Echilibrul hidroelectrolitic si acidobazic al pacientului Administrarea fluidelor A.Brinzeu 20.09.2018

Obiective Continutul hidric al organismului Principalii electroliti din organismul uman si rolul lor Necesarul hidric si electrolitic Osmolalitatea si osmolaritatea Principalele tulburari hidrice si electrolitice Produse folosite pentru hidratare si echilibrare electrolitica Echilibrul acidobazic 20.09.2018

Continutul hidric al organismului Continutul de apa al organismului : peste 50 % la orice varsta Variatii legate de : Sex : 50 – 55% la femei, 60 % la barbati Varsta : scade odata cu varsta pacientului – pana la 70 % la nou nascut si sugar, 50% la varstnic ( extreme 42%) Obezitatea – aproximativ 50% apa 20.09.2018

Continutul hidric al organismului Distributia : 2 compartimente Compartimentul intracelular Compartimentul extracelular 20.09.2018 Wikipedia

Continutul hidric al organismului Intracelular 2/3 Extracelular 1/3 H2O H2O 15 ml/kgc Sectorul 3 20.09.2018

Continutul hidric al organismului Sectorul intracelular Sectorul extracelular Intravascular interstitial Sectorul 3 poate creste in stari patologice: Pleurezie Ascita ( ciroza, insuficienta cardiaca) Pericardita Intestin Pericard Pleura Peritoneu Sectorul III lichidian 20.09.2018

Principalii electroliti in organism Sodiul 135 – 145 mEq/l Potasiul K 3,5-5 mEq/l Clorul Cl 100 – 110 mEq/l Exercita o presiune osmotica extracelulara regland astfel deplasarea lichidelor organismului . Faciliteaza transmiterea impulsurilor nervoase . Permite transmiterea influxului nervos in structurile cardiace. Favorizeaza functiile muschilor scheletici. Intervine in echilibrul acidobazic. Rol minor in presiunea osmotica. Mentine neutralitatea electrica prin contracararea ionilor pozitivi. Intervine in reglarea presiunii osmotice. Intervine alaturi de sodiu in echilibrul hidric. Participa la formarea HCl gastric. 20.09.2018 Patricia G. Morton, Dorrie K. Fontaine - Critical Care Nursing – A holistic approach – Wolters 2013

Principalii electroliti in organism Calciul Ca 8,5-10,0 mg/dl 4,4 – 5,4 mg/dl ( ionizat) Fosforul ( PO 4)2,5 – 4,5 mg/dl Magneziul Mg 1,8 – 2,5 mEq/l Componenta importanta a sistemului osos si a dintilor. Rol in coagularea sangelui. Rol in transmiterea influxului nervos si in contractia musculara. In compozitia oaselor si dintilor. Intervine in echilibrul acido – bazic. Participa la functionarea pompei Na –K transmembranare Rol in excitabilitatea neuromusculara. Rol in contractilitatea miocardului. Rol in transmiterea la niv SNC. 20.09.2018 Patricia G. Morton, Dorrie K. Fontaine - Critical Care Nursing – A holistic approach – Wolters 2013

Necesarul hidric La pacientul critic - bilant hidric Intrari : Perfuzii Medicamente i.v. Aport enteral : sonda digestiva Iesiri : Diureza Perspiratie Transpiratie Drenaje Pansamente Necesarul hidric 30 – 40 ml /kg corp/zi Variatii fiziologice: Caldura Efort Alte pierderi crescute 20.09.2018

Necesarul electrolitic Principalii electroliti : Sodiul – Na Potasiul – K Clorul- Cl Necesarul zilnic: Na: 1-4 mmol/kg K: 0,4-0,7 mmol/kg 20.09.2018

Osmolaritatea si osmolalitatea plasmei Osmolalitatea = osmoli pe kg de solvent. Osmolaritatea = osmoli pe litru de solvent Observatie : 1L H2O la 4 grade C are 1 kg 20.09.2018

Osmolaritatea si osmolalitatea plasmei Osmolalitatea normala a plasmei adultului : 280 -290mOsm /kg Apa circula liber intre compartimente. Osmolalitatea se echilibreaza intre compartimente. Scaderea osmolalitatii plasmatice : numai prin hipo Na Cresterea osmolalitatii plasmatice : prin cresterea Na, glicemiei, ureei, prin prezenta unei substante straine ( manitol, etanol, etilenglicol…) Simptome la peste 350 mOsm /kg Coma la 400 mOsm/kg Patricia G. Morton, Dorrie K. Fontaine - Critical Care Nursing – A holistic approach – Wolters 2013 20.09.2018

Osmolaritatea si osmolalitatea plasmei Toate substantele dintr-o solutie contribuie. NaCl disociaza : Na si Cl si impreuna realizeaza 1,86 Osm pantru un mol de sare Glucoza sau ureea ( neionice ) nu disociaza si realizeaza 1 Osm pentru 1 mol /kg solvent./kg solvent. In clinica ne referim la subunitati – miliosmoli/kg. Osmolalitatea plasmei : 2 ( Na) + Glucoza /18 + ureea sanguina /2,8 20.09.2018

