CIROZA Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti Clinica Medicină Internă-Gastroenterologie Prof. Dr. Carmen Fierbinţeanu Sef de Lucrari Dr. Laura Tribus

AGENDA DEFINITIE , CAUZE, PARTICULARITATI ETIOLOGICE COMPLICATIILE CIROZEI HTP sdr.hepatorenal sdr.hepatopulmonar coagulopatii anomalii hematologice boala osoasă

Definiţie-histopatologică necroza hepatocitară regenerare nodulară fibroză ( în trecut-fibroza ireversibilă în prezent-reversibilitatea fibrozei, după identificarea şi îndepărtarea factorului etiologic) consecinţe: morfologice-arhitectură hepatică anormală funcţionale-insuficienţă hepatocelulară

compensată - fcţ. F sunt păstrate decompensată - complicaţii ciroza compensată - fcţ. F sunt păstrate decompensată - complicaţii decomp. vasculară-HTP ascita hemoragia digestivă decomp. parenchimatoasă-pierderea fcţ. hepatocitare icter anomalii ale coagulării hipoalbuminemie decomp. vasculară şi parenchimatoasă encefalopatia hepatică

Cauze alcool hepatita B, D hepatita C frecvente rare hepatita autoimună boli metabolice congenitale: -hemocromatoza -boala Wilson -deficitul de α1-antitripsină -fibroza chistică ciroza biliară: -primară -colangita sclerozantă primară -colangiopatia autoimună ciroza cardiacă boala hepatică grasă nealcoolică ciroza criptogenică

CIROZA ALCOOLICĂ consumul cronic şi excesiv de alcool boala hepatică alcoolică ♂ - 60-80g/zi alcool, 10 ani ♀ - 20-40g/zi alcool, 10 ani ciroza - 160g/zi alcool 15% dintre alcoolici - ciroză 1 bere=4 uncii de vin=1 uncie spirt 80%=12 grame alcool A. B.

ANATOMIE PATOLOGICĂ alcoolul - produce fibroză hepatică în absenţa necrozelor hepatocitare sau a inflamaţiei fibroza - dispoziţie pericentrolobulară, pericelulară, periportală ciroză - micronodulară

PATOGENIE ALCOOLUL - cel mai frecvent DROG în U.S.A. bolile cronice hepatice- a 10-a cauză de deces ciroza alcoolică - 40% dintre † prin ciroză

1. 2. 1. 2. DECADE

TABLOUL CLINIC anamneză atentă- cantitatea/durata consumului de b. alcoolice simpt. nespecifice: - jenă hipoc.drept - vărsături - diaree - stare de rău general complicaţii ale cirozei laparoscopie-aspect cirotic examenul necroptic

hepatomegalie- consistenţă crescută - margine inferioară ascuţită splenomegalie ♀ anomalii menstruale/ amenoree

PARACLINIC hemograma normală anemie - diverse cauze - sdr. Zieve: anemie hemolitică-acantocite, icter, hiperlipidemie la pacienţii cu hepatită alcoolică severă trombocite ↓ funcţia de sinteză hepat. ↓ albumina ↑ timp de protrombină-PT citoliza - ASAT > ALAT 2:1 colestază - BT ↑- BD>BI FAL, γ-GT Na ↓ - aport excesiv de lichide

DIAGNOSTIC PROGNOSTIC prezenţa oricăreia dintre modificările clinice menţionate- dg. de boală hepatică alcoolică biopsia - confirmă dg., deseori nu e utilă PROGNOSTIC supravieţuire - 50% la 5 ani la cei cu ciroză complicată şi continuă consumul de alcool - net ameliorată la abstinenţii de alcool-TRANSPLANTUL

TRATAMENT oprirea consumului de băuturi alcoolice tratamentul complicaţiilor corticosteroizii ciroză cu hepatită alcoolică severă cu scor Maddrey >32, în absenţa C.I., >supravieţuirea la 28 de zile scor Maddrey: [ (TPpac-TPnormal)] x 4,6 ] + BT Pentoxifilina- ↓ citokinele proinflamatorii, ↓ TNF-α studii- Infliximab, Etanercept- rezultate favorabile

