PROPEDEVTIKA I ZDRAVSTVENA NJEGA U KLINIČKO-BOLNIČKOJ PRAKSI Medicinska sestra-tehničar

Medicinska sestra-tehničar Područje rada: -zdravstvena njega -medicinsko-tehnički rad -zdravstveno-vaspitni (edukativni rad) -medicinska dokumentacija (dio sestrinskog rada) -istraživački rad u sestrinstvu

Zajednički poslovi radnih mjesta medicinskih sestara-tehničara u svim granama medicine,obuhvataju 10 prepoznatljivih cjelina koje navodimo: Njegovanje pacijenata (uz primjenu standarda) Evidentiranje vitalnih funkcija i drugih pokazatelja zdravlja pacijenata Vršenje nadzora(kontrole stanja)pacijenata Zbrinjavanje pacijenata (tjelesno,duševno i socijalno) Hranjenje pacijenata (putevi unosa hrane i tečnosti) Davanje propisane terapije pacijentu (lijekova i određenih sredstava) Uzimanje bioloških materijala (po odredbi ljekara) Planiranje (zakazivanje) propisane aktivnosti za pacijenta,pripremanje materijala za rad i sređivanje dokumentacije (dio sestrinskog rada) Pripremanje pacijenata za medicinski tretman Učenje o zdravlju (sprovođenje programa zdravstveno-vaspitnog rada)

1. Njegovanje pacijenata (uz primjenu standarda) 1.01 Opšta njega (ON) 1.02 Poluintenzivna njega (PIN) 1.03 Intenzivna njega (IN) 1.04 Specijalna intenzivna njega (SIN) 1.05 posebna njega (PN)

2. Evidentiranje vitalnih funkcija i drugih pokazatelja zdravlja pacijenata (mjerenje,praćenje promjene,kontrola vrijednosti i bilježenje-po odredbi ljekara): 2.01 Tjelesna temperatura 2.02 Puls 2.03 Disanje 2.04 Krvni pritisak 2.05 Tjelesna masa 2.06 Visina tijela 2.07 Obim dijela tijela 2.08 Količina unijete i ukupno izlučene tečnosti 2.09 sakupljanje mokraće u toku 24 časa-diureza 2.10 Evidentiranje broja stolica 2.11 Snimanje elektrokardiograma (EKG-a) 2.12 Praćenje vitalnih i drugih funkcija pacijenata-monitoring

3. Vršenje nadzora(kontrole)stanja pacijenata(zavisno od moguće promjene u smislu poboljšanja ili pogoršanja njegovog zdravstvenog stanja): 3.01 Povremeni nadzor 3.02 Povećani nadzor 3.03 Stalni nadzor

4. Zbrinjavanje pacijenata (tjelesno,duševno i socijalno) 4.01 Zbrinjavanje pacijenata u terapijskom tretmanu 4.02 Zbrinjavanje pacijenata u higijenskom tretmanu 4.03 Zbrinjavanje pacijenata i ostvarenje dobre komunikacije 4.04 Zbrinjavanje pacijenata prije i poslije medicinske intervencije (hirurškog zahvata, invazivne dijagnostičke pretrage,endoskopskog ispitivanja i sl.)

5. Hranjenje pacijenta (putevi unosa hrane i tečnosti) 5.01 Posluživanje pacijenta hranom (dijetom) 5.02 Hranjenje pacijenta prirodnim putem(kroz usta) 5.03 Unos hrane kroz nazogastričnu sondu 5.04 Unos hrane kroz gastrostomu 5.05 Parenteralni (vještački) put unosa tečnosti i hrane 5.06 Unos hrane rektalnim putem

6. Davanje propisane terapije pacijentu (lijekova i određenih sredstava koje je ordinirao ljekar) 6.01 Unos lijeka kroz usta ili sublingvalno (stavljanje lijeka pod jezik) 6.02 Unos lijeka preko kože i sluzokože 6.03 Unos lijeka inhalacijom 6.04 Unos lijeka intramuskularnom injekcijom 6.05 Unos lijeka supkutanom (intrakutanom, intradermalnom injekcijom) 6.06 Unos lijeka intravenskom injekcijom 6.07 Unos lijeka kroz sistem za infuzione tečnosti 6.08 Unos krvi (ili sastojaka krvi) sistemom za primjenu transfuzije 6.09 Primjena sredstva za zagrijavanje tijela 6.10 Primjena sredstva za rashlađivanje tijela 6.11 Davanje pomagala za očuvanje integriteta kože,ili za zaštitu lokomotornog aparata pacijenta

7. Uzimanje biološkog materijala (po odredbi ljekara) 7.01 Uzimanje uzorka krvi za laboratorijski pregled 7.02 Uzimanje uzorka mokraće za laboratorijski pregled 7.03 Uzimanje uzorka stolice za laboratorijski pregled 7.04 Uzimanje brisa za laboratorijski pregled 7.05 Uzimanje uzorka ispljuvka za laboratorijski 7.06 Uzimanje sekreta za laboratorijski pregled

8. Planiranje (zakazivanje) propisane aktivnosti za pacijenta,sređivanje dokumentacije,priprema opreme i materijala za rad-dio sestrinskog rada): 8.01 Planiranje i zakazivanje aktivnosti 8.02 Sređivanje medicinske dokumentacije 8.03 Pripremanje opreme i materijala za rad

9. Pripremanje pacijenta za medicinski tretman 9.01 Priprema pacijenta za specijalistički pregled 9.02 Pripreme pacijenta za laboratorijsku pretragu 9.03 Priprema pacijenta za radiološko (Rtg) ispitivanje 9.04 Priprema pacijenta za radio-izotopski tretman 9.05 Priprema pacijenta za funkcionalno-dijagnostičko ispitivanje 9.06 Priprema pacijenta za hiruršku intervenciju 9.07 Priprema pacijenta za fizio-terapijski tretman

10. Učenje o zdravlju (sprovođenje programa zdravstveno-vaspitnog rada) 10.01 Individualni rad sa pacijentom 10.02 Rad u maloj grupi 10.03 Rad u velikoj grupi

DEFINICIJA: Zdravstvena njega je grana u sistemu zdravstva koju samostalno obavljaju medicinske sestre u saradnji sa ljekarima i ostalim zdravstvenim radnicima.

“Uloga medicinske sestre je pomoć pojedincu, bolesnom ili zdravom,u obavljanja aktivnosti koje doprinose zdravlju ili oporavku (ili mirnoj smrti),a koje bi on obavljao samostalno kada bi imao potrebnu snagu, volju ili znanje.Pomoć treba pružiti na način koji će pridonijeti što bržem postizanju njegove samostalnosti.” Virginia Henderson

ANA (American Nurses Association ; Američko udruženje medicinskih sestara) 1973. donosi standarde sestrinske prakse: Prikupljanje podatke o zdravstvenom stanju bolesnika je organizovano i kontinuirano-podaci su dostupni i dokumentovani Sestrinska dijagnoza proizilazi iz podataka o zdravstvenom stanju bolesnika Plan zdravstvene njege uključuje ciljeve koji proizilaze iz sestrinske dijagnoze Plan zdravstvene njege uključuje utvrđene prioritete i planirane postupke usmjerene postizanju ciljeva koji proizilaze iz sestrinske dijagnoze Sestrinske intervencije osiguravaju aktivno sudjelovanje bolesnika u promociji i očuvanju zdravlja Sestrinske intervencije pomažu bolesniku da postigne maksimalnu razinu zdravlja Pacijentovo napredovanje ili nenapredovanje u smjeru postavljeni ciljeva ocjenjuju zajedno sestra i bolesnik

-definicija V.Henderson je prvi dokument koji jasno odvaja sestrinstvo od medicine -uloga sestre je pomoć bolesniku ,a ne ljekaru -medicina se bavi čovjekom s aspekta bolesti ,a zdravstvena njega se bavi čovjekom s aspekta osnovnih ljudskih potreba -aktivnost sestre u 14 komponenti: disanje,hranjenje,eliminacija,kretanje,odmor i spavanje,odijevanje,temperatura,održavanje higijene,sigurnost,komunikacija,religija,rad i rekreacija,učenje.

Šta je sestrinska dijagnoza? Aktuelni ili potencijalni zdravstveni problem koji su medicinske sestre, s obzirom na njihovu edukaciju i iskustvo, sposobne i ovlaštene tretirati. (nursing diagnosis)

Osnovna obilježja sestrinskih dijagnoza: Dijagnoza je tvrdnja koja se odnosi na pacijentov problem i temelji se na provjerenim subjektivnim i objektivnim podacima Dijagnoza obuhvata zdravstvene probleme u zdravlju i bolesti Dijagnoza je zakljucak izveden iz analize podataka Odnosi se na fizičko,psihičko i socijalno stanje bolesnika Dijagnoza je kratka,sažeta tvrdnja i odnosi se na stanja koja je medicinska sestra ovlaštena i smije samostalno tretirati i zbrinjavati Mora biti provjerena sa pacijentom uvijek kada je to moguće

Vrste sestrinskih dijagnoza: Aktuelene sestrinske dijagnoze opisuje problem koji je prisutan ili se može prepoznati na osnovu vidljivih obilježja (npr.pacijent ne može sam obavljati ličnu higijenu pacijent ima oštećenje kože) 2. Visoko rizične ili potencijalne sestrinske dijagnoze potencijalni problemi koji još nisu prisutni,ali će se razviti ako izostanu preventivne mjere (npr.prisutni faktori za nastanak oštećenja kože ako izostanu preventivne mjere)

3. Moguće ili vjerovatne sestrinske dijagnoze Proizilaze iz ograničenog broja podataka na temelju kojih medicinska sestra sumnja na neki određeni problem kojeg bi bolesnik mogao imati-tek prikupljanjem novih podataka potvrdit će ili odbaciti svoju sumnju (npr.bol u krstima-dekubitus ili nešto drugo ili moguće je da pacijent ima oštećenje kože)

4. Povoljne sestrinske dijagnoze koje opisuju dobro zdravstveno stanje proizilaze iz činjenice da se sestre bave promocijom zdravlja kroz savjetovanje o prehrani,održavanju idealne tjelesne težine kao važnom faktoru zdravlja definišu se kao kliničke procjene o pojedincima,skupinama ili zajednici u prelazu od određene razine dobrobiti do više razine dobrobiti

5. Skupne sestrinskih dijagnoza ili sindromi prisutno više aktuelnih ili visoko rizičnih dijagnoza koje su nastale zbog određenog stanja sindrom neupotrebe-obuhvata sve visoko rizične probleme koji su povezani sa mirovanjem:visok rizik za opstipaciju,trombozu,dekubitus,smanjeno podnošenje napora Uslovi :uspješno sadašnje stanje i želja za postizanjem veće razine zdravlja

Sestrinsko medicinksi problemi-određene fiziološke komplikacije koje sestre posmatraju radi očuvanja promjene statusa sestre primjenjuju intervencije koje propisuju ljekari osnovna razlika između sestrinskih dijagnoza i sestrinsko-medicinksih problema: iz sestrinskih dijagnoza proizilaze samostalne sestrinske intervencije,intervencije u saradnji sa drugim profilima zdravstvenih radnika proizilaze iz sestrinsko-medicinskih problema (npr:mogućnost krvarenja zbog trombocitopenije)

Promatrati pacijentovo stanje radi pravodobnog uočavanja krvarenja (prepoznati pojavu komplikacija) Provoditi ono što propiše ljekar Propisati i provesti sestrinske intervencije koje se odnose na njegu kože i sluznica,sprečavanje ozljeda u svrhu prevencije krvarenja

Intervencije: s obzirom na stepen samostalnosti,sestrinske intervencije mogu biti: samostalne delegirane one koje propisuju ljekari,a provode sestre medicinski problemi zahtijevaju obe vrste intervencija

Formulisanje sestrinski dijagnoza-po modelu PES Problem (svako stanje koje odstupa od normalnog i zahtijeva intervenciju medicinske sestre -iz problema proizilazi cilj Etiologija (uzrok-fizoiloški,emocionalni,kognitivni, socijalni,kulturološki) -iz uzroka proizilaze intervencije Simptom (podaci o pacijentu na osnovu kojih se prepoznaju problemi iz zdravstvene njege) npr: Smanjena prohodnost disajnih puteva u vezi sa hipersekrecijom što se manifestuje gušenjem. Poremećen ritam sna u vezi sa predstojećom operacijom,što se ispoljava čestim buđenjem,nemirom i strahom zbog ishoda operacije.

