Akutna odpoved ledvic (AOL)

Hemodinamske značilnosti delovanja ledvic Pretok krvi (70 kg): 1200 ml/min (21 % minutnega volumna) 1730 litrov krvi dnevno, 1000 litrov plazme dnevno 180 litrov primarnega filtrata dnevno: 99 % reabsorbcija, izloči se 1-1.5 L urina/d metabolna aktivnost: 6.8ml O2/min/100g

Parametri normalne ledvične funkcije Glomerulna filtracija ( 100 ml/min) koncentracijska sposobnost (50-1200 mosm/L) acidifikacijska sposobnost(pH 4.5-8.0) (S. kreatinin< 100umol/L, s. sečnina <6mmol/L)

Akutna ledvična odpoved - definicija Akutna motnja zaradi katere ledvice ne morejo več vzdrževati ničelne bilance: vode elektrolitov acidobaznega ravnotežja dušičnih retentov.

Akutna odpoved ledvic Osnovna motnja: hitro zmanjševanje glomerulne filtracije: hitro povečevanje koncentracij serumske sečnine (3-33mmol/L/d) kreatinina (50-100 μmol/L/d)

OLIGURIJA-ANURIJA Oligurija Anurija Neoligurična ledvična odpoved 100-400 ml urina dnevno Anurija < 100 ml urina dnevno Neoligurična ledvična odpoved diureze > 400 ml/dnevno

Glavni vzročni dejavniki za akutno ledvično odpoved Prerenalni dejavniki: hipovolemija (dehidracija, krvavitev) kardiovaskularna insuficienca (kardiogeni šok, povečana kapaciteta žil) Postrenalni dejavniki (obstrukcija) Parenhimska akutna ledvična odpoved = akutna tubulna nekroza (ATN) ishemična nefrotoksična

Akutna odpoved ledvic ( AOL) Prerenalna AOL (55-60%) Intrinzična AOL (35-40%) akutna tubulna nekroza (ATN) (90%) vaskulitisi (bolezen majhnih ledv. žil) glomerulonefritisi tubulointersticijski nefritisi bolezni velikih ledv.žil (tromboze ) Postrenalna AOL( obstrukcijska nefropatija)

Avtoregulacija v ledvicah (srednji art. tlak cca. 80 mmHg) dilatacija a.-iole afferens -receptorji za napetost v steni a.- ioli aff. - prostaciklin, prostaglandin E2 -kalikrein, kinini, dušikov oksid konstrikcija a.- iole efferens -renin- angiotenzin- aldosteronski sistem

Prerenalna AOL-vzroki zdravila, ki okvarijo avtoregulacijo (GFR) ACE inhibitorji nesteroidni antirevmatiki(inhibicija vazodilatat. PG)

Dejavniki, ki vzdržujejo akutno parenhimsko ledvično odpoved (ATN) Zmanjšanje ultrafiltracijskega koeficienta v glomerulnih kapilarah Vazokonstrikcija Tubulna obstrukcija Zatekanje filtrata skozi steno tubulov v intersticij

DIAGNOSTIKA AOL Biokemija (urea, kreatinin,Na, K, HCO3) hemogram (normalen ) urin (nespecifičen:prot., L, E.) UZ ledvic ( renalna angiografija, i. v. urografija, CT, NMR )

Ultrazvočno normalna ledvica

Akutno parenhimsko dogajanje

Zdravljenje akutne ledvične odpovedi Simptomatsko zdravljenje: elektroliti,acido-bazno ravnovesje,vodno ravnovesje, dušični retenti, dieta Zdravila: manitol, dopamin, furozemid Dializa: peritonealna hemodializa CAVH/CVVH(24 h)

Klinični primer 1 mladenič, 20 let, IPP pred 2 dnevi jedel gobe, bruhanje čez 2uri, driska, 12 ur ni šel na vodo pregled: izsušen,RR80/60, holonirane oči, prazne vratne vene laboratorij:seč. 30mmol/l,kreat.350µmol/l, K 5.5, HCO3 19 mmol/l,AST, ALT, PČ- normalni

Klinični primer 1, potek zdravljenja Sprejem na Nefrološko kliniko subklavijski kateter (CVP kateter, CVP- 0 cm H2O) infuzije fiziološke raztop. 500ml/h (3ure),500 ml/2 uri. Diureza po 6 urah, CVP +4, +8 naslednji dan: kreat.150µmol/l, sečnina15 mmol/l po tednu dni: izvidi normalni, diureze normalne

Klinični primer 1 Kakšna je diagnoza ob sprejemu Kaj je vzrok akutne ledvične odpovedi Zakaj smo kontrolirali jeterne teste Zakaj smo vstavili CVP kanal (urin. kat.?) Ali bi z infuzijami nadaljevali kljub anuriji ob naraščanju CVP Ali bi pričakovali kronično ledvično okvaro?