CIROZA VHB, VHC pacienţii cu inf. VHC pacienţii cu inf. VHB VHC - virus noncitopatic - lezarea hepatocitelor-imun 80% → VHC→ HC 20% dintre aceştia→ciroză după 20 de ani 170 milioane persoane infectate în lume cu VHC pacienţii cu inf. VHB 5%- VHB → HC 20% dintre aceştia dezvoltă ciroză 400 milioane persoane infectate în lume cu VHB

ANATOMIE PATOLOGICĂ VHC infiltrat infl.portal hepatita de interfaţă fibroza periportală bridging fibrosis steatoză-VHC-genotip3 macroscopic ficatul micro/macronoduli

ANATOMIE PATOLOGICĂ VHB coloraţii speciale ptr. AgHBc-core, AgHBs-suprafaţă hepatocite în geam mat- prezenţa AgHBs

TABLOUL CLINIC PARACLINIC necaracteristic PARACLINIC Ac anti VHC determinare cantitativă VHC-ARN genotip VHC AgHBs, Ac anti HBs AgHBe, Ac antiHBe determinare cantitativă VHB-ADN

TRATAMENT VHB-terapii disponibile: Lamivudină, Adefovir, Telbivudină, Entecavir, Tenofovir Interferon- C.I. în ciroză VHC Peg IFN şi Ribavirina-dificil de adm.în ciroză-efecte secundare tratamentul complicaţiilor

CIROZA DIN HEPATITA AUTOIMUNĂ ŞI NASH HAI dg-ANA, ASMA C.I. corticosteroizii/Aza-fen.inflamatorii sunt reduse după instalarea cirozei sdr.citoliză prezent-terapie imsupresoare NASH obezitatea-fenomen endemic-↑NAFLD- ↑ NASH-↑ ciroză ciroza criptogenică-NASH ciroza

CIROZA BILIARĂ PRIMARĂ ♀ 50 ani etiologie-necunoscută caract. -infiltrat inflamator portal -necroza colangiocitelor ductelor biliare mici şi medii consecinţa : colestaza AMA-nu sunt patogenici, marker diagnostic tratament : UCDA şi transplantul hepatic

ANATOMIE PATOLOGICĂ stadiul 1 - colangită cronică distructivă nesupurativă -infiltrat inflamator şi necroza ductelor biliare din spaţiile porte - în evoluţie-↓infiltaratul inflamator, dispar ducte biliare şi proliferează ductule biliare mici stadiul 2 - periportal inflamatia-extinsa periportal necroze hepatocitare-piece-meal necrosis leziuni distructive canaliculare stadiul 4 - ciroza macronodulară stadiul 3 - fibroza portală

TABLOUL CLINIC asimptomatici fatigabilitate intensă prurit -debilitant -nocturn -poate apărea postpartum -precede icterul-semn de prognostic sever simptome si semne colestaza cronică -steatoreea-malabsorbtia lipidelor în abs. săr. biliare -tulb. vizuale-vitamina A -tulb. de coagulare-vitamina K -osteoporoza, fracturi - vitamina D

examen obiectiv icter hiperpigmentare-torace şi braţe, pe zonele de grataj xantoame xantelasme dureri osoase-osteopenie

paraclinic sdr. de colestază-↑γ GT, ↑ FAL - ↑Bil-la apariţia cirozei sdr. de citoliză-redus ↑Ig M PBH-asemănări cu AIH-sdr.overlap diagnostic ♀, vârstă medie, sdr. de colestază AMA-absenţi la 10% din pacienţi : PBH-pune dg sau este necesar dg. diferenţial cu CSP-colangiografie

tratament UCDA ameliorează lez. histologice şi profilul biochimic util-stadiile precoce de boală 13-15 mg/kgc efecte secundare: diaree TRANSPLANTUL HEPATIC TRATAMENTUL SIMPTOMATIC prurit: antiHis, Naltrexone, Rifampin, Cholestiramina-chelator al sărurilor biliare, plasmafereza fatigabilitatea-repaus la pat osteopenia-bifosfonate

COLANGITA SCLEROZANTĂ PRIMARĂ inflamaţie cronică→fibroză →obliterări ale tract. biliar intra şi extrahepatic, cauză necunoscută→colestază cr.→ciroza biliară secundara CLINIC fatigabilitate prurit steatoree malabsorbţia de vitamine liposolubile osteoporoză

PARACLINIC ↑FAL hipoalbuminemie ↑timp de protrombină-corecţie după adm.parenterală de vitamin K !!! citoliză de 5xN şi PBH similar cu HAI-sdr.overlap cu HAI autoAc p-ANCA colonoscopie - ↑50% din pacienţii cu CSP asoc. UC

