Συντηρητική αντιμετώπιση ΟΑ γόνατος Ι. Γεωργιλάς Ορθοπαιδικός

Επιδημιολογία Οστεοαρθρίτις είναι η πιο συχνή μορφή αρθρίτιδας. Ακτινολογικά ευρήματα οστεοαρθρίτιδας παρουσιάζονται στη πλειονότητα των ανθρώπων πάνω από 65 ετών και στο 80% αυτών πάνω από 75. Περίπου 11% αυτών πάνω από 65 έχουν συμπτώματα οστεοαρθρίτιδας γόνατος.

Οστεοαρθρίτις γόνατος Πως προκαλείται; Οστεοαρθρίτις γόνατος Πως προκαλείται; Εμβιομηχανικά αίτια Βιοχημικά αίτια

Παράγοντες κινδύνου και πιθανές αιτίες Ηλικία Φυλο Παχυσαρκία Απουσία οστεοπόρωσης Επάγγελμα Αθλητικές δραστηριότητες Τραυματισμοί Μυική ατροφία Αλλα (κάπνισμα;) Up-To-Date 2005 Risk Factors for and Possible Causes of Osteoarthritis

Ποιά η αιτία του πόνου Ο χόνδρος στερείται νεύρωσης, έτσι ο πόνος προέρχεται από άλλες γειτονικές η όχι δομές: Υποχόνδριο οστούν: μικροκατάγματα, αύξηση μυελικής πίεσης, οστική ισχαιμία Οστεόφυτα: διάταση των νευρικών απολήξεων στο περιόστεο Σύνδεσμοι: διάταση Αρθρικός θύλακας: φλεγμονή, διάταση Υμένας: φλεγμονή Περιαρθρικοί μύες: σπασμός

Lethbridge-Çejku et al. Βαθμός ΟΑ αλλοιώσεων και πόνος στο γόνατο Υπάρχει σημαντική σχέση των ακτινολογικών αλλοιώσεων στην ΟΑ γόνατος με τον πόνο του γόνατος Lethbridge-Çejku et al.

Οστεοαρθρίτις γόνατος Ακτινολογικά κριτήρια: Στένωση μεσαρθρίου διαστήματος Υποχόνδριος σκλήρυνση ή και κύστεις Οστεόφυτα Οστεοπενία, άλλες περιαρθρικές αλλοιώσεις συνηγορούν για άλλη νόσο.

ΟΑ γόνατος - κριτήρια  1986 Criteria for Classification of Idiopathic Osteoarthritis (OA) of the Knee Clinical and Laboratory + at least 5 of 9 - age >50 - stiffness <30 minutes - crepitus - bony tenderness - bony enlargement - no palpable warmth - ESR <40 mm/hr - RF <1:40 - SF OA R. Altman, E. Asch, D. Bloch, G. Bole, D. Borenstein, K. Brandt, et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 1986;29:1039--1049.

Διαγνωστικά λάθη Αντανακλαστικός πόνος Αλλες αρθρίτιδες Θυλακίτις Χηνείου πόδα Νευροπάθεια Ριζοπάθεια Από άλλες πάσχουσες αρθρώσεις (ισχίο) Αλλες αρθρίτιδες Ρευματοειδής Σηπτική Ουρική Δευτεροπαθείς βλάβες στους γειτονικούς ιστούς Ενθεσοπάθεια Συνδεσμική αστάθεια Θυλακίτις Αλλες Οστεονέκρωση Ογκοι- λέμφωμα- πολλαπλούν μυέλωμα

ΟΑ γόνατος- ακτινογραφίες

Current Guidelines American College of Rheumatology www.rheumatology.org American Academy of Orthopedic Surgery www.aaos.org European League Against Rheumatism www.eular.org

