VASCULITE SISTEMICE Sef Lucrari Dr. DANIELA OPRIŞ

Manifestari neurologice Evolutie progresiv negativa Retentie azotata Sindrom inflamator Manifestari neurologice Dureri abdominale

VASCULITELE SISTEMICE grup heterogen de afectiuni (rare) inflamatia peretelui vascular alterarea circulatiei in teritoriul afectat simptome şi semne clinice variate, in functie de organele sau sistemele interesate. Inflamatia si distructia peretelui vascular Peretele vascular este locul primar al s inflamator

LEZAREA VASULUI: -inflamatie INJURIE ENDOTELIALA: -tromboza -ischemie/infarct

Vasculita: leziunile produse în condițiile sindromului inflamator cronic Arteră normală Flux sangvin normal Arteră inflamată Flux sangvin restricționat Arteră ocluzată Fără flux sangvin Arteră cu anevrism disecant Key take home messages Vasculitis is defined as inflammation of the blood vessel walls. Damage from inflammation may lead to vessel hardening and occlusion or to thinning of vessel walls leading to aneurysm. If the flow of blood to the organ system supplied by these damaged vessels is significantly compromised, organ damage may result. Additional information Inflammation results from complex immunological processes, which involve a variety of immune cells, antibodies, and cytokines that collectively damage the blood vessel walls in the setting of vasculitis. On progression of the disease, affected blood vessels may thicken and narrow, and, in some cases, the vascular lumen may occlude completely, stopping blood flow through the vessels. Inflammation can also weaken the structural walls of these blood vessels, which may result in the development of aneurysms. These weakened and/or bulging vascular walls can rupture causing haemorrhage, catastrophic blood loss, and death. Presenter tips The graphic shows the progressive damage that may occur to the blood vessel in vasculitis. Suggest that you walk the audience through each state from left to right, describing (A) the normal artery with normal blood flow, (B) the inflamed, narrow artery with decreased blood flow, (C) the inflamed, occluded artery, and (D) the artery with a dissecting aneurysm.

Vase mari A. giganto-celulară (Horton) Boala Takayasu (BT) Vase mijlocii Poliarterita nodoasă (PAN) Boala Kawasaki Vasculitele de SNC Vase mici Granulomatoza eozinofilica cu poliangiita (Sd Churg-Strauss) Granulomatoza cu poliangiita (Granulomatoza Wegener) Poliangiita microscopică Purpura Schonlein-Henoch Vasculite cu crioglobulinemie Vasculite de hipersensibilizare Vasculite secundare (Vs, PR)

VASCULITE ASOCIATE CU ETIOLOGIE PROBABILA Jennette JC et al. 2012 revised international Chapel Hill consensus conference nomenclature of vasculitides. A & Rheum. 2013;65(1):1–11 VASCULITE ASOCIATE CU ETIOLOGIE PROBABILA Vasculita crioglobulinemica asociata VHC Vasculita asociata virusului hepatic B Aortita asociata sifilisului Vasculita prin complexe imune asociata medicamentelor Vasculita ANCA+ asociata medicamentelor This nomenclature emphasises the role of infectious agents in the development of vasculitis

SECUNDARE: PRIMITIVE Criteriul etiologic: B. tesut vasculo-conjunctiv CLASIFICARE Criteriul etiologic: B. tesut vasculo-conjunctiv Neoplazii Urticaria hipocomplementemica Crioglobulinemie esentiala Boli infectioase Hipersensibilizari la medicamente Transplant de organ SECUNDARE: PRIMITIVE

CLASIFICARE Criteriul patogenic: cu mecanism de hipersensibilitate de tip I asociate cu reactie imuna de tip II asociate cu mecanism prin complexe imune (tip III) asociate cu hipersensibilitate mediata celular (tip IV)

Degranulare mediatori VASCULITE ASOCIATE CU REACTIA IMUNA DE TIP I (hipersensibilitate imediata) Alergen S. Churg-Strauss: Ig.E, eozinofile  infiltrat cu eozinofile faza prodromala cu fenomene alergice Activare LTh2 Il4 Alergen La indivizi atopici la care contactul cu alergenul duce la activarea L Th2 si secretia de Il4 caew comuta secrtia plasmocitelor catre IgE. Ac de tip Ig E care se fixeaza de mastocite prin intermediul receptorilor specifici. La reexpunere alergenul se fixeaza pe IgE de pe suprafata mastocitelor si bazofilelor producand degranularea acestora. LB Ig.E Mastocit Degranulare mediatori reexpunere

