia urologica Ciresica Diaconescu Sectia A.T.I. Spitalul clinic nr.2, Iasi

Anestezia pentru pacientul vârstnic I Anestezia pentru pacientul vârstnic I. Modificările fiziologice la vârstnic 1. Aparat cardio-vascular a) Pereţii arteriali se rigidizează cu vârsta, ducând la propagarea şi reflecţia mai rapidă a undei de puls. Unda reflectată augumentează presiunea nativă de la rădăcina aortei. Cu înaintarea în vârstă, energia reflectată ia naştere mai precoce, ciclul cardiac trecând de la diastola precoce la sistola tardivă. Astfel, vârsta determină presiune diastolică scăzută şi presiune sistolică crescută (şi presiunea pulsului), ducând la hipertrofie ventriculară şi ejecţie prelungită. b) Relaxarea miocardică mai lentă şi hipertrofia ventriculară au drept consecinţă umplerea diastolică tardivă şi disfuncţia diastolică. Contracţia atrială este importantă pentru menţinerea umplerii tardive.

Modificările fiziologice la vârstnic 1. Aparat cardio-vascular c) Capacitanţa venoasă redusă scade “volumul vascular de rezervă” disponibil în hemoragii. d) Reflexele baroreceptoare reduse rezultă din tonusul simpatic crescut, tonusul parasimpatic scăzut, scăderea sensibilităţii baroreceptorilor şi răspunsul scăzut la stimularea β-adrenergica. Astfel, hipotensiunea apare frecvent la modificările volemice, poziţie, profunzimea anesteziei sau la simpaticoliza din anestezia regională. e) Frecvenţa cardiacă maximă scade cu vârsta în timp ce volumul sistolic rămâne constant, însă volumul end-diastolic creşte şi fracţia de ejecţie scade. f) Consumul maxim de oxigen scade prin reducerea diferenţei de presiune arterio-venoasă a oxigenului şi prin reducerea debitului cardiac.

2. Aparatul respirator a) Modificări ale parenchimului pulmonar: aproximativ 30% din ţesutul parietal alveolar se pierde între vârsta de 20 şi 80 de ani, scăzând astfel reculul elastic şi tracţiunea pulmonară care menţine patenţa căilor respiratorii. Consecinţe: - Creşterea volumului rezidual, a volumului de închidere şi a capacităţii reziduale funcţionale; scăderea capacităţii vitale şi a volumului expirator forţat într-o secundă (FEV 1). - Alterarea progresivă a raportului ventilaţie/ perfuzie, cu reducerea presiunii arteriale a oxigenului. - Creştera spaţiului mort fiziologic şi scăderea capacităţii de difuziune.

2. Aparatul respirator b) Modificări ale peretelui toracic: multipli factori duc la rigidizarea peretelui toracic, în timp ce masa musculară respiratorie scade. c) Răspuns respirator (ventilator) deprimat la hipoxie şi hipercapnie. d) Reflexele protective ale căilor respiratorii reduse, cresc riscul de aspiraţie.

3. Aparatul renal a) Creatinina serică rămâne stabilă cu vârsta, deoarece scăderea clearance-ului creatininei este compensat de reducerea producţiei de creatinină la nivelul muşchilor scheletici. Un nivel normal al creatininei la vârstnic nu trebuie interpretat ca absenţa disfuncţiei renale. De exemplu, un pacient în vârstă de 80 ani are un clearance creatininic redus la jumătate faţă de un pacient de 20 ani, însă un nivel al creatininei serice similar. b) Atrofia progresivă a parenchimului renal şi scleroza structurii vasculare scad fluxul sanguin renal şi rata filtrării glomerulare. c) Scade capacitatea de corectare a dezechilibrelor electrolitice, volemice şi hidrice (ale apei libere). d) Rata filtrării glomerulare redusă prelungeşte excreţia renală a drogurilor.

4. S.N.C. a) Pierderea progresivă a neuronilor şi scăderea activităţii neurotransmiţătorilor contribuie la reducerea necesarului pentru toţi agenţii anestezici. b) Este menţinută autoreglarea cerebrală la variaţiile tensiunii arteriale, CO2 şi O2.

5. Hepatic a) Masa hepatică se reduce proporţional cu scăderea fluxului sanguin splahnic şi hepatic, reducând clearance-ul hepatic al drogurilor. b) Scade activitatea unor izoforme ale citocromului P-450. c) Reacţiile de fază 1 (oxidare şi reducere ) şi fază 2 (conjugare) sunt deprimate.

6. Compoziţia organismului şi termoreglarea a) Metabolismul bazal şi producţia de căldură scad prin atrofia musculaturii scheletice şi înlocuirea variabilă cu ţesut adipos. b) Creşte tendinţa la hipotermie prin afectarea termoreglării centrale şi modificările compoziţiei corpului. c) Scăderea masei musculare şi a apei totale, cuplată cu creşterea ţesutului adipos, scad volumul de distribuţie al drogurilor hidrosolubile şi îl cresc pe cel al drogurilor liposolubile.

Implicaţii farmacologice ale vârstei 1.Creşte concentraţia siturilor de legare pentru majoritatea drogurilor lipofile (alfa1-glicoproteina acidă). 2. Reacţiile adverse cresc în frecvenţă şi severitate. 3. Sensibilitatea la droguri variază cu tipul de drog. Răspunsurile la droguri sunt dificil de prezis, putând varia larg. De exemplu: catecolaminele necesită doze mai mari pentru efecte echivalente, în timp ce benzodiazepinele exercită efecte mai pronunţate la vârstnic. 4. MAC (concentraţia alveolară minimă ) pentru anestezicile inhalatorii scade cu vârsta, cu până 30% între 20 şi 70 de ani. Deasemenea scade necesarul pentru toţi agenţii anestezici intravenoşi.

Implicaţii anestezice Afecţiunile coexistente legate de vârstă reprezintă un predictor major al morbidităţii şi mortalităţii perioperatorii. Vârsta singură este un predictor minor. Factorii de risc majori la vârstnic sunt: chirurgia de urgenţă, locul operaţiei la nivelul unui organ major sau chirurgia vasculară, şi statusul fiziologic ASA. Nu se poate atribui nici o diferenţă semnificativă în complicaţiile perioperatorii determinate de un agent anestezic specific sau anestezia regională versus anestezia generală. În general pacientul vârstnic are rezerve funcţionale pentru toate sistemele şi aparatele, ceea ce reduce indexul terapeutic al agenţilor anestezici. Această reducere a indexului terapeutic este foarte variabilă şi imprevizibilă, datorită unor factori ca existenţa unor boli nediagnosticate, statusul fiziologic precar. Aceste rezerve funcţionale diminuate pot deveni evidente numai în condiţii de stres sever, cum ar fi chirurgia. Astfel, vigilenţa şi pregătirea pentru incidente sunt esenţiale în conducerea anesteziei la vârstnic.

ANESTEZIA PENTRU PROCEDURI UROLOGICE SPECIFICE

Anestezia pentru proceduri urologice specifice Ureteroscopia şi cistoscopia Efectuate în scop de explorare a tractului urinar superior ( ureter, rinichi) şi inferior (vezică urinară, uretră, prostată), de diagnostic şi tratament al hematuriei, poliuriei, litiazei, traumatismului, obstrucţiei şi cancerului. Soluţiile de irigaţie sunt utilizate pentru distensia sistemului urologic, transmiterea curentului electric de la rezectoscop, îndepărtarea sângelui, fragmentelor de ţesut sau calculi din câmpul vizual al operatorului.

Anestezia pentru proceduri urologice specifice Ureteroscopia si cistoscopia Soluţiile de irigaţie pot fi: Soluţii electrolitice izoosmotice: ser fiziologic 0,9‰, soluţie Ringer. Sunt repletive şi bine tolerate dacă sunt absorbite în cantitate mare, însă datorită gradului mare de ionizare favorizează dispersia curentului din rezectoscop, prelungind excesiv timpul operator. Soluţii ca apa distilată: asigură cea mai bună vizibilitate, împiedică dispersia curentului electric, este ieftină. Absorbţia unor cantităţi mari de apă distilată produce hiponatremie diluţională, intoxicaţie cu apă şi hemoliză, fiind limitată utilizarea ei la proceduri cu sângerare minimă (ex: cistoscopie şi rezecţie de tumori vezicale).

Anestezia pentru proceduri urologice specifice Ureteroscopia si cistoscopia Soluţii neelectrolitice cu osmolaritate apropiată cu cea a plasmei: glicina 1,5% , Cytal (combinaţie de 2,7% sorbitol şi 0,54% manitol). Sunt relative ieftine, asigură o bună vizibilitate, împiedică dispersia curentului electric. Datorită osmolarităţii apropiată cu cea a plasmei, determină hemoliză minimă când sunt absorbite în cantitate mare. Absorbţia masivă determină hiponatremie diluţională şi hipoosmolaritate mai puţin severe decât cele datorate absorbţiei masive de apă distilată. Intoxicaţia cu glicină se manifestă sub formă de greaţă, vărsături, tulburări de vedere si cecitate tranzitorie. Glicina este metabolizată hepatic, fiind un potenţial factor de creştere a nivelului seric al amoniului, care contribuie la toxicitatea sistemului nervos central.