DIAGNOSTIC MRI, colangiopancreatografieRM ERCP-identificarea stricturilor dominante -colecistul şi canalul cistic-la 15% din pacienţi -afectarea principală a ductelor bil.intraH-progn. nefavorabil

TRATAMENT UCDA-20 mg/kgcorp dilataţii EDS ale stricturilor dominante transplantul H colangioCA-C.I. pentru transplant

CIROZA CARDIACĂ cauza: ICdreaptă patogenie→staza VCI →capilare sinusoide →necroza hepatocitară pericentrolobulară →fibroză clinic hepatomegalie semne de IC dreaptă rar- HDS, E.H. paraclinic ↑ FAL ASAT>ALAT trat.-b. cardiace dg diferenţial - sdr.Budd Chiari -bio H-hematii extravazate - boala venoocluzivă -context etiologic: transplant medular chimioterapie alcaloizi din plante de ceai sdr.BuddChiari ciroza cardiacă

HEMOCROMATOZA EREDITARĂ diagnostic: - sideremia↑ - ↑feritina-depoz.Fe seric ↑saturaţia transferinei PBH-fier din hepatocit cantitativ calitativ-Perls teste genetice ADN gena HFE tratament -flebotomii repetate- -transplant H. b.congenitală-anom. metab. Fe caracteristic: abs. ↑ a Fe din intestin depozitare in: ficat→fibroză →ciroză →HCC rinichi cord-cardiomiopatie pancreas-diabet zaharat tegument-hiperpigmentare

Fe aport-enterocitele duod. pool-ul bazal al enterocitelor-Fe se fixează pe Feroportină, principala proteină ce excretă Fe din enterocit hepcidina- proteină sintetiz. din ficat, relație inversă cu absorbția Fe (↓ sint. hepcidină↑abs.Fe) după abs.: Fe+feroportină-pool bazal enterocitar-hepcidină-internalizarea feroportinei și Fe rămâne in enterocit- ↓absorbția HEMO-sinteza redusă a hepcidinei Fierul din enterocit, se fixeaza pe transferina si ajunge la maduva osoasa pentru sinteza de hematii, restul se depoziteaza in ficat.. la nivelul poolului bazal al enterocitelor, Fe este fixat pe feroportina, principala proteina ce intervine in excretia de Fe din enterocitș hepciidina prezinta receptori pentru feroportina, ajunge la nivelul poolului bazal enterocitar si produce internalizarea feroportinei, cu scaderea eliminarii de Fier din enterocit, deci hepcidina scade absorbtia de Fier din enterocit. In hemocromatoza exista o reducere a sintezei hepatice de hepcidina si o absorbtie exagerata de Fier din enterocite

Boala Wilson b.congenitală-anom. metab. Cu dificultate de elim. exc. de Cu →acumulare F, rinichi, SNC- tremor, disfagie-saliva se scurge, facies inexpresiv sânge - hemoliza acuta tineri diagnostic: ↓ceruloplasminei serice ↑excreţiei urinare de Cu clinic-inelul cornean Kayser Fleisher determinari genetice: ATP7B tratament: chelatori Cu D-Penicilamina efecte adverse -febra -agravarea simpt. neurol. la debutul trat. Trientine NU: scoici, nuci, fructe uscate, cacao, ciocolata transplantul hepatic in boala Wilson exista o reducere a sintezei de ceruloplasmina hepatica, dar, mai ales, o reducere a incorporarii cuprului seric in ceruloplasmina; astfel, el se depune in diverse organe sau excretat urinar determinand leziuni renale

ALTE CAUZE DE CIROZĂ DEFICITUL DE α1-AT b.congenitală-anomalii ale plierii hepatice a α1AT→dificultăţi de excreţie hepatocitară a α1-AT →depozit. F diagnostic: dozarea α1-AT serice PBH-globule PAS pozitive, diastazo rezistente fenotip trat.-transplant H

AGENDA DEFINITIE , CAUZE, TIPURI ETIOLOGICE COMPLICATIILE CIROZEI HTP sdr.hepatorenal sdr.hepatopulmonar coagulopatii anomalii hematologice boala osoasă

