ΑΡΧΕΣ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΜΑΣΤΟΥ ΑΡΧΕΣ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΜΑΣΤΟΥ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΣ ΚΑΛΟΦΩΝΟΣ 1

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΜΑΣΤΟΥ 38% των κακοηθειών των γυναικών 12% των θανάτων από καρκίνο στις γυναίκες 2η αιτία θανάτου από καρκίνο στις γυναίκες

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Ηλικία: > 50 ετών. Εμμηναρχή προ των 12 ετών, εμμηνόπαυση μετά τα 55 έτη. Τεκνοποίηση μετά τα 30 έτη, μικρότερος αριθμός τέκνων, ατεκνία. Οικογενειακό Ιστορικό για Καρκίνο του Μαστού ή Καρκίνο της Ωοθήκης. Λήψη Οιστρογόνων ή Προγεστερόνης, ιδίως μετά την εμμηνόπαυση. Λοβιακός ή Πορογενής Καρκίνος in situ του Μαστού (LCIS ή DCIS). Παχυσαρκία, ιδιαίτερα αύξηση του σωματικού βάρους μετά την εμμηνόπαυση. Έκθεση σε Ακτινοβολία σε νεαρή ηλικία. Γενετική προδιάθεση (π.χ. μετάλλαξη των γονιδίων BRCA1 ή BRCA2). Τρόπος ζωής: έλλειψη σωματικής ασκήσεως κατανάλωση οινοπνευματωδών (περισσότερα από 1 ποτό την ημέρα) δίαιτα πλούσια σε κεκορεσμένα (ζωικά) λίπη χρήση αντισυλληπτικών κάπνισμα

Χαρακτηριστικά που λαμβάνουμε υπ’όψιν για πρόγνωση και θεραπεία Χαρακτηριστικά που λαμβάνουμε υπ’όψιν για πρόγνωση και θεραπεία Μέγεθος Ογκου & Κατάσταση Λεμφαδένων Ιστολογικά Χαρακτηριστικά : grade,ιστολογικός τύπος , έμβολα σε αγγεία Υποδοχείς Οιστρογόνων-Προγεστερόνης Εκφραση HER-2 MIB1 p53 , Topo IIa, κ.α. Προοπτική Μοριακή Ταξινόμηση - Γονιδιακό profile

Βιολογία Οιστρογόνων 17 β οιστραδιόλη, οιστρόνη, οιστριόλη Προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες Ωοθήκες (17 β οιστραδιόλη) Μικρό ποσοστό από περιφερικούς ιστούς Μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες Οιστρόνη Αρωματοποίηση ανδρογόνων που παράγονται από επινεφρίδια και ωοθήκες 7

ΟΡΜΟΝΙΚΟΙ-ΟΙΣΤΡΟΓΟΝΙΚΟΙ ΥΠΟΔΟΧΕΙΣ Οι ER είναι απαραίτητοι για να εκδηλωθεί η δράση των οιστρογόνων σε έναν ιστό, είτε αυτός είναι φυσιολογικός είτε νεοπλασματικός. Ανευρίσκονται στο 50-80% των δειγμάτων καρκίνου μαστού. Είναι πυρηνικός μεταγραφικός παράγοντας που ρυθμίζει την έκφραση γονιδίων που έχουν σχέση με την ανάπτυξη και τον πολλαπλασιασμό του κυττάρου. Αυτό γίνεται γιατί αφού ο υποδοχέας διεγερθεί από τον ειδικό διεγέρτη - συνδέτη του (οιστρογόνο), κάποια ειδική περιοχή του αναγνωρίζει και συνδέεται με ειδική περιοχή του γονιδίου-στόχου (Estrogen Responsive Elements EREs) και αυτή με τη σειρά της προάγει την ενεργοποίηση, πολλαπλασιασμό και μεταγραφή του γονιδίου.

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΜΑΣΤΟΥ Θετικός για ER σημαίνει πως με την επίδραση των οιστρογόνων, τελικώς ενεργοποιούνται γονίδια υπεύθυνα για τη μεγέθυνση και ανάπτυξη του όγκου

Οιστρογονικοί υποδοχείς και συσχέτιση με χαρακτηριστικά των ασθενών κ όγκου 50-60% των προεμμηνοπαυσιακών και 80% των μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών με καρκίνο μαστού έχουν θετικούς ορμονικούς υποδοχείς στον όγκο. Η παρουσία ER συνδέεται με όγκους χαμηλού grade (βαθμού). δεν σχετίζεται με μέγεθος όγκου, διήθηση αγγείων ή λεμφαγγείων. Όγκοι ER αρνητικοί σχετίζονται με μεγαλύτερο ρυθμό πολλαπλασιασμού των καρκινικών κυττάρων .

