AKUTNO ZATAJENJE DISANJA Doc. dr. sc. Mladen Carev, dr. med. KATEDRA ZA KLINIČKE VJEŠTINE Medicinski fakultet Sveučilišta u Splitu 8 November 2018

ZATAJENJE DISANJA UVOD 8 November 2018

Feldman et al. Annu Rev Neurosci 2003; 26: 239-66. Ἀριστοτέλους Περὶ ἀναπνοῆς (350. g. p.n.e.) “We breathe no matter what” Feldman et al. Annu Rev Neurosci 2003; 26: 239-66.

KONTROLA DISANJA

ULOGA DISANJA Održavati normalne vrijednosti u arterijskoj krvi: pO2, pCO2 i pH

ŠTO DIŠEMO?

Siguran sam da znate ove jednadžbe?

ŠTO JE OMJER V/Q?

NESRAZMJER VENTILACIJE I PERFUZIJE

Definicija, klasifikacija ZATAJENJE DISANJA Definicija, klasifikacija 8 November 2018

UZROCI ZATAJENJA DISANJA BOLESTI Pluća Srca Prsnoga koša Disajnih mišića + Gubitak središnje kontrole disanja

DEFINICIJA ZATAJENJA DISANJA Neadekvatna izmjena plinova od strane dišnoga sustava paO2 i paCO2 se ne mogu održavati u normalnim okvirima (KOJI SU?? ) ILI SINDROM u kojem dišni sustav zakazuje u jednoj ili obje svoje bitne funkcije izmjene plinova: Oksigenacija i/ili Eliminacija CO2 Znači, to je sindrom, a ne bolest

NAJĆEŠĆI TIPOVI ZATAJENJA TIP I – zatajenje oksigenacije TIP II – zatajenje ventilacije hipoksija + hiperkapnija

HIPOKSEMIJSKO ZATAJENJE DISANJA (TIP I) Hipoksemija(paO2) uz uredan (ili čak nizak) paCO2 Najčešći poremećaj Punjenje tekućinom ili kolaps alveola V/Q poremećaj

HIPOKSEMIJA  HIPOKSIJA DEFINICIJA: smanjen tlak kisika u arterijskoj krvi (<60 mmHg) Anksioznost Tahikardija, tahipneja Cirkulacijska nestabilnost Znojenje Poremećaji svijesti Konvulzije Cijanoza KLINIČKI ZNAKOVI

TIP I - UZROCI Poremećaj kvocijenta V/Q “Shunt” Kad je normalna perfuzija alveole, ali nedostatna ventilacija da bi opskrbila perfundirano područje Problemi s difuzijom na alveolokapilarnoj membrani Emfizem, fibroza Hipoventilacija i niski FiO2

TIP I - PRIMJERI Kardiogeni ili nekardiogeni plućni edem, Upala pluća, Plućna hemoragija, Atelektaza Aspiracija želučanoga sadržaja Fibroza ...

MEHANIZMI HIPOKSEMIJE BOLEST Hipoventilacija Difuzija V/Q Shunt Kr.bronhitis (+) - ++ Emfizem + +++ Astma Fibroza Upala pluća Atelektaza Plućni edem Embolija pluća ARDS

ATELECTASIS

ALI, ARDS? ALI = acute lung injury ARDS = Manje teški oblik ARDS Obično prethodi ARDS ARDS = Acute respiratory distress syndrome Adult respiratory distress syndrome (stariji naziv) Ostala imena: shock pluća, vlažna pluća, nekardiogeni plućni edem, Da Nang pluća

ARDS Akutni i nagli nastup teškog respiracijskog distresa; Obostrani infiltrati na rendgenogramu pluća, i odsutnost povećanoga tlaka u lijevom atriju (PCWP <18mmHg ili bez znakova lijevostrane dekompenzacije); Teška hipoksemija (procjenjuje se putem omjera paO2/FiO2) paO2/FiO2 < 300 = ALI paO2/FiO2 < 200 = ARDS The American-European Consensus Conference on ARDS.Am J Respir Crit Care Med. 1994 Mar;149(3 Pt 1):818-24.