Tulburari de hidratare Semne clinice de deshidratare : Sete Tegumente uscate Pliu cutanat persistent Limba si mucoasa bucala uscate Axile uscate ± Tahicardie ± Hipotensiune Oligurie Semne de hiperhidratare : Edeme periferice Hipertensiune Dispnee ±absenta setei ± convulsii in formele grave 20.09.2018

Tulburari de hidratare – evaluare Detectarea hipovolemiei Presiunea Venoasa Centrala Variatia amplitudinii pulsului arterial – unda presiunii arteriale sangerande – ΔP Testul ridicarii picioarelor Cantarirea zilnica a pacientului 20.09.2018

Tulburari de hidratare Factori de risc ai deshidratarii: Febra : la 40 de grade C si 40 de respiratii /minut – pierdere de pana la 2500 ml / 24 h – riscul este de subevaluare a pierderii ! In medii uscate si calde se pot pierde pana la 1500 ml / ora pentru termoreglare ( transpiratie + perspiratie ) – in caz de effort , mai mult ( 2000 – 2500 ml) Hiperventilatia creste pierderea de apa prin ventilatoare fara umidificator Pierderi gastrointestinale : voma, aspirat gastric, diaree Tulburari de hidratare 20.09.2018

Tulburari de hidratare Acumulare lichidiana in spatiul III Arsuri : plasmoragie, perspiratie, edeme Pierderi renale :pierdere renala de apa si sare , diabet insipid, necroza tubulara acuta Patricia G. Morton, Dorrie K. Fontaine - Critical Care Nursing – A holistic approach – Wolters 2013 20.09.2018

Principalele tulburari electrolitice Hiponatremia : Tulburari neurologice pana la coma Tahicardie, hipotensiune Slabiciune musculara si fasciculatii Scaderea debitului urinar Tulburari digestive Hipernatremia Agitatie, neliniste Febra Convulsii, secuse musculare Hipertensiune, tahicardie Sete, uscaciunea gurii 20.09.2018 Patricia G. Morton, Dorrie K. Fontaine - Critical Care Nursing – A holistic approach – Wolters 2013

Principalele tulburari electrolitice Hipokaliemia: Tulburari de ritm cardiac pana la oprirea inimii EKG : unde T aplatisate, modificari morfologice complexe Ileus paralitic , distensie abdominala Slabiciune musculara, crampe musculare Hiperkaliemia: Tahicardie ulterior bradicardie si chiar oprirea inimii Diaree, crampe abdominale Slabiciune musculara , paralizie flasca 20.09.2018 Patricia G. Morton, Dorrie K. Fontaine - Critical Care Nursing – A holistic approach – Wolters 2013

Principalele tulburari electrolitice Hipocloremia Alcaloza hipocloremica ? Se asociaza de obicei cu hiponatremia si simptomele sale Respiratie superficiala Hiperexcitabilitate musculara, tetanie Diaree, varsatura ? Hipercloremia Acidoza hipercloremica? Respiratie ampla si frecventa ( compensarea acidozei ?) Letargie, coma Ser fiziologic dat in exces ? 20.09.2018

Produse folosite pentru hidratare si echilibrare electrolitica Ce fluide se folosesc pentru hidratare in TI ? Exista solutia ideala? 20.09.2018

Produse folosite pentru hidratare si echilibrare electrolitica Clasificare : Solutii cristaloide: micromoleculare, contin molecule mici care traverseaza membranele capilare Solutii coloidale: molecule mari care nu traverseaza membrana capilara - naturale, sintetice - se folosesc in cazuri de hipovolemie acuta importanta ( ex hemoragie) 20.09.2018

Produse folosite pentru hidratare si echilibrare electrolitica Solutii cristaloide Solutie izoosmolara NaCl 0,9% - 9 grame / 1000 ml Na - 154 mEqL Cl - 154 mEqL Osmolaritatea 308 Solutia de NaCl 0,45% cu osmolalitate de 154mOsm/kg 20.09.2018

Produse folosite pentru hidratare si echilibrare electrolitica Solutiile hipertone : solutii saline de 3 %, 5,8%, 7,% Cresc volumul circulant prin atragerea apei din spatiul intracelular pe care-l deshidrateaza. Refac volemia pentru o scurta perioada de timp. Reduc edemul cerebral fiind utile in tratamentul TCC cu hipovolemie( in politraumatisme). Riscul este de hipernatremie! Daniela Ionescu - Notiuni de Anestezie si Terapie Intensiva pentru asistentii medicali licentiati si moase – Casa Cartii de Stiinta 2010 20.09.2018