Zašto sestrinske dijagnoze? Kroz sestrinske dijagnoze,ciljeve i intervencije moguće je opisati sestrinsku praksu i učiniti je vidljivom,što je izrazito važno danas kada je racionalna upotreba zdravstvenih sredstava nužnost Jedinstvena stručna terminologija,nužan je uvjet za unapređenje sestrinske prakse,kvalitetniju interpersonalnu komunikaciju,daljnje obrazovanje sestara i njihov rad na području istraživanja Pomoć sestrinskih dijagnoza sestre će moći udovoljiti zahtjevima zdravstvene informatike i moći iskoristiti sve prednosti koje ih dobro dokumentovanje i informatika pružaju za napredovanje sestrinske prakse i razvoj sestrinstva

Sestrinska dokumentacija Sastavljena je na način da sestre mogu procijeniti pacijentovo stanje i na osnovu toga donijeti zaključke,dijagnostifikovati problem i odrediti količinu sestrinske njege za pacijenta,te na taj način poboljšati kvalitet zdravstvene njege.Predviđena je za upotrebu u svakodnevnoj praksi,za pacijente koji borave na odjeljenjima duže od 24 časa.

Sestrinska lista se sastoji od: Sestrinska anamneza,fizikalni pregled,sestrinske dijagnoze Trajnopraćenje stanja pacijenata(decursus). Upisuju se sve promjene kod pacijenata tokom 24 sata(simptomi,znaci,opisi novonastalog stanja,mogući uzroci) Trajno praćenje postupaka.Upisuju se medicinsko-tehnički i dijagnostički postupci,koji su ordinirani,planirani i obavljeni tokom hospitalizacije. Plan zdravstvene njege.Ciljevi i intervencije se definišu u dogovoru sa pacijentom. Evidencija ordinirane i primjenjene terapije

Unos i izlučivanje tečnostu Unos i izlučivanje tečnostu.Primjenjuje se kod pacijenata kod kojih je potrebno pratiti unos i izlučivanje tečnosti kroz 24 sata. Procjena bola.Primjenjuju se kod pacijenata koji imaju učestalu ili trajnu bol.Prati se i učinak ljekova i distraktora. Lista praćenja dekubitusa.Vodi se kod pacijenata kod kojih je prisutan dekubitus.Evidentira se svaka promjena položaja. Nadzorna lista rizičnih postupaka u zdravstvenoj njezi.Upis mogućih komplikacija nakon medicinsko-tehničkih postupaka. Izvještaj o incidentu Otpusno pismo zdravstvene njege.izdaje se za pacijente kod kojih je potreban nastavak zdravstvene njege.

Koristi od vođenja sestrinske dokumentacije: Praćenje količine i kvaliteta provedenih postupaka,a posebno mogućnosti trajnog praćenja stanja bolesnika Omogućava sestrinska istraživanja Pruža osnove za obrazovanje medicinskih sestara Unapređuje kvalitet zdravstvene njege

Razlike između ljekarske i sestrinske dijagnoze 1.Ljekarska dg označava patološko stanje(bolest), sestrinska dg označava reagovanje bolesnika na bolest. 2.Ljekarska dg je klinička procjena bolesti,a sestrinska dg je klinička procjena odgovora pojedinca,porodice ili zajednice na zdravstveni problem. 3.Ljekarska dg se ne postavlja za zdrava stanja, sestrinska dg se odnosi na zdravlje i kako ga unaprijediti. 4.Ljekarska dg se odnosi na pojedinca,sestrinska dg se odnosi na pojedinca,porodicu,grupu ili zajednicu.

5.Ljekarska dg se postavlja samostalno ili konzilijarno a sestrinska dg se postavlja sa bolesnikom,pratiocem, porodicom ili timom sestara. 6.Ljekarska dg se postavlja na osnovu anamneze i fizikalnog pregleda,a sestrinska dg na osnovu sestrinske anamneze i prikupljenih podataka. 7.Ljekarska dg je stalna dok traje bolest,a sestrinska dg je kratkotrajna dok traje zdravstveni problem. 8.Ljekarska dg je usmjerena na liječenje bolesnika,a sestrinska dg na zadovoljenje potreba bolesnika za zdravstvenom njegom.

9. Ljekarske dg se pišu latinskom terminologijom, a sestrinske dg se ne pišu. 10. Ljekarske dg su svrstane u Međunarodnoj klasifikaciji bolesti,povreda i uzroka smrti, a sestrinske dg su svrstane u NANDA listi. 11.Na osnovu ljekarske dg ne može se donijeti odluka ni o jednom sestrinskom postupku. 12.Ljekarska dg je usmjerena na liječenje bolesnika a sestrinska dg na zadovoljenje bolesnika za zdravstvenom njegom. 13.Podvojena su mišljenja o povezanosti ljekarske i sestrinske dijagnoze.

Planiranje zdravstvene njege Glavne faze: 1.Utvrđivanje potreba bolesnika za njegom 2.Formiranje sestrinske dijagnoze (prepoznavanje problema) 3.Planiranje njege 4.Realizovanje planiranih aktivnosti 5.Evaluacija

PROPEDEVTIKA KAO MEDICINSKA DISCIPLINA PROPEDEVTIKA (propaedeutica) Grčka riječ-prethodno učenje Uvod i internu medicinu kao najveću granu kliničke medicine praktična medicinska disciplina koja: PRIPREMA OSPOSOBLJAVA UČI studente kako se postavlja dijagnoza bolesti ona predstavlja predmet koji čini sponu, most između: PREKLINIČKIH KLINIČKIH MEDICINSKIH DISCIPLINA daje osnovna znanja iz kliničke medicine, koja su neophodno potrebna svakom medicinaru,bez obzira kojom će se kliničkom disciplinom baviti posle završetka medicinskih studija

KLINIČKA PROPEDEVTIKA upoznaje i osbosobljava studenta (ljekara): na koji način da pristupi bolesniku - prvi put student dolazi u kontakt sa bolesnikom i uči: da pažljivo i sistematično prikuplja podatke od bolesnika ili članova njegove porodice o načinu ispoljavanja bolesti -subjektivne tegobe koje pacijenta dovode ljekaru kako se obavlja pravilan,sistematičan i objektivan (fizikalan, fizički) pregled bolesnika -fizikalni znaci bolesti koje su dostupne našim čulima,sluha,vida,opipa,njuha da pravilno primenjuje razne metode dopunskih ispitivanja i pravilno tumači dobijene rezultate

PROPEDEVTIKA KAO MEDICINSKA DISCIPLINA ZADACI KLINIČKE PROPEDEVTIKE TEORIJSKA I PRAKTIČNA NASTAVA IZ KLINIČKE (INTERNE) PROPEDEVTIKE da stečena znanja iz osnovnih, prekliničkih medicinskih disciplina primjenjuje na bolesniku i upoređuje ih sa tegobama bolesnika (simptomima bolesti) i promjenama (znaci bolesti) koje otkriva primjenom fizičkih metoda pregleda (inspekcija, palpacija, perkusija, auskultacija) da student stekne tehničku spretnost i osposobi se da fizikalnim pregledom utvrđuje znake bolesti da se student nauči i osposobi kroz teorijsku i praktičnu nastavu da međusobno upoređuje i analizira simptome i znakove bolesti

POJAM ZDRAVLJA I BOLESTI “Zdravlje je skladan odnos i ravnoteža u građi i funkciji ćelija raznih tkiva, organa i sistema organa u čovječijem organizmu” “Zdravlje je potpuno duševno,tjelesno i socijalno blagostanje a ne samo odsustvo bolesti”-def.SZO

POJAM BOLESTI “Bolest je svaki poremećaj građe i funkcije ćelija raznih tkiva,organa i sistema organa” “Skup subjektivnih simptoma bolesnika i objektivno uočljivih znakova koje čine jednu nozološku cjelinu”

OSNOVNE ODLIKE BOLESTI SU: ETIOLOGIJA BOLESTI - uzroci bolesti PATOGENEZA BOLESTI - način nastanka bolesti KLINIČKA SLIKA - ispoljavanje bolesti UTVRĐIVANJE BOLESTI - postavljanje dijagnoze LIJEČENJE BOLESNIKA - otklanjanje uzročnika bolesti EVOLUCIJA BOLESTI - tok bolesti ISHOD BOLESTI - završetak bolesti

POJAM ZDRAVLJA I BOLESTI ETIOLOGIJA BOLESTI -causa morbi-uzrok bolesti SPOLJAŠNJI ETIOLOŠKI ČINIOCI BOLESTI (egzogeni) FIZIČKI mehaničke sile toplota i hladnoća promjene atmosferskog pritiska električna struja jonizujuće zračenje

HEMIJSKI industrijska hemijska sredstva hemijska sredstva koja se koriste u domaćinstvu otrovi životinja i biljaka lijekovi u količinama većim od terapijskih doza

bakterije,virusi,paraziti BIOLOŠKI bakterije,virusi,paraziti biološki etiološki činioci životinjskog porijekla biološki etiološki činioci biljnog porijekla NEPRAVILNA ISHRANA nedovoljno unošenje pojedinih hranljivih materija suvišno unošenje pojedinih hranljivih materija

POJAM ZDRAVLJA I BOLESTI ETIOLOGIJA BOLESTI UNUTRAŠNJI ETIOLOŠKI ČINIOCI BOLESTI NASLJEDNI POREMEĆAJI uslovljavaju nasljedne ili porodične bolesti to su bolesti koje potomci nasljeđuju od roditelja ili ranijih predaka promjena broja i građe hromozoma mutacija samo jednog gena mutacije većeg broja gena mutacija hromozoma postoji više tipova nasljeđivanja autosomno dominantno autosomno recesivno nasljeđivanje vezano za hromosom pola poligensko nasljeđivanje nasljeđivanje uslovljeno nenormalnostima hromozoma

UROĐENI POREMEĆAJI etiološki činioci bolesti koji uslovljavaju poremećaj razvoja ploda za vrijeme intrauterinog života (urođene kongenitalne bolesti) uzimanje nekih lijekova u toku prvih mjeseci trudnoće (talidomid) virusne infekcije (rubeole, herpes, i dr.) nedovoljna ishrana poremećaji metabolizma kod trudnica (dijabetes melitus) urođene bolesti se ne nasljeđuju one se ne prenose sa bolesnih roditelja na potomke

POREMEĆAJ IMUNITETA smanjenje imuniteta poremećaj imunoglobulina (B-limfocita) reakcije preosjetljivosti (alergijske reakcije) anafilaktička reakcija citotoksična reakcija imunokompleksna reakcija reakcija kasnog senzibiliteta autoimuni poremećaji stvaranje autoantitijela i senzibilisanih T-limfocita protiv sopstvenih Ag imuni sistem ne razlikuje sopstvene antigene od stranih

PSIHOSOMATSKI POREMEĆAJI psihički doživljaji uslovljavaju poremećaj funkcije i građe tkiva i organa psihički napor briga strah uzbuđenje

PATOGENEZA NASTANKA BOLESTI -nauka o mehanizmu nastanka bolesti FAKTORI PATOGENEZE BOLESTI SPOLJAŠNJI FAKTORI PATOGENEZE spoljašnji etiološki činioci bolesti

UNUTRAŠNJI FAKTORI PATOGENEZE konstitucija -skup prirođenih osobina koje se očituju u građi,obliku tijela,karakterološkim osobinama i načinu reakcije na štetna djelovanja -povezanost konstitucije i bolesti je mogućnost a ne nužnost astenička(leptosomna)-vagotonija, hipoglikemija,sklonost TBC,šizofrenija,astma piknička(eurisomna)-tahikardije, HTA, hiperglikemija,KV bolesti,manična depresija miješani tipovi

dispozicija -sklonost organizma da oboli odnosno skup svih unutrašnjih faktora koji su potrebni za pojavu bolesti dijateza-patološka dispozicija-sklonost organizma da oboli od neke bolesti(hemoragična) imunitet životna dob (npr.dječije bolesti i bolesti starije dobi)

spol -holelitijaza (žene 5:1 muškarci) -koronarna ateroskleroza (žene 1:5 muškarci) -Ca pulmo (više muškarci) -mitralna stenoza (više žene) bolest i zvanje -profesionalne bolesti,menadžerske bolesti Plurikauzalizam – više činilaca nastanka bolesti