Anestezia pentru proceduri urologice specifice Ureteroscopia si cistoscopia Distensia ureterului şi a vezicii urinare este dureroasă, necesitând anestezie regională sau anestezie generală. Femeile pot tolera procedurile cistoscopice minore sub anestezie locală. Dacă se utilizează anestezia regională, este necesar un nivel senzitiv până la T6 pentru instrumentarea tractului urinar superior, iar pentru tractul urinar inferior un nivel la T10 este adecvat.

Anestezia pentru proceduri urologice specifice Rezectia transuretrală a prostatei ( TURP) Efectuată la bărbaţi, tipic peste 60 ani, în tratamentul obstrucţiei urinare prin hipertrofie benignă de prostata. Aceasta procedură utilizează un cistoscop modificat (rezectoscop), cu un bisturiu electric (ansă metalică) pentru rezecţia ţesutului prostatic şi electrocoagularea vaselor sanguine. Intraoperator sunt deschise sinusuri venoase prostatice largi, care absorb soluţia de irigaţie. Absorbţia excesivă poate cauza sindromul TURP, descris mai jos.

Anestezia pentru proceduri urologice specifice Rezectia transuretrală a prostatei( TURP) Cantitatea lichidului de irigaţie absorbit depinde de următorii factori: Presiunea hidrostatică a lichidului de irigaţie. Ridicarea flaconului cu peste 70 cm. deasupra câmpului chirurgical grăbeşte absorbţia lichidului de irigaţie. Tehnica chirurgicală, durata rezecţiei, fluxul lichidului de irigaţie şi mărimea rezectoscopului. Numărul şi mărimea sinusurilor venoase deschise. Presiunea venoasă periferică (10 mm Hg la nivelul prostatei).

Anestezia pentru proceduri urologice specifice Rezectia transuretrală a prostatei( TURP) În anestezia generală, profunzimea anesteziei trebuie să prevină tusea sau mişcarea pacientului, elemente care cresc sângerarea sau pot determina perforarea peretelui vezical sau al capsulei prostatice. Avantajele anesteziei regionale: vezica urinară atonă îşi creşte capacitatea şi îmbunătăteşte vizualizarea câmpului operator, păstrarea stării de conştienţă a pacientului pe parcursul operaţiei, ceea ce permite recunoasterea precoce a sindromului TURP, elimină spasmul vezical, ceea ce permite hemostază postoperatorie mai rapidă.

Anestezia pentru proceduri urologice specifice Rezectia transuretrală a prostatei( TURP) Complicaţii Sindromul TURP constă în simptome cauzate de absorbţia excesivă de lichid de irigaţie, urmată de hiponatremie diluţională, cu / fără hipoosmolaritate. Iniţial apare hipervolemie, după care lichidul de irigaţie este redistribuit rapid în interstiţiu. Sindromul TURP poate apare precoce (prin absorbţie intravasculară directă) sau la câteva ore (prin acumulare în spaţiu periprostatic). La pacientul conştient se manifestă cu cefalee, somnolenţă, confuzie, dispnee, agitaţie, greaţă, tulburări de vedere. Simptomatologia poate progresa spre stupoare, comă, convulsii, colaps cardiovascular.

Anestezia pentru proceduri urologice specifice Rezectia transuretrală a prostatei( TURP) Complicaţii Sindromul TURP La pacientul sub anestezie generală semnele sunt mai puţin specifice: creşterea/scăderea neexplicată a tensiunii arteriale, bradicardie refractară, modificări ECG ( lărgirea complexului QRS, supradenivelarea ST, tahicardie ventriculară sau fibrilaţie ventriculară). Tratamentul include : anunţarea operatorului şi întreruperea cât mai repede a intervenţiei , asigurarea diurezei, administrarea de natriu: ser fiziologic 0,9% dacă natremia este >120mmol/l şi soluţie 3% dacă natremia este <120mmol/l. Trebuie să fie ghidată de măsurarea frecventă a natremiei.

Anestezia pentru proceduri urologice specifice Perforarea vezicii sau uretrei 1. Perforarea este extraperitoneală în majoritatea cazurilor şi se manifestă ca disconfort suprapubian, spasmul musculaturii abdominale, sau durere în regiunea suprapubiană, inghinală sau periombilicală. 2. În cazul perforaţiei cu extravazare intraperitoneală bolnavul acuză durere abdominală superioară sau durere în umăr (prin iritaţia diafragmului), hipertensiune, tahicardie, distensie adominală, urmată de hipotensiune şi colaps cardiocirculator.

Apare când se utilizeaza lichid de irigaţie rece. Anestezia pentru proceduri urologice specifice Rezectia transuretrală a prostatei( TURP) Hipotermia Apare când se utilizeaza lichid de irigaţie rece.

Bacteremia / septicemia Anestezia pentru proceduri urologice specifice Rezectia transuretrală a prostatei( TURP) Bacteremia / septicemia Apare prin absorbţie de bacterii prin sinusurile venoase prostatice, mai ales la pacientul cu cateter urinar sau cu prostatită subclinică sau parţial tratată.

Anestezia pentru proceduri urologice specifice Rezectia transuretrală a prostatei( TURP) Hemoragia şi coagulopatia Aprecierea gravităţii hemoragiei este extrem de dificilă în timpul TURP datorită diluţiei masive cu lichid de irigaţie a sângelui pierdut. Hemoragia postoperatorie continuă poate avea drept cauze: trombocitopenia diluţională, CID, eliberarea de urokinază prezentă în cantitate mare în prostată. Disfuncţia plachetară concomitentă poate fi prezentă la bolnavul cu disfuncţie renală. Răspunsul hemodinamic la pierderea de sânge poate fi mascat de hipervolemia produsă prin absorbţia lichidului de irigaţie.

Infarctul miocardic şi edemul pulmonar Anestezia pentru proceduri urologice specifice Rezectia transuretrală a prostatei( TURP) Infarctul miocardic şi edemul pulmonar Pot fi precipitate prin hipervolemie datorată absorbţiei lichidului de irigaţie.

În unele centre se efectuează prin abord laparoscopic. Anestezia pentru proceduri urologice specifice Chirurgia deschisă a prostatei ( Prostatectomia convenţională) Se practică pentru rezecţia maselor prostatice mai mari de 60 grame sau a tumorilor. În unele centre se efectuează prin abord laparoscopic.

Anestezia pentru proceduri urologice specifice Chirurgia deschisă a prostatei ( Prostatectomia convenţională) Consideraţii anestezice Poate fi efectuată în anestezie generală sau regională, în funcţie de poziţia pacientului intraoperator ; este necesar abord venos multiplu. Intraoperator pot fi utilizate pentru diagnostic substanţe colorante: albastru de metilen 1% (1ml) bolus , care poate determina hipotensiune şi reduceri tranzitorii eronate ale valorilor pulsoximetriei (SaO2) până la 60%, care durează 10-70 sec. indigo carmine 0,8% (5ml) un agonist adrenergic, poate cauza hipertensiune. Complicaţii – legate în special de pierderea de sânge: hipotermia anemia coagulopatia.

Anestezia pentru proceduri urologice specifice Nefrectomia Efectuată pentru : neoplasm, transplant, infecţie cronică, traumatism, boală chistică renală, boală litiazică. Abordul poate fi deschis sau laparoscopic.

Anestezia pentru proceduri urologice specifice Nefrectomia Nefrectomia pentru carcinoma renal necesită stadializare preoperatorie. Dacă tumora se extinde la vena cavă inferioară sau atriul drept, trebuie considerate două complicaţii potenţiale. Tumora poate obstrua parţial sau total VCI, scăzând întoarcerea venoasă, hipotensiune şi alterarea relaţiei între statusul volemic si presiunea venoasă centrală. Fragmentele tumorale se pot disloca, cauzând embolie pulmonară. Rar, un cateter plasat în artera pulmonară sau un cateter venos central poate veni în contact cu tumora, ducând la desprinderea de fragmente tumorale. Pentru reducerea riscului de embolie pulmonară se poate utiliza by-pass-ul cardiopulmonar. Sângerarea poate fi masivă datorită mărimii şi vascularizaţiei tumorii.

Anestezia pentru proceduri urologice specifice Nefrectomia Pacientul este poziţionat în decubit dorsal pentru abordul transabdominal, sau în decubit lateral pentru abordul retroperitoneal. În decubit lateral, masa de operaţie este flectată la maxim. Compresiunea VCI poate determina hipotensiune. Nefrectomia radicală poate necesita abord toracoabdominal. Obiectivele principale: hidratare adecvată şi prezervarea fluxului sanguin.

Anestezia pentru proceduri urologice specifice Cistectomia radicală Indicată la pacienţii cu neoplasm invaziv de vezică urinara, asociindu-se deobicei cu realizarea unui rezervor ileal sau colonic. La pacienţii cu tumori maligne pelvine, disfuncţia vezicală neurologică, obstrucţia cronica a tractului urinar inferior sau disfuncţia vezicală post iradiere, poate fi necesară o derivaţie între tractul urinar şi cel digestiv (ileon sau colon). Consideraţii anestezice Accesul intravenous larg şi mutiplu este imperativ deoarece poate apare hemoragia semnificativă. Poate fi indicat accesul venos central. Cel mai frecvent se utilizează anestezia generală combinată cu anestezie peridurală continuă. Trebuie evitată utilizarea N2O pentru a reduce riscul distensiei intestinale, care poate fi însă contracarată prin utilizarea anesteziei peridurale.

