Rohovka http://www.rustoneyeinstitute.com/images_content/cornea.jpg

Anatómia tvorí cca 2/3 (43D) refrakčnej sily celého oka bezcievna, priehľadná zásobenie – živiny z komor. moku a sĺz, kyslík z komorového moku a vzduchu rozmer – 11mm, vertikálne užšia hrúbka – v centre (0,52 mm) na periférii (0,65 mm)

Inervácia: nn.ciliares longi et breves, vstupujú do rohovky od limbu,kde po 2-3mm strácajú myelin, následne prerážaju Bowmanovú membránu, kde sa rozvetvujú subepiteliálne a formujú plexus http://www.gatinel.com/wp-content/uploads/2012/12/innervation-de-la-corn%C3%A9e.png

taken from: http://en. wikipedia

Vrstvy rohovky Epitel+bazálna membrána Bowmanova membrána Stróma: nerohovatejúci viacvrstvový Bowmanova membrána kolagénne fibrily Stróma: keratan a dermatan sulfát spájajú kolagénne fibrily – hlavne I, III, V,VI Fibrily sú mriežkovo usporiadané s pravidelnými medzerami (na rozdiel od skléry) - preto je rohovka transparentná Keratocyty - 3-5 % strómy, hviezdicovité, schopné migrovať a produkovať matrix na regeneráciu stromy

Descemetova membrána (DM) Duas layer  10,15 ± 3,6 micrónov hrubá acelulárna vrstva medzi zadnou strómou a DM Descemetova membrána (DM) považovaná za bazálnu membránu endotelu s vekom narastá jej hrúbka produkciou endotelu Endotel Na+/K+ATPáza a karboanhydráza udržuje strómu dehydratovanú a vyživuje ju s vekom počet bb. klesá (priemer u dospelého – 2400-3000 bb./mm²)

taken from: http://www.revoptom.com/content/d/web_exclusives/c/41849/

Vyšetrenia Placidov korneálny topograf Javalov keratometer Automatizovaný Meria zakrivenie rohovky a jeho strmosť Javalov keratometer Meria zakrivenie, lomivosť a os zakrivenia Keratorefraktometer Meria lomivosť rohovky http://www.topcon-medical.ie/ie/products/121-ca-200f-corneal-analyser.html#images http://www.doctor-hill.com/iol-main/toric_keratometry.htm http://www.ecoplan-ophthal-service.de/shop/product_info.php/info/p1009_Takagi-Autorefrakto-Keratometer-ARKM-200.html

normálne oko Placidov keratometer keratokonus http://thegriffincollection.com/1248.html http://augen.uniklinikum-dresden.de/bilder/keratokonus/abbildung6.jpg http://augen.uniklinikum-dresden.de/bilder/keratokonus/abbildung7.jpg keratokonus

Rohovková topografia http://www.eyemd.com/eye-images/inside/Astigmatism-web2.jpg

Vyšetrenie štrbinovou lampou Tenkým šikmým lúčom Orientačná hrúbka, zakrivenie, neovaskularizácie Stav jednotlivých vrstiev (epitel,stroma,edotel) Prítomnosť a lokalizácia erózii,precipitátov,infiltrátov... Edém,perforácie, jazvy Výhodné použiť retroilumináciu – zasvietenie na oblasť za vyšetrovanou oblasťou a využitie odrazeného svetla

Terminológia Erózia – nezasahuje do strómy Vred – zasahuje do strómy Infiltrát- žlté / šedé bodky ne-/ infekčného pôvodu (stromálna infiltrácia zápalovými bunkami a bunečnou debris ) Neovaskularizácia –povrchová(prechádza cez limbus), hlboká(akoby končila v limbe) ; „ghost vessels“ Strie DM precipitáty

„ghost vessels“ Strie DM http://dro.hs.columbia.edu/lc2/dfb.jpg http://dro.hs.columbia.edu/ced2/ghostvslb.jpg

Bakteriálna keratitída Väčšinou vzniká pri poruche epitelu Agresívne baktérie ju spôsobujú aj pri zdravej rohovke (N. Gonorhoeae, N. Meningitis, C. Diphterie, H. Influenzae) Najčastejšie patogény: P. Aeruginosa, Staph. Aureus, Strep. pyogenes/pneumonie

Rizikové faktory Nosenie kontaktných šošoviek Trauma (vrátane refraktívnej chirurgie) Povrchové ochorenia rohovky (herpes, syndróm suchého oka...) Imunosupresia, diabetes, nedostatok vit.A

Príznaky Bolesť, fotofóbia, rozmazané videnie, mukopurulentný výtok Defekt epitelu Infiltráty Stromálny edém, strie DM Predná uveitída (s možným hypopyon) Agresívna infekcia môže viesť k perforácii (Pseudomonas) Jazvenie, vaskularizácia

Vyšetrenia a liečba Vyšetrenia: ster z rohovky / spojovkového vaku; zoškrabanie epitelu + kultivácia Liečba: nenosiť kont. šošovky Fluorochinolóny (Moxifloxacin, ofloxacin) gtt. Mydriatiká Steroidy???!!!