Produse folosite pentru hidratare si echilibrare electrolitica Solutiile Ringer si Ringer lactat Solutia Ringer Ringer lactat Na 130 mEq/l respectiv 130 mmol/l Clor 109 mEq/litru respectiv 109 mmol/l 28 mEq lactat = 28 mmol/l 4 mEq K=4 mmol/l 3mEq Ca=3mmol/l Na 147 mEql/l K 4 mEql/l Cl 156 mEql/l Calciu 4,6 mEql/l Concentratie crescuta de clor ! 20.09.2018

Produse folosite pentru hidratare si echilibrare electrolitica Solutiile de Glucoza 5% si 10 % sunt solutii cristaloide cu osmolalitate de 252 respectiv de 505 mOsm/l Solutia de glucoza 5% se va distribui rapid in spatiul intracelular astfel incat dupa numai 1 ora raman doar 8% in spatiul intravascular – refacerea volemica numai cu solutii de glucoza va duce la hiponatremie si hipoosmolalitate. Solutii electrolitice : NaCl 5,8% KCl 7,4% Na HCO3 8,4% Gluconat de Ca - fiole 20g 4 mEq/g Lactat de Ca Mg SO4 20.09.2018

Produse folosite pentru hidratare si echilibrare electrolitica Solutii coloide Hidroxietilamidonul : Molecule mari - masa moleculara 200.000 Daltoni Substitutie molara 0,43-0,55 100g/1000ml ser fiziologic ( 10 % HAES) NaCl 0,9 % : Na 154mmol/l Cl 154mmol/l Osmolaritate teoretica: 308 mosm/l pH 3,5 – 6 Solutii macromoleculare 20.09.2018

Produse folosite pentru hidratare si echilibrare electrolitica Hidroxietilamidonul : Voluven 6% Hidroxietilamidon 130000 Daltoni 60 g Apa1000ml NaCl 9g Na 154 mmol/l Cl 154mmol/l Osmolaritate 308 mosm/l 20.09.2018

Produse folosite pentru hidratare si echilibrare electrolitica Dextrani – rar utilizati in prezent :solutie de NaCl 0,9 % sau Glucoza 5% Dextran 70 – GM medie ded 70.000 Daltoni Dextran 40 – GM medie de 40.000 Daltoni Gelatine – greutati diferite, persistenta scurta in spatiul intravascular 20.09.2018

Preparate de electroliti Se adauga in solutiile de glucoza sau de clorura de sodiu 20.09.2018

Produse folosite pentru hidratare si echilibrare electrolitica Plasma Solutie macromoleculara Albumine Globuline NaCl Alti electroliti Factori de coagulare Indicatie : substituirea factorilor de coagulare Substituent volemic ( nerecomandabil) 20.09.2018

Produse folosite pentru hidratare si echilibrare electrolitica Sange integral Masa eritrocitara Indicatie : tratamentul anemiei grave acute ( Hb< 7g la cei sanatosi, <9g/dl la coronarieni, in TCC si in sepsis) 20.09.2018

Echilibrul acido bazic Mentinerea pH-lui mediului intern intre 7,35-7,45 este importanta pentru echilibrul pacientului entru mentinere sa, organismul dispune de mecanisme compensatorii: Mecanismul respirator Sistemele tampon Mecanismele renale: excretia ionilor de hidrogen, reabsorbtia ionilor de sodiu, formarea si reabsorbtia de bicarbonat, excretia de fosfati si de si de acizi sinteza si excretia de amoniu. Patricia G. Morton, Dorrie K. Fontaine - Critical Care Nursing – A holistic approach – Wolters 2013 20.09.2018

Tipuri de tulburari acido - bazice Acidoza metabolica – cresterea cantitatii de radicali acizi din mediul intern sau pierdere de bicarbonat Acidoza lactica: soc, infectii severe, insuficienta hepatica Cetoacidoza: diabet, inanitie Cauze renale: insuficienta renala Acidoza respiratorie - cauza este ventilatorie prin acumulare de dioxid de carbon – tipic BPOC, criza de astm bronsic, status astmaticus Ambele tipuri pot fi: compensate, cu pH in limitele normale 7,35-7,45 decompensate – acidemie, cu pH < 7,35 20.09.2018 Ghid Clinic – Medicina Interna – sub redactia Dr. Jorg Braun Lubeck - Ed Medicala Bucuresti 1997

Tipuri de tulburari acido - bazice Alcaloza metabolica: eliminare crescuta de radicali acizi pierdere de clor pe cale digestiva ( alcaloza hipocloremica) sau pierdere excesiva de ioni de H pe cale renala prin diuretice Alcaloza respiratorie: produsa prin hiperventilatie si scaderea dioxidului de carbon ( hipocapnie ) Ambele pot fi: Compensate, cu pH normal, intre 7,35 si 7,45 Decompensate – alcalemie, cu pH > 7,45 20.09.2018 Ghid Clinic – Medicina Interna – sub redactia Dr. Jorg Braun Lubeck - Ed Medicala Bucuresti 1997

20.09.2018