European League Against Rheumatism Propositions European League Against Rheumatism 1 Treatment of knee OA* should be tailored to the individual patient, taking into account factors such as age, comorbidity, and the presence of inflammation 2 Optimal management of knee OA requires a combination of pharmacological and non-pharmacological treatment modalities 3 Intra-articular injection of long acting steroid is indicated for acute exacerbation of knee pain, especially if accompanied by effusion 4 There is evidence that SYSADOA* (glucosamine sulphate, chondroitin sulphate, diacerein, and hyaluronic acid) may possess structure modification properties, but more studies, using standardised methodology are required 5 Hyaluronic acid and other SYSADOA are probably effective in knee OA, but the size effect is relatively small, suitable patients are not well defined, and pharmacoeconomic aspects of that treatment are not well established 6 Non-pharmacological treatment of knee OA should include regular education, exercise, appliances (sticks, insoles), and weight reduction 7 Exercises, especially those directed towards increasing strength of quadriceps and/or preserving normal mobility of the knee are strongly recommended 8 Paracetamol is the oral analgesic to try first and, if successful, is the preferred long term oral analgesic 9 NSAIDs* (oral or topical) should be considered in patients (with effusion) unresponsive to paracetamol 10 Joint replacement has to be considered for refractory pain associated with disability and radiological deterioration * OA = osteoarthritis; NSAIDs = non-steroidal anti-inflammatory drugs; SYSADOA = symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis.

American Academy of Orthopedic Surgery www.aaos.org chart_oakn.pdf Osteoarthritis of the Knee A Compendium of Evidence-based Information and Resources

American College of Rheumatology American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines. Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee: 2000 update. Arthritis and Rheum 2000;43(9):1905-15.

ΟΑ γόνατος στόχοι συντηρητικής θεραπείας Ελάττωση του πόνου Βελτίωση της λειτουργικότητας Επιβράδυνση της επιδείνωσης

ΟΑ γόνατος συντηρητική θεραπεία Η θεραπεία αρχίζει με τα πιο απλά μέσα που παρουσιάζουν τις λιγότερες επιπλοκές λαμβάνοντας υπόψιν και την αποτελεσματικότητα και το κόστος

ΟΑ γόνατος Τροποποίηση συνηθειών Απώλεια βάρους !!!!! Δραστηριότητες χωρίς καταπόνηση της άρθρωσης Ασκήσεις χωρίς καταπόνηση της άρθρωσης είναι πιό ευεργετικές (κολύμβηση) Ανύψωση καρέκλας Ανύψωση τουαλέτας Αποφυγή υπέρκαμψης γόνατος (επιγονατιδομηριαία) Αποφυγή ανάβασης κλίμακας Ψυχολογική υποστήριξη

Η απώλεια βάρους έχει αποτέλεσμα ? Η παχυσαρκία είναι ο πιο απλός παράγων κινδύνου για την οστεοαρθρίτιδα που μπορεί να βελτιωθεί. Hart et al: The relationship of obesity, fat distribution and osteoarthritis in women in the general population: The Chingford study. Journal of Rheumatology 1993.

Οστεοαρθρίτις γόνατος και παχυσαρκία έχουν απόλυτη συσχέτιση Για γυναίκες με φυσιολογικό βάρος απώλεια βάρους 5 κιλά ελαττώνει τον κίνδυνο της ΟΑ > 50%. Υπολογίζεται ότι απώλεια βάρους π.χ. από παχύσαρκο σε υπέρβαρο ή από υπέρβαρο σε κανονικού βάρους ελαττώνει την ΟΑ κατά 33% στις γυναίκες και κατά 20% στους άνδρες. Felson et al: Obesity and knee osteoarthritis. Annals of Internal Medicine 1998.