Klinička stanja udružena s ARDS

HIPERKAPNIJSKO ZATAJENJE DISANJA (TIP 2) PaCO2 > 50 mm Hg Hipoksemija je česta u bolesnika s tipom II, a koji dišu sobni zrak pH ovisi o razini bikarbonata i kompenzacijskim mehanizama (trajanje hiperkapnije)

HIPERKAPNIJA = HIPERKARBIJA DEFINICIJA: abnormalno povećani CO2 u arterijskoj krvi Somnolencija Koma Plućna hipertenzija Tahikardija Aritmije Tremor Glavobolja Edem papile KLINIČKI ZNAKOVI

TIP II – češći uzroci Predoziranje lijekovima, Neuromišićna bolest, Abnormalnosti grudnoga koša, i Teške bolesti dišnih puteva KOBP

TIP II ZATAJENJA DISANJA - mehanizam NEADEKVATNA VENTILACIJA Povećani otpor u dišnim putovima (KOPB) Smanjen dišni napor lijekovi, lezije moždanoga debla Neuromuskularni problemi GB sindrom, myasthenia gravis, bolest motornoga neurona) Problemi s prsnim košem Deformiteti (kifoskolioza), rigidnost (ankilozirajući spondilitis), “flail chest”

ZATAJENJE DISANJA TIP III = PERIOPERACIJSKO ZATAJENJE DISANJA Vezano za anesteziju i kirurški zahvat Povećana sklonost atelektazama  niski FRC, mehanika disanja, etc...... Manifestira se klinički kao tip I ili tip II RELATIVNO NOVA KLASIFIKACIJA

TIP III ZATAJENJA DISANJA Mogu ga poboljšati: Ispravna metoda anestezije Ispravan položaj bolesnika Učinkovita poslijeoperacijska analgezija Fizikalna terapija Incentivna spirometrija Sniženje intraabdominalnoga tlaka

TIP IV ZATAJENJA DISANJA = BOLESNICI U ŠOKU Bolesnik intubiran i strojno ventiliran u procesu reanimacije Cilj ventilacije je ovdje: Poboljšati izmjenu plinova smanjiti opterećenje (i potrošnju kisika) disajnih mišića

ZATAJENJE DISANJA - SAŽETAK TIP I II III IV Ime Akutno hipoksemijsko zatajenje Ventilacijsko zatajenje Perioperacijsko zatajenje Šok Mehanizam Poremećaj V/Q Neadekvatna alveolarna ventilacija Atelektaza perfuzija disajnih mišića Klinički primjeri Kardiogeni edem pluća ARDS pneumonia ALS Status asthmaticus Predoziranje opioidi Poslijeoperacijsko zatajenje disanja Sepsa Hipovolemija Kardiogeni šok

ZATAJENJE DISANJA LIJEČENJE 8 November 2018

ZATAJENJE DISANJA - LIJEČENJE LIJEČI UZROK + SUPORTIVNE MJERE: FiO2  TLAK U DIŠNOM PUTU Neinvazivna ventilacija Mehanička ventilacija U nekim slučajevima alveolarna ventilacija se znakovito može poboljšati uspostavljanjem adekvatnoga i učinkovitoga dišnoga puta Aspiracija sadržaja iz dišnoga puta (sputum, krv, sekreti) Endotrahealna intubacija Traheostomija

Kisik – nosne kanile Protok 1-6 l/min FiO2 0.24-0.44 (oko 4% za svako povećnje od 1 l/min)

MASKA S REZERVOAROM Protok 6-10 l/min FiO2 0.7-1 Protok mora biti dostatan da prevenira kolaps rezervoara tijekom udaha

VENTURIJEVE MASKE Varijabilan protok FiO2 0.24-0.50 FiO2 i protok variraju ovisno o proizvođaču

NEINVAZIVNA VENTILACIJA – CPAP MASKA

Endotrahealna intubacija, strojna ventilacija

ENDOTRAHEALNA INTUBACIJA - INDIKACIJE FIZIOLOŠKE Hipoksemija i nakon davanja O2 paCO2>55 mmHg + pH<7.25 VC < 15 ml/kg kod neuromišićne bolesti KLINIČKE Promjene razine svijesti i nemogućnost zaštite dišnoga puta Respiracijski distress + hemodinamska nestabilnost Opstrukcija dišnoga puta Velika količina sekreta koju bolesnik ne može sam iskašljati

TRACHEOSTOMY

AKO ČUJETE IZRAZ – PEEP; to je engl. positive end expiratory pressure Definicija: alveolarni tlak pri kraju izdisaja, koji je veći od atmosferskoga vanjski (čini ga respirator) unutarnji (auto-PEEP) – čini ga bolesnik zbog nepotpunog izdisaja

PEEP PREDNOSTI MOGUĆI NEŽELJENI UČINCI: Poboljšava oksigenaciju  potrebu za visokim FiO2 Sprječava kolaps alveola  FRC (funkcionalni rezidualni plućni kapacitet) MOGUĆI NEŽELJENI UČINCI:  venskoga povrata hipotenzija  MV srca Barotrauma  intrakranijskoga tlaka Visoki FiO2 je također toksičan

HVALA NA POZORNOSTI