VASCULITE ASOCIATE CU REACTIA IMUNA DE TIP II Ac. (Ig.G, M indreptati impotriva unor Ag. de pe membrana cel/matricea extracelulara) Reacţie citotoxicã ANCA Ac anti celula endoteliala LIZA CELULEI TINTA

ANCA = Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibodies imunofluorescenta citoplasmatica antigenul - proteinaza3 specifici pentru g.W (90 - 95%) imunofluorescenta perinucleara antigene multiple (myelo-peroxidaza, lactoferina etc) nespecifici (gW, LES, PR, PAN) cANCA pANCA

VASCULITE ANCA+ Lezeaza a medii & mici Lipsa implicarii C.I (pauci-imune) Afectare renala, pulmonara NECROTIZANTE G. Wegener S. Churg Strauss Poliangeita microscopica

VASCULITE ASOCIATE CU REACTIA IMUNA DE TIP III COMPLEXE IMUNE COMPLEMENT C5a (PMN) -activarea complementului -depunere la nivelul endoteliului Favorizarea agregarii plachetare AGREGARE PLACHETARA DEPUNERE C3a Degr. mast. TROMBI

VASCULITE ASOCIATE CU REACTIA IMUNA DE TIP III (complexe imune) Vasculite primare PAN PHS CME Vasculite secundare LES PR Detectarea CIC Prezenta crioglobulinelor Scaderea complementului seric Depozite de CI in peretele vascular

VASCULITE ASOCIATE CU REACTIA IMUNA DE TIP IV (hiprsensibilitate mediata celular) AGC, b. Takayasu: inf. inflamator din: LT (CD4+), Mf, celule epiteloide&gigante Langerhans LB, plasmocite, PMN – putine

ETIOPATOGENIE IV-granuloame III- CIC - C I II- ANCA Horton Takayasu Hennoch Schonelin Panarterita nodoasa Crioglobulin. mixta Vasculite secundare Vas mic cutanat III- CIC - C Poliangiita microscopica Wegener Churg Strauss I sculite II- ANCA

-a. medii & mici musculare CLASIFICARE Criteriul anatomo-patologic: NECROTIZANTE -a. medii & mici musculare GRANULOMATOASE -a. mari elastice PMN MONONC. Suprapunere

ARTERITA TEMPORALA

(HORTON/TEMPORALA/CRANIALA) ciliara post. A. temp. spf A. oftalmica A. vertebrale ARTERITA GIGANTO-CELULARA (HORTON/TEMPORALA/CRANIALA) vasculita ce afecteaza arterele mari si medii (ramurile craniale ale arterelor cu originea in arcul aortic) -F:B = 3:1, peste 50 ani

ARTERITA HORTON Clinic: Semne constitutionale nespecifice Cefalee (70-90%)- continua, sensibilitate scalp (50%) Claudicatie maseteri, mm. limbii, deglutitiei (50%), afectarea gustului, dureri faringiene Mono/polineuropatii, AIT, AVC Tuse (iritatia receptori tuse prin ischemie) Tulburari de echilibru Claudicatie la maini, fen. Raynaud, absenta puls, anevrisme de aorta (aa. mari: subclavie, axilara, Ao.) Cea mai frecventa forma de vasculita sistemica la adultiCriterii 3/5: 1.varsta>50 2.cefalee recent instalata 3.anomalii de aspect ale art. Temporale 4.VSH.50mm/h 5.biopsie pozitiva Aspectulnormal al art temporale nu exclude-modif apar doar la 50% din bolnavi. Cefalee recent instalata sau altfel. Dintre toate manifestarile claudicatia de maseteri este cea mai specifica 10-15% din pacienti au afectare de artera axilara sau subclavie

ARTERITA HORTON Modificari ale a. temporale indurata, nodulara artera proeminenta, ingrosata indurata, nodulara sensibila pulsatii diminuate sau absente uneori inrosita Aspectul normal al art temporale nu exclude-modif apar doar la 50% din bolnavi.

