Bronşiolitele acute grave ale sugarului şi Astmul grav al copilului Release by MedTorrents.com

A) Bronşiolitele grave ale sugarului Introducere Bronşiolita acută (BA) este o infecţie virală respiratorie epidemică, sezonieră, a sugarului, factorul etiologic principal fiind VSR. Transmiterea bolii este interumană, fiind favorizată de promiscuitate, procesul de urbanizare şi introducerea precoce a copiilor în colectivitate

Această boală se prezintă sub formă de pic-uri epidemice în sezonul rece şi umed, în creştere, se pare, de la un an la altul. În ţările Europei de Apus, aproximativ 30% din populaţia infantilă (sugari) suferă în fiecare an de o B.A. Simptomatologia respiratorie este cel mai adesea moderată, ceea ce permite menţinerea copilului la domiciliu cu un tratament simptomatic şi kinesiterapie respiratorie.

Aprecierea clinică a severităţii unei bronşiolite acute a sugarului se bazează pe: studiul anamnezei, examenul obiectiv, completate cu măsurarea SaO2 prin oximetrie (SpO2) (ideal) Important este de a identifica formele severe ale bolii sau a celor complicate care, pun în joc prognosticul vital, cu justificarea internării în spital.

Vârsta Majoritatea studiilor arată că aceasta este un element esenţial în aprecierea gravităţii bolii. Sugarii mai mici de 3 luni au un risc de 1,93 mai mare de a fi spitalizaţi (Shaw K.N., Bell L.M., Sherman N.H. 1991). Acest grup domină de asemenea printre copiii admişi în Terapie intensivă pentru insuficienţa respiratorie acută de cauză bronşiolară şi reprezintă peste 90% din apneele observate în cadrul unei infecţii cu VSR, cu deosebire fenomenul fiind observat la sugarii sub 2 luni (Wang E.L. şi colab. 1995).

Un studiu prospectiv arată (aceeaşi autori) că: sugarii mici, sub 6 săptămâni; durata medie de spitalizare şi faza de oxigenodependenţă sunt semnificativ crescute şi că aceştia au un risc crescut de a fi internaţi în reanimare, chiar pentru o ventilaţie mecanică după intubaţia endotraheală La această vârstă, obstrucţia bronşiolelor este mult mai rapidă şi mult mai completă din cauza caracterului căilor aeriene mai înguste, mecanica respiratorie este mai puţin eficientă cu epuizare mai rapidă, apneele centrale şi obstructive sunt mult mai frecvente, subliniind formele severe.

Antecedentele sugarului Prematuritatea, independent de existenţa sau nu a unei displazii bronhopulmonare şi indiferent de vârstă sau greutatea sugarului în momentul episodului acut, este un factor predispozant, având frecvent nevoie de o ventilaţie mecanică (?!) (Stevens T.P. şi colab., Flout Z. şi colab, citaţi de Chabernaud J.L. 2003). Gemelaritatea, probabil pentru că ea “antrenează” adeseori o naştere prematură, constituie un risc crescut de a dezvolta o formă severă de bronşiolită (Simones E.A. şi colab. 1993) Existenţa unei patologii cardio-respiratorii preexistente este semnificativ asociată cu formele severe de bronşiolită, fiind vorba în primul rând de cardiopatii cu hipertensiune arterială pulmonară şi displazie bronhopulmonară.

Factorii clinici de gravitate Tolerarea foarte grea a unei bronşiolite acute este atestată de: Prezenţa de apnei spontane sau în timpul manevrelor de dezobstrucţie a căilor aeriene sau kinesiterapie; Durata fără ameliorare a detresei respiratorii; Existenţa şi perseverarea tulburărilor digestive: pierderea apetitului, vărsături, aspiraţie din cauza anorexiei şi a forţării copilului. Existenţa apneelor creşte riscul de a recurge la o ventilaţie mecanică şi la internare la reanimare, precum şi durata spitalizării prelungite.

Trebuie să se ţină seama şi de semne mai discrete (!) cum ar fi: Durata evoluţiei insuficienţei respiratorii fără ameliorare este strâns corelată cu nevoile crescute în O2 şi cu recurgerea la ventilaţie mecanică. Trebuie să se ţină seama şi de semne mai discrete (!) cum ar fi: respiraţia neregulată, tuse supărătoare în momentul alimentării, accese de paloare sau tulburări de comportament adeseori bine sesizate de anturaj. Alterarea stării generale, intensitatea semnelor de luptă şi prezenţa la ascultaţia pulmonară de raluri crepitante (!!) sunt corelate cu o formă mai severă de bronşiolită.