Συχνότητα «εμφάνισης» ορμονικών υποδοχέων στον καρκίνο μαστού ER+/PrR+ = 40% ER-/PrR- = 25-30% ER-/PrR+ = <5% ER+/PrR- = 30%

Χρήση ορμονοθεραπείας στον καρκίνο μαστού Πρώιμη νόσος Εξάλειψη μικροσκοπικής νόσου Προχωρημένη νόσος Ελάττωση φορτίου νόσου Ανακούφιση συμπτωμάτων Βελτίωση κατάστασης ικανότητας (PS) Βελτίωση επιβίωσης Πρόληψη

ΠΡΩΙΜΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΜΑΣΤΟΥ Ο πρωτεύων στόχος είναι η πρόληψη της υποτροπής Το όφελος της ταμοξιφαίνης είναι τεκμηριωμένο Ωστόσο, τα ποσοστά των υποτροπών είναι >2% ετησίως και >30% των γυναικών αναπτύσσουν υποτροπιάζουσα νόσο εντός 15 ετών1 Τα αναπάντητα ερωτήματα περιλαμβάνουν την ύπαρξη ή όχι μεταφερόμενων επιδράσεων (carryover effects) αναφορικά με την πενταετή θεραπεία με αναστολέα αρωματάσης. 1EBCTCG overview. Lancet 2005; 365: 1687-1717 14

Ορμονικοί Χειρισμοί Ωοθηκική καταστολή Ταμοξιφαίνη Αναστολείς αρωματάσης 15

Συμπληρωματική Ορμονοθεραπεία Εννοείται μόνο σε γυναίκες με θετικούς ορμονικούς υποδοχείς (ER και PgR) Προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες Ταμοξιφένη με ή χωρίς ανάλογο LHRH Μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών Ταμοξιφένη Αναστολείς αρωματάσης

Ταμοξιφαίνη Μη στεροειδής αναστολέας των οιστρογονικών υποδοχέων Αναστολή στον μαστό Αγωνιστής στα οστά, ήπαρ, ενδομήτριο Αποτελεσματικότητα σε Ca μαστού: προφυλακτική αγωγή, συμπληρωματική αγωγή, μεταστατική νόσος Προφύλαξη οστεοπόρωσης σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες αλλά όχι σε προεμμηνοπαυσιακές Τοξικότητα: 2-4 φορές αύξηση Ca ενδομητρίου Θρομβώσεις, πνευμονική εμβολή Καταρράκτης

Recurrence Lancet 2011; 378: 771–84

EBCTCG 2005 Ταμοξιφαίνη Σε γυναίκες με ER + όγκους : Μείωση ετήσιου κινδύνου υποτροπής κατά 39% Μείωση ετήσιου κινδύνου θανάτου κατά 31% Όφελος ανεξάρτητο από Ηλικία Εμμηνόπαυση Χρήση ΧΜΘ Προσβολή λεμφαδένων 19

Τρόπος δράσης ταμοξιφένης Ανταγωνίζεται τα οιστρογόνα στον υποδοχέα τους Κατά περίεργο τρόπο έχει οιστρογονική δράση σε ορισμένους ιστούς Ενδομήτριο Οστά Μεταβολισμό λιπιδίων

Τοξικότητα ταμοξιφένης Εξάψεις και ερύθημα προσώπου Μεταβολή διαθέσεως Ναυτία και ζάλη Περιφερικό οίδημα Αρθραλγίες Αλωπεκία Οπτικές διαταραχές Λευκοπενία και θρομβοπενία Φλεβικές θρομβώσεις και αυξημένο κίνδυνο πνευμονικής εμβολής Υπερπλασία ενδομητρίου Καρκίνος ενδομητρίου

Αναστολείς Αρωματάσης 1η γενιά: Αμινογλουτεθιμίδη Ανταποκρίσεις 30% σε μεταστατική νόσο Αναστολή άλλων ενζύμων Ανάγκη χορήγησης κορτικοειδών 2η γενιά: Fadrozole και Formestane Περιορισμένη χρήση 3η γενιά: Μη στεροειδείς: Anastrozole, Letrozole Στεροειδής: Exemestane Ρόλο σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες Ρόλο στην συμπληρωματική θεραπεία και στη μεταστατική νόσο Όχι αύξηση Ca ενδομητρίου ή θρομβώσεων