ARTERITA HORTON afectare bilaterala necroza de scalp

-pierdere unilaterala -atrofii n. optic (tardiv) ARTERITA HORTON 25-50% simptome vizuale : una din principalele cauze de pierdere ireversibia a vederii : a ciliara posterioara, a centrala a retinei -neuropatie ischemica optica anterioara -evenimentele ischemice vizuale coreleaza cu VSH 70-100mm/h CLINIC: -diplopie - AV -amauroza fugace -pierdere unilaterala a vederii -nevrite optice -atrofii n. optic (tardiv) Rar pierderea vederii este prima manifestare a bolii, in general este precedata de episoade de amauroza fugace/vedere incetosata. Cauza in general afectarea a ciliare posterioare-iriga nervul opric—neuropatie optica ischemica. F.O– exudate cu aspect vatuit, edem, hemoragii datorate vasculitei a. ciliare posterioare URGENŢÃ!

MANIFESTARI HISTO & PARACLINICE: AGC & PMR AGC  60% asociata cu PMR PMR  10% asociata cu AGC MANIFESTARI HISTO & PARACLINICE: IDENTICE !

POLIMIALGIA REUMATICA Clinic: Semne constitutionale nespecifice Artralgii, mialgii (centuri, ceafa) Redoare matinala > 30 min. Forta mm. normala Ex. clinic sarac DIAGNOSTIC DIFERENTIAL! Criterii toate: 1.>50 ani 2.dureri si redoare >o luna in minim una din-umeri,gat,centura m inf 3.redoare matinala >1h 4.VSH>40mm/h 5.excluderea altor boli, exceptie Horton 6.raspuns rapid la Prednison<20mg

Diagnostic diferential!!! PR cu debut tardiv Fibromialgie Mialgii virale (remisiune rapida spontana) Polimiozita PSH – tendinita cuffa rotatori (initial unilaterala) Spondiloza cervicala Hipotiroidie/mixedem (S Hoffmann) Neoplasme (mielom multiplu/ADK renal) Medicamente – statine! Parkinson - rar

ARTERITA HORTON SI PMR Paraclinic: sindrom inflamator cu VSH > 100 mm/h, Anemie –Hb<12 g/dl la mom dgn- predictiva pt recadere teste hepatice modificate la 1/3 din pacienti (m.a. fosfataza alcalina) enzime musculare normale, emg normala PET CT / RMN (ingrosare si edem perete-precoce)/angiografie ECO Doppler ( Horton)- semnul haloului- specificitate 80-100%

ARTERITA HORTON SI PMR TRATAMENT AGC PMR Prednison doza de atac 40-60 mg Puls-terapie cu metil-prednisolon sau prednison 1 mg/kgc pt. afectarea oculara reducerea treptata a dozelor (fct. de VSH) timp de 1-2 ani PMR doze mici, 10-20 mg/zi, 1-2 ani (raspuns 24-72h) +/- AINS (efect minimal) [lipsa raspunsului la o sapt – reconsiderarea diagnosticului]

angio RMN ax aortic si carotidian a carotida comuna stanga: stenoza semnificativa 75% ocluzie completa a subclavie stanga stenoza usoara la nivelul emergentei trunchiului celiac stenoza a vertebrala stg 60%

Vasculita granulomatoasa a arterelor mari (aorta si ramurile ei) BOALA TAKAYASU Vasculita granulomatoasa a arterelor mari (aorta si ramurile ei) F/M=4/1, v=10-30 ani, Asia Inflamatie granulomatoasa in adventice, distrugerea LEI, LEE, tromboze, anevrisme, disectii ~ Horton Oftalmolog japonez-1908 afectare oculara Rara, in general dgn trdiv cand apar manifestari acute

=BOALA FARA PULS=S. DE ARC Ao= TROMBAORTOPATIE OCLUZIVA BOALA TAKAYASU =BOALA FARA PULS=S. DE ARC Ao= TROMBAORTOPATIE OCLUZIVA Clinic: *in functie de teritoriu: # claudicatie mb. sup ( PULS), # HTA, # ameteli, sincope, anomalii vizuale, AVC, # IMA (25% afect. coronare) etc. *manifestari sistemice Tratament: glucocorticoizi, CF, HTA, chirurgical Sufluri!