În anestezia regională trebuie asigurat un nivel senzitiv la T9. Anestezia pentru proceduri urologice specifice Orhidopexia, orhiectomia si chirurgia plastică urogenitală Indicaţii : malformaţii congenitale, neoplasme şi impotenţă, torsiunea de testicul poate necesita orhidopexie de urgenţă pentru a preveni ischemia. În anestezia regională trebuie asigurat un nivel senzitiv la T9.

Anestezia pentru proceduri urologice specifice Transplantul renal Indicaţii : boala renală cronică în stadiul final. Primitorul prezintă deobicei hipertensiune, dezechilibre elecrolitice şi acido-bazice, anemie bine tolerată, afectarea funcţiei cardiace mai mult sau mai puţin.

Anestezia pentru proceduri urologice specifice Transplantul renal 1. Prezervarea rinichiului donat se face prin perfuzii cu soluţii de prezervare rece (la 40 C), denumită “University of Winsconsin (UW) solution”. Substanţele aditive din compoziţia ei pot provoca reacţii de hipersensibilitate la primitor. 2. Consideraţii anestezice a) Accesul intravenous poate fi dificil, fiind evitat la membrele cu fistulă sau şunt. b) Pacienţii prezintă frecvent golire gastrică întârziată datorită gastroparezei diabetice sau uremice. c) Hiperpotasemia contraindică utilizarea succinilcolinei.

Anestezia pentru proceduri urologice specifice Transplantul renal d) În prezenţa coagulopatiei sau imunosupresiei este contraindicată anestezia regională. e) În prezenţa hiperpotasemiei se preferă serul fiziologic izoton şi nu soluţii Ringer lactat. f) Hidratarea adecvată înainte de anastomoza vasculară este crucială, deoarece rinichiul donat necesită o bună perfuzie imediat după scoaterea lui din soluţia de prezervare. g) Debitul urinar reprezintă o evaluare imediată a funcţiei renale, care poate fi afectată de rejetul acut sau tromboza vasculară. Se pot utiliza metilprednisolon şi diuretice (manitol şi /sau furosemid ). Pentru oligurie poate fi utilizată Dopamina.

Anestezia pentru proceduri urologice specifice Litotritia extracorporeală cu unde de soc (ESWL) Constă în aplicarea de unde de şoc acustice la nivelul calculilor urinari / biliari. La nivelul interfeţei dintre materiale cu densităţi diferite (ex: ţesut celular şi calculi ) reflectarea acestor unde acustice determină pattern-uri complexe de ecouri interne ce duc la stres mecanic şi fracturarea calculilor. Toate litotritoarele au caracteristici principale: 1. generator de unde de şoc (electrohidraulic, piezoelectric sau electromagnetic), 2. mecanism de focalizare acustică, 3. mecanism de cuplare (litotritoarele de primă generaţie utilizau o coadă de imersie ,în timp ce noile unitaţi folosesc o pernă care acoperă sursa undei de şoc).

Anestezia pentru proceduri urologice specifice Litotritia extracorporeală cu unde de soc Consideraţii anestezice 1. Imersia în rezervor umplut cu apă (litotritoarele de primă generaţie) creste întoarcerea venoasă şi scade capacitatea reziduală funcţională şi capacitatea vitală, ceea ce comportă un risc crescut la pacienţii cu disfuncţii cardiace, pulmonare. Pot apare hipotermie/ hipertermie. Este necesară anestezie generală, spinală sau peridurală în utilizarea litotritoarelor de primă generaţie, datorită durerii semnificative. 2. Pacientul este poziţionat in decubit dorsal sau decubit ventral (dacă calculul este în ureter). Pentru litotomie sau cistoscopie, pacientul este aşezat în poziţie ginecologică. 3. Se utilizează monitorizarea standard.

Anestezia pentru proceduri urologice specifice Litotritia extracorporeală cu unde de soc Consideraţii anestezice 4. Anestezia monitorizată cu sedare intravenoasă este deobicei suficientă pentru litotritoarele noi (durere de intensitate mai mică). Au fost utilizate succesiv variate feluri de anestezii de la anestezia locală prin infiltraţie pe o suprafaţă de 10/10 cm, aplicare de pastă EMLA 30 g, până la anestezie intravenoasă cu propofol, alfentanil, midazolam şi remifentanil. 5. Hidratarea intravenoasă adecvată ± diuretic, poate favoriza eliminarea fragmentelor litiazice. 6. Contraindicaţii absolute: sarcina, infecţii netratate, diateze hemoragice, pacemaker abdominal. 7. Undele de şoc sunt sincronizate cu perioada refractară a ciclului cardiac pentru a reduce riscul aritmiilor ventriculare.

Anestezia pentru proceduri urologice specifice Litotritia extracorporeală cu unde de soc Complicaţii Colica ureterală: greaţa, vărsături, bradicardie. Hematuria este frecventă, fiind tratată cu hidratare şi diureză. Aritmii (bradicardie, extrasistole atriale şi ventriculare) pot apare în timpul procedurii prin stres mecanic asupra sistemului de conducere cardiac. Hematom renal subcapsular prin leziuni vasculare renale colaterale, în special la pacientul hipertensiv. Hipertensiunea apare în special la pacientul cu disreflexie autonoma. Rar leziuni pulmonare, intestinale, prin aplicare accidentală a undelor de şoc asupra pulmonilor/intestinului la pacientul care se miscă în timpul procedurii.

Pacientul cu patologie medulară spinală Fiziopatologie 1. Leziunile spinale medulare cauzează disfuncţia vezicii urinare (vezică neurologică) cu consecinţele ei: infecţiile tractului urinar, pielonefrita, nefrolitiaza, refluxul vezico-ureteral şi insuficienţa renală. De aceea aceşti pacienţi sunt supuşi frecvent procedurilor urologice. 2. Disfuncţia pulmonară. a) leziunile deasupra C6 sunt însoţite de paralizia diafragmului; b) datorită pierderii funcţiei muşchilor intercostali şi abdominali, leziunile deasupra C7 vor rezulta în alterarea semnificativă a funcţiei pulmonare : scăderea capacităţii vitale, a volumului expirator de rezervă şi a FEV1. 3. Golirea gastrică este întârziată, gastropareza şi ileusul paralitic crescând riscul de aspiraţie. 4. Termoreglarea este pierdută sub nivelul leziunii, pacienţii, în special cei cu leziuni la nivel înalt , fiind poikilotermici. 5. Tonusul simpatic este redus, iar receptorii α-adrenergici periferici sunt hiperreactivi.

Pacientul cu patologie medulară spinală Şocul spinal apare deobicei imediat după injurie şi poate dura de la câteva ore la câteva săptămâni. Mecanism: injuria acută medulară spinală urmată de eliminarea tonusului simpatic sub nivelul leziunii, cauzand pierderea dramatică a rezistenţei vasculare, a reflexului baroreceptorilor, paralizie flască, ileus paralitic şi bradicardie severă prin predominenţa activităţii parasimpaticomimetice când fibrele cardioacceleratoare simpatice (T1-T4) sunt pierdute. Bradicardia se poate manifesta sub formă de bloc sinusal, sindromul sinusului bolnav (SSS), pacemaker atrial “vagabond”, ritm joncţional, putând necesita pacing.

Pacientul cu patologie medulară spinală Disreflexia autonomă Constă în hipereflctivitate simpatică la pacienţii cu leziuni medulare, deobicei la nivelul sau deasupra T4 pâna la T8 (nivelul eferenţei splahnice). Poate apare oricând, de la câteva săptămâni la mulţi ani după injurie. 1. Este în general precipitată de distensia vezicală, stimularea tractului urinar inferior sau constipaţie, dar şi de alţi stimuli cutanaţi/viscerali sub nivelul leziunii. 2. Hiperreactivitatea simpatică apare prin pierderea răspunsului autonom inhibitor descendent. 3. Stimuli nociceptivi pot cauza hipertensiune severă, bradicardie reflexa, transpiraţie excesivă, “flushing” facial, congestie nazală , spasm muscular şi cefalee. 4. Sechele: convulsii, AVC hemoragic sau hipertensiv, hemoragii retiniene, aritmii ventriculare şi stop cardiac.

Pacientul cu patologie medulară spinală Disreflexia autonomă 5. Tratamentul constă în: a) îndepărtarea stimului nociv (ex.: drenajul vezical, clismă pentru constipaţie), b) creşterea nivelului anesteziei regionale, c) aprofundarea anesteziei generale, d) poziţionarea pacientului din ortostatism, e) agenţi farmacologici cu debut rapid şi durată scurtă de acţiune pentru tratamentul hipertensiunii care evoluează în pusee paroxistice: Nifedipin 10mg per os cu 20minute înainte de stimulare sau după creşterea TA, Nitroglicerină 0,15- 0,6 mg sublingual, sau 0,2- 10μg, intravenous, Nitroprusiat de Na 0,5- 1,5mg/minut, intravenous, Hidralazina 20-40mg, intravenous.