HIPERTENSIUNEA PORTALĂ-HTP definiţie: ↑gradientului de presiune venos hepatic → HVPG > 5 mmHg HVPG: pres.v.portă-pres. VCI în porţiunea intraabdominală HVPG: pres. venoasă hep. blocată ( WHVP) - pres. venoasă hep. liberă (HVP) normal: -blocarea fluxului sgv. in v. hepatice→pres.coloana de sg. se transmite retrograd→capilare sinusoide (interconectate)→cateterul înregistrează presiunea din capilarele sinusoide (≈ pres. VP) -concluzie : WHVP = presiunea capilarele sinusoide, este uşor inferioară pres. VP - nesemnificativă HVPG = 1-5 mmHg ciroză: -nodulii de regenerare şi fibroza împiedică redistribuţia coloanei de sânge rezultată prin blocarea cateterului spre capil. sinusoide -HVPG > 5 mmHg

Clasificarea HTP Prehepatică tromboza de venei porte ciroza pancreatita b.hematologice traumatisme idiopatică Prehepatică tromboza de venei porte tromboza venei splenice Hepatică presinusoidală fibroza hepatică congenitală schistosomiaza sinusoidală-95% ciroza hepatita alcoolică postsinusoidală boala venoocluzivă Posthepatică sdr. Budd Chiari tromboza VCI b.cord drept - pericardita constrictivă - ICC severă - cardiomiopatia restrictivă

Tabloul clinic VARICELE ESOFAGIENE ⅓ dintre pacienţii cirotici- V.E. ⅓ dintre pacienţii cirotici cu V.E. - HDS prin ruptură de V.E. factorii de predicţie ai riscului de sângerare : scorul CHILD scorul MELD dimensiunea EDS a V.E. localizarea V.E. stigmatele EDS ascita în tensiune HVPG > 12 mmHg

Tratament PROFILAXIA PRIMARĂ A HDS PRIN RUPTURA DE V.E. MEDICAMENTOS β blocante- Propranolol, Nadolol ↓fluxul sangvin în teritoriul splanchnic prin Θ β2 rec.vasodilat. ↓AV cu 25% faţă de val.iniţială ! C.I. ENDOSCOPIC ligaturarea EDS a V.E. cu risc de sângerare

supraveghere după ligaturare la 6 luni MENŢIUNI: supraveghere după ligaturare la 6 luni terapia combinată β-blocant cu ligaturare nu scade suplimentar riscul primei hemoragii comparativ cu ligatura variceală izolată se pot adăuga nitriţii la β-blocant, dar nu ei singuri-agravează vasodilataţia splanchnică

H.D.S. prin ruptura V.E. urgenţă medicală !!! reechilibrare hemodinamică internare în A.T.I. două linii venoase aport de sânge, PPC vasoconstr. splanchnice: Octreodide 50-100μg/h, Terlipresina antibiotice profilactic-risc de PBS Norfloxacina 400mgx2/zi, p.o., 7 zile Ceftriaxona 1g/zi, i.v.eficienţă superioară

METODE EDS ligaturarea EDS scleroterapie

sonda Sengstaken-Blakemore TIPS→E.H. transsecţia esofagiană-rar utilizată transplantul H

varicele gastrice-sub joncţiunea gastroesofagiană-EDS-geluri, agenţi adezivi gastropatia portal hipertensivă sângerări acute-oprire spontană sângerări cronice-β-blocante sau TIPS

PROFILAXIA SEC. A HDS PRIN RUPTURA DE V.E. NU SE OBTINE

Splenomegalia şi Hipersplenismul leucopenie, trombocitopenie

ASCITA = acumularea lichidului în cavitatea peritoneală.

ASCITA - patogenie

Tabloul clinic ↑volum abdomen dispnee hidrotorax hepatic Obiectiv matitate deplasabilă pe flancuri

Paraclinic ecografie abdominală, C.T. abdomen paracenteza evacuatorie

ASAP>1,1 prot.L.A.<2,5g/dl TRANSUDAT ASAP<1,1 EXUDAT ciroză neoplazii HTP necirotică TBC ICCdreaptă serozite Sdr. BuddChiari pancreatite det. ASAP gradientul alb. serică-alb. LA prot. L.A. <1 g/dl → > riscul PBS citologia prezenţa hematiilor: traumatisme carcinom hepatocelular b) PMN >250/μL-infecţie