U zavisnosti od međusobnog odnosa spoljašnjih i unutrašnjih činioca patogeneze jedna ista bolest se ispoljava na različite načine u raznih osoba NE POSTOJI BOLEST VEĆ BOLESNIK

POJAM ZDRAVLJA I BOLESTI KLINIČKA SLIKA BOLESTI je skup tipičnih i karakterističnih subjektivnih tegoba (simptoma bolesti) i objektivnih promjena(znaci bolesti),kojima se odlikuje neka bolest ona obuhvata i morfološko-funkcijske poremećaje koji se dokazuju posebnim metodama, tzv. dopunskim ispitivanjima bolesnika

SUBJEKTIVNIM TEGOBAMA (SIMPTOMI BOLESTI) BOLEST SE ISPOLJAVA: SUBJEKTIVNIM TEGOBAMA (SIMPTOMI BOLESTI) utvrđuju se razgovorom sa bolesnikom (anamnezom) OBJEKTIVNIM PROMJENAMA (ZNACI BOLESTI) utvrđuju se fizikalnim pregledom bolesnika POREMEĆAJIMA GRAĐE I FUNKCIJE ODREĐENIH TKIVA I ORGANA REZULTATI DOPUNSKOG ISPITIVANJA utvrđuju se dopunskim ispitivanjima bolesnika

KLINIČKA SLIKA BOLESTI SIMPTOMI BOLESTI (subjektivne tegobe/smetnje) -signum morbi -simptom je isključivo subjektivna manifestacija ali može biti i znak bolesti (promjena koju može utvrditi i druga osoba-temperatura,otok,žutica) OPŠTI SIMPTOMI BOLESTI javljaju se u mnogobrojnim bolestima malaksalost,glavobolja,bolovi,temperatura SPECIFIČNI SIMPTOMI BOLESTI javljaju se samo u određenim bolestima stenokardičan bol

VODEĆI SIMPTOM -glavna subjektivna tegoba zbog koje bolesnik traži pomoć ljekara ili promjena koja se utvrdi prilikom pregleda PATOGNOMONSKI SIMPTOMI -visoko specifični za jednu ili mali broj bolesti SINDROM -skup simptoma koji dolaze zajedno i uzročno su povezani,obično tri-trijas(Bazedovljeva bolest-egzoftalmus,tahikardija,struma)

KLINIČKA SLIKA BOLESTI ZNACI BOLESTI (objektivne tegobe/smetnje) OPŠTI ZNACI BOLESTI javljaju se u mnogim bolestima povišena tjelesna temperatura SPECIFIČNI ZNACI BOLESTI javljaju se samo u bolestima određenih organa “znak leptira” - sistemski eritemski lupus

KLINIČKA SLIKA BOLESTI MORFOLOŠKE PROMJENE I FUNKCIJSKI POREMEĆAJI BOLEST JEDNOG ORGANA MOŽE SE ISPOLJITI: morfološko-funkcijskim poremećajima tog organa morfološko-funkcijskim poremećajima drugih organa i sistema

VRSTE DOPUNSKIH ISPITIVANJA (rezultati dopunskog ispitivanja) BIOHEMIJSKA HEMATOLOŠKA MIKROBIOLOŠKA SEROLOŠKA IMUNOLOŠKA ENDOSKOPSKA RADIOLOŠKA ELEKTROGRAFSKA RADIOIZOTOPSKA

Kliničku sliku jedne bolesti sačinjavaju: opšti i specifični simptomi opšti i specifični znaci određeni morfološko-funkcijski poremećaji

UTVRĐIVANJE BOLESTI - POSTAVLJANJE DIJAGNOZE BOLESTI DIJAGNOZA BOLESTI SE POSTAVLJA NA OSNOVU: -identifikacija određene simptomatologije,jedno morbidno stanje postaviti poznati klinički okvir SIMPTOMA BOLESTI (55-70%) simptomi bolesti se prikupljaju od bolesnika uzimanje podataka o bolesti od bolesnika naziva se ANAMNEZA BOLESTI anamnezu čine nekoliko posebnih dijelova: lični podaci glavne tegobe sadašnja bolest ispitivanje po sistemima lična anamneza porodična anamneza socijalno-epidemiološka anamneza

ZNAKOVA BOLESTI (20%) znaci bolesti se prikupljaju fizikalnim pregledom pri objektivnom pregledu bolesnika koriste se četiri grupe fizičkih metoda: inspekcija palpacija perkusija auskultacija

REZULTATA DOPUNSKOG ISPITIVANJA (10%) utvrđivanje morfoloških poremećaja utvrđivanje funkcijskih poremećaja -opasnost od mehanizirane medicine-medicine laboratorijskih nalaza Oko 5% bolesti ostaje bez dijagnoze

LIJEČENJE BOLESNIKA CILJ LIJEČENJA da se otklone uzročnici bolesti iz bolesnikovog organizma da se pomogne bolesniku u savladavanju bolesti potpuno ozdravljenje bolesnika

METODE LIJEČENJA HGIJENSKO-DIJETETSKI REŽIM MEDIKAMENTNO LIJEČENJE njega bolesnika mirovanje bolesnika MEDIKAMENTNO LIJEČENJE kauzalno liječenje simptomatsko liječenje HIRURŠKO LIJEČENJE liječenje koje se sprovodi operativnim zahvatom

EVOLUCIJA (RAZVOJ/TOK) BOLESTI DECURSUS MORBI svaka bolest ima početak,tok i završetak poznavanje i praćenje toka bolesti omogućava prepoznavanje raznih bolesti poznavanje i praćenje bolesti omogućuje da se predvidi njen tok

POČETAK BOLESTI bolest može da nastane naglo ili postepeno ispoljava se opštim simptomima i znacima ispoljava se specifičnim simptomima i znacima ispoljava se nespecifičnim simptomima i znacima atipična klinička slika može da protekne latentno (neprimjetno)

TOK BOLESTI Decursus morbi PRVA ETAPA: latentna faza bolesti prikrivena ili asimptomatska faza bolesti DRUGA ETAPA: prodromalna faza bolesti bolest se u ovoj fazi ispoljava opštim simptomima TREĆA ETAPA: manifestna faza bolesti pojava specifičnih simptoma i znakova bolesti (faza u kojoj se najčešće traži ljekarska pomoć) ČETVRTA ETAPA: terminalna faza bolesti

ZAVRŠETAK (ISHOD) BOLESTI POTPUNO OZDRAVLJENJE (sanatio ad integrum) posle preležane bolesti ne ostaju nikakve posljedice INVALIDNOST (rezidua morbi) nepotpuno ozdravljenje zaostajanje određenih posljedica u građi i funkciji nekih organa SMRTNI ISHOD stanje koje se karakteriše prestankom funkcija centralnog nervnog sistema kardiovaskularnog sistema respiratornog sistema

Termini: Egzacerbacija-akutno pogoršanje bolesti Recidiv-ponovno vraćanje bolesti Remisija-prividno izlječenje bolesti Rekonvalescencija-nepotpuno ozdravljenje Komplikacije-druga bolest koja je uzročno vezana za osnovnu bolest

METODOLOGIJA DIJAGNOSTIKOVANJA BOLESTI METODOLOGIJA UTVRĐIVANJA DIJAGNOZE BOLESTI METODOLOGIJA SE SASTOJI U PRIMJENI TRI OSNOVNE GRUPE POSTUPAKA: ANAMNEZA postupak za prikupljanje subjektivnih tegoba (simptomi bolesti) od bolesnika OBJEKTIVAN (FIZIKALAN) PREGLED postupak za utvrđivanje promjena (znaci bolesti) u bolesnika DOPUNSKA ISPITIVANJA postupci za utvrđivanje morfoloških i funkcijskih poremećaja organa

DIJAGNOZA BOLESTI Detaljna analiza i upoređivanje simptoma, znakova bolesti i rezultata dopunskih ispitivanja omogućuje da se utvrdi prava DIJAGNOZA BOLESTI Dijagnostički postupak je induktivno-deduktivan,bitni simptomi se izdvajaju od nebitnih,ispituje se njihov međusobni odnos i spaja u funkcionalnu cjelinu

Dobra DG -pravovremena Presumptivna DG -nakon prvog pregleda Intuitivna DG -temelji se na bazi prirođene sposobnosti i neposrednog brzog opažanja i prije mogućnosti dokaza,isprepliću se elementi ranijeg znanja i iskustva ali ipak treba da bude egzaktna Per exclusionem -isključenje drugih sličnih bolesti Ex iuvantibus -na temelju uspjeha terapije E nocentibus -na temelju štetnog učinka nekog dijagnostičkog ili terapijskog zahvata

Dijagnostičke greške -zbog kompleksnosti samog objekta spoznaje tj Dijagnostičke greške -zbog kompleksnosti samog objekta spoznaje tj.složenosti simptomatologije (siromašnost simptomatologije,sličnost simpt.,neznanje,manjkav pregled,loše objektivne mogućnosti,greške u rasuđivanju)

U TOKU STUDIJA STUDENTI TREBA DA SAVLADAJU: vještinu komunikacije sa bolesnicima tehniku fizikalnog pregleda bolesnika evaluaciju pojedinih dijagnostičkih procedura kliničko prosuđivanje (medicinski način razmišljanja i zaključivanja): medicinska logika: selekcija, analiza i sinteza

ANAMNEZA METODOLOGIJA PRIKUPLJANJA PODATAKA O SIMPTOMIMA BOLESTI OD BOLESNIKA ILI DRUGIH LICA AUTOANAMNEZA anamnestički podaci se prikupljaju od samog bolesnika HETEROANAMNEZA članovi porodice ili lica iz okoline bolesnika

STAV MEDICINARA PRI UZIMANJU ANAMNEZE uspostaviti odgovarajući odnos (povjerenje) između ispitivača i bolesnika poseban značaj ima prvi susret između ispitivača i bolesnika ispitivač treba da se pozdravi sa bolesnikom pružajući mu ruku jasno ispolji zainteresovanost za probleme bolesnika ispitivač ne može na brzinu voditi razgovor sa bolesnikom prilikom uzimanja anamneze ukoliko bolesnik stekne utisak da ga ispitivač požuruje prilikom uzimanja anamneze on izbjegava davanje detaljne anamneze zaključuje da ispitivač nije zainteresovan za njegove probleme i njegovo zdravlje ispitivač ne smije nikada da pokaže iznenađenje na dobijene odgovore bolesnika -monolog prelazi u dijalog da bi se izbjegla preopširnost i nesređenost iznošenja podataka

PODACI O IDENTITETU BOLESNIKA (administrativni podaci) METODOLOGIJA PRIKUPLJANJA SIMPTOMA BOLESTI,REDOSLJED I NAČIN UZIMANJA ANAMNESTIČKIH PODATAKA ANAMNEZA ima više dijelova sa specifičnim ciljevima: PODACI O IDENTITETU BOLESNIKA (administrativni podaci) ANAMNESIS PERSONALIS (lična) Anamnesis vitae Anamnesis morbi SADAŠNJA BOLEST (Anamnaesis morbi) GLAVNE TEGOBE BLIŽA/PRECIZNIJA ANAMNZEA

KARDIOVASKULARNI SISTEM GASTROINTESTINALNI SISTEM HEMATOPOEZNI SISTEM ANAMNEZA PO SISTEMIMA OPŠTE POJAVE RESPIRATORNI SISTEM KARDIOVASKULARNI SISTEM GASTROINTESTINALNI SISTEM HEMATOPOEZNI SISTEM ENDOKRINI SISTEMA UROGENITALNI SISTEM LOKOMOTORNI SISTEM CENTRALNI NERVNI SISTEM

LIČNA ANAMNANEZA (Anamnaesis vitae) PORODIČNA ANAMNEZA (Anamnaesis familliae) SOCIJALNO-EPIDEMIOLOŠKA ANAMNEZA

Pregled bolesnika -anamneza se obavlja po određenom redosljedu koji je jedinstven za sve ustanove (A.morbi;A.vitae;A.familie;socijalno radna anamneza) istim redosljedom se piše i medicinska dokumentacija ne stručnim jezikom

REDOSLJED I NAČIN UZIMANJA ANAMNESTIČKIH PODATAKA ANAMNEZA: PODACI O IDENTITETU BOLESNIKA (administrativni podaci) prezime i ime bolesnika datum rođenja mjesto rođenja mjesto boravka zanimanje datum prijema

od značaja su ne samo za tok ispitivanja već i za dijagnozu mnogih oboljenja starost bolesnika može da ukaže na pojavu izvjesnih oboljenja koja su vezana za određeno doba starosti: dječije infektivne bolesti u ranom djetinjstvu reumatska groznica i tuberkuloza u mlađih osoba arterioskleroza i maligna oboljenja u starijih osoba mjesto rođenja: izvjesna oboljenja mogu se javiti na određenom području u vidu endemije zanimanje: brojna oboljenja mogu nastati pod dejstvom štetnih materija koje se stvaraju na radnom mjestu: trovanje olovom u topionicama olova i štamparijama pneumokonioze u radnika određenih industrija (rudara, kamenorezaca)

SADAŠNJA BOLEST - podaci o nastalim subjektivnim tegobama GLAVNE TEGOBE obuhvataju dominantne simptome zbog kojih se bolesnik javio ljekaru “Zbog čega ste se javili ljekaru, koje su vaše najveće tegobe?” nabrojati tegobe bolesnika, najbolje je navesti bolesnikove riječi nikada ne upisivati u glavnim tegobama dijagnozu bolesti u nekim slučajevima bolesnik ne dolazi zbog nekih aktuelnih tegoba, već zbog: redovne kontrole izrade vaskularnog pristupa za hemodijalizu utvrđivanja stanja svog kardiovaskularnog sistema

BLIŽA/PRECIZNIJA ANAMNEZA početak bolesti prvi simptomi i znaci hronološki tok bolesti dosadašnje liječenje Kada je bolest počela? Kako je bolest počela (naglo ili postepeno)? Redosled nastajanja subjektivnih tegoba? Kakav je bio njihov tok od početka bolesti do momenta pregleda? Kakav je bio njihov intenzitet? Da li ste uzimali lijekove i kakav je bio njihov efekat na tok bolesti? Da li ste imali alergiju na neki lijek i kako se to manifestovalo?