Pacientul cu patologie medulară spinală Indicaţii pentru anestezie 1. Controlul durerii în intervenţii cu stimulare deasupra nivelului leziunii medulare şi în intervenţii cu stimulare sub nivelul leziunii în cazul injuriilor spinale incomplete. 2. Controlul spasticităţii exacerbate de stimuli chirurgicali. 3. Stabilitate hemodinamică la pacienţi cu disreflexie autonomă.

Pacientul cu patologie medulară spinală Consideraţii anestezice 1. Anestezia regională are avantajul blocării ambelor componente ale arcului reflex, evitând astfel disreflexia autonomă. Determinarea nivelului anesteziei prin aplicarea de stimuli cutanaţi este dificilă cu un deficit sensorial complet preexistent. 2. Anestezia epidurală cu cateter se prefera anesteziei spinale deoarece oferă posibilitatea creşterii nivelului anestezic după cum este necesar, însa poate determina bloc chirurgical incomplet. 3. Bloc spinal “în şa”( saddle block) adecvat pentru regiunea perineală.

Anestezia spinala, epidurala si caudala

Consideraţii generale A. Aprecierea preoperatorie a pacientului pentru anestezia regională este similară cu cea pentru anestezia generala. În alegerea unei tehnici regionale trebuie să fie luaţi în considerare mai mulţi factori : durata intervenţiei chirurgicale, poziţia pacientului, comorbidităţile existente. B. Aria unde va fi realizat blocul va fi examinata pentru eventualele dificultaţi tehnice şi patologie. Trebuie să fie documentate deficitele neurologice preexistente şi prezenţa unei eventuale cifoscolioze.

Consideraţii generale C. Pot fi necesare probe de coagulare adiţionale dacă există istoric de sângerare anormală sau pacientul este pe medicaţie anticoagulantă. D. Pacienţii trebuie să fie informaţi asupra procedurii, explicându-se detailat beneficiile şi riscurile. În plus, trebuie să fie asiguraţi că în timpul intervenţiei chirurgicale se pot administra sedative şi că se poate recurge la anestezie generală în caz de eşec al anestezie regionale sau atunci când intervenţia chirurgicala durează mai mult decât s-a estimat iniţial. E. Ca şi în cazul anesteziei generale pacientul trebuie să fie monitorizat şi să aibă acces intravenos. Trebuie să fie disponibile : oxygen, echipament pentru intubaţie şi ventilaţie mecanică, droguri pentru suport hemodinamic.

Nivelul segmentar necesar intervenţiei chirurgicale A. Cunoaşterea distribuţiei vegetative, sensitive şi motorii a nervilor spinali va ajuta anestezistul să determine corect nivelul segmentului cerut pentru intervenţie şi îl va ajuta să anticipeze efectele fiziologice potenţiale ale blocului la acel nivel. B. Terminaţiile nervoase vegetative aferente asigură reflexe viscero-somatice şi senzaţia viscerala la nivele segmentale spinale mult mai mari decât cele prezise din dermatoame.  

Nivelul segmentar necesar intervenţiei chirurgicale Trebuie bine cunoscuta distributia senzoriala, motorie, vegetativa a nervilor spinali pentru asigurarea obtinerii nivelului optim interventiei planificate si anticiparii efectului blocului nervos la nivelul respectiv. Exista ilustrari excelente asupra dermatoamelor proiectate tegumentar corespunzand nervilor spinali. Filetele vegetative aferente inerveaza viscerele asigura reflexele viscerosomatice la nivel spinal la o pozitie mult mai inalta decat presupusa conform dermatoamelor tegumentare. Nivelele minime sugerate pentru interventiile obisnuite: Extremitatile inferioare T12 Sold T10 Uter, vagin T10 Vezica urinara, prostata T10 Extremitatile inferioare cu garou T8 Testicule, ovare T8 Intraabdominal inferior T6 Intraabdominal alte localizari T4

Contraindicaţiile anesteziei peridurale A. Absolute Refuzul pacientului Infecţia prezentă la locul de puncţie Sepsisul generalizat Coagulopatia Hipertensiunea intracraniană B. Relative Infecţia localizată la distanţă de locul puncţiei Hipovolemia Boli ale SNC Durerea cronică de spate.  

Anestezia spinală A. Anatomie Reprezintă administrarea anestezicului în spaţiul subarahnoidian.  A. Anatomie Canalul spinal se întinde de la foramen magnum până la hiatusul sacrat. Canalul osos este delimitat de corpii vertebrali anterior, de pediculii lateral, lamine şi apofize spinoase posterior. Există trei ligamente care leagă procesele vertebrale : ligamentul supraspinos, superficial, care conectează vârfurile apofizelor spinoase ligamentul interspinos care conectează procesele spinoase pe suprafaţa lor orizontală ligamentul galben care conectează marginea caudală a vertebrei de deasupra de marginea cefalică a laminei de dedesubt. Acest ligament este compus din fibre elastice şi este de obicei recunoscut prin rezistenţa crescută la trecerea acului.

Anestezia spinală Măduva spinală se extinde pe toată lungimea canalului vertebral în timpul vieţii fetale, apoi se întinde până la L3 la naştere şi se întinde progresiv cefalic pentru a ajunge la poziţia L1 la vârsta de 2 ani. Conul medular şi rădăcinile nervoase lombare , sacrate şi coccigiene se ramifică distal pentru a forma “cauda equine”. La acest nivel (sub L2 ) trebuie plasat acul, deoarece mobilitatea nervilor reduce riscul lezării. Măduva spinării este învelită de trei foiţe meningeale : pia mater, dura mater, arahnoida aflată între pia mater şi dura mater.

Anestezia spinală Spaţiul subarahnoidian este delimitat între pia mater şi arahnoidă şi se extinde de la ancorarea durei la S2 şi până la nivelul ventriculilor cerebrali. Spaţiul conţine lichid cefalorahidian, nervi, măduva spinarii, vasele sanguine care iriga măduva. LCR (lichidul cefalorahidian) este un lichid clar care umple spaţiul subarahnoidian. Volumul total de lcr este de 100-150 ml, în timp ce volumul spaţiului subarahnoidian este de 25-30 ml. LCR este format continuu la o rată de 450 ml/zi prin secreţia sau ultrafiltrarea plasmei din plexurile arteriale coroide localizate în ventriculii laterali, ventriculul trei şi patru. LCR este reabsorbit în sânge prin granulaţiile şi vilii arahnoidieni care protuzionează prin dura pentru a veni în contact cu endoteliul sinusurilor venoase cerebrale.  

Anestezia spinală B. Fiziologie 1. Blocul neural Fibrele mici C care transmit impulsuri vegetative sunt blocate mai uşor decât fibrele motorii şi sensitive. Drept urmare, nivelul de bloc vegetativ se extinde mai sus cu doua până la trei segmente faţă de blocul senzitiv. Acest lucru se numeşte blocare diferenţială. Similar, fibrele sensitive sunt blocate mai uşor decât fibrele motorii, astfel încât blocul senzitiv se va extinde deasupra nivelului de bloc motor.

Anestezia spinală Fizilolgie 2. Cardiovascular Hipotensiunea este direct proporţional cu gradul blocului simpatic produs. Blocul simpatic determină vasodilataţie venoasă şi arterială rezultând scăderea returului venos şi scăderea rezistenţei vasculare sistemice. Dacă blocul este sub T4, activitatea baroreceptoare crescută produce o creştere a activităţii fibrelor simpatice cardiace şi o vasoconstricţie la nivelul extremităţilor superioare. Blocul deasupra T4 afectează fibrele simpatice cardiace, determinând bradicardie, scăderea debitului cardiac şi o creştere în continuare a presiunii arteriale. Aceste modificari sunt mai accentuate la pacienţii hipovolemici, cei în vârsta sau cei care au o obstrucţie la returul venos (ex. Anticolinergice).

Anestezia spinală 3. Respirator Anestezia spinală joasă nu are nici un efect pe ventilaţie. Cu cât este mai înalt blocul, cu atât sunt afectaţi de paralizie mai mulţi muşchi intercostali. Paralizia muşchilor intercostali are efect mic pe ventilaţie la pacientul chirurgical aflat în decubit dorsal care păstrează funcţia diafragmului. Ventilaţia la pacienţii cu rezervă respiratorie scăzută (ex. obezitate morbidă), poate fi totuşi afectată mult. Paralizia muşchilor intercostali şi abdominali scade eficienţa tusei, lucru important la pacienţii cu BPOC. Analgezia epidurală cu opioizi şi doze mici de anestezic local, care produce bloc motor minim este utilă în postoperator la pacienţii cu intervenţii chirurgicale pe torace.

Anestezia spinală 4. Efecte viscerale Vezica urinară. Blocul sacrat (S2-S4) determină o vezică urinară atonă care poate să acumuleze o cantitate mare de urină . Blocul eferenţelor simpatice (T1-L1) determină o creştere a tonusului sfincterian producând retenţie. Dacă analgezia sau anestezia durează o perioadă lungă, trebuie inserată o sondă urinară. Intestin. Blocul simpatic (T5-S1) promovează motilitatea intestinală datorită predominanţei tonusului parasimpatic. Fluxul sanguin renal este menţinut datorită autoreglarii realizate prin factori tisulari locali, cu excepţia hipotensiunii severe. Producerea de urina este deobicei neafectată.