Αναστολείς αρωματάσης Μη στεροειδείς (αντιστρεπτή σύνδεση με το ένζυμο) Αναστραζόλη (Arimidex) Λετροζόλη (Femara) Στεροειδείς (μη αντιστρεπτή σύνδεση με το ένζυμο) Εξεμεστάνη (Aromasin)

Lancet Oncol. 2010 Dec;11(12):1135-41 TTR Hormone-receptor-positive Absolute Difference 4.3% Absolute Difference 2.7% TTR Hormone-receptor-positive patients HR 0.79, p=0.0002 Lancet Oncol. 2010 Dec;11(12):1135-41

J Clin Oncol 2010;28:3411-3415

Ορμονοθεραπεία Μετεμμηνοπαυσιακών Γυναικών Η ταμοξιφένη παραμένει χρήσιμο φάρμακο Οι αναστολείς αρωματάσης έδειξαν καλύτερα αποτελέσματα (ελεύθερο νόσου διάστημα) χωρίς όμως διαφορά στην επιβίωση Πολλοί τρόποι χορήγησης Αναστολέας αρωματάσης εξαρχής για 5 χρόνια Ταμοξιφένη για 2-3 χρόνια και στη συνέχεια αναστολέας αρωματάσης (συνολικά 5 χρόνια) Ταμοξιφένη για 5 χρόνια και στη συνέχεια αναστολέας αρωματάσης για άλλα 3-5 χρόνια (συνολικά 10 χρόνια)

Ωοθηκική καταστολή Χειρουργική Ακτινοθεραπεία Φαρμακευτική Χρήση από 100ετίας Αποδεκτή σαν συμπληρωματική θεραπεία ή για μεταστατική νόσο Ακτινοθεραπεία Σπάνια χρήσιμοποιείται Φαρμακευτική LHRH ανάλογα Αναστρέψιμη Τοξικότητα: συμπτώματα εμμηνόπαυσης, flare, τοπικός ερεθισμός Ρόλο στην συμπληρωματική θεραπεία και στη μεταστατική νόσο

Μηχανισμός δράσης των LHRH αγωνιστών Εξίσου αποτελεσματικοί με την χειρουργική επέμβαση (Taylor et al. JCO 1993) Η φαρμακευτική ωοθηκεκτομή είναι αντιστρεπτή …αλλά έχει αυξημένο κόστος Τρόπος δράσης Η σύνδεση των φαρμάκων αυτών με τον υποδοχέα της LHRH προκαλεί αρχικά διέγερση του υποδοχέα και παροδική αύξηση της στάθμης της LH και της αντίστοιχης ορμόνης (flaring φαινόμενο) Στην συνέχεια ο υποδοχέας απευαισθητοποιείται, ενδοκυτταρώνεται και αποδομείται με συνέπεια την μείωση της στάθμης της ορμόνης εντός ολίγων εβδομάδων

Ανεπιθύμητες ενέργειες των LHRH αγωνιστών Οφειλόμενες στην εμμηνόπαυση: εξάψεις, κεφαλαλγία, εφιδρώσεις, συναισθηματική αστάθεια, κατάθλιψη, νευρικότητα, ημικρανία, κράμπες, μείωση της libido, δυσπαρεύνεια, καταβολή, ακμή, σμηγματορροϊκή δερματίτις, υπερτρίχωση, ανορεξία, ζάλη, κνησμός, κατακράτηση υγρών, αϋπνία…. Μείωση οστικής μάζας Διαταραχή των λιπιδίων του ορού

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η ορμονοθεραπεία έχει ρόλο μόνο στον ορμονοευαίσθητο καρκίνο μαστού Έχει ένδειξη στη συμπληρωματική θεραπεία του πρώιμου καρκίνου μαστού Προεμμηνοπυσιακές γυναίκες Ταμοξιφαίνη ± LHRH Αναστολέας αρωματάσης + LHRH Μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες Αναστολέας αρωματάσης Ταμοξιφαίνη Αποτελεί πρώτης γραμμής θεραπεία σε ασθενείς με μη-σπλαχνικές μεταστάσεις Το όφελος από την ορμονοθεραπεία υπερτερεί της τοξικότητας Οι ανεπιθύμητες ενέργειες της ορμονοθεραπείας είναι σχετικά ήπιες και μπορούν να ελεγχθούν με επιτυχία

Μεταστατικός Καρκίνος Μαστού Ανίατη νόσος Διάμεση επιβίωση 18-24 μήνες Μακροχρόνια επιβίωση και “ίαση” σε πάρα πολύ μικρό ποσοστό Θεραπεία Χημειοθεραπεία Trastuzumab, … Ορμονοθεραπεία 32