Keratitída pri gonorrhoe Pozn.: z dokumentácie Kliniky oftalmológie LFUK a UNB

http://eso-cdn. bestpractice. bmj http://eso-cdn.bestpractice.bmj.com/best-practice/images/bp/en-gb/561-3_default.jpg http://webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/atlas/photos-earlier/MonocularCornUlcer6.jpg

Plesňová keratitída Etio: kvasinky (Candida), plesne (Aspergilus) Rizikové f.:imunosupresia, dlhodobé kortikoidy Príznaky: podobné bakterialnej, ale vačšinou pomalšia progresia a výtok je skôr vodnatý až mukopurulentný Dg.: kultivácia, mikroskopia Terapia: antimykotiká gtt. (amphotericin, ketokonazol), cykloplégia

Herpetická keratitída Najčastejší pôvodca „rohovkovej“ slepoty v rozvinutých krajinách HSV1(častejší)/HSV2 Primárna / rekurentná infekcia (reaktivácia) Reaktivácia- stresory - UV žiarenie, hormon. zmeny, iné ochorenie Rizik.faktory pre závažný priebeh: atopia, detský vek, imunodeficiencia, malnutrícia, lokálne steroidy

Klinický obraz Mierny diskomfort až výrazná bolesť, začervenanie, fotofóbia, rozmazané videnie Zníženie rohovkovej senzitivity (až vymiznutie korneálneho reflexu) Dendritický vred (hviezdicovitý tvar) Môže byť zvýšený vnútroočný tlak (IOT)

Liečba Lokálne: acyclovir/gancyclovir Debridgement + lokálne antivirotiká Celkovo antivirotiká – u imunosuprimovaných Kontraindikácia: Kortikoidy!!!!

Dendritický vred Farbené bengálskou červeňou http://forum.facmedicine.com/data/MetaMirrorCache/www.imt.ie_wp_content_uploads_2011_04_Classic_dendritic_ulcer_in_Herpetic_Keratitis_300x196.jpg http://img.medscape.com/pi/features/slideshow-slide/acute-ocular-emergencies/fig18.jpg

Disciformná keratitída Etio: sporná - aktívny HSV/hypersensitivita na vírusový antigen Príznaky: Rozmazané videnie, halo okolo svetiel, dyskomfort, začervenanie Redukovaná senzitivita rohovky Stromálny edém Precipitáty imunokomplexov v strome (Wessely ring) Precipitáty na rohovke Liečba: Kortikoidy + antivirotiká gtt.

http://image. 123tagged. com/images/h/herpes_simplex_keratitis-16005 http://image.123tagged.com/images/h/herpes_simplex_keratitis-16005.jpg Wessely imune ring

Herpes zoster ophthalmicus Etio: Hlavne pri reaktivácii s postihnutím n.ophthalmicus 6. -7. dekáda, imunosuprimovaní Príznaky podobné herpet. keratitíde, ale je postihnutá koža v príslušnom dermatóme Často pridružené: uveitis, conjuctivitis, zvýšený IOT Liečba: celkovo antivirotiká Postherpetická neuralgia

Skleromalácia pri HZO http://www.nature.com/eye/journal/v17/n3/images/6700336f1.jpg http://www.homesteadschools.com/nursing/courses/PreventionHerpesZoster/images/Fig.2.jpg

Intersticiálna keratitída Zápal stromy bez poškodenia epitelu (nefarbí sa flôresceinom) Etio: imunitne sprostredkovaný proces Syphilis Sarkoidóza TBC, vírusy... Spojená s iridocyklitídou, neovaskularizáciami Terapia: podľa príčiny + mydriatiká

Interst. keratitída s neovaskularizáciou http://shop.onjoph.com/catalog/images/atlas/W1722_1.jpg

Iné poškodenia rohovky Sekundárny glaukóm hemoftalmus Pacient so sekundárnym glaukómom, nález pred enukleáciou Pozn.: z dokumentácie Kliniky oftalmológie LFUK a UNB