Anestezia spinală 4. Efecte viscerale Neuroendocrin. Blocul peridural la T5 inhibă o parte a componentei neurale a răspunsului endocrin prin blocarea aferenţelor simpatice la suprarenală şi prin blocul cailor somatice şi simpatice care mediază durerea. Alte componente a răspunsului la stres şi eliberare centrală de factori horminali sunt neafectate. Fibrele aferente vagale de la nivelul viscerelor din abdomenul superior nu sunt blocate şi pot stimula eliberarea hormonilor hipofizari şi hipotalamici, cum ar fi homonul adrenocorticotrop şi hormonal antidiuretic. Toleranţa la glucoza şi eliberarea de insulină sunt normale. 5. Termoreglarea Vasodilataţia membrelor inferioare poate determina hipotermie.  

Anestezia spinală C. Tehnica   Acul spinal. Acele mai noi cum ar fi Sprotte şi Whitacre sunt de tip pencil-point cu deschidere laterală. Aceste ace pot reduce incidenţa cefaleii după puncţie la aproximativ 1% comparativ cu cele tradiţionale “cutting tip”. Acele 24 şi 25 gauge sunt adesea inserate prin intermediul unui ac introductor 19 gauge. Acul Quincke de 22 gauge este mai rigid şi mai uşor direcţionat şi inserat . El poate fi util la pacienţii vârstnici unde accesul poate fi mai dificil şi incidenţa după puncţie a cefaleii este mai mică.

Anestezia spinală C. Tehnica Poziţia pacientului. Pot fi utilizate : poziţia de decubit lateral, decubit ventral, poziţia şezândă. În poziţia de decubit lateral pacientul este plasat cu partea afectată în sus dacă se utilizează o tehnică hipobară sau izobară, şi cu partea afectată în jos dacă se utilizează o tehnică hiperbară. Coloana vertebrală trebuie să fie orizontală şi paralelă cu marginile mesei de operaţie. Genunchii sunt îndreptaţi înspre torace şi bărbia este flectată pe torace pentru a obţine flexia maximă a coloanei. Poziţia şezândă este utilă pentru blocurile spinale joase cerute în anumite intervenţii ginecologice şi urologice , şi este utilizată obişnuit la pacienţii obezi pentru identificarea liniei mediene. Este utilizată în conjuncţie cu tehnica hiperbară. Capul şi umerii sunt flectate în jos pe trunchi, cu braţele sprijinite pe genunchi. Un asistent trebuie sa stabilizeze pacientul. Pacientul nu trebuie sedat excesiv. Poziţia de decubit ventral este utilizată în conjuncţie cu anestezicile izobare sau hipobare pentru intervenţii pe rect, perineu şi anus.

Coloana vertebeala lombara a pacientilor care stau in decubit lateral este rar cu adevarat orizontala. Barbatii au in general umerii mai largi decat soldurile si astfel au o pozitie cu capul” mai ridicat”, in timp ce la femei, care au soldurile mai largi, se intampla invers. Indiferent de pozitia pacientului la momentul injectiei, si oricare ar fi extensia initiala a blocului obtinut, nivelul blocului poate fi schimbat daca pozitia pacientului este modificata in primele 20 min. de la injectia agentului hiperbaric.

Anestezia spinală D. Procedura Interspaţiile utilizate obişnuit pentru anestezia spinală sunt L2-L3, L3-L4. Spaţiul L3-L4 sau apofiza spinoasă a vertebrei L4 corespund cu marginile superioare ale crestelor iliace. Se dezinfectează o suprafaţă largă de tegument cu soluţie antiseptică. Se verifică mandrenul pentru a se potrivi corect cu acul. Se efectuează anestezie locală cu xilină 1% la nivelul locului de puncţie spinala.

Anestezia spinală Abord 1) Linia mediana. Se puncţionează cu acul spinal tegumentul şi apoi ligamentul interspinos. Acul trebuie să fie în acelaşi plan cu apofizele spinoase şi înclinat uşor cefalic înspre spaţiul interlaminar. Dacă acul este corect poziţionat, acesta va penetra ligamentul interspinos, ligamentul galben şi spaţiul epidural. Dacă apare rezistenţă osoasă, aceasta poate fi dată de apofiza spinoasa inferioara; pentru o poziţionare corectă se redirecţionează acul mai cefalic. Dacă după redirecţionarea cefalică apare din nou rezistenţă osoasă, aceasta este dată foarte probabil de apofiza spinoasă a vertebrei superioare. Dacă rezistenţa osoasă este întâlnită la aceeaşi profunzime după mai multe încercări, foarte probabil acul a întâlnit lamina laterală şi trebuie poziţionat pe linia mediană.

Anestezia spinală 2) Paramedian. Această abordare este utilă la pacienţii care nu pot efectua flexia coloanei datorită durerii sau unor ligamente interspinoase osificate. Acul spinal trebuie plasat la 1,5 cm lateral şi uşor caudal (aproximativ 1cm). Direcţia acului trebuie sa fie medială şi uşor cefalică, trecând lateral de ligamentul supraspinos.

Anestezia spinală Plasarea acului În timpul avansării acului, mandrenul este ţinut pe loc pentru evitarea colmatării acului cu ţesuturile întâlnite. Dacă apar parestezii în timpul puncţiei, acul se retrage imediat. După ce paresteziile se remit, se repoziţionează acul . Se avansează cu acul până când este întâlnită o rezistenţă crescută la trecerea prin ligamentul galben. Când acul trece dincolo de acest ligament este simţită o pierdere de rezistenţă. Se îndepărtează mandrenul şi se confirmă plasarea corectă a acului prin apariţia L.C.R. Se roteşte acul cu 900 de mai multe ori şi se urmăreşte în fiecare poziţie scurgerea L.C.R.

Anestezia spinală Administrarea anestezicului Se conectează la ac seringa care conţine anestezicul. Se aspiră uşor LCR în siringă pentru a se confirma fluxul liber. Se injectează încet substanţa anestezică. La sfârşitul injectării se aspiră din nou pentru a ne asigura că acul este încă în spaţiul subarahnoidian. Se îndepărtează acul şi se poziţionează pacientul în poziţia dorită. Se monitorizează frecvent (la fiecare 60-90 sec.) TA, pulsul şi frecvenţa respiratorie pentru 10-15 min.

Anestezia spinală Anestezia spinală continuă permite injectarea repetată a unor cantităţi mici de anestezic pentru a produce nivelul dorit de bloc senzitiv. Cu această tehnică poate fi evitat un bloc vegetativ sau înalt. Durata anesteziei poate fi extinsă pentru intervenţiile chirurgicale lungi prin administrarea repetată a drogurilor. Pentru această tehnică se utilizează un ac epidural 17 gauge şi un cateter 20 gauge. Se plasează acul epidural ca mai sus, se confirmă fluxul liber de LCR şi se trece cateterul prin ac, avansând-ul 2-4 cm dincolo de vârful acului. Stimularea rădăcinilor nervoase de către cateter este foarte dureroasă, astfel că se evită avansarea cateterului mai mult de 4cm.

Anestezia spinală Determinanţi ai nivelului blocului spinal Doza de anestezic. Volumul anestezicului. Turbulenţa LCR, turbulenţă creată în interiorul lcr în timpul sau după injectarea anestezicului, care va creşte nivelul anestezic obţinut.Turbulenţa este creată prin injectarea rapidă, barbotaj (aspirarea şi reinjectarea repetată a unor cantităţi mici de LCR + drog), tuse şi mişcarea excesivă a pacientului. Baricitatea soluţiei de anestezic local. Soluţiile hiperbare sunt obţinute prin mixarea anestezicului cu glucoză. Acestea merg prin gravitate în părţile cele mai dependente ale coloanei de LCR.

Anestezia spinală Determinanţi ai nivelului blocului spinal Soluţiile hipobare sunt obţinute prin amestecul substanţei anestezice cu apa sterilă. Acestea ascensionează lent în părţile superioare ale coloanei de LCR. Soluţiile izobare au avantajul răspândirii predictibile la nivelul LCR, fiind mai puţin dependente de poziţia pacientului. Creştera dozei de soluţie anestezică izobară are efect mai mare pe durata anesteziei decât pe numărul dermatoamelor afectate. Poziţia pacientului poate fi modificată pentru a limita sau creşte răspândirea soluţiei anestezice. Presiunea intraabdominală. Sarcina, obezitatea, ascita şi tumorile abdominale cresc presiunea în vena cavă. Acest lucru creşte presiunea sângelui în plexurile venoase epidurale, concomitent reducându-se volumul de LCR în canalul vertebral, astfel realizându-se o întindere mai mare a soluţiei anestezice.

Anestezia spinală Determinanţi ai nivelului blocului spinal Curburile spinale. Lordoza lombară şi cifoza toracică influenţează întinderea soluţiei de anestezic. Injectarea deasupra L3 în timp ce pacientul este în poziţie laterală determină întindere cefalică a drogului; aceasta va fi limitată de curbura toracică la T4.