Στόχοι της Θεραπείας Βελτίωση της επιβίωσης Βελτίωση της ποιότητας ζωής Αποφυγή τοξικότητας θεραπείας ASCO : “quality adjusted survival” Συμμετοχή των ασθενών στη λήψη αποφάσεων 33

Treatment algorithm for MBC Trastuzumab + taxanes HER2+ SERM SERD AI OFS HER2– Trastuzumab+ capecitabine HR – HR + MBC + anastrozole (lapatinib + letrozole) Lapatinib + Paclitaxel + Beva Single agent chemo PolychemoRx Paclitaxel + Beva ChemoRx +PARPi Metastatic Bone Disease: Bisphosphonates Denosumab BRCA mutated DNA damaging CT Olaparib TDM-1, Pertuzumab, Neratinib, mTORi Hormone-receptor-positive breast cancer is treated with hormone therapy with or without additional chemotherapy depending on other patient and disease characteristics. Treatment may include tamoxifen, fulvestrant, an aromatase inhibitor (such as anastrozole, letrozole, exemestane) or ovarian suppression. Patients with HER2-positive disease should receive Herceptin regardless of their other characteristics. Several trials have shown that Herceptin may be administered in combination with chemotherapy such as Taxotere [1], paclitaxel [2], Xeloda [3] or Xeloda/Taxotere. Patients with hormone-receptor-negative and HER2-negative disease should be offered chemotherapy. The most commonly used cytotoxic agents are the anthracyclines, the taxanes, Xeloda, vinorelbine, liposomal doxorubicin and gemcitabine. These agents are all used alone and in double or triple combinations depending on the patient and disease characteristics. For this particular patient, anthracyclines and taxanes would not be the best options as both had already been used in the adjuvant setting. Several novel agents are in development or in clinical trials for MBC. These include targeted agents such as Avastin and lapatinib and novel cytotoxic agents such as Abraxane (albumin-bound paclitaxel) and the epothilones. Other factors to be considered when choosing therapy for breast cancer include prior adjuvant therapy, the disease-free interval and the burden and distribution of the disease. 1. Extra JM et al. J Clin Oncol 2005;23:17s (Abstract 555). 2. Slamon DJ et al. N Engl J Med 2001;344:783–92. 3. Xu L et al. Breast Cancer Res Treat 2005;94(Suppl. 1):S94 (Abstract 2031). 4. Wardley A et al. Breast Cancer Res Treat 2005;94(Suppl. 1):S281 (Abstract 6094). 35

There are four receptors in the HER family HER1/EGFR HER2 HER3 HER4 The HER family consists of four transmembrane receptors that mediate a complex network of signalling pathways.1 HER1, HER2 and HER3 are all implicated in the development and progression of cancer.2,3 The HER1 and HER2 receptors are perhaps the best known HER family members, although the important role of the HER3 receptor is becoming increasingly evident.4 The role of the HER4 receptor in breast cancer is unclear. References Yarden Y, Sliwkowski MX. Untangling the ErbB signalling network. Nat Rev Mol Cell Biol 2001;2:127–137. Gullick WJ. The type 1 growth factor receptors and their ligands considered as a complex system. Endocr Relat Cancer 2001;8:75–82. Rowinsky EK. Signal events: cell signal transduction and its inhibition in cancer. Oncologist 2003;8:5–17. Hsieh AC, Moasser MM. Targeting HER proteins in cancer therapy and the role of the non-target HER3. Br J Cancer 2007;97:453–457. Receptors are able to homo- and heterodimerise HER2 does not appear to have a direct ligand EGFR, epidermal growth factor receptor Yarden & Sliwkowski. Nat Rev Mol Cell Biol 2001;2:127–137 36 36

HER dimers initiate mitogenic signalling Homodimers Heterodimers HER1:HER2 HER1:HER3 HER4:HER4 HER1:HER4 HER3:HER3 HER2:HER3 HER2:HER2 HER2:HER4 HER1:HER1 HER3:HER4 + The HER2:HER3 heterodimer is considered the most potent HER dimer pair with respect to strength of interaction, ligand-induced tyrosine phosphorylation and downstream signalling.1,2 The HER2:HER3 heterodimer is therefore a rational target for anticancer therapy. References Tzahar E, Waterman H, Chen X, Levkowitz G, Karunagaran D, Lavi S, et al. A hierarchical network of interreceptor interactions determines signal transduction by Neu differentiation factor/neuregulin and epidermal growth factor. Mol Cell Biol 1996;16:5276–5287. Citri A, Skaria KB, Yarden Y. The deaf and the dumb: the biology of ErbB-2 and ErbB-3. Exp Cell Res 2003;284:54–65. Huang X, Gao L, Wang S, McManaman JL, Thor AD, Yang XH, et al. Heterodimerization of the growth factor receptors erbB2, erbB3 and insulin like growth factor-I receptor in breast cancer cells resistant to Herceptin. Cancer Res 2010;70:1204–1214. + + + Signalling activity Tzahar et al. Mol Cell Biol 1996;16:5276–5287; Citri et al. Exp Cell Res 2003;284:54–65; Huang et al. Cancer Res 2010;70:1204–1214 37 37