BOALA TAKAYASU-PARACLINIC Lab: nespecific, NU reflecta activitatea bolii!!! Confirmare: ARTERIOGRAFIE: -stenoze pe lungimi mari aproape de emergenta -dilatatii poststenotice -anevrisme Pulmonary angiogram of an 18-year-old woman with Takayasu’s disease demonstrates diffusely narrowed and irregular pulmonary arteries. Multiple focal stenoses of segmental pulmonary artery branches are noted (arrows). Angiografie pulmonara

BOALA TAKAYASU HTA Stenoza bilaterala de carotida comuna Stenoza de subclavie dreapta Dilatatie poststenotica pe stg. Stenoza aortei abdominale Stenoza ambelor renale la origine Mic anevrism de aorta HTA

VASCULITE ANCA+ Lezeaza a medii & mici Lipsa implicarii C.I (pauci-imune) Afectare renala tip GNF NECROTIZANTE G. Wegener S. Churg Strauss Poliangeita microscopica

GRANULOMATOZA CU POLIANGIITA [GRANULOMATOZA WEGENER] Vasculita granulomatoasa, necrotizanta, a vaselor medii si mici, caracterizata prin afectarea predominanta a *CAILOR AERIENE S&I Varsta medie = 41 ani 97% rasa alba Repartitie egala pe sexe 2-12/milion (incidenta) Asociere stransa cu prezenta c-ANCA *RINICHI (GNF rapid progresiva)

GRANULOMATOZA WEGENER Anatomie-patologica: infiltrat necrotizant -PMN, distructia muscularei si laminei elastice Granulomatos apare atat in grosimea p. vascular cat si extravascular: mecanism imun celular.

GRANULOMATOZA WEGENER Semne constitutionale nespecifice TRACT RESPIRATOR superior (3/4) (I) inferior (2/3) (II) RENAL: GN, IRC, +/- HTA, post tratament (III) (GNF rapid progresiva= GNF necrotizanta crescentica 40%) Cutanat: ulceratii, purpura, noduli sc., papule (<50%) Mm-scheletale: artralgii, mialgii Neuro: neuropatii perif, mononevrita multiplex (25%) Cardio-vasculare: pericardita, miocardita, aritmii

CAI AERIENE SUPERIOARE MANIFESTARI LARINGO-TRAHEALE 3/4 Voce ragusita Stridor Stenoze subglotice Afectarea in sfera ORL este tipica pt gW! MANIFESTARI RINOLOGICE Ulceratii mc.nazala Perforatii de sept NAS 60-80% SINUSURI 85% URECHI 60% LARINGO-TRAHEE

GRANULOMATOZA WEGENER Deformarea in “sa” a nasului CLINIC: inflamatia mc. nazale, obstructie, ulceratii, epistaxis, rinoree sero-sgn

GRANULOMATOZA WEGENER Deformarea in “sa” a nasului displazia ectodermala congenitala lepra Poate apare si in: sifilisul congenital policondrita recidivanta

GRANULOMATOZA WEGENER Afectare pulmonara -45 % la debut -87% in cursul evolutiei bolii Noduli parenchimatosi bilaterali (cel mai frecvent aspect Rg) 50% excaveaza Tuse, hemoptizie, pleurezie, infiltrate pulmonare difuze, nodulare, cavitare

GRANULOMATOZA WEGENER Noduli pulmonari : 25% cavitatii (in special cand >2 cm) -nu au predilectie pt o anumita zona -in general multiplii, bilaterali -CT lz nodulare pot fi inconjurate de zone de “sticla mata”- hemoragii alveolare

GRANULOMATOZA WEGENER Pot fi afectate toate compartimentele oculare. edem periorbital proptozis chemosis OCULAR: cheratite, conjunctivite, chemosis, sclerite, proptosis, pseudotumori, nevrita de n. optic

GRANULOMATOZA WEGENER Proptosis dat de un granulom pseudotumoral retroorbital Ochiul drept e fixat, miscarile ochilor sunt divergente Pe TC: granulomul, compresia muschilor oculomotori si a nervului optic

Proptosis Granulom ce ocupa tot spatiul retroorbital Deformare nazala Fistula etmoido-cutanata

GRANULOMATOZA WEGENER Diagnostic paraclinic: anemie normocroma, normocitara, trombocitoza, leucocitoza. sindrom biologic inflamator c-ANCA in 90% din cazuri (40% daca boala e in remisie, 50% forme localizate)

GRANULOMATOZA WEGENER Martie 2000 (10 sapt.de prednison+CF) Ianuarie 2000

POLIANGEITA MICROSCOPICA Vasculita necrotizanta a vaselor mici, fara depozite de CI, asociata cu GN necrotizanta si capilarita pulmonara Debut supraacut, cu GNF rapid progresiva si hemoragii pulmonare p-ANCA 60-85%, c-ANCA ocazional Considerata initial ca forma microscopica de PAN dupa Chapell Hill ca entitate separata Spre deosebire de PAN este ANCA+