ISPITIVANJE PO SISTEMIMA: OPŠTE POJAVE Da li ste imali povišenu tjelesnu temperaturu i kako se kretala? (Da li je bila udružena sa jezom, drhtavicom?) Da li imate pojačano znojenje? (Da li se znojite, obilno, danju, noću?) rano jutarnje znojenje u tuberkulozi pojačano znojenje u reumatskoj groznici, sepsi, limfogranulomatozi Da li imate osećaj malaksalosti? (Da li ste malaksali?) prodrom u infektivne bolesti elektrolitski disbalans neuromišićna oboljenja endokrinološka oboljenja: insuficijencija nadbubrega kardiološka oboljenja: insuficijencija miokarda

Da li ste izgubili u tjelesnoj težini Da li ste izgubili u tjelesnoj težini? (Da li vam se smanjila tjelesna težina, koliko i za koje vrijeme?) neadekvatna ishrana (malnutricija) oboljenja digestivnog trakta veliki gubitak vode iz organizma povećana razgradnja organizma zbog povišenog metabolizma u tireotoksikozi

ISPITIVANJE PO SISTEMIMA: RESPIRATORNI SISTEM kod određenih oboljenja može doći do poremećaja funkcije pojedinih dijelova respiratornog sistema : RESPIRATORNI CENTAR GRUDNI KOŠ DISAJNI PUTEVI PARENHIM PLUĆA ALVEOLO-KAPILARNI SISTEM PLEURA DIJAFRAGMA

RESPIRATORNI SISTEM Da li imate smetnje pri disanju? Da li imate sekreciju iz nosa? Da li imate otežano disanje? (Kada u kojim situacijama? Kako se ono ispoljava?) hronične opstruktivne bolesti organa za disanje Da li imate napade gušenja (sviranja u grudnom košu i u kakvim okolnostima?) Da li kašljete i da li iskašljavate iz grudi?

Da li imate bolove u grudnom košu? Kakav je ispljuvak? (obilan-oskudan, tečan-sluzav, gnojav-krvav, penušav) iskašljavanje krvi (hemoptizija-mala količina krvi, hemoptoja-veće količine krvi) znak bolesti sluznice organa za disanje, posebno pluća iskašljavanje žutog-zelenog ispljuvka hronične zapaljenske bolesti organa za disanje Da li imate bolove u grudnom košu? oboljenja mišića zida grudnog koša frakture rebara zapaljenje parijetalne pleure Da li se bolovi pojačavaju pri disanju i kašlju?

ISPITIVANJE PO SISTEMIMA: KARDIOVASKULARNI SISTEM kod oboljenja kardiovaskularnog sistema simptomi se javljaju zbog: INSUFICIJENCIJE LIJEVOG SRCA INSUFICIJENCIJE DESNOG SRCA OBOLJENJA KORONARNIH ARTERIJA POREMEĆAJA U SRČANOM RITMU OBOLJENJA ARTERIJA I VENA

KARDIOVASKULARNI SISTEM Da li se zamarate pri naporu ili hodu uz brdo ili po ravnom? Da li imate otežano disanje pri naporu? Da li imate napade noćnog gušenja? Da li imate napade gušenja (sviranja u grudnom košu) i u kakvim okolnostima? Da li imate napade lupanja srca i u kojim situacijama?

Da li imate bol iza grudne kosti? lokalizacija bola propagacija bola karakter bola intenzitet bola dužina trajanja bola prestanak bola (spontano, uzimanje nitroglicerina)

Da li imate otoke na nogama? jednostrano ili obostrano ujutru, uveče, tokom cijelog dana Da li imate bolove-grčeve u listovima nogu? poslije koliko metara hodanja

ISPITIVANJE PO SISTEMIMA: GASTROINTESTINALNI SISTEM Da li imate dobar apetit ili ne? Da li imate smetnje, bolove pri gutanju hrane? Da li imate muku, gađenje i povraćanje? Da li imate bolove u želucu? lokalizacija bola širenje bola prestanak bola Da li ste povraćali krv? Da li ste imali crnu stolicu i kada? Da li imate nadimanje trbuha? posle kakve hrane Da li imate napade bolova ispod desnog rebarnog luka? Da li imate urednu stolicu? zatvor proliv Kakav je izgled, konzistencija, miris stolice?

ISPITIVANJE PO SISTEMIMA: HEMATOPOEZNI SISTEM Da li imate osjećaj malaksalosti i zamaranja? Da li imate ubrzan rad srca (tahikardija)? Da li imate česte infekcije? Da li su se uvećavale limfne žlijezde? Da li imate bolove u kostima? Da li imate krvavljenja u koži? tačkasta krvavljenja (petehije) krvni podlivi (hematomi) Da li se krvavljenja javljaju spontano ili poslije povređivanja? Da li su menstrualna krvavljenja produžena i oblilna? (kod žena) Da li su se javljala krvavljenja i kod ostalih članova porodice?

ISPITIVANJE PO SISTEMIMA: ENDOKRINI SISTEM Da li imate osjećaj malaksalosti i zamaranja? Da li ste izgubili u tjelesnoj težini? Da li se pojačano znojite? Da li ste primijetili promjenu boje glasa? Da li ste primijetili promjenu pigmentacije kože? Da li ste primijetili pojačanu dlakavost kože? (kod žena) Da li imate pojačan osjećaj gladi? Da li imate pojačan osjećaj žeđi? Da li je povećana dnevna količina mokraće?

ISPITIVANJE PO SISTEMIMA: UROGENITALNI SISTEM Da li normalno mokrite? količina tegobe pri mokrenju Da li često mokrite noću? Da li imate smetnje, bolove (pečenje) pri mokrenju? Da li ste primijetili promjene u boji i izgledu mokraće? Da li ste mokrili krv i kada?

Da li imate bolove u predjelu bubrega? lokalizacija propagacija karakter intenzitet udruženost sa: mukom, gađenjem, povraćanjem povišenom telesnom temperaturom smanjenom diurezom Kod žena pitati za menstrualni ciklus i porođaje: Kada ste dobili prvu menstruaciju? Da li ste imali porođaje i koliko? Da li ste imali pobačaje (spontani, veštački)?

ISPITIVANJE PO SISTEMIMA: LOKOMOTORNI SISTEM Da li imate bolove u zglobovima pri kretanju i radu? lokalizacija propagacija karakter intenzitet prestanak Da li su zahvaćeni zglobovi praćeni crvenilom, otokom, temperaturom? Kakva je pokretljivost zahvaćenih zglobova? Da li imate bolove u mišićima? stepen smanjenja mišićne snage

ISPITIVANJE PO SISTEMIMA: CENTRALNI NERVNI SISTEM Da li imate normalan san? Da li vas san osvježava ili ne? Da li imate glavobolje? lokalizacija propagacija karakter intenzitet provocirajući faktori

Da li imate nesvjestice? Da li dobro vidite? Da li dobro čujete? Da li imate normalan osjećaj ukusa i mirisa? Da li imate nestabilnost pri kretanju, stajanju?

ANAMNEZA LIČNA ANAMNEZA - podaci o prošlim bolestima RANIJE PRELEŽANE BOLESTI zarazne bolesti reumatska groznica internističke bolesti RANIJA LIJEČENJA U BOLNIČKIM USTANOVAMA internističke intervencije hirurške intervencij PREOSJETLJIVOST NA RAZNE LEKOVE

ANAMNEZA PORODIČNA ANAMNEZA - podaci o bolestima u porodici Da li je neko u porodici bolovao od neke bolesti? tuberkuloza bolesti srca bolesti bubrega povišen arterijski krvni pritisak reumatizam šećerna bolest gušavost epilepsija duševne bolesti alkoholizm maligna bolest

ANAMNEZA SOCIJALNO-EPIDEMIOLOŠKA ANAMNEZA - podaci o uslovima života i rada Na pojavu izvjesnih oboljenja mogu uticati loši uslovi života i rada i zbog toga treba dobro sagledati: materijalni položaj uslovi stanovanja način života i ishrane pušenje cigareta koliko cigareta dnevno pijenje alkoholnih pića vrsta, količina svakodnevno, povremeno uzimanje droge, sedativnih i drugih lekova vrsta posla i uslovi na poslu higijensko-tehnička zaštita neugodni doživljaji smrt u porodici,razvod,otkaz

Indikatori zdravstvene njege Vrućica (temperatura) -ravnoteža između produkovane toplote organizma i gubitka toplote uslovljava normalnu tjelesnu temperaturu Fizikalni uzroci Otežano odavanje toplote Toplotni udar(u toplim prostorijama,fizički rad,duže izlaganje suncu,pojačana vazodilatacija,znojenje,nagomilavanje temperature u tijelu) Hipotermija:snižena rektalna temperatura ispod 36 stepeni;smrzavanje,hipotireoza,hipoksemija,trovanja,šok..

SINDROM VRUĆICE Klonulost Slabost Žeđ Slab apetit Tahikardija Somnolencija Delirij

Hemijski uzroci Oštećuje termoregulacioni centar kod bolesti uzrokovanih bakterijama,tumorima,krvarenje,eksudat.. Fizikalni uzroci -otežano odavane toplote -toplotni udar(u toplim prostorijama,fizički rad,duže izlaganje suncu,pojačana vazodilatacija,znojenje,nagomilavanje toplote u tijelu) -hipotermija(snižena rektalna temperatura ispod 36C, smrzavanje,hipotireoza,hipoksemija,trovanje,šok...