Tratament ascită măsuri de ordin general repaus la pat-ameliorează perfuzia renală restricţie de lichide-când Na seric < 125mEq/l regim alimentar hiposodat < 2gNaCl/zi tratament diuretic Spironolactona cp.25mg, 50mg Furosemid cp.40mg doze-40mg F cu 100mg S ↑ progresivă până la 160mg F cu 400mg S

monitorizare !!! TA peste 90mmHg greutăţii-scăderea cu 0,5-1 kg/zi creatinina serică sub 1,5mg/dl electroliţi (Na, K) serici

complicaţiile terapiei diuretice: insuficienţa renală hiponatremia hipopotasemia acidoza metabolică encefalopatia hepatică crampe musculare-sulfat de chinină apariţia complicaţiilor - ascita refractară

paracenteze voluminoase cel mai vechi tratament al ascitei prima linie de tratament a ascitei refractare efectuată pacienților în ambulatoriu 5-6l lichid, urmată de administrarea de albumină umană 8-10g/l de ascită evacuat roluri: -prevenirea disfuncţiei circulatorii induse de paracenteză -prevenirea insuficienţei renale PARACENTEZELE REPETATE- PRUDENȚĂ: HIPOPROTEINEMIE MALNUTRIȚIE CRESC RISCUL INFECȚIILOR

ȘUNTUL TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSISTEMIC - TIPS decompresia sistemului venos port - plasarea unui șunt între zona de presiune ridicată- VP și zona de presiune scăzută- VH prin: ameliorarea ascitei, ameliorarea funcției renale statusului nutrițional - ameliorează calitatea vieții

pompa alfa TRATAMENTE EXPERIMENTALE device subcutanat , un cateter la cavitatea peritoneală, un altul la vezica urinară- îndepărtează lichidul de ascită - vezica urinară- urină implantarea: anestezie generală, ~45 minute încărcarea pompei: sistem wireless la fiecare încărcare- evacuează~ 5l lichid de ascită infecții urinare recurente, PNA Desi betablocantele si-au demonstrat eficiența în profilaxia primară și secundară a HDS prin ruptură de varice esofagiene, există o serie de studii desfășurate în ultimul timp ce au demonstrat cu certitudine că betablocantele utilizate în acest scop la pacienții cu ciroza CHILD C și ascită refractară produc disfuncții circulatorii severe postparacenteză- insuficienta renala- scadrea duratei de supravietuire; De aceea, oprirea tratamentului cu betablocante pare sa fie benefica in randul acestor pacienti, iar ptr. profilaxia HDS se recomanda bandarea variceala astfel, se notează o scadere a tensiunii arteriale medii ( printr-o accentuată vasodilatație splanchnică mai ales decât prin depleție volemică), fără o creștere adecvată a contractilității miocardice la pacienții aflați în tratament cu betablocant- lucru, de altfel, de asteptat pentru tratamentul betablocant agravând perfuzia glomerulară, în timp ce pacienții ce nu primesc betablocante- prezintă o reducere a presiunii arteriale medii, dar asociată cu o creștere adecvată a contractilității miocardice ce induc o perfuzie renala acceptabilă. beta-blocantelor (Hepatology, 2012)- ciroză CHILD C și ascită refractară → ↓durata de supraviețuire !!!!! oprirea beta-blocantelor (Hepatology, 2012)

PERITONITA BACTERIANĂ SPONTANĂ infecţia spontană a L.A., în absenţa unei cauze de infecţie intraabdominală la 30% dintre pacienţii cu ciroză PBS > † la 25% dintre ciroticii internaţi patogenie: translocarea bacteriană a peretelui intestinal→însămânţarea ggl. mezenterici →L.A. bacterii bacilii Gram negativi: E.Coli, Klebsiella coci Gram pozitivi-rar: Streptococi, Stafilococi

acita neutrocitară culturo-neg. Tabloul clinic în PBS CLINIC durere abdominală febră alterarea st. de conştienţă- E.H. frust-suspiciune clinică ridicată PARACLINIC leucocitoză paracenteza: N.B. - peste 2 tipuri bacteriene: PB Secundara cauze: perforaţie de viscer cavitar abdominal tip nr. PMN cultura tratament PBS > 250/μl + 1 tip bact. antibiotice+ albumină profil. sec. acita neutrocitară culturo-neg. - bacterascita < 250/μl tratament-dacă există semne de infecţie