POLIANGEITA MICROSCOPICA MANIFESTARI CLINICE PROCENT Simptome constitutionale 76-79 Febra 59-72 AFECTARE RENALA 100 Artralgii 28-65 Purpura 44 Afectare pulmonara (hemoragii, infiltrate, pleurezie) 50 Afectare neurologica (SNC, perifeica) 28 Afectare ORL 30 S pulmonaro-renal: GW, Poliangeita M, Goodpasture

Diagnosticarea GPA și MPA: o provocare? Manifestările heterogene fac foarte dificilă clasificarea și definirea tipurilor individuale de vasculită Frecvent afectate Frecvent afectate Sinusurile Urechile Nasul Latingele Traheea Plămânii Rinichii Mai Rar Mai Rar Rinichii SNC Ocular Cord Cutanat Aparat genital Articulatii SNC ORL Plamani Cutanat Aparat genital Articulatii SNC – neurologic Urechi, nas, gât Nervii periferici – neurologic Plămâni Piele Articulații

SINDR. CHURG-STRAUSS Debut la maturitate 45-50 ani F:B=1 Inflamatie eozinofilica si granulomatoasa (grsnulosme extravasculare) care intereseaza vasele mici si medii, m.a. de la nivelul tractului respirator, asociata cu astm si eozinofilie. Debut la maturitate 45-50 ani F:B=1 Etiologie necunoscuta, 70% asociat cu rinite alergice, polipoza nazala, astm

SINDR. CHURG-STRAUSS Histologic: vasculita necrotizanta infiltrat cu eozinofile granuloame extravasculare Paraclinic: Eozinofilie> 1500/ml (97% - poate varia 7500-50 000/mm3 )  IgE pANCA 20-40%

SINDROMUL CHURG-STRAUSS Clinic: Faza prodromala: suferinte alergice (rinite, polipoza nazala, astm debut tardiv) -----> 30 ani sindrom Löffler (eozinofilie,pn eozinofilica, gastroenterita eozinofilica)- RX –infiltrate eoz recurente Faza vasculitica (in medie la 8 ani dupa prodroame): Af. pulmonara: crize de BS, inf difuze, hemoragii, pleurezie -3% Af. neurologica: neuropatii periferice, rar afectare SNC Af. renala mai rara (GNF focala si segmentala) Alte afectari: cutanat (50% purpura palpabila),articular cardiac (frecventa) gastro-intestinal (30-60% progn –durere/diaree/sgn Tratament: similar cu cel din g. Wegener Prodrom:alergie-astm,rinite alergice Loeffler-infiltrare tisulara eozinofilica si sgn periferic Vasculita

Principii în tratamentul vasculitelor ANCA + Control rapid cu scaderea morbiditatii si mortalitatii Mentinerea remisiunii pe o perioada indelungata Limitarea toxicitatii legata de tratament ETAPELE TRATAMENTULUI Inductia remisiunii: Glucocorticoizi > 1mg/kc /puls CYC, RTX, plasmafereza Mentinerea remisiunii AZA, MTX, RTX,LEF, CYC,CS +

CORTICOSTEROIZII Utilizati in toate regimurile terapeutice Efectul se instaleaza foarte rapid Folositi pe scara larga in vasculite severe la initierea trat. INDUCTIE: po 1 mg/kc L1, L3 15 mg/zi, mentinere 10 mg/zi (EUVAS) puls iv 7,5-15 mg/kc 60 min x 3zile (1g x3) MENTINERE REMISIUNE: ??? Metaanaliza Walsh (13 studii/983 pacienti) - continuarea tratament Prednison 5-7,5mg>12 L postremisie (asociat) previne recaderile (13% fata de 43%) . The effects of duration of glucocorticoid therapy on relapse rate in anti-neutrophil cytoplasm antibody associated vasculitis: A meta-analysis M Walsh, P A. Merkel, A Mahr, Arthritis Care Res 2010 August; 62(8):