Pacient so sekundárnym glaukómom, nález po enukleácii Pozn.: z dokumentácie Kliniky oftalmológie LFUK a UNB

Keratitídy založené na hypersenzivite na bakteriálne antigény (alergické) Phyctenulosis: stafylokokový a TBC antigen Deti, mladí dospelí Zahrňuje aj hyperémiu spojovky typický klinovitý vred vychádzajúci z limbu s okolitou hyperémiou Marginálna keratitída: reakcia na stafylo. exotoxín a bunkovú stenu Marginálne infiltráty rohovky –> exulcerujú ->prerastanie ciev, jazvenie medzi vredom a limbom je pás neporušenej rohovky Často pridružená chronická blefaritída

flyktenulózna keratokonjuktivitída http://classconnection.s3.amazonaws.com/84/flashcards/2664084/jpg/phlyctenule1360271917955.jpg www.oculist.net flyktenulózna keratokonjuktivitída

marginálna kratitída http://dro.hs.columbia.edu/ced1/marginalkb.jpg

Neuroparalitická keratopatia Pri strate trigemin. inervácie rohovky Etio: chirurg. poškodenie, cievna mozgová príhoda, sclerosis multiplex, tumor (neurofibrom akustiku), HSV... Znížená rohovková citlivosť Málo podráždený bulbus Edém rohovky-> perzistentné defekty v epitele Liečba: Reepitelizačné masti, lubrikancia kontaktná šošovka, tarzorfafia, amniová membrána

Edém strómy+vred epitelu http://www.ophthalmologymanagement.com/content/archive/2012/september/supplement/625/images/omd_cornea_625_september_a04_fig01.jpg

Keratitis e lagophthalmo Príčiny: parézy hlavových nervov (VII.), zníženie svalového tonu (kóma), mechanické (jazvenie, ekzém,...), abnormality polohy očí Príznaky: Bodkovité defekty epitelu až ulcerácia Liečba: krytie rohovky, reepitelizačné masti, tarzorafia

Defekty epitelu v dolnej tretine rohovky http://www.google.sk/imgres?imgurl=http://www.sarawakeyecare.com/caseoftheweek/case38g.jpg&imgrefurl=http://www.sarawakeyecare.com/caseoftheweek/case38a.htm&h=209&w=500&tbnid=6nIZo5qJyl-iBM&tbnh=145&tbnw=348&zoom=1&usg=__3JFPsGSFuRaFAltZJJ-2btYL-Do=

Periférne ulceratívne keratitídy spojené so systémovými autoimunitnými chorobami Príznaky: stromálna infiltrácia pri limbe so stenčením a rizikom perforácie možnosť vzniku skleritídy, episkleritídy... Podľa frekvencie: reumatoidná artritída, Wegenerova granulomatóza, systémový lupus erythematosus,....

Periférne ulceratívne keratitídy spojené s systémovými autoimunitnými chorobami http://www.nature.com/nrrheum/journal/v10/n2/images/nrrheum.2013.185-f5.jpg

http://webeye. ophth. uiowa http://webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/atlas/photos-earlier/PUK_01222005.jpg https://d1tb9j1fbhww3m.cloudfront.net/uploads/media/file/14443/Slide1.jpg

Rohovkové dystrofie Epitel: Bowman.membrána/predná stroma: Stróma: M.Meesman- intraepiteliálne cysty Bowman.membrána/predná stroma: Reis-Bücklers-ukladanie fibrózneho väziva do Bowman.memb. –> mriežkovitý vzor rohovky Stróma: Mriežkovité dystrofie- ukladanie amyloidu-> vznik mriežky, mierny edém Granulárna dystrofia- obraz snehových vločiek, ktoré postupne splývajú Makulárna dystrofia- defekt keratan-sulfátu Endotel: Fuchsova dystrofia

Intraepiteliálne cysty zobrazené pri retroiluminácii M.Meesmann Intraepiteliálne cysty zobrazené pri retroiluminácii http://bjo.bmj.com/content/88/6/752/F1.large.jpg

Mriežková dystrofia Granulárna dystrofia „snehové vločky“ http://www.clspectrum.com/content/archive/2009/august/images/cls_august_a02_fig01.jpg http://disorders.eyes.arizona.edu/sites/disorders.eyes.arizona.edu/files/disorder_images/slidescan_091.jpg

Amyloidové depozita v prednej stróme pri mriežkovej degenerácii Makulárna korneálna dystrofia http://www.reviewofcontactlenses.com/CMSImagesContent/2010/6/Fig-6.gif http://img.medscape.com/pi/emed/ckb/ophthalmology/1189694-1193793-9tn.jpg