Anestezia spinală Determinanţi ai duratei blocului spinal Tipul drogului utilizat şi doza acestuia. Durata blocului este specifică pentru fiecare drog. Adiţia de opioizi la soluţia injectată poate modifica caracterul drogului. Vasoconstrictoare. Adăugarea de adrenalină, 0,2 mg (0,2ml din diluţia 1:1000) sau fenilefrină 2-5 mg, poate prelungi durata anesteziei cu până la 50%.

Anestezia spinală Complicaţii Hipotensiunea Hipotensiunea poate fi accentuată la pacienţii hipovolemici. Administrarea de soluţie Ringer 500- 1000 ml înaintea realizării blocului poate să scadă incidenţa hipotensiunii. La pacienţii cu rezervă cardiacă scăzută, administrarea unor cantităţi mari de fluide trebuie făcută cu atenţie deoarece la recesiunea blocului, trecerea fluidelor din circulaţia periferică în cea centrală şi reapariţia tonusului vascular sistemic pot determina edem pulmonar acut. Oxigenul trebuie să fie disponibil. Poate fi necesară efedrina (bolus de 5-10mg iv. ) sau infuzie cu fenilefrină. Bradicardia poate rezulta din blocul fibrelor simpatice şi poate fi tratată cu atropină 0,4 – 0,8 mg, sau dacă este severă şi însoţită de hipotensiune, cu efedrină sau adrenalină.

Anestezia spinală Complicaţii Paresteziile. În timpul plasării acului spinal sau introducerii soluţiei anestezice poate să apară trauma directă a nervului spinal sau injectarea intraneurală. Apariţia lichidului hematic în timpul puncţiei . Puncţia unei vene epidurale poate determina apariţia sângelui sau un amestec de sânge şi LCR. Dacă fluidul nu devine rapid clar acul trebuie retras şi apoi refăcută puncţia. Dispneea apare frecvent atunci când anestezia este realizată la nivele spinale înalte. Este cauzată de blocul fibrelor aferente propioceptive de la musculature toracică şi abdominală. Apneea poate fi determinată de fluxul medular scăzut ce rezultă ca urmare a hipotensiunii severe sau din blocul direct la nivel C3-C5 unde îşi are originea nervul frenic. Este necesar suportul ventilator imediat.

Anestezia spinală Complicaţii Greaţa şi vărsăturile sunt determinate de obicei prin hipotensiune şi stimulare vagală. Tratamentul constă în restaurarea tensiunii arteriale, administrarea de oxigen, atropină i.v. Droperidolul trebuie administrat cu prudenţă deoarece acesta poate accentua hipotensiunea. Fentanilul,10 μg, adăugat la soluţia spinală injectată poate să scadă greaţa precipitată de stimularea peritoneală.

Anestezia spinală Complicaţii Cefaleea după puncţie , caracteristic este accentuată în ortostatism şi diminuată în clinostatism. Este o cefalee occipitală severă cu iradiere în regiunea cervicală posterioară. Atunci când este severă, durerea devine circumferinţială şi poate fi acompaniată de tinnitus, vedere întunecată, diplopie. Debutul este de obicei la 24-48 ore postoperator. Este cauzată de scurgerea continuă a LCR-ului la nivelul orificiului realizat în dura mater ca urmare a puncţiei, care reduce presiunea LCR rezultând tracţiune pe nervii şi vasele meningeale. Incidenţa totală a cefaleii este de aproximativ 1-5%, dar poate să crească la tineri, atunci când se utilizează ace groase sau ace “cutting tip” sau atunci când puncţia este realizată din mai multe încercări. Tratamentul iniţial este conservator : repaus la pat, fluide i.v., analgezice. Se poate utiliza cafeina (300mg per os) sau cafeina benzoat (500mg în 500ml de ser fiziologic administrat i.v. în 2 ore). Dacă cefaleea este severă sau durează mai mult de 24 ore, un “blood patch” trebuie realizat prin recoltarea a 10-15 ml de sânge de la pacient din vena antecubitală, care se injectează apoi în spaţiul epidural. Rata de succes al primului tratament, variază între 65% până la 95%. Meningitele şi arahnoiditele sunt rare, dar trebuie să fie luate în consideraţie în diagnosticul diferenţial al durerii de cap posturale.

Anestezia spinală Complicaţii Durerea la locul puncţiei Sensibilitatea uşoară la locul puncţiei este obişnuită şi de obicei se remite fără tratament. Incidenţa durerii de spate generalizate după anestezia spinală nu este diferită de cea care apare după anestezia generală. Mecanismul sugerat este aplatizarea lordozei lombare în timpul relaxării musculare care are drept rezultat întinderea capsulelor articulare, ligamentelor şi muşchilor. Tratamentul constă în administrarea analgeticelor. Retenţia urinară

Anestezia spinală Complicaţii Afectarea neurologică după anestezia spinală este excepţional de rară. Poate fi directă (traumă realizată de ac), toxică (introducerea de soluţii chimice, virusuri, bacterii), sau ischemică (ex.: afectarea vasculară care rezultă din compresiunea realizată de un hematom extradural). Poate să apară de asemenea traumă nervoasă directă în timpul intervenţiei chirurgicale sau cea care rezultă din poziţionarea incorectă a pacientului. Afectarea neurologică trebuie evaluată imediat de neurolog, deoarece diagnosticul şi tratamentul prompt sunt esenţiale. Iritaţia radiculară tranzitorie este o durere radiculară severă spontană care este evidentă după trecerea anesteziei şi durează între 2 şi 7 zile după anestezia spinală. Incidenţa variază de la 0% la 37% şi pare a fi mai înaltă cu administrarea xilinei dar a fost observată şi cu alte anestezice, inclusiv cu bupivacaina. Infecţia este foarte rară. Cu toate acestea , meningita, arahnoidita şi abcesul epidural pot să apară. Etiologiile posibile sunt: contaminarea chimică, infecţia virală, infecţia bacteriană.  

Anestezia epidurală Anatomie Este realizată prin introducerea substanţei anestezice la nivel epidural. Anatomie Spaţiul epidural se întinde de la baza craniului până la membrana sacrococcigiana. Posterior, este mărginit de ligamentul galben, suprafeţele anterioare ale laminelor şi procesele articulare. Anterior, este mărginit de ligamentul longitudinal posterior ce acoperă corpii vertebrali şi discurile intervertebrale. Lateral, este mărginit de pediculi şi gaura intervertebrală. Are comunicare directă cu spaţiul paravertebral. Conţine grăsime şi ţesut limfatic, ca şi vene epidurale care sunt cele mai proeminente în partea laterală a spaţiului. Venele nu au valve şi comunică direct cu venele intracraniene. Venele comunică deasemenea cu venele toracice şi abdominale prin gaura intervertebrală şi cu venele pelvice prin plexul venos sacrat. Spaţiul este cel mai larg pe linia mediană şi se îngustează lateral. În regiunea lombară are 5-6 mm pe linia mediană ; în regiunea toracică are 3-5 mm.  

Anestezia epidurală Fiziologie Blocul nervos. Anestezicul local plasat în spaţiul epidural acţionează direct pe rădăcinile nervoase spinale localizate în partea laterală a spaţiului. Aceste rădăcini nervoase sunt acoperite de teaca durală, anestezicul local având acces la LCR prin captarea realizată de dura mater. Inceperea blocului este mai lentă comparativ cu anestezia spinală şi intensitatea blocului motor şi senzitiv este mai mică. Cardiovascular. Hipotensiunea care rezultă din blocul simpatic este similară cu cea de la anestezia spinală. Doze mari de anestezic local pot fi absorbite în circulaţia sistemică, determinând depresie miocardică. Adrenalina utilizată odată cu anestezicul local poate fi absorbită, producând efecte sistemice ca tahicardia şi hipertensiunea. Alte modificări fiziologice sunt similare cu cele descrise la anestezia spinală. S-a raportat că anestezia peridurală reduce incidenţa trombozei venoase şi emboliei pulmonare după chirurgia ortopedică (se datoreşte probabil perfuziei crescute a membrelor inferioare, coagulabilitatea scăzută, agregarea plachetară scăzută şi funcţia fibrinolitică crescută).