Mjerenje temperature -živin toplomjer (2-3-10 min) -elektronsko-digitalni toplomjer -hemijsko- tačkasti toplomjer (45s) -timpanijski toplomjer (1s)

Kada se mjeri temperatura: -po prijemu u bolnicu -prije i poslije hirurških intervencija -poslije aplikacije th -kod provjere fizičkog stanja bolesnika mjeri se u 7 i 17h ili češće

Aksilarna 37,2°C Sublingvalna 37,5°C Rektalna 37,8°C Timpanična 37,8C Aksilarno mjerenje: Nepouzdano Sublingvalno mjerenje: Od 36,1-37,5 C Kontraindikovano kod pacijenata bez svijesti ,sklonih konvulzijama,kod male djece i novorođenčadi

Rektalno mjerenje -najpouzdanije - kontraindikovano kod pacijenata sa dijarejom skorim rektalnim operacijama ili povredama ili skorim akutnim infarktom -kod male djece -dijagnostički parametar kod akutnog apendicita jer je razlika između aksilarne i rektalne temp. veća od 1step C

Temperaturna krivulja Temperaturna krivulja ima dijagnostičko značenje. Vrste temperaturnih krivulja: FEBRIS REMITENS Dnevno osciliranje veće od 1°C(gnojne upale,pneumonije,TBC,tifus) minimalna dnevna preko 37°C FEBRIS INTERMITENS Dnevne oscilacije veće od 1°C,minimalna dnecna ispod 37°C (septikemija,febric itectica,TBC,sepsa) FEBRIS CONTINUA Dnevne oscilacije nisu veće od 1°C,traju danima(lobarna pneumonija,trbušni tifus)

5. FEBRIS REKURENS FEBRIS UNDULANS Izmjenjivanje postepenog uspona i pada temperature-valovit izgled(bruceloza,tumori) 5. FEBRIS REKURENS Izmjena dužih febrilnih i dana bez temperature(malarija,tifus rekurens) BIFAZIČNA Nakon prolaznog pada slijedi ponovni porast(poliomijelitis,morbili,variola ili kod recidiva bolesti)

TYPUS INVERSUS FEBRIS EPHEMERIS FEBRIS ATYPICA Jutarnje temperature više od večernjih(TBC,hronična malarija) FEBRIS EPHEMERIS Jednodnevna ili dvodnevna temperatura kod blažih infekcija FEBRIS ATYPICA Ne pokazuje pravilnost(sepsa,pyelitis,TBC)

Tipovi temperature Subfebrilija 37,1-38°C Umjereno povišena 38-39°C Znatno povišena 39-40°C Visoka temperatura 40,5-41°C Hiperpireksija >41°C Afebrilan-normalna tjelesna temperatura Stadium incrementi-postepen porast Stadium fastigii-maksimalna temperatura,nagli rast praćen tresavicom Litičan-postepen pad temperature Kritičan-nagli pad praćen znojenjem

Temperature kod: Infekcija,resorptivne temperature (kod infarkta,opekotina,dehidracije,krvarenje,operacije) Endokrine bolesti(hipertireoza,ICV,medikament) Artificijelne(namjerne)temperature Piroterapija(malarijom,vakcinama,bjelančevinama) Simulacija

Postupak: -mirovanje -povišen položaj -mikroklimatski uslovi -sniziti temperaturu okoline -nadoknada tečnosti -fizikalne metode -antipiretici

2. Puls Sistolno izbacivanje krvi kroz aortu koje se prenosi na stijenke krvnih žila. Utiču:udarni volumen i periferna rezistencija(tonus krvnih sudova i elastičnost) -Palpacija pulsa stara klinička metoda koja brzo ocjenjuje stanje KV aparata. -Palpacija arterije carotis,a.brachialis,a.radialis, a.femoralis,a.poplitea,a.d.pedis.(apikalni puls) -U rutinskoj praksi palpacija arterije radialis.

Kvalitet pulsa: Frekvenca (p.frekvens et rarus) Ritam (p.regular et irregular) Napetost (p.durus et mollis) Veličina (p.altus et parvus) Dizanje i spuštanje pulsnog vala (p.celer et tardus) -normalna od 60-90 otkucaja u minuti i podložna fiziološkim kolebanjima -kod djece 100-150 otkucaja u minuti -poklapa se sa I srčanim tonom i sistolnim šumovima

P.frequens (tahikardija) više od 90 otkucaja u minuti emocije,pojačan tonus simpatikusa,febrilna stanja, anemije,krvarenja hipertireoza,neuroza,slabost srčanog mišića,lijekovi,kofein,alkohol P.rarus (bradikardija) niže od 60 otkucaja u minuti u snu,vagotoničari,sportaši,fizički radnici, gripa,tifus,tumor mozga,meningitis, intoksikacija digitalisom,AV blok

P.altus(povećan udarni volumen) kod bradikardije,nakon napora,srčanih oboljenja P.parvus(smanjen udarni volumen) srčana slabost,kolaps P.celer(mala periferna rezistencija) hipertireoza,febrilno stanje,srčana oboljenja P.tardus (povećana periferna rezistencija) P.durus(tvrd puls) arterijska hipertenzija P.mollis(mekan puls) srčana oboljenja,šok,kolaps

Aritmičan puls: Razmaci između pojedinih otkucaja su različiti: - srčana oboljenja,respiratorna aritmija,ekstrasistole,suženje arterija(razlika na rukama),apsolutna aritmija. Vrste pulsa: filiforman,bisferans,alternans, bigeminus,paradoxus,reverzni, dikrotni,Koriganov itd.

3. Krvni pritisak Pritisak u velikim krvnim sudovima,izražava se u mmHg i mjeri se živinim manometrom. -140/90 –normalan Na visinu krvnog pritiska utiču: -starosna dob i dnevne oscilacije -u osoba preko 60 godina tlak pokazuje tendenciju porasta zbog prilagođavanja na arteriosklerozu.. -tjelesna težina (veći kod gojaznih osoba) -psihičko stanje -dnevne oscilacije i klimatski faktori

Krvni pritisak zavisi od: Količine krvi(udarni volumen-utiče na sistolni p.) Srčane frekvencije Perifernog otpora(el.krvnih sudova-utiče na dijastolni p.) Mjerenje - direktno –uvođenje kanile u arteriju - indirektno – automatsko (24h holter ) - tenzimetrom uz ausk perif.art. - tenzimetrom bez ausk. perif.art. - tenzimetrom uz palp pulsa - tenzimetrom uz UZV

Tehnika: Sfigmomanometar (živin i aneroid)i stetoskop Manžetna 12-13cm široka Obavije se oko donjeg dijela nadlaktice(puls a.brachialis) Duva se dok nestane puls arterije radialis Otpušta se vazduh i slušaju se Korotkovljevi tonovi Kod debelih osoba može biti nesrazmijer između širine manžetne i opsega nadlaktice pa se tlak smanji za 25mmHg (sistolni) U ambulanti nešto povišen tlak Razlike na rukama 10-20mmHg,ako je veća bolest luka aorte Auskultatorna rupa Izražava se u mm/Hg ili kPa

Hipertonija->140/90 Hipotonija < 100/60 kod fizičkog napora,emocija,bolova,prejedanja,hipertireoza, aortna insuficijencija,srčani blok-sistolna hipertireoza Esencijalna ili primarna hipertenzija nepoznate etiologije, 80-90% Činioci značajni za razvoj HTA :nasleđe,gojaznost,alkohol fizička neaktivnost,emotivni tonus,so... Sekundarne hipertonije(renalna,endokrina,neurogena,kardiovaskularna) Hipotonija < 100/60 Vagotoničari,žene,ortostatska,simptomatske(infektivne bolesti,miksedem,infarkt,plućna embolija,šok,krvarenje)

Klasifikacija krvnog pritiska -Normalan povišeni 130-140/80-90 -I step-blaga hipert. 140-160/90-100 -II step-umjerena 160-180/100-110 -III step-teška >180/>110 Komplikacije HTA: Na očima (retinopatije),srcu(hipertrofija,infarkt) Mozgu (CVI),oštećenje bubrega

4. Disanje Frekvencija disanja 12-20u minuti,kroz nos,bez napora,jedva čujno Eupnea-normalno Tahipnea-ubrzano,površno(bolest pluća,fizičko naprezanje,uzbuđenje,povišena temperatura) Bradipnea-usporeno(diabetička koma,lijekovi,povećan intrakranijalni pritisak) Apnea-prestanak disanja

b) Dubina disanja Normalno Produbljeno-s naporom udiše i izdiše veće količine zraka Površno-jedva primjetno udisanje i izdisanje manje količine zraka c) Ritam disanja Pravilna izmjena udaha i izdaha s tim da je udah (inspirijum) kraći od izdaha(ekspirijum),sa pauzama.

Aktivnosti sestre: Osigurava položaj osiguranika Obavještava ljekara Priprema za primjenu kiseonika(O2) Adekvatna terapija prema uputama ljekara

Patološki oblici disanja: Hiperpneja (hiperventilacija) Duboko,ubrzano disanje Metabolička acidoza kod DM,nervozne osobe,fizičko naprezanje,anemije,bol.pluća Kussmaulovo disanje-duboko,čujno (metabolička acidoza,uremija,lijekovi) Cheyne-stokesovo disanje-smjene relativno dugotrajnog prestanka disanja s potpuno sve dubljim,a zatim sve plićim disanjem(djeca i stari normalno tokom spavanja,tumor mozga,srčana oboljenja) Biotovo disanje-nepravilno,smjenjuju se brzo,sporo,duboko,plitko(oštećenje mozga)

Ortopneja zauzima uspravan položaj tijela Opstruktivno disanje Aktivna pomoćna muskulatura vrata,stomaka,podizanje ramena Dispnea „žeđ za vazduhom“ kod povećane kol,CO2 u krvi Utiče:respiratorni centar,količina CO2 i O2 u krvi periferni nervni završeci Udah –zapremina vazduha 500-600 ml U 1 min-6-7 l vazduha

5. Urin Procjena stanja bubrega,uretera ,mokraćne bešike i uretre kao sistema za izlučivanje. Poremećaj u izgledu urina Uzima se jutarnja mokraća Normalan makroskopski izgled urina: -svijetložuta boja(hrana,piće,lijekovi) -bistra,aromatičan miris koji se stajanjem mijenja u amonijak -specifična težina (gustina)1005-1035,mjeri se urometrom

Normalan hemijski izgled urina -kisela reakcija pH 4,8-7,4 -nema bjelančevina ni šećera -nema bilirubina ili acetonskih tijela -urobilinogen u manjim količinama Normalan mikroskopsaki izgled urina -sediment urina : 0-2 er, 0-5 le, ŠUM-neg,bilirubin-neg, bjelančevine-neg (test trake za određivanje šećera,proteina,krvi)

- potiče od urobilinogena,urokroma,uroporfirina a zavisi Promjena boje urina - potiče od urobilinogena,urokroma,uroporfirina a zavisi i od lijekova,prisustva soli itd. - tamnija boja – kod smanjene količine - tamno žuta - veće kol.urobilinogena kod febrilnih stanja,zastoj u venskom krvotoku - tamno zelena- prisustvo žučnih boja(icterus)-boja piva - crvena - prisustvo krvi( ak. upale bubrega,tm, nefrolitijaza,tbc bubrega) - crna - kod melanoma - svijetla mokraća – nedostatak urokroma(diabetes,više tečnosti,diuretici,hron.upale bubrega)

Piurija - prisustvo gnoja,tj leukocita u urinu - mokraća mutna i ima neugodan miris Hematurija - prisustvo krvi u mokraći makroskopska - obilna i vidljiva (kod oboljenja bubrega vaskularna,nefrolitijaza,tbc bubrega, povrede,polipi,ca bubrega,poslije napora, kod sportista - pokus u tri čaše ukazuje na lokalizaciju: I čaša -krvarenje iz uretre II čaša -mokraćna bešika sve tri čaše –krvarenje iz bubrega mikroskopska –kod vask. i upalnih oboljenja bubrega obe vrste krvarenja- poremećaji koagulacije,antikoagulantni lijekovi

Promjena specifične težine - >1030 ukazuje na sadržaj supstanci npr.glukoze ili bjelančevina - <1015 veliko unošenje tečnosti,smanjena sposobnost bubrega da koncentruju mokraću(bubr.oboljenja) Promjena pH - normalan Ph urina oko 6 - ima baktericidna svojstva - alkalan urin- alkoholizam,infekcije,intoksikacija salicilat. - kiseo urin (ispod 5,4)- acidoze,emfizem pluća,dehidracija, gladovanje

Proteinurija prisutnost bjelančevina u urinu –patološki nalaz a) Prolazne albuminurije: - kod funkcionalnih poremećaja 1. ortostatska 2.albuminuria e frigore 3.a.alimentaris 4.a.infectivus 5.a.cardiaca 6.a.gravidarum 7.albuminurija poslije napora 8.usljed djelovanja lijekova(kortikosteroidi,ATB,) b) Albuminurije kod oboljenja bubrega (ak.i hron.glomerulonefritis)

Kvalitativno : +, ++, +++ Kvantitativno: izlučivanje bjelančevina u toku 24h Biuret metoda (40-160 mg) -povećano kod oboljenja bubrega(npr. nefrotski sindrom) Glikozurija - patološki znak kada je količina glukoze u krvi preko 10mmol/l (kod diabetičara ,oštećenja CNS)

Ketonska tijela - aceton,acetosirćetna kiselina - razvoj acidoze u organizmu (diabetes,gladovanje,febrilna stanja,kome) Nalaz urobilinogena - veće koncentracije u urinu ukazuju na oštećenja hepatocita (ciroza,hepatitisi,hemolitički ikterus) Nalaz bilirubina - povećan direktni bilirubin u krvi kod oštećenja hepatocita ili kod opstrukcije žučnih puteva - povećan indirektni bilirubin kod hemolitičkih ikterusa ne daje povećan bilirubin u mokraći