Fuchsova dystrofia 4% populácie nad 40 rokov, najčastejšie nad 60-70rokov, ženy častejšie Etio: bilaterálna postupná strata endotel. bb. Klin. obraz: Cornea guttata - „vyrastky“ DM ->obraz „tepaného kovu“ v štrbinovej lampe vznik stromálneho, neskôr aj epiteliálneho edému so vznikom búl (keratopathia bullosa) edém je horší hlavne ráno (znížené odparovanie sĺz cez zavreté mihalnice počas noci) Terapia: lamelárna / perforačná keratoplastika

Obraz tepaného kovu- cornea guttata http://disorders.eyes.arizona.edu/sites/disorders.eyes.arizona.edu/files/disorder_images/Fuchs.jpg

Keratopathia Zonularis Depozitá vápenatých solí do Bowman. membrány Etio: chronická predná uveitída, chronický rohovkový edém... pri stavoch spojených s hyperkalcémiou Klin. obraz: interpalpebrálny prúžok s kalcifikáciami (z dôvodu väčšej koncentrácie Ca+ pri vyparovaní sĺz) Kalcifikácie môžu prominovať a dráždiť Terapia: Chelatačné kvapky, abrázia epitelu

Keratopathia Zonularis http://www.mrcophth.com/corneacommoncases/bandkeratopathy.JPG

Keratoconus silné konické vyklenutie centálnej rohovky->myopizácia s iregulárnym astigmatizmom Klin. obraz: progresívne vyklenutie a stenšovanie rohovky Vogtove strie – nariasnenie strómy pri vyklenutí Akútny keratokonus: praskliny v descem. membr. ->influx tekutiny do strómy so vznikom edému odoznie aj bez liečby, jazvenie Možné asociácie: m. Down, Turner, Marfan, atopia, mentálna retardácia, vernálna keratokonjuktivitída, neustále trenie očí.... Liečba: okuliare, tvrdé kontaktné šošovky, keratoplastika

Keratoconus http://disorders.eyes.arizona.edu/sites/disorders.eyes.arizona.edu/files/disorder_images/Keratoconus,%20lateral%20view.jpg

Keratoconus Rohovka pri keratokonuse http://s160131.gridserver.com/wp-content/uploads/2013/04/5491874575_1bb29525bb_o.jpg

Keratoglobus veľmi zriedkavé celkové stenšenie rohovky -> polguľovité vyklenutie (na rozdiel od keratokonu - sférické) rohovka náchylná na traumu – perforácia Liečba: kontaktné šošovky, chirurgická liečba nemá dobré výsledky

Keratoglobus http://adst.mp.pl/img/articles/objawy/keratoglobus_cg.2.jpg

Keratoplastiky http://25.media.tumblr.com/tumblr_ma49okIVKd1rw314so1_1280.jpg

Perforačná keratoplastika šitá pokračujúcim stehom http://www.liquidarea.com/wp-content/uploads/2011/10/retina.jpg

DMEK - Descemet membrane endothelial keratoplasty http://www.i-med.com.tr/wp-content/uploads/2012/04/res5.png

Používa sa pri endotelialnej dysfunkcii – Fuchs, bulózna keratopatia... http://www.i-med.com.tr/wp-content/uploads/2012/04/res4.png

DMAEK - Descemets Membrane Automated Endothelial Keratoplasty Podobné DMEK, ale v centre iba endotel+DM (ako pri DMEK), ale po krajoch odobraný aj kúsok stromy – drží lepšie transplantát proti zrolovaniu http://img.medscape.com/article/745/539/745539-fig1.jpg

Anterior Lamellar Keratoplasty (ALK) Deep Anterior Lamellar Keratoplasty (DALK) Používajú sa pri jazveniach, vredoch a iných ochoreniach zasahujúcich iba epitel a prednú strómu ALK DALK – ostáva menej Ako 5% z pôvodnej hrúbky http://www.cornea.org/index.php/research/corneal_transplant/anterior_lamellar_keratoplasty_alk/

LASIK ((Laser-Assisted in situ Keratomileusis) Využíva excimerový laser (excimer = excited dimers) – inertné plyny (Ar,Xe,Kr) + reaktívne plyny (F,Cl) Emituje žiarenie v UV spektre ( λ závisí na použitom plyne) UV je relatívne vysokoenergetické s dobrou absorbciou, preto „nereže“ ale priamo „vyparuje“ biologické tkanivo, nevytvára teplo Využitie na korekciu refrakčných vád