CICLOFOSFAMIDA 1973 Fauci & Wolff 18 pacienti GW/GPA (po) 1983 Fauci - 85 pacienti urmariti 21 ani -CYC po 2mg/kc + Prednison (inductie) -93% remisie medie 48L, 29% recadere -Indicatie: - AAV severe, generalizate - factori de prognostic negativ Wegener's Granulomatosis: Prospective Clinical and Therapeutic Experience With 85 Patients for 21 Years ANTHONY S. FAUCI, M.D.; B F. HAYNES, M.D.; PAUL KATZ, M.D.; and SHELDON M. WOLFF, M.D. Ann Intern Med. 1983;98(1):76-85. doi:10.7326/0003-4819-98-1-76 Este si studiul care a scos in evidenta tx CYC legta de infectii, insuf gonadala si risc le limfom (1 caz) Patients were treated with a protocol consisting of cyclophosphamide, 2 mg/kg body weight · d, together with prednisone, 1 mg/kg body weight · d, followed by conversion of the prednisone to an alternate-day regimen. Complete remissions were achieved in 79 of 85 patients (93%). The mean duration of remission for living patients was 48.2 (± 3.6) months. Twenty-three patients are off all therapy for a mean duration of 35.3 (± 6.3) months without therapy.

GRANULOMATOZA WEGENER TRATAMENT: Glucocorticoizi Ciclofosfamida 2mg/kc/zi po sau puls o,7g/m² la 3s 6 luni apoi inductie Rituximab 1g la 2 sapt MTX, AZA 2 mg/kc/zi (pana la 2 ani) AB (Pn. C), Ig iv Chirurgical (stenoze subglotice, timpanostomii) 50 -60% recaderi!!!! Inainte de CS supravietuirea medie de 5 luni, cu cs 12 luni iar dupa Ciclofosfamida 80% la 5 ani. Cf se adm cel putin 1 an dupa ce pacientul a intrat in remisiune, apoi se scade treptat in3-4 luni. Vasculita cu cea mai mare rata de recidiva!!!!!

PANARTERITA NODOASA (B Kussmaul& Mayer – 1866) Vasculita necrotizanta a vaselor medii si mici, care poate afecta aproape orice organ Depozite imune minime ANCA de obicei absenti Debut la orice varsta, dar m.a. decadele 5-6 B/F = 2/1, rara Factori care precipita debutul Infectii, vaccinari, unele medicamente (amfetamina) Debutul poate fi brusc sau precedat de semne constitutionale nespecifice

PANARTERITA NODOASA Caracteristic:*NECROZA FIBRINOIDÃ Histologie: Vasculita NECROTIZANTA a medii a mici (rar arteriole, exceptional venule) Afectare: -panarteriala (toate structurile vasculare) -segmentara (terit. afectate alterneaza cu cele indemne) -leziuni de varste diferite, cicatrici Nu exista leziuni granulomatoase (mec. imun III) zone de bifurcatie Caracteristic:*NECROZA FIBRINOIDÃ *alterarea pana la disparitie a laminei elastice I&E

PANARTERITA NODOASA TERITORII AFECTATE: -rinichi 85% -cord 78% -ficat 65% -tub digestiv -pancreas -testicol -s. nervos (n. sural) -tegumentul Tromboze Anevrisme Stenoze Rupturi vasc. Afectarea cardiaca 78% identif histologic, clinic mai rar. Cmfrecventa manifestare..insuf cardiaca TERITORII NEAFECTATE -plaman -splina

PANARTERITA NODOASA Clinic: Renal: rar de tip GNF! mai frecvent reno-VASCULAR : datorita afectarii aa aferente, arcuate, interlobulare, proteinurie, hematurie, IR ---HTA II 40% Cardiac –frecvent histologic, clinic cm frecvent –IC - microanevrisme, disectii de aorta (rar)87 - leziuni coronariene Mm-scheletal: poliartrita asimetrica, nedeformanta, mialgii Testicular (caracteristic!) Rar de tip GNF deosebire fata de vasculitle ANCA pozitive HTA 40% deobicei usoara moderata, 4% maligna (asociata frecvent infectiei VHB)

PANARTERITA NODOASA Cutanat: -noduli subcutanati vizibili pe traseul aa superficiale (8-27%) -ulceratii -livedo reticularis -purpura palpabila

Livedo reticularis sau cianoza marmorata Leziunile nu se albesc la PANARTERITA NODOASA Livedo reticularis sau cianoza marmorata Leziunile nu se albesc la presiune digitala!