Trastuzumab targets HER2 and Lapatinib targets both EGFR and HER2 The HER2 gene is localized to chromosome 17q HER2 and EGFR are tyrosine kinase transmembrane growth factor receptors Herceptin targets the human epidermal growth factor receptor 2 (HER2). HER2 is a tyrosine kinase transmembrane growth factor receptor with no known ligand. HER2 may form homodimers or may dimerize with any of the EGFR family receptors, forming heterodimers. However, signaling by the homodimers is comparatively weak compared with signaling by heterodimers of HER2 with HER1, HER3, or HER4. Fernandes et al, Cancer Lett 1999 Moghal et al, Curr Opin Cell Biol 1999 Yarden et al, Nat Rev Mol Cell Biol 2001 Fernandes et al, Cancer Lett 1999; Moghal et al, Curr Opin Cell Biol 1999; Yarden et al, Nat Rev Mol Cell Biol 2001 38

Trastuzumab: Μηχανισμοί δράσης

Numerous Phase II studies Trastuzumab consistently demonstrates benefits across multiple lines of treatment EBC MBC Neo Adjuvant 1st line 2nd+ lines Surgery Relapse Progression HERA NSABP-B31 NCCTG N9831 BCIRG 006 HO648g M77001 US Oncology BCIRG 007 CHAT TRAVIOTA TAnDEM Numerous Phase II studies NOAH MDACC Neo-ALTTO EBC, early breast cancer; MBC, metastatic breast cancer 40

Trastuzumab + Chemotherapy improves OS (HER2 IHC 3+ ) Probability of survival 1.0 Trastuzumab + chemo Chemotherapy alone 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 Slamon et al. Use of chemotherapy plus a monoclonal antibody against HER2 for metastatic breast cancer that overexpresses HER2. N Engl J Med 2001; 344: 783-792. 0.3 p<0.05 0.2 0.1 20 months 29 months 0.0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Time (months) IHC, immunohistochemistry Slamon et al 2001 41

Adjuvant Trastuzumab Trials NSABP-B31 HERA 4 x T 175 mg/m2 4 x AC Observation HER2+ (IHC or FISH) HER2+ (IHC or FISH) 1 year Herceptin Accepted chemotherapy: AC, EC, FAC, FEC, ET, AT, CMF 2 years Herceptin 1 year Herceptin BCIRG 006 NCCTG N9831 4 x AC 4 x docetaxel 60/600 mg/m2 100 mg/m2 4 x AC 12 x T 90 mg/m2 AC T HER2+ (FISH) n=3222 HER2+ (IHC or FISH) AC TH 1 year Herceptin 6 x docetaxel and platinum salts 75 mg/m2 75 mg/m2 or AUC 6 1 year Herceptin TCarboH IHC, immunohistochemistry; FISH, fluorescence in situ hybridisation; AC, doxorubicin + cyclophosphamide; T, paclitaxel; Carbo, carboplatin 1 year Herceptin 42

HERA: DFS at 4 years of follow-up DFS benefit of trastuzumab vs observation maintained at 4 years 100 Trastuzumab 1 year 80 6.4% Observation 60 Alive and disease free (%) 40 4-year DFS 78.6 72.2 Reference Gianni L, Dafni U, Gelber RD, et al; Herceptin Adjuvant (HERA) Trial Study Team. Treatment with trastuzumab for 1 year after adjuvant chemotherapy in patients with HER2-positive early breast cancer: a 4-year follow-up of a randomised controlled trial. Lancet Oncol 2011; 12:236244. Events 369 458 HR 0.76 95% CI 0.66−0.87 P value <0.0001 20 6 12 18 24 30 36 42 48 Months from randomisation No. at risk 1703 1698 16191564 15521440 14851363 1414 1297 13521240 1280 1180 1020992 854 712 Gianni L, et al. 2011 43 43 43