Poremećaji u izlučivanju urina Diureza-dnevna količina izlučenog urina normalno iznosi 1000-1500 ml urina Poremećaji diureze: Oligurija <500 ml(cm3) dn - smanjeno unošenje tečnosti, - veći gubitak tečnosti(proljev,povraćanje, usled naglog pada min.vol.kod srčanih oboljenja,kolaps,šok) -oboljenja bubrega (ak.i hron.glomerulonef.) Anurija < 100ml(cm3)dn -praćena simptomima azotemije-uremije

3. Poliurija >2000 ml(cm3)dn - uzimanje velikih količina tečnosti - Kod srčanih oboljenja,diabetesa,insipidnog diabetesa, tahikardije,uzimanje diuretika 4. Nikturija - noćno mokrenje 5. Polakisuria - često mokrenje - kod oboljenja mokr bešike,prostate,genitalnih organa 6. Disuria - otežano i bolno mokrenje - zapaljenska oboljenja uretre,mokr.bešike,obolj prostate, kod žena descensus ili tm genitalnih organa

7. Inkontinencija - nekontrolisano otjecanje mokraće tj 7.Inkontinencija - nekontrolisano otjecanje mokraće tj. nemogućnost zadržavanja mokraće - kod oštećenja mozga ili kičmene moždine (ICV ili povrede) kod žena usled poremećenog anatomskog odnosa genitalnih i mokraćnih organa,uroinfekcije 8. Retencija zastoj mokraće u bešici i nemogućnost da bolesnik izbaci već stvorenu mokraću iz bešike - psihički razlozi,komatozna stanja,stenoze uretre,HBP,tm - kateterizacija kao th (Folyev kateter) 9. Ischuria paradoxa - stalno često mokrenje bez potpunog izmokravanjA (MS,HBP)

Sediment-mikroskopski pregled Patološki : Le više od 4-8 je piurija (upale bubrega i odvodnih puteva) Er više od 1-3 je hematurija(znak oštećenja glomer.,kamenje ,tm,tbc) Cilindri - hijalini(i kod zdravih poslije napora, febrilna stanja) -granulirani, leukocitni,eritrocitni, epitelni cilindri su znak gubitka nefrona - voštani i masni–povećane masnoće u krvi Soli - kristali urata,fosfata,oksalata (preduslov stvaranju kamenaca) Epitelne ćelije,sluz, gljivice

Bakteriološki pregled urina - urinokultura- (važna priprema bolesnika) - značaj količine bakterija „masa bakterija“ –kontaminacija - mogu se naći i trichomonas,oxiuris vermicularis

Stolica Stolica (feces) je uobičajen naziv za otpadne proizvode probave a sam čin eliminacije sadržaja crijeva (defekacija). Defekacija je pražnjenje izmeta iz zadnjeg crijeva,upravljano centrom u kičmenoj moždini. Količina stolice: 100-300 garma Dijareja je često ispražnjavanje polutekuće ili tekuće stolice. Opstipacija (zatvor,zastoj stolice) je rijetko i neredovito ispražnjavanje stolice,stolica je tvrda,suha i količinski mala. Inkontinencija je nemogućnost zadržavanja stolice u crijevima.

Boja stolice: Bijela-zbog manjka žučnih boja,zbog opstrukcije glavnog žučovoda Crna-zbog krvarenja u gornjem dijelu probavnog sustava,naziva se i MELENA,obilna je,tjestasta i jako zaudara Crvena-zbog krvarenja iz donjeg dijela probavnog sustava,obilno je pomješana krvlju Primjese u stolici:crijevni paraziti,krv,gnoj,sluz

Uzimanje stolice za pretrage: fizikalno-sačuvati u posudi za nuždu s poklopcem i natpisom ,,NE BACAJ!” hemijski-uzima se dio koji nije pomiješan s urinom i koji nije dotaknuo stjenku posude s mjesta koje izgleda patološki promjenjeno mikrobiološki-postupak je isti kao i hemijski samo se uzima sterilnom kašičicom u sterilnu epruvetu parazitološki-stolica se šalje tri puta tijekom dana u hemijski čistoj posudi s poklopcem

Klizma Klizma je ulijevanje tekućine analnim putem u debelo crijevo radi čišćenja i pražnjenja, postavljanje dijagnoze,davanja lijekova, davanja hrane.

1.Klizma za pražnjenje: Primjenjuje se radi odstranjivanja fekalija iz debelog crijeva,pri opstipaciji,prije i poslije hirurškog zahvata i prije dijagnostičkih postupaka(rektoskopija,kolonoskopija) U tu svrhu se ulijeva pomoću katetera analno 500-1000ml tekućine zagrijane na temperaturu tijela koja može osim vode sadržavati: 3-4 kašičice parafinskog ulja 3-4 kašičice glicerola 2 dag sapokalinusa Čaj od kamilice NaCl,fiziološka otopina

2. Dijagnostička klizma: Postupak u radiologiji pomoću kojeg se nakon čišćenja u debelo crijevo ulijeva kontrastno sredstvo u dijagnostičke svrhe Sredstvo je pripremljeno tvornički ili se pomiješa 1 litar vode sa 5 kašika barijeva sulfata 1-1,5 litara tekućine zagrijane na temperaturi ljudskog tijela 3. Ljekovita klizma: U debelo crijevo se unosi otopina lijeka Prije ljekovite klizme primjeni se klizma za čišćenje Sadržaj se ubrizgava polako (najmanje 10 minuta) ili sistemom za infuziju

4. Hranjiva klizma Primjenjuje se kad bolsenik ne može uzimati hranu oralno Sastoji se od 5% otopine glukoze,daje se sistemom za infuziju Visoka klizma- 500-1000ml,kateter uveden 10cm,koristi se kada želimo da tekućina dopre do viših dijelova crijeva Obična klizma 500-2000ml,kateter uveden 20cm,kada želimo da tekućina dopre u silazni dio debelog crijeva Mala klizma- 100-200ml,kateter uveden 10cm,ako bolesnik ne podnosi veću količinu tekućine,ili ako je ne može zadržati

Izvođenje klizme: Skinuti pokrivač i suvišne jastuke,jedan ostane Staviti u lijevi bočni položaj s skvrčenim nogama i privučenim trbuhu ili genokubitalni s odignutom i isturenom stražnjicom ili na leđima s raširenim i skvrčenim nogama(ovisno o vrsti klizme) Ispod stražnjice staviti kompresu i nepropusno platno Učvrstiti irigatir 50 cm iznad anusa i ispustiti zrak iz dovodne cijevi Namazati kateter,provlačenjem kroz smotuljak gaze na koji smo stavili vazelin Obući rukavice Raširiti gluteuse i polagano uvesti kateter u rektum 7-10cm Otvoriti slavinu irigatora te ispuštati tekućinu odgovarajućom brzinom Po završetku istjecanja tekućine zatvoriti slavinu irigatora,izvući kateter provlačenjem kroz staničevinu,odložiti u bubrežastu zdjelu Upozoriti da stišćući analni sfinkter zadržava tekućinu Staviti bolesnika na posudu za nuždu Nakon defekacije obrisati i/ili oprati analnu regiju

Kašalj i iskašljaj Voljna ili refleksna pojava,nagla i bučna ekspiracija nakon zatvaranja glotisa,kojom se organizam štiti od inhalacije iritansa,eliminiše sekret iz donjih dišnih puteva i sprečava bronhoaspiraciju. Podražaji su upalni,mehanički,hemijski i toplinski. Centar za refleks se nalazi u produženoj moždini. Sestra evidentira pojavu kašlja,jačinu i trajanje,produktivnost,izgled i količinu iskašljaja i ovisnost kašlja o vanjskim činiteljima,stanju i položaju bolesnikova tijela.

Iskašljaj je sadržaj donjih dišnih puteva izbačen kašljem. Izgled iskašljaja: Pjenušav – u kardiogenom edemu pluća Sluzav – virusne upale,alergije,podražaji Sluzavognojan – bakterijske upale Gnojan – destruktivne bakterijske upale i bronhiektazije Sukrvav – destruktivne bakterijske upale,virusne upale,edem pluća,embolija,tumori Krvav – destruktivne bakterijske upale,TBC pluća,tumori bronha

Uzimanje,spremanje,transport iskašljaja: Upozoriti da iskašljaj mora biti iz dišnih puteva,a ne slina Isprati usta i ždrijelo vodom Narediti da kašljuca nekoliko minuta sve dok ne osjeti nailazak iskašljaja,pružamo mu posudu (ovisno o vrsti pretrage) Pri iskašljavanju sestra stoji iza bolesnika i pritišće prsni koš Pri izbacivanju sestra zatvara posudu,daje staničevinu Za fizikalnu i nespecifičnu pretragu uzorak ne smije biti stariji od 2 sata,za gljivične pretrage do 24 sata, a za mikobakterije TBC-a i do 3 dana

Pregledi iskašljaja su mikrobiloški (obojeni razmaz na stakalcu,kultivacija),citološki (traže stanice malignih tumora i upala),hemijski (sastav),fizikalni (viskoznost).

Postupci kod bolesnika sa suhim i nereproduktivnim kašljem: Uputiti bolesnika da suzdržava kašalj Staviti u povišen položaj Ukloniti vanjske uzroke Osigurati optimalne mikroklimatske uvjete Primijeniti ordiniranu terapiju

Postupci kod bolesnika sa vlažnim produktivnim kašljem: Pomoći ekspektoraciju stavljanjem naizmjenice u drenažni i odmorni položaj. U Quinckeov,ako nije drukčije određeno s postupnim podizanjem kreveta 30-40cm više puta u danu prije uzimanja hrane,a u odmorni po želji bolesnika U nemoćnih bolesnika iskašljavanje pomažemo ovijanjem i zatezanjem platnene trake široke 50cm oko prsnog koša Osigurati pribor za iskašljaj Osigurati mikroklimatske uvjete Primijeniti terapiju

Hemoptiza je primjesa krvi u iskašljaju,a hemoptoa je iskašljavanje većih količina krvi. Posljedica je oštećenja krvne žile bronha ili pluća. Postupak: Hitno obavijestiti ljekara Smjestiti u polusjedeći položaj,a u antidrenažni ako je poznat izvor krvarenja Upozoriti bolesnika da strogo miruje,ne govori,površno diše i suzdržava kašalj Zaštititi bolesnika i krevet plastičnom pregačom Staviti ispred njega lavor s malo dezinfekcijskog sredstva na dnu Dati staničevinu Izmjeriti puls i tlak Pripremiti pribor za primjenu kisika,iv terapiju Promatrati: Kada krvarenje prestane bolesnik mora mirovati u krevetu 48 sati i izbjegavati sve što bi moglo izazvati kašalj i krvarenje Ne smije uzimati vruću,hladnu hranu i napitke,alkohol Reći da što manje govori

Povraćanje (vomitus) Refleksna pojava koja nastaje zbog podražaja centra za povraćanje smještenog u produženoj moždini. Uzroci povraćanja: Probavni sistem Središnji živčani sistem Endokrini sistem Dišni sistem Cirkulacijski sitem Metabolički sistem Trovanja Psiha

Postupci kod bolesnika koji povraća: Staviti bolesnika u sjedeći položaj,ili ako mora ležati okrenuti mu glavu postrance Zaštititi bolesnikovo i posteljno rublje nepropusnim platnom Dati lavor i staničevinu Nakon povraćanja dati čašu vode za ispiranje usta Obavijestiti ljekara

Hematemeza je povraćanje svježe krvi tamnocrvene boje ili sadržaja nalik talogu crne kafe,djelimično probavljene krvi u dodiru sa želučanom solnom kiselinom.

Postupak: Hitno obavijestiti ljeakra Smjestiti bolesnika u postelju,sjedeći ili ležeći sa glavom nastrance Primijeniti postupke kao u drugim vrstama povraćanja Izvaditi krv za pretrage,kanilu ostaviti u žili Smiriti bolesnika Zabraniti mu oralno uzimanje hrane i tekućine najmanje 48 sati

Hranjenje nazogastričnom sondom Bolesnika hranimo nazogastričnom sondom ako ne može gutati. Prije hranjenja se uvodi u želudac plastična ili gumena nazogastrična sonda duga 70 cm. Hrana mora biti kašasta ili tekuća,ugrijana na temperaturi tijela.