Alterarea stării generale este unul din cei mai “buni” parametrii pentru a preveni o formă severă, care asociază semnele de luptă ventilatorie, o frecvenţă respiratorie superioară la 70/minut şi de prezenţa de raluri foarte numeroase la auscultaţie (după cele 2 forme: - edematoasă  raluri subcrepitante; - asmatiformă  raluri sibilante). În acest caz, bolnavul se internează! Prezenţa semnelor de luptă: utilizarea muşchilor accesorii, tiraj intercostal şi supra-sternal, este un parametru foarte sensibil.

Prezenţa de raluri crepitante, adeseori asociată unei diminuări a murmurului vezicular şi absenţa ralurilor sibilante, sunt în general corelate cu o saturare arterială mai joasă şi unei forme mai severe de bronşiolită. Combinarea unei tahipnei, a semnelor de luptă şi a crepitantelor permite identificarea în proporţie de 98,5% a pacienţilor cu risc. În timp, s-au emis numeroase scoruri sau uneori au fost asociate criterii paraclinice pentru a încerca evaluarea gravităţii.

Cele mai multe sunt de utilitate controversată ! Conferinţa de consens (2000) privind bronşiolita a recomandat ca şi criterii de gravitate următoarele: un aspect “toxic” (alterarea importantă a stării generale); o cianoză; apariţia de apnei; o frecvenţă respiratorie > la 60/minut; o saturaţie arterială transcutanată a oxigenului < 94% în aerul ambiant şi în repaus sau în timpul alimentaţiei; tulburări de ventilaţie confirmate de o radiografie toracică practicată pe argumente clinice; o deshidratare cu pierdere în greutate de peste 5% !

Argumentele de “teren” sunt următoarele: vârsta mai mică de 6 săptămâni; prematuritatea sub 34 săptămâni a vârstei gestaţionale sau vârsta corectată la mai puţin de 3 luni; existenţa unei: cardiopatii congenitale; patologii pulmonare cronice grave; tulburări digestive, care compromit rehidratarea per os ! probleme psiho-sociale de mediu familial. (Se va judeca întotdeauna: - condiţiile de viaţă ale copilului şi resursele sanitare-economice; - care este capacitatea familiei de a supraveghea, de a înţelege şi respecta indicaţiile).

Rolul medicului este de a da informaţii precise familiei şi de a se asigura de o înţelegere deplină a semnelor de agravare. Este fundamental ca familia să cunoscă reperele modificării stării clinice a copilului şi care impun o reevaluare medicală rapidă de către medic, în vederea unei eventuale spitalizări. Tratamentul bronşiolitelor grave astfel definite se suprapune cu cel al astmului grav, cu atât mai mult cu cât repetarea bronşiolitelor grave poate avea semnificaţia unui astm bronşic.

B) Astmul grav al copilului Epidemiologia Studiul unei populaţii suferind de Astm acut grav (AAG) în raport cu o populaţie control a arătat apariţia unui astm moderat până la sever cu simptome mult mai importante decât la grupul martor. Utilizarea β2-agoniştilor şi a corticoizilor a fost oricum mult mai importantă!

Deşi în tratamentul AAG s-au făcut multe progrese, literatura se referă mereu la studiul lui Robertson de acum 15 ani (Robertson C.F., Ribinfeld A.R., Bowes G.: Pediatric asthma deaths in Victoria: the mild are at risk. Pediatr. Pulmonol. 1992, 13, 95-100). În acest studiu, au fost analizate condiţiile de apariţie a decesului a 51 de copii cu AAG. La aceşti copii s-a constatat că: 33% aveau un astm moderat; 32% nu fuseseră niciodată spitalizaţi; între ei, 78% au decedat înainte de a ajunge la spital şi cu o analiză gravă apărută de la debutul dispneei la 63%; copiii găsiţi decedaţi 12%; o agravare acută a astmului cronic la 25%

Pentru aceşti autori, doar 39% din decese ar fi putut să fie evitate printr-o schemă terapeutică mai energică. Moartea a fost legată de consecinţele anoxice ale unui stop cardio-respirator înainte de internare.