Frecvent debut prin afectare de nervi distali: sural, peroneu, PANARTERITA NODOASA Afectare neurologica Neuropatie periferica motorie – vasculita de vasa nervorum MONONEVRITA MULTIPLEX (70%) [PAN, Churg Strauss, GW] Mononevrita multiplex- prin vasculita de vasa nervorum cu ischemie consecutiva a nervului implicat. Debut in general acut. Caracteristic: asimetrie si asincronism (apar noi arii in general fara legatura cu precedenta). Majoritatea evolueaza cu anomalii senzoriale si 50% cu motorii. Cm frecvent apar in PAN, s CS, G W. PAN, CS 70% Weghener 25% Frecvent debut prin afectare de nervi distali: sural, peroneu, radial, ulnar ” foot/wrist drop”

Arteriografie de a. mezenterica superioara PANARTERITA NODOASA Digestiv: vasculita mezenterica, infarct, perforatie -una din complicatiile cele mai severe -40-60% din pacienti, poate fi mod de debut (2-16%) -frecvent asociata coinfectiei cu VHB stenoze dilatatii sacciforme microanevrisme A selective angiogram of the superior mesenteric artery shows multiple saccular aneurysms that vary in size and shape. Note the irregularity of the vascular lumens with areas of stenosis and dilation. Arteriografie de a. mezenterica superioara

Diagnostic paraclinic: PANARTERITA NODOASA Diagnostic paraclinic: Sindrom biologic inflamator nespecific Modificari imune: FR, crioglobuline, FAN (in concentratii reduse), scaderea complementului ( III), CIC Afectare renala: proteinurie, hematurie, retentie azotata prezent la 7-54% din pacienti. (si HIV, VHC, herpes vs- rar) ANCA sunt prezenti la 30% din pacienti (m.a. p-ANCA) (m.a. de a. mezenterica): ocluzii, tromboze, dilatatii sacciforme, anevrisme Ag HbS Angiografia

PANARTERITA NODOASA Tratament MEDICAMENTUL DOZA INDICATII Prednison p.o. 1 mg/ kg Forme obisnuite Metilprednisolon 1 g/zi i.v. 3-5 zile Forme fulminante CICLOFOSFAMIDA 2-4 mg/kg p.o. Afectari viscerale majore, corticodependenta CF – puls-terapie 10-15 mg/kg i.v./luna Alternativ terapia orala (< toxic) Clorambucil 0.1 mg/kg/zi Alternativa la CF Azathioprina 2-4 mg/kg/zi < toxic, < eficace ca CF MTX 15-25 mg p.o./sapt. < eficace ca CF Ig i.v. Vasc. parvovirus B19 IFN- Vasc.virus hepatic B, C Supravietuirea la 5 ani 60-75% - vasculita cu cele mai putine recaderi Factori predictivi pt mortalitate : 1. > 65 ani, 2. HTA severa 3. abdomenul chirurgical

PAN - VHB 7-54% 1. Controlul afectarii sist: Vasculita apare in primele 6 luni post infectie virala Mai frecvent orhite si infarcte renale Doar 5% recaderi 1. Controlul afectarii sist: Prednison 0,5-1mg/kc/zi 2-4 sapt 2. Eliminarea CIC: Plasmafereza pana la disparitia AgHbe sau Ac anti Hbe 3. Tratament antiviral imediat: IFN2b/Lamivudina Entecavir/tenofovir Fata de 50% in GW Datorita raritatii PAN/VHB nu sunt studii care sa precizeze care-I cea mai buna asociere de antivirale

- Sindromul adenopatic-cutaneo-mucos BOALA KAWASAKY - Sindromul adenopatic-cutaneo-mucos La copii 10% vasculita de vase coronare Histologic  PAN (proliferare intima, infiltrat cu mononucleare, anevrisme arteriale mici, tromboze) Tratament: Ig i.v. (400 mg/kg/zi), aspirina Prognostic bun in majoritatea cazurilor

BOALA KAWASAKY Descuamari periunghiale Congestie conjunctivala Adenopatie later-cerv. stg. Ulceratii pe buze Exantem polimorf Clinic: debut acut, febra, adenopatii nesupurate, conjunctivita, eritem pe mucoase, tegument (cavitate bucala, buze, limba), miocardita, pericardita, aritmii, rar IMA

VASCULITE DE HIPERSENSIBILIZARE Vasculite de vase mici (arteriole, venule, venule postcapilare), produse prin depunerea CI Histologic: infiltrat cu PMN, depozite de CI, C, in faze cronice domina mononuclearele, hematii extravazate Limitate la afectarea cutanata -in multe cazuri poate fi identificat un substrat precipitant LEUCOCITOCLAZICE!