Postupak uvođenja sonde: Izmjeriti dužinu (od korijena nosa do resice uha + od korijena nosa do žličice epigastrija) Provjeriti prohodnost nosnica Zaštititi bolesnika nepropusnom pregačom Oprati ruke Ovlažiti 15-20 cm sonde Zabaciti glavu u nazad i polagano gurati do ulaska u ždrijelo (dužina nos-uho) Gurati dalje do izmjerene druge dužine (korijen nosa-vrh prsne kosti) Ne uvoditi silom (lagano okretati ako zapne) U slučaju gušenja,kašlja,cijanoze ili ne mogućnosti govora izvući sondu Utvditi je li sonda u želucu (aspiracijom želučanog sadržaja štrcaljkom) Učvrstiti sondu -treba redovito njegovati usnu šupljinu i nos -sondu mijenjati svakih 48 sati,a silikonske svakih 8 dana

Gastrostoma Otvor urađen hirurškim putem na stjenci želuca,a kroz prednju trbušnu stjenku. Kroz otvor je uvedena cijev promjera 1-1,5 cm. Hrana treba biti tekuća ili rijetko kašasta,protisnuta kroz sito,temperature 35-37 C, raspoređena u 5 obroka. Mogu se između davati 2500-3000 ml tekućine dnevno. Gastrostoma može biti privremena i trajna. Nakon operacije ranu treba previjati prema svim pravilima asepse,održavajući okolinu čistom i suhom. Kožu oko gastrostome treba premazivati zaštitnom kremom.

Hranjenje bolesnika: Donijeti pribor i hranu Postaviti bolesnika u ležeći položaj Otkriti do pojasa Zaštititi okolinu stome kompresom Izvaditi čep i staviti lijevak Uliti malo vode,ispitati prohodnost puteva Ulijevati hranu polagano,za jedan obrok se daje 200-400 ml hrane tokom 15 minuta Nakon hranjenja isprati cijev Začepiti čepom i pričvrstiti Provoditi njegu usne šupljine

Dekubitus Definicija - decumbre (lat)-ležati dole- rane od ležanja - oštećenje tkiva koje je vezano za produženi pritisak tijela na podlogu ili bilo kakav drugi produženi pritisak Statistika -najčešće se javljaju u: bolnicama 60%,starački domovi i dr ustanove za dugoročnu njegu, 9-20% kod pacijenata na kućnoj njezi -kod hospitalizovanih pacijenata obično se javljaju u toku prve dvije nedelje - 9-30% hospitalizovanih ima dekubitus a ortopedska odjeljenja i jedinice int.njege imaju najveći procenat pacijenata sa dekubitus.

Pojava dekubitusa je jedan od važnih indikatora njege Programi za smanjivanje pojave dekubitusa za 5-10% Visoki troškovi liječenja dekubitusa Znatno kraće zadržavanje pacijenata u bolnicama Patofiziologija - težina tijela vrši pritisak na podlogu koji je veći od pritiska u kapilarima (32mm/hg) - osobe koje nisu sposobne da spriječe produženi i neprekidni pritisak pod povećanim su rizikom za dekubitus (poodmakla životna dob,neurološki pacijenti,akutne infekcije) - izostanak tuđe pomoći pri promjeni položaja

Tri glavna mehanizma nastajanja dekubitusa: 1. Pritisak - najvažniji faktor,naročito iznad koštanih dijelova - kompresija i distorzija najmanjih krvnih sudova i tkiva - okluzija kapilara kad pritisak poraste iznad 32 mm/Hg 2. Smicanje - dešava se kad pacijent klizi naniže od kreveta - prelamanje,istezanje ili kidanje malih krvnih sudova - prekid dotoka krvi- ishemija 3. Trenje - sila koja se stvara kada dvije površine klize jedna preko druge( koža o čaršav) - nastaje površna povreda –guljenje epidermisa

-okluzija-ishemija-inflamacija i anoksija- smrt ćelije-ulceracija-nekroza- Faktori rizika - smanjena pokretljivost ( neurološki pac, sedirani,dementni) - gubitak zaštitnog sloja između kostiju i kože ( zbog smanjenja tjel. mase takvih pacijenata) - kontrakture i spasticitet - gubitak osjećaja(bol) - pothranjenost,hipoproteinemija,anemija - inkontinencija - bakterijska kontaminacija (neadekvatna njega)

Uobičajena mjesta: - krsna kost,trtična kost,sjedalne kosti,veliki trohanteri,koža iznad pršljenova,lopatica, laktova,koljena,peta. Bradenova skala za procjenu rizika od nastanka dekubitusa(ocjena pokretljivosti, čulnog opažanja,ishrane,vlažnosti kože, aktivnosti,ishrane,trenje i istezanje)

Profilaksa dekubitusa - osnovni zadatak medicinske sestre- a) lična higijena b) masaža - predilekciona mjesta 4 puta dnevno c) mijenjanje položaja - svakih 20-60 min d) čisto rublje i plahte e) rano ustajanje nakon operacije f) upotreba raznih pomagala

INTENZIVNA ZDRAVSTVENA NJEGA Znaci srčanog zastoja: 1.gubitak svijesti 2.gubitak pulsa a.carotis 3.prestanak disanja 4.promjena boje kože 5.široke zjenice srčani zastoj-prekid krvotoka za 10s -prekid svijesti za 30s-prestanak disanja 60s-proširenje zjenica za 180s -oštećenje CNS za 4 min

KPR KARDIOPULMONALNA REANIMACIJA Prema smjernicama evropskog vijeća za reanimatolo- giju mjere KPR se dijele na: BLS – (basic life suport) osnovno održavanje života tj. Osnovno oživljavanje mjere sa kojima bi trebala biti upoznata šira populacija na samom mjestu nezgode do dolaska stručnog tima. ALS – (advanced life suport) napredno podržavanje života tj.mjere produženog oživljavanja koje izvode stručni timovi ljekara,medicinskog osoblja,SHP,uz pomoć medicinske opreme,lijekova.

BLS (bazična reanimacija) Utvrditi stanje svijesti - postaviti u reanimacioni položaj Redoslijed postupaka: Airway Metode otvaranja dišnog puta: Defleksija Podizanje brade Trostruki hvat Koriste se pomagala: -orofaringealni tubus -airway -nazofaringealni tubus (kod onih koji imaju povrede usta) -krikotireoidektomija (u anafalaktičkom šoku)

B. Disanje-breathing Utvrditi nedostatak disanja Dva inicijalna udaha (gledam,slušam,osjećam) Ventilirati –vazduh se insuflira vještački u disajne puteve -disanje usta na usta ili usta na nos -preko reanimacionog tubusa ili ambu balona -preko portabilnog respiratora

C. Circulation (cirkulacija) utvrdi se nedostatak pulsa na karotidi Vanjska masaža grudnog koša (1 i 2 spasioca) Ventilacija:kompresija (2:30);nakon 2 minuta radi se prva provjera bez obzira na broj spasioca) Ako se za 2-3 min KPR ne uspostavi efekat može se dati adrenalin iv 0,5-1 mg i ponoviti poslije 5 min.

D. Defibrilacija Rana kod ventrikularne fibrilacija ili v.tahikardija-bez pulsa 200,300,360 J 3 uzastopna udara pauza KPR (6-8) -defibrilacija 360 J KPR može trajati 30-60 minuta pogotovo kod hipotermije ili utapanja.

BLS Algoritam Ne reaguje Pozvati pomoć Otvoriti disajni put (gledam,slusam,osjećam) Provjeriti disanje disanje normalno ne diše položaj za oporavak 2 inicijalna udaha

ne diše 2 inicijalna udaha (gledam,slušam,osjećam) provjeriti cirkulaciju (puls)-odsutan 30 kompresija + 2 udaha kontrola pulsa za 2 minuta

Mjesto kompresije: Dva poprečna prsta iznad donjeg ruba sternuma sa obe šake jedna na drugoj,pritisak 3-5 cm na grudnu kost.

Vještačko disanje: Usta na nos Usta na usta Preko reanimacionog tubusa ili ambu balona ili pokretnog respiratora

Znaci efikasnosti reanimacije: Popravljanje boje kože Sužavanje zjenica Pojava otkucaja srca

Opstrukcija disajnog puta Znaci: Hvatanje za grlo Nemogućnost govora Nagon na povraćanje ili kašalj

Hajmlihov zahvat Osloboditi disajne puteve od stranih sadržaja Stati iza osobe koja se guši Obuhvatiti je rukama oko struka Stisnuti pesnicu,staviti palac neposredno iznad pupka Pritisnuti abdomen prema nazad i gore Može se ponavljati U ležećem stavu(kod pacijenata bez svijesti),može i bočni položaj,glava okrenuta na stranu 3-4 puta udarati između lopatica Kod trudnica ruka ide na donji dio grudnog koša

ALS Algoritam A. Endotrahealna intubacija B. Ventilacija Mehanička ventilacija Disanje preko aparata djelimično ili u cjelini Osnovna indikacija za primjenu je respiratorna insuficijencija (poliomijelitis,mijastemija gravis,polineuritisi,tetanus,tumor mozga, kontuzija, povrede,lijekovi,respiratorni distres sindrom,plućna embolija, sepsa, utapanje, aspiraciona pneumonija,insuficijencija srca

Više oblika mehaničke ventilacije: -IPPB (intermitentni potizivni pritisak disanja) -IPPV (intermitentni pozitivni pritisak ventilacije) -IPPV + PEEP (pozitivni pritisak eksp.)

C. Uspostava intravenoznog puta u ovim uslovima nalaženje periferne vene ograničeno je na 3 puta,a onda se savjetuje intraosealni pristup (brz,siguran,efikasan,ali se pokazalo da je potrebno dati veće doze adrenalina,lidokaina,naloksona,itd.) Intraosealni pristup – primjena lijeka kroz srž dugih kostiju(tibiae) kada iv aplikacija u hitnim stanjima nije moguća na drugi način.

4. DD (VF/VT-ritmovi koji se defib.,asistolija,PEA,EMD) -postavljanje dg uz pomoć EKG- Defibrilacija Liječenje poremećaja srčanog ritma Eksterni transtorakalni (VF) Intrakardijalni DC šok ASD-automatska spoljašnja defibrilacija Jednosmjerna struja jačine do 360 J Lopatice se stavljaju na vrh srca i drugi međurebarni prostor desno (ili ispod lijeve skapule i drugog međurebarnog prostora desno)

Bezbjednost pacijenta i osoblja prilikom aplikacije Koža se prije aplikacije premaže elektrolitskom pastom Kod defibrilacije se primjenjuje asinhroni DC šok, 3 udara 100 -> 200 -> 300 Ako se uspostavi drugi a ne sinusni ritam->dr.th. Ako se uspostavi sinusni ritam održava se inf xylocaina Može se ponavljati jačom energijom 360 J naizmjenično sa xylocainom u bolu su do maksimum 300 mg Ako poslije 3 DC šoka nema pulsa daje se adrenalin 1mg iv ,02 Između defibrilacijskog šoka vršiti KPR

Uspjeh defibrilacije zavisi od dužine vremena proteklog od nastanka fibrilacije i uzroka koji je doveo do fibrilacije (acidoza-neuspjeh) Komplikacije KPR - fraktura rebara - laceracija jetre - povreda pluća - distenzija želudca Obavezno vođenje dokumentacije o KPR

Kardioverzija Elektrokonverzija supraventrikul. i ventr. poremećaja srčanog ritma u sinus ritam Može biti urgentna i programirana Kod: Ventrikularni flater,PVT,PSVT,pretk. flater i fibrilacija kad je medikament. Th. bez efekta Izvodi je kardiolog uz dobro obučen tim Primjenjuje se sinhronizovani defibrilacijksi šok uz kontrolu EKG -impuls defibrilacijskog šoka treba da pada na R-zubac-

Privremena elektrostimulacija -Pacemaker- Kod sniženih frekvencija ispod 50 minuta.

Postreanimacijsko liječenje Osnovni cilj da se očuvaju funkcije mozga i srca nakon KPR Prevencija hipertermije Indukovana hipotermija (32°-34°C) Kontrola ŠUK-prevencija hipoglikemije Očuvanje hemodinamske stabilnosti vazoaktivnim lijekovima radi sprečavanja srčane disfunkcije Prekid KPR može da usljedi nakon 20 minuta (kod utopljenika duže 30-60min).Odluka zavisi od: uzroka srč.zastoja.prethodnog stanja bolesnika, efikasnosti i dužine KPR,vremena prije KPR.