Anestezia epidurală Tehnica Ace epidurale Pentru identificarea spaţiului epidural, cel mai obişnuit sunt utilizate acele Weiss sau Tuohy 17 gauge. Aceste ace permit trecerea unui cateter 20 gauge. Poziţionarea pacientului Pacientul poate fi poziţionat pentru anestezia epidurală fie în şezut, fie în decubit lateral. Aborduri Oricare ar fi abordul, median sau paramedian, acul trebuie să intre în spaţiul epidural pe linia mediană deoarece spaţiul este cel mai larg aici şi riscul de a puncţiona venele epidurale, arterele spinale sau rădăcinile nervoase spinale, este scăzut. Abord lombar. Se utilizează un ac 25 gauge pentru infiltraţia superficială şi profundă a anestezicului local în ligamentele interspinos şi supraspinos. Poate fi făcută o puncţie tegumentară cu un ac 15 gauge pentru a facilita pasajul acului epidural. Se avansează acul epidural prin ligamentele supraspinos şi interspinos în poziţie uşor cefalică până se ajunge la ligamentul galben

Anestezia epidurală Tehnica Tehnica pierderii de rezistenţă Se îndepărtează mandrenul şi se ataşează o seringă de sticlă sau plastic ce conţine 3 ml aer sau ser fiziologic. Se aplică presiune constantă pistonului seringii în timp ce se avansează uşor cu acul. Când vârful acului atinge spaţiul epidural există o pierdere marcată de rezistenţă la deplasarea pistonului. Alternativ, poate fi utilizată o tehnică “intermitentă”, în care modificarea de rezistenţă este testată repetat în timp ce se avansează intermitent cu acul epidural. Tehnica picăturii suspendate Se bazează pe principiul că o picătură de fluid plasată la nivelul orificiului acului epidural va fi aspirată în ac atunci când vârful acului este avansat în spaţiul epidural. Această presiune negativă apare prin împingerea durei realizată de vârful acului şi poate fi modificată de presiunea toracică şi de cea abdominală (ex.: sarcina, obezitate).

Anestezia epidurală Tehnica Anestezia epidurală toracică realizează anestezia pentru torace şi abdomenul superior cu o cantitate mai mică de substanţă anestezică. Analgezia postoperatorie poate fi produsă fără blocul extremităţilor inferioare. Deşi tehnica este aceeaşi ca şi cea pentru puncţia lombară, procesele vertebrale toracice sunt angulate mai mult în jos, astfel că vârful procesului spinos superior se suprapune peste lamina vertebrei inferioare, astfel că acul epidural trebuie să fie direcţionat într-o poziţie mai cefalică. În plus, există riscul crescut de producere a traumei la nivelul măduvei subjacente.  

Anestezia epidurală Tehnica plasării cateterului epidural Se avansează un cateter radiopac 20 gauge cu gradaţii din cm în cm prin acul epidural. Dacă cateterul conţine un stilet, acesta va fi retras 1-2 cm. pentru a scădea incidenţa paresteziei şi puncţiei venoase şi durale. Se avansează cateterul 3-4 cm. dincolo de vârful acului în spaţiul epidural. Pacientul poate să acuze brusc parestezie care de obicei este tranzitorie. Dacă este susţinută, cateterul trebuie repoziţionat. Dacă trebuie retras cateterul, acesta se va retrage împreună cu acul pentru a se evita secţionarea vârfului cateterului. Se măsoară distanţa de la suprafaţa spatelui bolnavului şi se marchează pe cateter. Se retrage acul şi se măsoară din nou distanţa ; dacă cateterul a avansat, acesta se retrage, lasând-ul 4-5 cm. în spaţiul epidural.

Anestezia epidurală Administrarea dozei test de anestezic local Se adminisrează prin ac, dacă este utilizată tehnica cu o singură doză sau prin cateter, dacă este utilizată tehnica continuă. Se utilizează de obicei o doză test de 3 ml. lidocaină cu adrenalină1:200000. Aceasta trebuie să aibă efect minor în spaţiul epidural. Dacă soluţia a fost injectată în lcr. apare rapid un bloc spinal. Dacă soluţia a fost injectată într-o venă epidurală poate să apară o creştere cu 20-30 % a frecvenţei cardiace. Alte simptome care apar ca urmare a injectării iv.: parestezii periorale, gust metalic, tinitus, palpitaţii. Injectarea anestezicului Se administrează anestezicul 3-5 ml la fiecare 3-5 minute până ce se ajunge la doza totală. Înaintea fiecărei administrări se aspiră pentru controlul apariţiei sângelui sau lcr.  

Anestezia epidurală Determinanţi ai blocului epidural Volumul de anestezic local. Pentru inducerea blocului epidural a fost sugerată o doză maximă de 1,6 ml anestezic local pe segment. Vârsta. Volumul de anestezic local poate fi redus cu 50% la nou-născuţi şi la vârstânici. Stenoza orificiului intervertebral la bătrâni reduce răspândirea paravertebrală laterală a drogului injectat, permiţând răspândirea mai cefalică. Sarcina. Este necesară o reducere a dozei de anestezic cu 30% . Efectele hormonale în timpul sarcinii determină o creştere a sensibilităţii nervoase la drogul anestezic; în plus, compresia realizată de vena cavă inferioară creşte volumul sanguin în plexul venos epidural, reducând volumul potenţial al spaţiului peridural. Viteza injectării anestezicului. Injectarea rapidă a substanţei anestezice în spaţiul peridural poate produce un bloc mai puţin sigur decât o injectare lentă la aproximativ 0,5ml/s. Injectarea foarte rapidă a unor cantităţi mari de anestezic are riscul potenţial de creştere a presiunii în spaţiul epidural. Acest lucru poate determina cefalee, creşterea presiunii intracraniene şi posibil ischemie medulara prin scăderea fluxului sanguin medular.

Efectul volumului de anestezic injectat in spatiul epidural asupra spatiului spinal si al durei mater.  

Anestezia epidurală Determinanţi ai blocului epidural Poziţia pacientului. Are un efect mic pe blocul epidural. Pacienţii care stau în poziţie şezândă au blocul extins mai caudal, pacienţii care stau în poziţie laterală au un nivel al blocului mai înalt pe partea dependentă. Întinderea blocului epidural. Începerea blocului are loc prima dată si este cel mai intens la nivelul injectării. Răspândirea blocului are loc mai rapid în direcţia cefalică faţă de cea caudală, datorită faptului că rădăcinile nervoase de la nivel toracic sunt mai subţiri comparativ cu cele lombare şi sacrate.  

Anestezia epidurală Determinanţi ai începerii şi duratei blocului epidural Tipul de substanţă anestezică utilizată. Adăugarea de adrenalină. Adrenalina, adaugată în concentraţie de 1:200000 scade captarea sistemică şi nivelul plasmatic al anestezicului şi prelungeşte durata de acţiune a anestezicului. Adăugarea de opioid. De exemplu, adăugarea de fentanil 50-100 micrograme la soluţia de anestezic local, determină începerea mai rapidă a blocului, creşte nivelul, durata şi calitatea acestuia. Ajustarea pH-ului soluţiei. Adăugarea de bicarbonat de sodiu la soluţia de anestezic local în proporţie de 1ml de bicarbonat de sodiu 8,4% la fiecare 10ml de lidocaină (0,1 ml pentru fiecare 10ml de bupivacaină ) scade durata de debut a blocului. Acest fapt se datorează unei cantităţi mai mari de bază de anestezic local care traversează mai rapid membranele axonale.  

Anestezia epidurală Complicaţiile anesteziei epidurale 1. Puncţia durei mater, se întâlneşte în 1% din cazuri. Obţiuni : conversia la anestezia spinală prin injectarea unei cantităţi corespunzătoare de anestezic în lcr ; anestezia spinală continuă poate fi realizata prin inserţia unui cateter epidural în spaţiul subarahnoidian prin intermediul acului. Dacă trebuie să se realizeze anestezie epidurală (ex. analgezie postoperatorie), cateterul poate fi repoziţionat la un nivel diferit, astfel înât vârful cateterului epidural să se afle la distanţă de locul de puncţie al durei. 2. Complicaţii legate de cateter : a) imposibilitatea avansării cateterului pe ac; poate să apară dacă acul epidural este inserat în partea laterală a spaţiului epidural şi nu pe linia mediană sau dacă vârful acului se află într-un unghi prea ascuţit cu spaţiul epidural sau poate fi situaţia în care acul să fi trecut parţial prin ligamentul galben atunci când este simţită pierderea de rezistenţă, în acest ultim caz, avansarea uşoară a acului în spaţiul peridural poate facilita inserţia cateterului.

Anestezia epidurală 2. Complicaţii legate de cateter: b) cateterul poate fi inserat într-o venă epidurală; în acest caz, la aspiraţie apare sânge, iar după injectarea dozei test apare tahicardia. Cateterul trebuie retras uşor până ce nu mai este aspirat sânge, spalat cu ser fiziologic şi apoi se reface testul. c) cateterul se poate rupe în spaţiul epidural. În absenţa infecţiei, cateterul reţinut în spaţiul epidural nu mai este reactiv, comparativ cu o sutură chirurgicală. Pacientul trebuie informat. Complicaţiile explorării chirurgicale şi îndepărtării cateterului sunt mai mari comparativ cu tratamentul conservator. d) canularea spaţiului subdural. Spaţiul subdural este un spaţiu potenţial între dura mater şi arahnoidă şi poate fi abordat cu un ac sau un cateter. LCR-ul nu este aspirat dar efectele anestezicului local sunt destul de diferite faţă de anestezia epidurală şi sunt adesea variabile. Poate să apară o disociaţie în modalităţile de bloc (ex. anestezie senzitivă fără bloc motor sau bloc motor cu anestezie senzitivă minimă).