HERA: Adverse events and cardiac endpoints Low incidence of cardiac adverse events with trastuzumab Adverse event, n (%) Observation* (n=1719) Trastuzumab 1 year (n=1677) Patients with ≥1 Grade 3/4 AE 131 (8) 239 (14) Patients with ≥1 SAE 129 (8) 199 (12) Fatal adverse events 6 (0) 12 (1) Treatment withdrawals  176 (11) Cardiac endpoints Cardiac death 1 (0) Symptomatic CHF (II, III and IV)† 2 (0) 33 (2)‡ Confirmed significant LVEF drop§ 13 (1) 62 (4) Trastuzumab discontinued due to cardiac problems 87 (5) Any type of cardiac endpoint 14 (1) 75 (5) Reference Gianni L, Dafni U, Gelber RD, et al; Herceptin Adjuvant (HERA) Trial Study Team. Treatment with trastuzumab for 1 year after adjuvant chemotherapy in patients with HER2-positive early breast cancer: a 4-year follow-up of a randomised controlled trial. Lancet Oncol 2011; 12:236244. Notes Fatal adverse events in the observation group were cardiac failure, suicide, pulmonary sepsis, pancreatic carcinoma, myocardial infarction and pulmonary embolism. Fatal adverse events in the trastuzumab group were cerebral haemorrhage, cerebrovascular accident, sudden death, appendicitis, unknown cause following road accident, malignant melanoma, meningioma, metastatic renal-cell carcinoma, uterine cancer, congestive cardiac failure, rectal cancer and one unknown. *Crossover patients were censored from the date of starting trastuzumab; †Not including cardiac death ‡20 New York Heart Association II and 13 New York Heart Association III and IV § Asymptomatic or mildly symptomatic Gianni L, et al. 2011 44 44 44

NCCTG and NSABP Combined analysis: DFS at 4 years of follow-up Significant DFS benefit of trastuzumab at all timepoints 20 40 60 80 100 1 2 3 4 5 92.4% 88.0% 85.7% ACTH 86.8% 79.0% ACT 73.7% Alive and disease-free (%) Reference Perez EA, Romond EH, Suman VJ, et al. Four-year follow-up of trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for operable human epidermal growth factor receptor 2-positive breast cancer: Joint analysis of data from NCCTG N9831 and NSABP B-31. J Clin Oncol 2011; 29:33663373. Stratified HR at 4 years = 0.52 (95% CI: 0.45‒0.60); P<0.001 Factors: nodes, hormone receptor status, paclitaxel schedule, study 1952 1756 1300 891 495 No. at risk 1881 1652 1132 702 395 Perez EA, et al. 2011 Follow-up (years) 45 45 45

DFS and OS: Summary of findings Study Regimen DFS OS DFS, % HR (95% CI) P value OS, % HR (95% CI) HERA 4-year follow-up1 CT ± RT CT ± RT  H 72 79 0.76 (0.660.87) <0.0001 88 89 0.85 (0.70–1.04) 0.11 BCIRG 006 5-year follow-up2 AC→TH AC→T 84 75 0.64 (0.53–0.78) <0.001 92 87 0.63 (0.48–0.81) TCH 81 0.75 (0.63–0.90) 0.04 91 0.77 (0.60–0.99) 0.038 NCCTG N9831/ NSABP B-31 4-year follow-up3 86 74 0.52 (0.45–0.60) 93 0.61 (0.50–0.75) References Gianni L, Dafni U, Gelber RD, et al; Herceptin Adjuvant (HERA) Trial Study Team. Treatment with trastuzumab for 1 year after adjuvant chemotherapy in patients with HER2-positive early breast cancer: a 4-year follow-up of a randomised controlled trial. Lancet Oncol 2011; 12:236244. Slamon D, Eiermann W, Robert N, et al. BCIRG 006 phase III trial comparing AC→T with AC→TH and with TCH in the adjuvant treatment of HER2-amplified early breast cancer patients: Third planned efficacy analysis. Oral presentation at the 32nd San Antonio Breast Cancer Symposium, San Antonio, Texas, USA, 10-13 December 2009 (Abstract 62). Perez EA, Romond EH, Suman VJ, et al. Four-year follow-up of trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for operable human epidermal growth factor receptor 2-positive breast cancer: Joint analysis of data from NCCTG N9831 and NSABP B-31. J Clin Oncol 2011; 29:33663373. 1. Gianni L, et al. 2011; 2. Slamon D, et al. 2009; 3. Perez EA, et al. 2011 46