Tratamentul PBS ASOCIATE CU cefalosporine de generaţia a III-a CEFOTAXIM, CEFTAZIDIM 2g la 8 ore, i.v., 5 zile, i.v. ALBUMINA 1,5g/kgc-48 ore, ulterior 1g/kgc scade gradul afectării renale ameliorează supravieţuirea CIPROFLOXACINA la pacienţii ce nu necesită spitalizare ASOCIATE CU

PROFILAXIA PBS pacienţii care au avut PBS-antibiotice toată viaţa pacienţii cu ↓1g/dl proteine în L.A.-profilaxie atb.-chiar în absenţa dg de PBS pacienţii cu ciroză şi HDS chiar dacă nu a avut niciodată ascită-7 zile antibiotic decontaminare intestinală, scade translocarea NORFLOXACIN - 400mg studii-întârzie dezvoltarea sdr.hepatorenal -creşte supravieţuirea

SDR.HEPATORENAL Insuficienţă renală funcţională la 10% dintre pacienţii cu ciroză avansată sau insuficienţă hepatică acută nu există boli renale organice preexistente

patogeneza ciroza → sinteza ↑ NO → vasodilataţie arterială splanchnică şi sistemică → ↓ perfuzia vasculară renală → macula densa → ⁺ SRAA → vasoconstricţie renală intensă→ ↓ FG → oligurie

TABLOUL CLINIC pacienţi cu ascită voluminoasă, refractară cu ↑ a creatininei serice OBLIGATORIU - excluderea altor cauze de insuficienţă renală acută : ! IDENTIFICAREA ŞI ÎNDEPĂRTAREA FACTORILOR PP - REFACEREA FUNCŢIEI RENALE

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL INSUFUCUENŢA RENALĂ ACUTĂ-fact. precipitanţi IRA prerenală IRA postrenală: necroza tubulară acută boli renale intrinseci cauze: vărsături, diaree diureză ↑ -proba terapeutică -reexpansiune volemică-1,5l soluţie salină - ameliorarea funcţiei renale şoc hipovolemic, septic medicamente nefrotoxice - examen urină: Na urinar ↑ GN din hepatitele B, C nefropatia cu IgA-la alcoolici nefrita interstiţială după: AINS, aminoglicozide

sdr. hepatorenal - tipuri TIPUL I deteriorare rapidă a funcţiei R: - dublarea creatininei iniţiale la valori ce depasesc ↑ 2,5 mg/dl sau ↓ cu peste 50% a valorilor iniţiale ale cl creat. serice sub 20 ml/min în cel puţin 2 SĂPTĂMÂNI PROGN. NEVAFORABIL TIPUL II deteriorare progresivă a funcţiei renale, ce nu îndeplineşte criteriile pentru TIPUL I

CRITERII DE DIAGNOSTIC ciroza cu ascită oligurie, creat. serică > 1,5mg/dl, Na urinar ↓ 10mEq/l absenţa scăderii creatininei serice < 1,5mg/dl după cel puţin două zile de la oprirea tratamentului diuretic şi expansiune volemică: albumină 1g/kgcorp/zi max.100g/zi ~ absenţa şocului (cauze prerenale): absenţa tratamentului recent cu medicamente nefrotoxice (cauze postrenale): absenţa b.parenchimatoase renale (cauze renale): proteinurie - <0,5g/zi, hematii < 50/câmp, echo. renală normală Criteriile Clubului International al Acitei (1994), modificate in 2007

TRATAMENTUL SDR. HEPATORENAL vasopresoare transplant hepatic schema 1 Midodrin-vasoconstr.sistemic Octreotide-vasoconstr.splanchnic Albumina-stabilizator volemic schema 2 Terlipressina Albumină SINGURA TERAPIE-↑ SUPRAVIEŢUIREA PE TERMEN LUNG

alterarea schimburilor gazoase la nivelul membranei alveolocapilare  SDR. HEPATOPULMONAR ciroză alterarea schimburilor gazoase la nivelul membranei alveolocapilare  hipoxemie - PaO2<70 mmHg în absenţa bolilor pulmonare, cardiace anterioare se refera la aparitia insuficientei respiratorii la pacientii cu ciroza prin alterarea schimburilor gazoase

mecanismele hipoxemiei sdr.circulator hiperkinetic-  durata de tranzit a sângelui intrapulmonar timpul ptr.difuziunea O2 şunturi arteriovenoase- în zonele inferioare pulmonare, în ortostatism-accentuarea şunturilorhipoxemie