Klinični primer 2 70 letni bolnik, ruptura anevrizme abd. aorte, operiran, 4 ure šokiran (70/40), transfuzija 6 l krvi diureze neposredno po op. velike, naslednji dan anurija Gentamicin 3x 80 mg

Klinični primer 2- pregled/ukrepi RR 90/60, periferni edemi Seč. 40 mmol/l,kreat 350µmol/l, K 4.5mmol/l respirator ukrepi: -omejitev tekočin -furosemid 1g/24 ur -dopamin5µg/kg/min -gentamicin 30mg/dan -UZ+doppler ledvic

Klinični primer 2 Hipoksemija kljub 100% O2 Rtg p.c.: pljučni distres(edem) Ukrepi (2. Dan po op.): CVVH naslednjih 7 dni Izhod: smrt zaradi sepse v septičnem šoku

Klinični primer 2 Kakšna je diagnoza Najverjetnejši glavni vzrok za AOL možni dodatni vzroki za AOL zakaj omejitev vnosa tekočin ali je pri bolniku potrebna takojšnja, nujna hemodializa kakšen UZ, Dopplerski izvid pričakujemo ali je vzrok smrti akutna ledv. odpoved

Klinični primer 3 53 letni bolnik s solitarno ledvico blaga začetna ledv. Ins.(s. kreat. 150µmol/l) art. hipert., neurejena Redna th.:nifedipin 2x 20 mg (Ca blokator) Dodatna th.: Olivin 2x 20 mg (ACE inhibitor

Klinični primer 3 Kontrolni pregled čez 1 mesec: -anamnestično vrtoglavice -RR 110/60 sede -sečnina 21 mmol/l, kreatinin 550µmol/l Sprejem na nefrološko kliniko: -UZ povečana ledvica - doppler stenoza ren. Arterije ukinitev ACE inhibitorja znižanje konc. sečnine,kreatinina na izhodno vrednost

Klinični primer 3 Kakšna je diagnoza kaj je vzrok akutnemu poslabšanju začetne kronične ledv. insuficience kateri terapevtski ukrep je pripeljal do izboljšanja stanja

Klinični primer 4 IPP: 70 letni bolnik -hudo prizadet, -tahipnoičen -perkutorno rezistenca (sečni mehur) do popka -L 17.1, Hb 120 -sečnina 70 mmol/l, kreatinin 1550 µmol/l -K7.2, HCO3 8mmol/l

Klinični primer 4 IPP:-urinski kateter (gnojen nato bister urin,3 l) -subklavijski kateter -infuzije: CaCL2, 1M NaHCO3, hipertonična glukoza sprejem na Nefrološko kliniko

Klinični primer 4 Nefrološka klinika: -urgentna hemodializa 3 ure -UZ ledvic: obojestranska hidronefroza, stanjšan parenhim, hipertrofija prostate Antibiotik parenteralno Diureze naslednje dni >6 l stabilizacija s. kreatinina okrog 250µmol/l) premestitev na urologijo zaradi transuretralne resekcije prostate

Klinični primer 4 Kakšne so diagnoze zakaj je bolnik tahipnoičen kaj bolnika ogroža ali po vzpostavitvi diureze lahko počakamo s hemodializo zakaj je infuzijski kateter v centralni veni kaj kaže na dlje časa trajajočo zaporo urina

Klinični primer 5 IPP, bolnica 72 let -3 dni ortopnoična -hujši pretibialni edemi -bolečine pod DRL -v zadnjih 24 urah urinirala po kapljicah kljub diuretiku

Klinični primer 5 Kl. Pregled: -ortopnoična, - atr. fibrilacija, RR85/50 -difuzno inspiratorni poki in piski -jetra 4 cm pod DRL, perkutorno ascites - hudi pretibialni edemi

Klinični primer 5- preiskave Laboratorij: - L 12.3, Hb 145g/l -K 5.2 mmol/L, Na 135, sečnina 13.5, kreatinin 120µmol/l -urin: belj 0, pos. eri, pos. levko EKG:fibrilac atr., 130/min,obremenitev levega prekata Rtg pc: plučni edem

Klinični primer 5 Kakšne so diagnoze Kaj je vzrok anuriji Indiciraj dodatne preiskave Zdravljenje

Klinični primer 6 55 letna bolnica -huda aortna stenoza -nestabilna AP -sladkorna bolezen II na insulinu -ledvična ins. (kreat. 130) hospitalizacija na Kardiološki kliniki zaradi kateterizacije srca, ki je potekala brez težav

Klinični primer 6 2 dni po preiskavi zmanjšanje diurez<300 ml /dan, diuretik neučinkovit, RR 130/80, kardialno kompenzirana Laboratorij: sečnina 15 mmol/l, kreatinin230µmol/l, K6.2 UZ sečil:ledvici normalno veliki, parenhim edematozen, votli sistem ni razširjen, mehur prazen

Klinični primer 6 Kakšna je diagnoza kaj je vzrok oliguriji kako jo lahko preprečimo Zdravljenje oligurije