Οστεοαρθρίτις γόνατος βοηθητικά μέσα Οστεοαρθρίτις γόνατος βοηθητικά μέσα Βακτηρία στο αντίθετο από το πάσχον μέρος ελαττώνει τα φορτία στο πάσχον γόνατο

ΟΑ γόνατος και τοπική δράση ουσιών Το γόνατο είναι από τις αρθρώσεις που επιδέχονται την τοπική δράση ουσιών Κρέμες- ζελέ με δραστικές ουσίες αντιφλεγμονωδών ή αναλγητικών ουσιών Χονδροπροστατευτικών ουσιών Εναλλακτικών ουσιών (Aloevera)

Φυσιοθεραπεία και ΟΑ γόνατος Συνήθως μέρα παρά μέρα Διάρκεια 30-60 λεπτά Διακοπή αν τοπική επιδείνωση Διακοπή αν γενική κόπωση ή αδιαθεσία

Φυσιοθεραπεία και ΟΑ γόνατος Ασκήσεις ενδυνάμωσης των μυών Ασκήσεις διάτασης των μυών Κινησιοθεραπεία Αεροβική γυμναστική Κολύμβηση

Φυσιοθεραπεία και ΟΑ γόνατος Μασάζ Υπέρηχα Tens Θερμά Βελτιώνουν την τοπική κυκλοφορία Χαλαρώνουν οι γειτονικοί μύες Ελαττώνεται ο πόνος Βελτιώνεται η λειτουργικότητα

Physical Therapy Interventions for Patients With Osteoarthritis of the Knee: An Overview of Systematic Reviews Gro Jamtvedt, Kristin Thuve Dahm, Anne Christie, Rikke H Moe, Espen Haavardsholm, Inger Holm, Kare B Hagen Ισχυρές αποδείξεις ότι η άσκηση και η απώλεια βάρους ελαττώνουν τον πόνο και βελτιώνουν την λειτουργία του γόνατος. Μέτριες αποδείξεις ότι ο βελονισμός, τα TENS και LASER ελαττώνουν τον πόνο.

Aquatic Physical Therapy for Hip and Knee Osteoarthritis: Results of a Single-Blind Randomized Controlled Trial Rana S Hinman, Sophie E Heywood, Anthony R Day Compared with no intervention, a 6-week program of aquatic physical therapy resulted in significantly less pain and proved physical function, strength, and quality of life.

A Randomized Trial Comparing Aerobic Exercise and Resistance Exercise with a Health Education Program in Older Adults with Knee Osteoarthritis: The Fitness Arthritis and Seniors Trial (FAST) Walter H. Ettinger, Jr., M.D.; Robert Burns, M.D.; Stephen P. Messier, PhD.; William Applegate, M.D.; et al. JAMA 1997; 277:1.

Η άσκηση βελτιώνει την λειτουργικότητα της άρθρωσης Ettinger et al. Results: 117 subjects completed aerobic exercise training 120 completed resistance exercise training 127 completed health education program 6 adverse events occurred participants in aerobic exercise and resistance exercise groups reported less disability than those in education group

ΟΑ γόνατος και άσκηση Cochrane Data Base 2005: Η αεροβική άσκηση βελτιώνει τη λειτουργία και τον πόνο στο γόνατο . Δεν έχει καθοριστεί το ακριβές μέτρο και ο τύπος των ασκήσεων. Πρέπει να γίνονται με επίβλεψη φυσιατρου ή φυσιοθεραπευτή. Cochrane Data Base 2005:

Νάρθηκες και πέλματα Ο κύριος σκοπός αυτών είναι να ελαττώσουν το πόνο, βελτιώσουν τη λειτουργικότητα, και πιθανά να καθυστερήσουν την επιδείνωση. Ο σκοπός αυτός επιτυγχάνεται με τη αλλαγή φορτίσεων στο έσω διαμέρισμα του γόνατος.

Matt Foley, Motivational Speaker Objectives Review the Definition and Epidemiology of Osteoarthritis Review the Diagnostic Criteria for Osteoarthritis of the Knee Discuss the Evaluation of the Active Adult with Knee Osteoarthritis Discuss the Management of the Active Adult with Knee Osteoarthritis Matt Foley, Motivational Speaker

Φαρμακευτική θεραπεία Το φάρμακο πρώτης εκλογής είναι η παρακεταμόλη 1g/d μέχρι 4g/d Επιδραση στο ήπαρ ACR, EULAR

ΟΑγόνατος NSAIDs - COX2 Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη έχουν συχνότερα παρενέργειες από το γαστρεντερικό COX2 παράγοντες συχνότερα παρενέργειες από το καρδιοαγγειακό

Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη Επιπλοκές από Το γαστρεντερικό Το ήπαρ Τα νεφρά Το καρδιαγγειακό Συνήθως απαιτείται γαστροπροστασία Προσοχή εάν λαμβάνει αντιπηκτικά

Οπιοειδή Χορηγούνται όταν άλλες θεραπείες έχουν αποτύχει ή υπάρχει αντένδειξη.