Low incidence of cardiac events across studies Cumulative incidence of cardiac events* with 1 year of trastuzumab remains low with long-term follow-up 2 4 6 8 10 NSABP B-31 ACTH (n=947)1 NCCTG N9831 ACTH (n=570)2 NCCTG N9831 ACTH (n=710)2 BCIRG 006 ACTH (n=1068)3 HERA CTH (n=1682)4 Cumulative incidence (%) BCIRG 006 TCH (n=1056)3 References Rastogi P, Jeong J, Geyer CE, et al. Five year update of cardiac dysfunction on NSABP B-31, a randomized trial of sequential doxorubicin/ cyclophosphamide (AC)→paclitaxel (T) vs. AC→T with trastuzumab(H). Oral presentation at the 43rd American Society of Clinical Oncology (ASCO) Annual Meeting, Chicago, Illinois, USA, 15 June, 2007 (Abstract LBA513) Perez EA, Suman VJ, Davidson NE, et al. Cardiac safety analysis of doxorubicin and cyclophosphamide followed by paclitaxel with or without trastuzumab in the North Central Cancer Treatment Group N9831 Adjuvant Breast Cancer Trial. J Clin Oncol 2008; 26:12311238. Slamon D, Eiermann W, Robert N, et al. BCIRG 006 phase III trial comparing AC→T with AC→TH and with TCH in the adjuvant treatment of HER2-amplified early breast cancer patients: Third planned efficacy analysis. Oral presentation at the 32nd San Antonio Breast Cancer Symposium, San Antonio, Texas, USA, 1013 December 2009 (Abstract 62). Procter M, Suter TM, de Azambuja E, et al. Longer-term assessment of trastuzumab-related cardiac adverse events in the Herceptin Adjuvant (HERA) Trial. J Clin Oncol 2010; 28:34223428. 3.8% 3.3% 2.8% 2% 0.8% 0.4% 1 2 3 4 5 Time (years) *Cardiac events: CHF or cardiac death 1. Rastogi P, et al. 2007; 2. Perez EA, et al. 2008 3. Slamon D, et al. 2009; 4. Procter M, et al. 2010 47

Trastuzumab for 1 year for patients with HER2-positive EBC Conclusions Trastuzumab for 1 year for patients with HER2-positive EBC DFS and OS benefits with trastuzumab are maintained at long-term follow-up Trastuzumab may be administered either concurrently or sequentially with chemotherapy Trastuzumab is well tolerated with a consistent safety and tolerability profile Incidence of cardiac events remains low 48

Neoadjuvant Trastuzumab doubles the pathological response rates Patients (%) P=0.002 50 p=0.003 40 43 38 p=0.29 30 p=0.43 20 23 20 17 16 10 Gianni L et al. Neoadjuvant trastuzumab (Herceptin®) in locally advanced breast cancer (NOAH): antitumour and safety analysis. Poster 532 presented at the 43rd ASCO Annual Meeting, Chicago, Illinois, USA, 1-5 June, 2007. With H Without H HER2 negative With H Without H HER2 negative HER2 positive HER2 positive pCR tpCR tpCR, total pCR in breast and nodes Eierman et al, 2008 49 49

EFS: HER2-positive population Probability, EFS 1.00 0.75 0.50 0.25 Patients 115 112 Events 36 52 HRa 0.56 95% CI 0.36-0.85 pa 0.006 H + CT CT 0.00 6 12 18 24 30 36 42 Months Median follow-up is 3 years aUnadjusted for stratification variables: adjusted HR=0.55, p=0.0062 HR, hazard ratio; CI, confidence interval; CT, chemotherapy 50 50

Conclusions Primary objective was achieved for the combination arm: 51.3% pCR rate (L+T) was significantly higher than 29.5% (T) There was an increased toxicity, but manageable, observed in the lapatinib arms (diarrhea and liver enzyme alterations)

Complementary modes of action Herceptin and pertuzumab bind to distinct epitopes on HER2 extracellular domain Herceptin Pertuzumab Activates antibody-dependent cellular cytotoxicity Enhances HER2 internalisation Inhibits shedding and, thus, formation of p95 Inhibits HER2-regulated angiogenesis Prevents receptor dimerisation Activates antibody-dependent cellular cytotoxicity Potent inhibitor of HER-mediated signalling pathways Hubbard S, et al. Cancer Cell 2005;7:287–8 52