DE HIPERSENSIBILIZARE VASCULITE DE HIPERSENSIBILIZARE Zona centrala necrotica, pot debuta ca macule nepalpabile POATE FI PALPABILA SAU NEPALPABILA, papule, pustule,leziuni urticariene, vezicule-apar preferential la nivelul membrelor inferioare Clinic: leziunea cutanata - purpura palpabila

VASCULITE DE HIPERSENSIBILIZARE MEDICAMENTE: -penicilina -streptomicina -sulfonamidele -fenilbutazona -alopurinol -hidantoina -warfarina -tiazidice -hidralazina IDIOPATIC

PURPURA HENOCH-SCHŐNLEIN Vasculita sistemica a vaselor mici, caracterizata histologic prin depunerea de IgA la nivel tisular (cutanat, renal, digestiv) Mai frecventa la copii/adultii fac forme mai grave Factori favorizanti: infectii medicamente, imunizari, etc. 90% copii, in general forme autolimitante in cateva saptamani. 2/3 din cazuri survine dupa o inf de tract resp sup, la aproxiMAT 10 zile de la debutul aimptomelor resp Leucocitoclazie:distrugerea leucocitelor cu prezenta de fragmente leucocitare la nivelul peretelui vascular,aspectul de praf nuclear.vasc leucocitoclazica-necrotizanta HISTOLOGIC: leucocitoclazie = necroza fibrinoida difuza si distrugeri de neutofile ---fragmente leucocitare “praf nuclear”

PURPURA HENOCH-SCHŐNLEIN purpura palpabila predominant - mb. inf. Macule, leziuni urticariene purpura palpabila

PURPURA HENOCH-SCHŐNLEIN Clinic: 80% tetrada Purpura palpabila Artralgii la mb. inf. Dureri abdominale (vasculita intestinala) Renal: hematurie, cilindrii hematici, proteinurie, caracter recidivant Depozite mezangiale de IgA = b. Berger Marca histologica: depozitele de Ig. A la nivelul peretelui vascular 80% tetrada: 1.purpura 2.artrita. 3. Durere abdominala 4. Afectare renala

Crioglobulinele = Ig care precipita la rece si se redizolva la incalzire -recoltare, -transport, -centrifugare -refrigerare -minim 7 zile 4 C Precipita la temperaturi sub 37 grd si se redizolva la cald Tip I: FR-, Ig monoclonale IgM sau IgG Tip II:FR+, IG Gpoli, Ig M mono TipIII: toate poli 3 subgrupuri functie de compozitia de Ig -nu sunt caracteristice vasculitelor Pot aparea si in ale b de colagen, hemopatii maligne

CRIOGLOBULINEMIA MIXTA ESENTIALA 80-95% Ac anti VHC si ARN viral in plasma Crioprecipitatele contin Ac tip IgG policlonali impotriva VHC si RNA viral Clinic: triada: 1.alterare st gen 2. purpura 3. artralgii +/- boală hepatică +/- GNF membranoproliferativa Manifestari sistemice: artralgii, artrite, adenopatii, hepatosplenomegalie, neuropatii periferice senzoriale Cm frecvente manifestari : CUTANATE Risc mai mare de complicatie cu limfom cu cel B

CRIOGLOBULINEMIA MIXTA ESENTIALA Paraclinic:  complementului, FR +, crioglobuline+ ( II&III ) Biopsia renală: GN membranoproliferativă. Tratament: Interferon alfa – medicatia de electie 3 million iu IFN α X 2/sapt, 12 -18 luni sau PegIFN 1,5 microg/kc/sapt sc 60-80% din pacienti raspund dpdv al leziunilor cutanate, renale, articulare plus scaderea nivelului de crioglobuline Rata de recadere pana la 90%. Ribavirina +/- IFN utila pt preventia si tratamentul recaderilor RITUXIMAB (Ac monoclonali anti CD20) 375mg/m2/sapt X 4 sapt

Pot mima o vasculita…… Emboliile cu cristale de colesterol FR: barbati, >60, HTA, fumat, DZ, ACO -spontan/ post chirurgie CV/angiografie -50% IRA, cutanat ischemie dg, livedo reticularis Calcifilaxia : IRC & HPTH -- necroze cutanate/subcutan Myxomul cardiac -90% manif sistemice: febra, scadere G, Raynaud, claudicatie, VSH crescut, hipergamma Endocardita bacteriana –asociata cu fen vasculitice (CIC) si embolice : VSH, autoanticorpi Displazie fibromusculara

? ? ? ? ? ? ?