Fiziopatologie Studiul deceselor prin AAG permite de a diferenţia două situaţii distincte care au la bază mecanisme fiziopatologice diferite.  Tabloul cel mai frecvent asociază o dispnee expiratorie cu instalare progresivă în câteva ore sau zile, favorizată de un tratament rău condus sau întrerupt. În acest caz, se observă la autopsie un edem bronşic major, o distensie pulmonară şi dopuri de mucus extensive.

Obstrucţia bronşică pare în acest caz secundară inflamaţiei bronşice cu un infiltrat cu polinucleare şi eozinofile în sub-mucoasă.  Cealaltă formă, mai rară, se caracterizează printr-o asfixie de apariţie brutală, între 1-3 ore fără semne anunţătoare de decompensare. În aceste cazuri, bronşiile sunt cel mai adesea libere de mucus şi nu există infiltraţie eozinofilică în submucoasă.

Wenzel şi colab. (Busse W. W. , Banks-Schlegel S. , Wenzel S. E Wenzel şi colab. (Busse W.W., Banks-Schlegel S., Wenzel S.E.: Pathophysiology of severe asthma. J. Allergy. Clin. Immunol. 2000, 106, 1033-1042) arată că pacienţii-copii cu Astm sever pot fi divizaţi în 2 categorii d.p.d.v. fiziopatologic: cu absenţa eozinofilelor cu prezenţa eozinofilelor. Grupul eozinofilie  era asociat cu creşterea limfocitelor (CD3+, CD4+, CD8+), a mastocitelor şi macrofagelor.

Neutrofilele erau crescute în ambele grupe. Grosimea membranei bazale era mai accentuată în grupul eozinofilic  şi corelată cu numărul eozinofilelor. VEMS-ul era inferior în grupul eozinofilic (-) fără diferenţe la răspunsul la bronhodilatatoare. Grupul eozinofilic  avea mai multe intubaţii şi un raport CVF/CVL diminuat.

Tratamentul medical De mai mulţi ani, studiile asupra β-2 agoniştilor în tratamentul crizei de astm s-au focalizat pe diferitele mijloace de administrare cu compararea căii nebulizante şi i.v., a nebulizărilor continue şi intermitente, a administrării prin spray cu “cameră de inhalare” şi a nebulizărilor. S-a stabilit că, calea “pulmonară” reprezintă tratamentul de alegere al administrării de β-2-agonişti în AAG.

Majoritatea încercărilor clinice controlate a pus în evidenţă o eficacitate echivalentă sau superioară a căii nebulizante, în raport cu calea sistemică. Nebulizarea cu β-2-agonişti limitează de asemenea efectele secundare observate în timpul administrării i.v. La copilul care prezintă o criză de astm sever, nebulizările continue cu β-2-agonişti par a fi mai eficiente, decât nebulizările repetate.

Kelly H.W. şi Murphy S. publică în urmă cu mai mulţi ani prima remarcă: 17 copii internaţi în Terapie intensivă pentru o criză de Astm sever au primit fie o nebulizare continuă cu Albuterol în doză de 0,3 mg/kg/oră, fie o doză de 0,3 mg/kg în 20’, în fiecare oră. Copiii care au primit o nebulizare continuă cu albuterol s-au ameliorat mult mai rapid şi durata lor de spitalizare a fost scurtată.

Eficacitatea superioară a nebulizării continue în raport cu nebulizarea intermitentă ar putea fi explicată prin absenţa “pierderii” bronhodilataţiei în cursul intervalului care separă mai multe nebulizări şi printr-o eliberare crescută a medicamenului la nivelul căilor aeriene. Această ultimă ipoteză a fost întărită de lucrarea lui Coleman şi colab., care au pus în evidenţă într-un model in vitro o eliberare semnificativ superioară a β-2-agoniştilor în timpul unei nebulizări continue, în raport cu nebulizarea intermitentă.

Dozele recomandate de albuterol inhalat sunt astfel de: Bazându-se pe o meta-analiză care grupează 12 studii clinice, Academia Americană de Pediatrie recomandă creşterea dozelor de β-2-agonişti la pacienţii care prezentau o obstrucţie severă. Dozele recomandate de albuterol inhalat sunt astfel de: 0,45 mg/kg/oră în timpul obstrucţiilor bronşice şi severe; 0,3 mg/kg/oră în obstrucţiile mai puţin severe.