Ενδοαρθρικές εγχύσεις κορτικοστεροειδών ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΤΟΥΣ ΚΑΝΟΝΕΣ ΑΝΤΙΣΗΨΙΑΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΣΗΠΤΙΚΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ

Ενδοαρθρικές εγχύσεις κορτικοστεροειδών Ο μηχανισμός της δράσης τους είναι άγνωστος, εν τούτοις: Αναχαιτίζουν τη συσσώρευση των φλεγμονωδών κυττάρων Ελαττώνουν τη σύνθεση προσταγλανδινών Ελαττώνουν την έκκριση ιντερλευκίνης από τον υμένα Αυξάνουν τη γλοιότητα του αρθρικού υγρού

Ενδοαρθρικές εγχύσεις κορτικοστεροειδών Συστηματική θεραπεία με κορτικοστεοειδή δεν έχει θέση στην θεραπεία της οστεοαρθρίτιδας. Συστήνονται μέχρι 3-4 εγχύσεις ετησίως Μπορεί να παρεμποδίζουν τη βιοχημική αποδόμηση του αρθρικού χόνδρου. Συστήνονται για ασθενείς με οξεία υμενίτιδα και αντιδραστικό ύδραθρο. Μετά από έγχυση τροποποίηση της δραστηριότητας γιά κάποιο χρόνο.

Ενδοαρθρικές εγχύσεις κορτικοειδών Ωφελούν όπου υπάρχει φλεγμονώδης αντίδραση AAOS Inflamed knees respond best to injections. ACR may be particularly beneficial in patients who have signs of local inflammation with a joint effusion. EULAR especially if accompanied by effusion

Ενδοαρθρική έγχυση υαλουρονικών Ενδείκνυται σε θεραπεία ΟΑ που δεν ανταποκρίνεται στη μη φαρμακευτική θεραπεία ή στα απλά αναλγητικά. Απαιτείται άσηπτη τεχνική, αναρρόφηση του υγρού εάν υπάρχει πριν την έγχυση. Ενδείκνυνται 3-5 εγχύσεις σε εβδομαδιαία διαστήματα. Ενίοτε παρατηρείται υμενίτις η οποία υποχωρεί εντός τριών εβδομάδων.

ΟΑγόνατος και εγχύσεις υαλουρονικού Cochrane Review 2005 Εχουν αποτελεσματικότητα στη βελτίωση του πόνου και της λειτουργικότητας του γόνατος σε σε χρόνο 5-13 βδομάδες μετά την έγχυση. Cochrane Review 2005

ΟΑ γόνατος και γλυκοζαμίνη Είναι δημοφιλής θεραπεία για την οστεοαρθρίτιδα. Υποστηρίζεται οτι τα αποτελέσματα είναι ανώτερα του placebo και συγκρίσιμα με των NSAIDs για την OA γόνατος. Άλλες μελέτες υποστηρίζουν την χονδροπροστατευτική δράση.

OA γόνατος– γλυκοζαμίνες 1500mg την ημέρα βελτιώνουν σημαντικά τον πόνο και τη λειτουργικότητα του γόνατος McAlindon T. Glucosamine and chondroitin for osteoarthritis? Bulletin on the Rheumatic Diseases 2001;50(7):1-4 Ισως επιβραδύνουν την επιδείνωση Pavelka K, et al. Glucosamine sulfate use and delay of progression of knee osteoarthritis. Archives of Internal Medicine 2002;162(18):2113-23 Καλύτερα ανεκτές από τα NSAIDs με παρενέργειες συγκρίσιμες των placebo