Intracellular signaling inhibition/blockade Intracellular signaling T-DM1 MOA Trastuzumab component binds to HER2 and leads to downstream signaling inhibition/blockade Targeted intracellular delivery of a potent antimicrotubule agent, DM1 T-DM1 binds to the HER2 protein on tumor cells Intracellular signaling inhibition/blockade Intracellular signaling Receptor-T-DM1 complex is internalized and trastuzumab degrades, leaving the intracellularly active lysine-MCC-DM1 to be released Potent antimicrotubule agent is released inside the HER2-positive tumor cell T-DM1 has a combined proposed MOA: the biologic activity of trastuzumab1–11 and intracellular delivery of the potent cytotoxic agent DM1.12 Trastuzumab biological activity that is retained by T-DM1 includes flagging HER2-positive tumor cells for destruction via ADCC, constant HER2-receptor inhibition, and inhibition of HER2 shedding.13 It is hypothesized that after T-DM1 molecules bind to HER2, the receptor–ADC complex is internalized, T-DM1 is degraded in lysosomes, and DM1 is released into the cytoplasm, where it may subsequently inhibit microtubule assembly resulting in cell death.14 By exploiting the overexpression of HER2 receptors on tumor cells, T-DM1 is designed to preferentially deliver DM1 directly to HER2 overexpressed tumor cells, which may limit systemic adverse events.15 References Hudziak RM et al. p185HER2 monoclonal antibody has antiproliferative effects in vitro and sensitizes human breast tumor cells to tumor necrosis factor. Mol Cell Biol. 1989;9:1165–1172. Lewis GD et al. Differential responses of human tumor cell lines to anti-p185HER2 monoclonal antibodies. Cancer Immunol Immunother. 1993;37:255–263. Baselga J et al. Recombinant humanized anti-HER2 antibody (Herceptin) enhances the antitumor activity of paclitaxel and doxorubicin against HER2/neu overexpressing human breast cancer xenografts. Cancer Res. 1998;58:2825–2831. Hotaling TE et al. The humanized anti-HER2 antibody rhuMAb HER2 mediates antibody dependent cell-mediated cytotoxicity via FcγR II. Proc Am Assoc Cancer Res. 1996;37:471. Abstract 3215. Pegram MD et al. Antibody dependent cell-mediated cytotoxicity in breast cancer patients in phase II clinical trials of a humanized anti-HER2 antibody. Proc Am Assoc Cancer Res. 1997;38:602. Abstract 4044. Pegram M et al. Inhibitory effects of combinations of HER-2/neu antibody and chemotherapeutic agents used for treatment of human breast cancers. Oncogene. 1999;18:2241–2251. Pegram MD et al. The molecular and cellular biology of HER2/neu gene amplification/over expression and the clinical development of Herceptin (trastuzumab) therapy for breast cancer. Cancer Treat Res. 2000;103:57–75. Merlin JL et al. In vitro comparative evaluation of trastuzumab (Herceptin®) combined with paclitaxel (TaxolTM) or docetaxel (TaxotereTM) in HER2-expressing human breast cancer cells. Ann Oncol. 2002;13:1743–1748. Hirsch FR et al. Preclinical studies of gemcitabine and trastuzumab in breast and lung cancer cell lines. Clin Breast Cancer. 2002;3(Suppl 1):S12–S16. Argiris A, DiGiovanna M. Synergistic interactions between tamoxifen and Herceptin®. Proc Am Assoc Cancer Res. 2000;41:718. Abstract 4565. Herceptin (trastuzumab) [package insert]. South San Francisco, CA: Genentech, Inc; 2009. Parsons K et al. Trastuzumab directed cytotoxic therapy: efficacy against HER2- positive trastuzumab-insensitive breast cancer models and enhanced response in trastuzumab-sensitive models. AACR 2007. Abstract 649. Junttila TT et al. Trastuzumab-DM1 (T-DM1) retains all the mechanisms of action of trastuzumab and efficiently inhibits growth of lapatinib insensitive breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 2010. August 21 (E-pub ahead of print). Lewis Phillips GD et al. Targeting HER2-positive breast cancer with trastuzumab-DM1, an antibody-cytotoxic drug conjugate. Cancer Res. 2008;68:9280–9290. Niculescu-Duvaz I. Trastuzumab emtansine, an antibody-drug conjugate for the treatment of HER2+ metastatic breast cancer. Curr Opin Mol Ther. 2010;12:350–360.

Progression-free survival by independent review 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 Proportion progression-free Time (mos) Median (mos) No. events Cap + Lap 6.4 304 T-DM1 9.6 265 Stratified HR=0.650 (95% CI, 0.55, 0.77) P<0.0001 496 404 310 176 129 73 53 35 25 14 9 8 5 1 495 419 341 236 183 130 101 72 54 44 30 18 3 Cap + Lap T-DM1 No. at risk by independent review: Unstratified HR=0.66 (P<0.0001). Blackwell et al ASCO 2012 54

The Revolution of Molecular Targeted Cancer Therapy Trastuzumab Pertuzumab Lapatinib TDM-1 Ben-Kasus et al., Molecular Oncology 55 55 55