Anestezia epidurală Complicaţiile anesteziei epidurale 3. Injectarea subarahnoidiană. Injectarea unei cantităţi mari de anestezic local în spaţiul subarahnoidian poate produce anestezie spinală totală. 4. Injectarea intravasculară a anestezicului local într-o venă epidurală cauzează toxicitate cardiovasculară şi a SNC-ului, putând să apară stop cardiocirculator sau convulsii. 5. Supradozajul anestezicului local. Toxicitatea sistemică este posibilă datorită dozei mari. 6. Injuria medulară directă este mai probabilă atunci când puncţia este deasupra lui L2. Apariţia unei parestezii unilaterale în timpul inserţiei acului sugerează intrarea laterală în spaţiul epidural. Injectarea sau inserţia cateterului în acel loc poate determina lezarea rădăcinilor nervoase. În această arie există artere mici care dacă sunt lezate pot produce ischemie medulară sau hematom epidural. 7. Apariţia lichidului hematic în timpul puncţiei. Perforaţia unei vene epidurale cu acul va determina apariţia sângelui la nivelul acului. Acul trebuie să fie îndepărtat şi repoziţionat. Este preferabil ca acul să fie repoziţionat într-un interspaţiu diferit.

Anestezia epidurală 8. Cefaleea. Dacă dura este puncţionată cu un ac epidural de 17 gauge, este o şansă mare de 75% ca un pacient tânăr să dezvolte cefalee. 9. Abcesul epidural este o complicaţie extrem de rară. Infecţia de obicei se produce pe cale hematogenă dintr-o altă zonă. Infecţia poate rezulta şi prin contaminarea directă în timpul inserţiei, prin contaminarea cateterului în analgezia postoperatorie sau o infecţie cutanată la locul de inserţie. Pacientul prezintă : febră, durere severă de spate, sensibilitate locală. Investigaţiile de laborator iniţiale indică leucocitoză şi o puncţie lombară sugestivă de infecţie parameningeală. Diagnosticul definitiv se face prin RMN. Tratamentul include antibiotice şi uneori laminectomie de decompresiune. Diagnosticul rapid şi tratamentul adecvat determină o bună recuperare neurologică. 10. Hematomul epidural este o complicaţie extrem de rara a anesteziei epidurale. Trauma la nivelul venelor epidurale în prezenţa unei coagulopatii, poate determina formarea unui hematom epidural mare. Pacientul se prezintă cu durere de spate severă şi deficit neurologic persistent după anestezia peridurală. Dg. este confirmat prin MRI. Laminectomia de decompresiune este tratamentul necesar pentru prezervarea funcţiei neurologice.  

Fluxul de anestezic local injectat in spatiul epidural traversand perforatia durei mater produsa prin acul spinal.

Anestezia combinată spinală – epidurală Anestezia spinală are avantajul începerii rapide. Plasarea în acelaşi timp a unui cateter epidural oferă avantajul prelungirii analgeziei şi anesteziei pentru intervenţii chirurgicale şi durerea postoperatorie. Aceasta tehnică este utilizată frecvent la naştere. Tehnica Se prepară pacientul la fel ca pentru anestezia peridurală. După plasarea acului epidural, se avansează cu un ac spinal lung (Sprotte 24 gauge sau Whitacre 25 gauge) prin acul epidural când se penetrează dura; după îndepărtarea mandrenului din acul spinal, va apărea lcr. După injectarea anestezicului în spaţiul subarahnoidian, se retrage acul spinal. Urmează inserţia cateterului epidural prin acul epidural.  

Tehnica de trecere a acului spinal prin acul epidural in anestezia combinata spinala-epidurala

Anestezia caudală Anatomie Spatiul caudal este o extensie a spaţiului epidural. Hiatusul sacrat este format prin nefuzarea laminei S5. Hiatusul este mărginit latreral de coarnele sacrate, care sunt procesele articulare inferioare ale S5. Membrana sacrococcigiană este un strat subţire de ţesut fibros care acoperă hiatusul sacrat. Canalul caudal conţine nervi sacraţi, plexul venos sacrat, filum terminale, sacul dural, care se termină de obicei la marginea inferioară a lui S2.  Fiziologie Fiziologia anesteziei caudale este similară cu cea a anesteziei epidurale. Este indicata pentru proceduri obstreticale şi chirurgicale în aria sacrată şi perineală. Tehnica anesteziei caudale Anestezia caudală este obţiuntă cu pacientul în poziţie laterală, de decubit ventral sau jackknife position.

Anestezia caudală Tehnica Se palpeaza coarnele sacrate. Dacă sunt dificil de palpat direct, localizarea hiatusului sacrat poate fi estimată prin masurarea a 5 cm. de la vârful coccisului pe linia mediană. Prepararea tegumentului si aşezarea câmpurilor se face la fel ca şi în cazul anesteziei epidurale. Se realizează anestezie locală cu lidocaină 1% între coarnele sacrate. Se inseră un ac spinal 22 gauge la un unghi de 70-80 grade faţă de suprafaţa tegumentară. Acul este avansat prin membrana sacrococcigiană. Se retrage stiletul şi se inspectează orificiul acului pentru scurgerea pasivă de LCR sau sânge. Se aspiră cu acul pentru un control suplimentar. Se repoziţionează acul dacă apare sânge sau LCR. Se administrează o doză test de 3ml soluţie anestezică locală cu adrenalină (1:200000), observând pacientul pentru semne de injectare intravenoasă sau subarahnoidiană.

Anestezia caudală Tehnica Deoarece canalul caudal are un plex venos epidural bogat, injectarea iv. este întâlnită frecvent şi poată să apară chiar dacă nu se aspiră sânge prin ac. Se inseră un cateter caudal într-o manieră similară cu cea pentru anestezia epidurală utilizând un ac Tuohy de 17 gauge. Cateterul poate fi utilizat pentru analgezia postopratorie. Nivelul, începerea, durata anesteziei caudale urmează aceleaşi principii ca şi în cazul anesteziei epidurale. Gradul blocului epidural este mai puţin perdictibil dacât pentru celelalte tehnici anestezice epidurale, datorită variabilităţii volumului canalului caudal şi cantităţii de soluţie anestezică care se scurge prin orificiul sacrat. Pentru a obţine anestezia sacrată este suficient un volum de 12-15 ml de soluţie anestezică.  Complicaţiile anesteziei caudale Sunt similare cu cele ale anesteziei epidurale.

ANTICOAGULAREA ŞI BLOCUL NEURAXIAL Blocul neuraxial trebuie realizat cu prudenţă în prezenţa anticoagulării profilactice datorită riscului crescut de formare a hematomului epidural.

ANTICOAGULAREA ŞI BLOCUL NEURAXIAL Anticoagulante orale. La pacienţii care primesc doze mici de anticoagulante orale, tehnicile regionale pot fi realizate dacă trombofilaxia a fost iniţiată cu mai puţin de 24 h anterior. Cateterele epidurale trebuie să fie îndepărtate în mai puţin de 36 h de la iniţierea anticoagulantului oral. Timpul de protrombină şi INR-ul trebuie determinate zilnic şi de asemenea determinate înainte de retragerea unui cateter. Un INR mai mare de 3 trebuie să fie o indicaţie de abţinere sau de reducere a dozei de anticoagulant dacă există plasat un cateter neuraxial.

ANTICOAGULAREA ŞI BLOCUL NEURAXIAL Heparina nefracţionată Profilaxia cu heparină (mini doză) s.c. nu este în mod necesar o contraindicaţie pentru tehnicile neuraxiale. Administrarea se va face cu precauţie la pacienţii taraţi unde acţiunea medicamentului poate fi prelingită şi unde monitorizarea neurologică poate fi dificilă. Heparina i.v. trebuie stopată cu 6 h înaintea realizării blocului neuraxial. Administrarea heparinei va fi reluată după cel puţin 1 h după realizarea blocului. La pacienţii care primesc anticoagularea cu heparină şi la care trebuie suprimat cateterul, heparina i.v. trebuie stopată cu 2-4 h înaintea îndepărtării cateterului, iar reluarea administrării heparinei i.v. se va face după cel puţin 1h.

ANTICOAGULAREA ŞI BLOCUL NEURAXIAL Heparinele cu greutate moleculară mică. Pacienţii care primesc LMWH pentru profilaxia tromboembolismului au modificaţi parametrii coagulării. Anestezia spinală sau epidurală va fi efectuată după cel puţin 12 h de la ultima doză de LMWH. La pacienţii care primesc doze mai mari de LMWH (enoxiparina 1mg/kg de 2 ori pe zi), blocul neuraxial se va efectua după 24 h de la administrarea ultimei doze de LMWH. La pacienţii care primesc LMWH continuu, cateterul spinal sau epidural trebuie să fie îndepărtat înaintea administrării de LMWH.  

ANTICOAGULAREA ŞI BLOCUL NEURAXIAL Antiagregante plachetare Pacienţii care primesc aspirină sau antiinflamatoare nesteroidiene nu par să aibă un risc crescut pentru formarea hematomului epidural. Aceste medicamente pot totuşi creşte riscul de sângerare dacă sunt utilizate concomitent cu alte anticoagulante. Riscul de sângerare cu medicamentele care acţionează pe receptorii IIb şi IIIa (ticlopidina şi clopidogrel) este necunoscut. Agenţii trombolitici şi fibrinolitici Pacienţii care primesc heparina şi medicamente trombolitice şi fibrinolitice au un risc crescut de sângerare când se utilizează tehnicile neuraxiale, dar timpul cât aceste tehnici nu pot fi utilizate este incert.