Γλυκοζαμίνη και ΟΑ γόνατος Φαίνεται ότι είναι πιο αποτελεσματική από το placebo Στο μακρό χρόνο Σε συνδιασμό με chondroitin Δεν επηρεάζει την αντίσταση στην insulin στο βραχύ χρόνο Πρέπει να χορηγείται με ιατρική παρακολούθηση Glucosamine, Chondroitin Sulfate, and the Two in Combination for Painful Knee Osteoarthritis by Clegg, D. O., et al., the New England Journal of Medicine. Feb23, 2006 Long-term effects of glucosamine sulfate on osteoarthritis progression: a randomised, placebo-controlled crinical trial by Reginster, J.Y; et al. The Lancet; Jan27,2001;357 The effect of oral glucosamine sulfate on insulin sensitivy in human subjects. Yu, JG., Boies, SM., Olefsky, JM. Diabetes Care. Jun2003.

Οστεοαρθρίτις γόνατος και χονδροιτίνη Οστεοαρθρίτις γόνατος και χονδροιτίνη Ισως χονδροπροστατευτική δράση Pipitone, V "Chondroprotection with chondroitin sulfate." Drugs Exp Clin Res 1991,17(1): 3-7 Συνδυασμός με γλυκοζαμίνη ίσως καλύτερα αποτελέσματα απο COX2 Clegg DO, Domenic RJ, et al. “Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis”. N Engl J Med., 2006; 354(8): 795-808 Τοπική εφαρμογή φαίνεται αποτελεσματική Cohen, M., Wolfe, R. Mai, T. Lewis, D. A. "Randomised, Double-blind, Placebo-controlled Trial of a Topical Cream for Osteoarthritis of the Knee. " Journal of Rheumatology 2003, 30(3): 523-528

Βελονισμός και οστεοαρθρίτις Ο βελονισμός φαίνεται ότι προσφέρει βελτίωση στον πόνο και τη λειτουργία της άρθρωσης σαν βοηθητική θεραπεία της οστεοαρθρίτιδας του γόνατος. Effectiveness of acupuncture as adjunctive therapy in osteoarthritis of the knee: a randomized, controlled trial. Berman BM, Lao L, Langenberg P, Lee WL, Gilpin AM, Hochberg MC. University of Maryland School of Medicine, Baltimore, Maryland 21207, USA.

ΟΑγόνατος και βελονισμός

ΟΑ γόνατος ενδοαρθρική έγχυση Botox Ενδοαρθρική έγχυση lidocaine + botox Σε σοβαρού βαθμού αρθρίτιδα με έντονο πόνο που δεν ανταποκρίνεται σε άλλα φάρμακα Βελτιώθηκε ο πόνος και η λειτουργικότητα της άρθρωσης Δεν φαίνεται να υπάρχουν παρενέργειες Απαιτούνται μελέτες για καθορισμό τις δοσολογίας, τα μεσοδιαστήματα χορήγησης και η ασφάλεια American College of Rheumatology Annual Scientific Meeting in Washington, D.C., Nov. 8-15, 2006

Συμπεράσματα

ΟΑ γόνατος συντηρητική θεραπεία Η θεραπεία μάλλον από μη χειρουργό Εξατομικεύεται για κάθε ασθενή. Εξαρτάται και από το ατομικό αναμνηστικό Μπορούμε να εφαρμόσουμε συνδυασμούς θεραπείας Εχουν θέση και οι εναλλακτικές θεραπείες Παραμένει το ερώτημα πιο είναι το μέτρο για την κάθε είδους θεραπευτική εφαρμογή

ΟΑ γόνατος συντηρητική θεραπεία Πότε σταματά η συντηρητική θεραπεία; Οταν δεν προσφέρει πλέον βελτίωση στον πόνο και τη λειτουργικότητα της άρθρωσης αλλά Την απάντηση θα τη δώσει ο ασθενής αφού έχει ενημερωθεί για τη κάθε θεραπεία και τα αναμενόμενα αποτελέσματα απο αυτή.

Ευχαριστώ