Tabloul clinic sdr.hepatopulmonar simptome, semne  hipoxemiei : dispnee platipnee-dispnee accentuată de ortostatism ortodeoxie-↓ SaO2 accentuată în ortostatism cianoza de tip central hipocratism digital puls amplu Tratamentul - transplantul hepatic

ENCEFALOPATIA HEPATICĂ alterarea statusului mental şi a funcţiilor cognitive la pacienţii cu insuficienţă hepatică N - toxinele intestinale→VP→metab. H. CH - şunturi portosistemice →SNC ↑NH3-nu se corelează cu severitatea EH, mercaptani

TABLOUL CLINIC E.H. examenul clinic-suficient dg flapping tremor - E.H., insufic.renală cronică, insufic.respiratorie cronică foetor hepaticus-prin metabolizarea AA ce conţin sulf anomalii neurologice ↑ROT Babinski

factorii pp ai E.H. hemoragia digestivă exces de proteine alimentare constipaţia uremia: sursa crescuta de NH3, creste amoniogeneza renala diuretice hipokaliemia: accent. amoniogeneza, cretse permeabilitatea barierei hematoencefalice sepsis: febra- creste catabolismul proteic, sinteza NH3 narcotice, benzodiazepine: dificultati de meatbolizare hepatica, nu prin crestere de NH3 intervenţiile chirurgicale

gradele EH grad manifestări subclinică-0 teste psihometrice anormale, fără alte modificări 1 inversare ritm nictemeral scăderea atenţiei 2 flapping, modificări de comportament 3 somnolenţă, răspunde la stimuli verbali 4a 4b comă, răspunde la stimuli dureroşi comă, nu răsp. la stimuli dureroşi utilitate: aprec. capacit. pacienţilor aparent N psihic de a conduce maşina

TRATAMENTUL E.H. LACTULOZA dizaharid neabsorbabil - colon III. INDEPARTAREA EXCESULUI PROTEIC DIN COLON TRATAMENTUL E.H. LACTULOZA dizaharid neabsorbabil - colon ↓ phfecal → Θ sinteza de NH3 - ↑elim. fecală de NH3 (prin efect purgativ, osmotic) 2-3 scaune semilegate/zi RIFAXIMINA antibiotic neabsorbabil 400mg de trei ori pe zi NEOMICINA nefrotoxic METRONIDAZOLUL neurotoxic Zinc I. IDENTIFICAREA SI INDEPARTAREA (TRATAREA) FACTORILOR PP măsuri de ordin general restricţia proteică-0,75mg/kgc/zi-40 g/zi-descurajată în prezent II. SCADEREA APORTULUI DE PROTEINE

MALNUTRIŢIA ÎN CIROZĂ cauze de malnutriţie: ↓ aportului alimentar de proteine alterarea absorbţiei intestinale ↓sintezei proteice hepatice ↑catabolismului proteic

Clasificarea Child-Pugh Parametrii Scor numeric 1 2 3 ascita nu mica moderată/ severă encefalopatie uşoară severa bilirubina (mg/dl) <2 2-3 >3 albumina (g/%) >3,5 2,8-3,5 <2,8 TP (sec. peste N) <4 4-6 >6 CHILD A -sub 7 puncte, supravieţuire 1 an-82%, 10 ani-25% CHILD B - 7-9 puncte CHILD C -peste 10 puncte, supravieţuire 1 an-42%, 10 ani-0%

ANOMALIILE HEMATOLOGICE ÎN CIROZĂ ANEMIA hipersplenism hemoliză deficit de Fier malabsorbţie de folaţi LEUCOPENIA, TROMBOCITOPENIA ANOMALII ALE COAGULĂRII fact. coagulării sintetizaţi în F→vitamina K →II, VII, IX, X ↓sinteza H →suplimente de vit.K →nu ameliorează AP sdr.colestază ↓ abs. vit. K, suplimente de vit.K → ameliorează AP

AFECTAREA SISTEMULUI OSTEOARTICULAR ÎN CIROZĂ Osteoporoza - boli hepatice cronice cu colestază -dezechilibru resorbţia/sinteza osoasă cauze: malabsorbţie de vit.D ↓ ingestiei de Calciu DEXA-↓ masei osoase-adm. de bifosfonaţi-inhibă resorbţia osoasă