Cu toate că doza de β-2-agonişti nebulizaţi la copil este bazată pe greutate (în mg/kg), utilizarea unei doze minimale de 2,5 mg de albuterol sau de alt β-2 agonist de scurtă durată ca acţiune, la copiii între 4-12 ani, este mai sigură şi mai eficace decât o doză de 0,1 mg/kg/doză. Mulţi autori au recomandat utilizarea unei doze minimale de 10 mg/oră de albuterol la oricare pacient care necesită o nebulizare continuă.

Un mic procentaj de copii cu AAG trataţi cu aerosoli continuu de β-2-agonişti poate să nu se amelioreze şi chiar să progreseze spre o detresă respiratorie severă punând în joc prognosticul vital (!) La aceşti pacienţi, utilizarea de Salbutamol i.v. poate permite “îndepărtarea” bronhoconstricţiei. Utilizarea Salbutamolului i.v. impune o monitorizare cardio-vasculară şi o supraveghere în Terapie intensivă. Se instalează o perfuzie continuă după administrarea unei doze de “încărcare” de 5 g/kg/minut în 10 minute Doza utilizată este de 0,2 g/kg/minut, crescută din 15 în 15’ în absenţa ameliorării clinice (maximum 5 g/min).

Efectele secundare ale β-2-agoniştilor sunt în special cardiace: tahicardie + modificarea tranzitorie a segmentului ST; cazuri excepţionale de ischemie miocardică au fost de asemenea, rareori, înregistrate la copi. Dar, aceste efecte secundare se observă în special în administrările i.v. Nebulizările de β-2-agonişti sunt practic lipsite de toxicitate ! Ele pot însă declanşa o hipokalemie şi o hiperglicemie, care trebuie monitorizate.

 Utilizarea glucocorticoizilor în tratamentul crizei de astm a fost larg analizată. Glucocorticoizii sistemici accelerează “vindecarea” unei crize de astm. La copil, dozele iniţiale de 3-4 mg/kg/zi de Prednison echivalent, în mai multe prize zilnice, de preferinţă la 6 ore, fără a se depăşi 60-80 mg în primele 48 ore, apoi reduse până la 1-2 mg/kg/zi sunt eficace. Nu sunt disponibile date privind durata optimală a acestui tratament.

Recomandările actuale (din 2003 încoace) preconizează că glucocorticoizii trebuie urmaţi ca terapie până debitul expirator atinge 80% din valoarea calculată sau atinge o valoare mai bună pentru subiectul în cauză. Un studiu realizat la adulţi a arătat că descreşterea progresivă a corticoizilor după o criză nu este necesară (?!) În practica clinică, este dificil de a stabili clar momentul optimal pentru a începe corticoterapia sistemică.

Glucocorticoizii administraţi pe cale sistemică acţionează după un interval de 6-8 ore, ceea ce pledează în favoarea administrării precoce a acestora, dar unii pacienţi răspund la modul complet la un tratament cu β-2-agonişti inhalaţi agresiv şi nu necesită glucocorticoizi pentru a obţine o reversibilitate totală a fenomenului de obstrucţie bronşică. Astfel, recomandările actuale preconizează utilizarea glucocorticoizilor pe cale sistemică la oricare pacient care nu a răspuns total la un tratament cu β-2-agonişti inhalaţi agresiv (3-4 doze la 20 minute).

Tratamentul de linia 2-a Anticolinergicele, reprezentate în special de Ipratropium bromid, sunt utilizate în astmul acut de mai mulţi ani. O “revedere” a valorii lor şi o metaanaliză confirmă că Ipratropium bronid inhalat ameliorează în 10-15% din cazuri bronhodilataţia indusă de β-2-agonişti, dar se pare că anticolinergicele diminuă riscul spitalizării sau durata spitalizării pacienţilor. Dată fiind ameliorarea modestă a funcţiei respiratorii obţinute prin adăugarea Ipratropium la un β-2-agonist inhalat, este recomandabil de a-l utiliza doar la bolnavii care nu răspund la inhalaţiile optimale de β-agonişti.

Mai multe studii nu au putut demonstra ameliorarea prin asocierea teofilinei la β-2-agonişti în timpul unui episod acut, iar utilizarea sa permite o supraveghere a nivelului terapeutic. În ansamblu, teofilina se utilizează ca rezervă, în cazurile de rezistenţă la tratamentul maximal cu β-2-agonişti.

Utilizarea sulfatului de Mg a fost propus în tratamentul AAG. Silverman R.A. şi colab. (2002) într-un studiu pe 248 pacienţi cu un volum maximal expirat pe secundă (VEMS) inferior la 30% a demonstrat o ameliorare a funcţiei pulmonare la pacienţii trataţi cu 2 g de sulfat de Mg în asociere cu alte terapeutice. Acesta este un sedativ ideal pentru intubaţia şi ventilaţia astmelor severe, adăugându-se efectele bronhodilatatoare şi amelioararea funcţiei cardiace. Tratamentul poate începe printr-un bolus de 2-3 mg/kg, urmat de o perfuzie continuă de 0,5-4 mg/kg/oră. Au fost propuse şi doze mai mici la copiii neintubaţi, în unităţi de T.I.

Utilizarea unui amestec helium-oxigen permite de a reduce rezistenţele căilor aeriene cu 50-75%. Halothan-ul şi Iso-fluoran-ul au fost utilizaţi pentru proprietăţile bronhodilatatoare cu o acţiune similară β-2-agoniştilor, dar de asemenea prin inhibarea bronhospasmului indus prin stimularea sistemului vagal.

Alte tratamente Oricare copil care prezintă o criză de astm cu hipoxemie (SaO2 inferioară la 95% în aerul ambiant) trebuie să primească Oxigen endonazal sau prin mască facială în aşa fel încât SaO2 să se menţină superioară sau cel puţin egale cu 95%. Β-2-agoniştii diminuă SaO2 din cauza agravării inegalităţilor de perfuzie-ventilaţie (!). Aceasta este dată de un efect vasodilatator, care precede efectul bronhodilatator. Acest efect secundar minor este uşor corectat prin administarea de oxigen şi nu trebuie să întârzie introducerea rapidă a tratamentului cu β-2-agonişti.

Utilizarea sistematică de antibiotice nu este indicată căci marea majoritate a crizelor de astm este declanşată de infecţii virale respiratorii. Antibioticele trebuie rezervate la modul exclusiv copiilor care au simptome de pneumonie. Un număr de crize de astm sunt declanşate de infecţii cu Mycoplasma pneumoniae şi Chlamydia (!!), fiind necesare macrolidele. În sfârşit, kinesiterapia respiratorie şi mucoliticele nu sunt indicate într-o criză de AAG.

După Just J. şi Grinfeld A După Just J. şi Grinfeld A. (2003), astmul grav, dificil de tratat sau atipic este definit prin: persistenţa astmului la doze “forte” de corticoizi inhalaţi; şi/sau o tuse productivă cotidiană (greu suportată !); şi/sau opacităţi parenchimatoase cronice-radiologice Aceşti copii (88 cazuri) au fost exploraţi printr-o bronhoscopie cu lavaj broncho-alveolar cu scopul unui diagnostic diferenţial al astmului.

10% dintre ei au fost excluşi din studiu căci endoscopia a permis susţinerea unui alt diagnostic: diskinezie traheo-bronşică; corp străin; malformaţie vasculară; mucoviscidoză; infecţie virală diagnosticată prin imunofluorescenţă pe conţinutul lavajului bronşic. Predominanţa neutrofilelor în lichidul de lavaj bronho-alveolar a fost observată la copiii care prezentau un astm persistent sever, în opoziţie cu cei care prezentau un astm episodic. Autorii (ca şi alţii) au demonstrat că o eozinofilie crescută în lavaj era asociată cu alergia şi nu neapărat cu gravitatea bolii.

Studii ulterioare au susţinut acest concept, arătând: absenţa eficacităţii anticorpilor dirijaţi împotriva IL-5 = citokina chemo-atractivă pentru eozinofil, în tratamentul astmului (Leckie M.J. şi colab.) asocierea unei hiper-reactivităţi bronşice la un infiltrat al muşchiului neted bronşic cu mastocite, mai mult decât cu eozinofile (Brightling C.E. şi Pavord I.D.) Se sugerează că infiltraţia eozinofilică corelat cu fenomenul alergic nu este un element obligatoriu al fiziopatologiei şi definiţiei astmului sever, rebel la tratament al sugarului şi copilului. Infiltratul cu neutrofile atunci când este prezent nu se datorează unei infecţii bronşice bacteriene decât la aproximativ 15% din copiii suferind de astm atipic, fapt dovedit prin prezenţa unei bacterii la nivel de 105 colonii/ml, fapt de care trebuie să se ţină seama !