KPR u djece do 8 godina Srčani zastoj kod djece rijetko nastaje iznenada Uzroci: Naprasna smrt djeteta 32% Utapanje 22% Respiratorne bolesti 9% Kong. srčana oboljenja Neurološka oboljenje Tumori Predoziranje lijekovima Anfilaksija Mehanička opstrukcija Povrede i saobraćajni traumatizam

BLS provjeriti stanje svijesti i pozvati pomoć Otvoriti disajni put (zabaciti glavu,podignuti bradu) Provjera disanja (gledm,slušam,osjećam) normalno disanje ne diše (bočni položaj-koma položaj) (2 ef. udaha)

ne diše 2 ef.udaha do 1 godine 1-8 godina (disanje na usta i nos) (disanje na nos,disanje na usta) ako se grudi ne dižu ponovo otvoriti disajne puteve Ako je bezuspješno Tretirati kao obstrukciju disanja Provjeriti znake cirkulacije

Provjeriti znake cirkulacije Brah puls karotidni puls (do 1 godine) (1-8 godina) Ako je manji od 60/min -omjer 15:2 -kompresija:ventilacija (2 spasioca) -30:2 (1 spasioc)

Mjesto: Jedan prst ispod intramamilarne linije na sternum ->100/min (brzina kompresije)-1/3 ap promjera dubina kompresije Do jedne godine - palac na palac 1-8 godina - k.jedne ruke pritisak 1,5-2 cm Nove preporuke evropskog savjeta za reanimaciju djece 2005. godine promijenio je taj odnos kompresija:ventilacija (nekad bio 5:1,ali slabija perfuzija srca)

Opstrukcija disajnih puteva Držati dijete preko koljena potrbuške i napraviti 4-5 udaraca između lopatica Dijete na leđima-kompresija 4-5 puta donjeg dijela grudnog koša jer sv rebra horizontalno postavljena pa je abdomen izložen povredama Ne vaditi strano tijele naslijepo Najčešći uzrok smrti je obstrukcija disajnih puteva zbog uvijek prisutne upalne komponente diajnih puteva kada je suženje i do 80%

ALS Kao kod odraslih: Endotrahealna intubacija Ventilacija novorođenčad 20ml O2 Q2 dojenčad 30ml O2 djeca 10ml/kg IV put Intraosealno (lidokain,adrenalin,atropin) D. Defibrilacija 4 J/Kg (1 defibrilacija)

KPR u centralnoj jedinici intenzivnog liječenja(CJIL) Započeta KPR na terenu ili u kolima SHP Nastavlja se u ambulanti reanimacijskog odjela ili direktno u CJIL CJIL je organizacijska jedinica unutar zavoda za anesteziologiju i reanimatologiju Gdje se pruža hitna medicinska pomoć Provodi reanimaciju na razini ACSL (uznapredovalog održanja života) Provodi intenzivno liječenje Postreanimacijska njega Stalan nadzor Visokostručna zdravstvena njega Život se održava 24 sata

CJIL raspolaže: Autonomne krevetne jedinice uz koju se nalaze: 2 monitora po krevetu Respirator Aspirator Pribor za primjenu kiseonika Infuzomati Perfuzori Kolica za reanimaciju (sadržaj kolica je uniforman za sve jedinice intenzivne njege) Kolica sa defibrilatorom

Centralna monitorska jedinica Svi monitori u CJIL su umreženi i povezani sa centralnom jedinicom na sestrinskom pultu U slučaju odstupanja od zadatih parametara koje očitava kompjuter: bradikard,tahikardija,hipertenzija,puls,pad ili porast temperature,hiperkapnija,hipokapnija,EKG Centralni monitor će zvučno ili svjetlosno upozoriti tim medicinskih sestara Medicinska sestra je odgovorna za parametre-granice alarma koje prilagođava svakom novom bolesniku

Svi alarmi moraju biti uključeni svo vrijeme boravka bolesnika u CJIL Postupak u slučaju alarma: Otići do bolesnika Utišati alarme Provjeriti stanje bolesnika Utvditi razlog uključivanja alarma Otkloniti uzrok uključivanja ukoliko je u domenu sestre ili pozvati ljekara Po potrebi započeti KPR

Kolica za reanimaciju Sadrže sredstva i lijekove koji se koriste u hitnim intervencijama Provjera kolica za reanimaciju prilikom primopredaje smjene kroz „protokol nadzora kolica za reanimaciju”.

I polica Lijekovi: Navučene 2 šprice adrenalina (ako se ne potroše za 24 sata stavljaju se nove) 2 šprice atropina 2 apaurina 20 ampula Alupent,amiodaron,aminophylin,co.-hept, dopamin,lidokain,na-bikarbonat,synopen Od 15-20 ampula

ringer,manitol,glukoza,fiziološka,aqua redesti-lata,wata,komprese,alkohol,igle,šprice,stetoskop, esmarch,svjetiljka za zjenice,sistemi za infuziju i transfuziju

II polica Laringoskopi 3 Špatule Endotrahealni tubus Ambu i maske Orofaringealni tubus-airway Nazofaringean tubus Oronazalne maske za O2

III polica Rezervni tubusi svih veličina Endotrahealne kanile svih veličina Za reanimaciju djece služe već složeni setovi na kolicima:ambu baloni,maske,endotrahealni tubusi,orofaringealni tubusi, laringoskopi,špatule,kateteri Kod bolesnika koji su već ekstubirani ili respiratorno nestabilni isto složeni setovi Kod mehanički ventiliranih bolesnika na respiratoru na krevetu treba da se nalazi: Amb samošireći baloni Spremnik za kiseonik na balonu Kateter za spoj da dovodom kiseonika

U slučaju: Nestanka struje Kvara respiratora Prije i posije aspiracije sekreta bolesnika da se hiperventilira Prilikom premještanja bolesnika Samo jedan ručni respirator na jednog pacijenta (mogućnost intrahospitalnih infekcija) koji se poslije čiste,dezinfikuje i steriliše.

Defibrilator Preporučuju se dva defibrilatora Bifazični najčešće u upotrebi Za statično-transportni način rada Omogućuje Monitoring (EKG ili 12 kanal EKG,puls,periferna saturacija) Defibrilacija putem ručnih elektroda Transkutani pacing putem samoljepljivih elektroda Sinhronizirana kardioverzija Automatska vanjska defibrilacija

Kofer za reanimaciju Služi kod KPR na drugim odjelima bolnice Uz njega se uzima i defibrilator i monitoring EKG,tlak,puls Sadrži: Lijekove skoro iste kao i kolica samo manje ampula(2X ili 4X manje) Infuzione otopine po 1 boca Uspostava venskog puta (esmarch,šprice,igle,intranile,alkohol,tuferi) Uspostava dišnog puta (ambu,maske,laringoskop,endotrahealni tubusi i vodilice) Ostali pribor (stetoskop,baterija za zjenice,makaze,gel za defibrilator,EKG elektrode,pulsni oksimetar,rukavice)

„Vanjska reanimacija” Kardio pulmonalna reanimacija na drugim odjelima po potrebi. Čine tim ljekara,anesteziolog i medicinska sestra Uputstvo da se već započne KPR dok tim ne dođe Uzeti heteroanamnezu od osoblja Procjena stanja prema A B C D E protokolu KPR Prevoz u CJIL ako je KPR uspješna

KPR u CJIL se provodi po ALS algoritmu (uznapredovalog održavanja života) Medicinske sestre-tehničari samostalno započinju i provode KPR do dolaska anesteziologa i kasnije u timskom radu nastavljaju KPR Najčešći razlog KPR u CJIL (asistolija,bradikardija) Ventrikularna fibrilacija (VF)

Sestrinska intervencija u CJIL u K.arestu Prve suočene sa potrebom KPR jer su 24 sata sa pacijentom Centralni monitor alarmira cardiac arest Postupak sestre: Provjeriti disanje i puls na arteriji vrata Pozvati dežurnog ljekara Dovesti kolica za reanimaciju do kreveta Prekord. udarac Priprema kreveta: -spustiti stranicu,navući paravan,izvući jastuk,spustiti uzglavlje

Postaviti orofaringealni tubus 6. Prohodnost dišnih puteva (zabaciti glavu i podići bradu,podići vilicu) Postaviti orofaringealni tubus -izmjeriti udaljenost od kraja donje vilice do sredine usta -otvoriti usta metodom prekriženi prstiju -uvući zakrivljeni kraj prema tvrdom nepcu -rotacija 180° i dalje uvlačenje Započeti disanje pomoću ručnog respiratora (ambu) Ako je na respiratoru prebaciti režim disanja u kontrolirano povećati O2 na 100%

Vanjska masaža Otvoriti još jedan IV put Eventulno aspirirati pac Pripremiti defibrilator Pripremiti set za intubaciju Asistirati na razini ALS sa ljekarom Izvaditi uzorak krvi za elektrolite i druge parametre Plan rada pri KPR ako je više medicinskih sestara podijeliti interventne radnje

Postreanimacijska njega Kod uspješne KPR nastaviti sa postreanimacijskom njegom Zadaci medicinskih sestara: Dovesti respirator ako je potrebna mehanička ventilacija Hemodinamska potpora putem perfuzornih pumpi Provjeriti neurološki status i orjentiranost pac. u vremenu i prostoru Provjeriti respiratorni status (kvalitet i dubina disanja,frekventnost) Kontinuirani monitoring u 2 odvoda EKG-a/II odvod obav.)

Kontrole TA,pulsa,kontrola diureze,mjerenje CVP Primjeniti TH prema nalogu ljekara Kontrolisati labratorijske parametre koji su traženi Sanirati opekline od defibrilatora Očistiti defibrilator, „pedale”,slušalice,tlakomjer Dopuniti kolica za reanimaciju Evidentirati sve učinjeno u protokolu

FIZIKALNI PREGLED - PODACI O ZNACIMA OBOLJENJA KOJE STUDENT OTKRIVA,NAJPRIJE FIZIKALNIM METODAMA PREGLEDA A ZATIM I DRUGIM DOPUNSKIM METODAMA PREGLEDA - PREGLED BOLESNIKA MORA DA SE ODVIJA ODREĐENIM REDOSLIJEDOM: OPŠTA INSPEKCIJA,PREGLED GLAVE I VRATA,PREGLED GRUDNOG KOŠA I PLUĆA, PREGLED SRCA ,KRVNIH SUDOVA,PREGLED TRBUHA,BUBREGA, PREGLED KOŠTANO-ZGLOBNOG I MIŠIĆNOG SISTEMA, PREGLED HEMATOPOEZNOG I ENDOKRINOG SISTEMA PREGLED NERVNOG SISTEMA. - FIZIČKE METODE PREGLEDA SU JEDNOSTAVNE ZA IZVOĐENJE I PO - TOME SU NEZAMJENLJIVE U SVAKODNEVNOM RADU NA KLINICI, NA TERENU, U STANU BOLESNIKA. -

INTERNA PROPEDEVTIKA FIZIKALNI PREGLED Metode fizikalnog pregleda su: inspekcija (opšti utisak) palpacija perkusija auskultacija

Status praesens sadašnje stanje na osnovu fizikalnog pregleda (dovoljno vremena,svučen pacijent,dovoljno svjetla i zagrijana prostorija) opšti status status pojedinih organa nalazi objektivnog pregleda se upisuju u istoriju bolesti i zdravstveni karton i imaju dokumentarnu vrijednost

Istorija bolesti omogućava: - praćenje i izučavanje mnogih bolesti i metode liječenja - predstavlja sudsko-medicinski dokument u slučaju stručne greške,smrti bolesnika, tužbe porodice - služi bolesniku kao dokument o njegovom zdravstvenom stanju,invalidnosti,procjeni radne sposobnosti

Istorija bolesti sadrži: Administrativne podatke Anamnezu Fizikalni nalaz (status praesens) Tok bolesti (decursus morbi) i liječenje Zaključak i završne dijagnoze (epicrisis)

1.Inspekcija (opšti utisak)-ono što vidimo na pacijentu:stanje svijesti,stav pacijenta,visina,tjelesna masa,konstitucija,simetričnost tijela,razvijenost musculature,koža,disanje pregled počinje inspekcijom bolesnika opažanje je prirodni dar ali da bi ono poslužilo moraju se poznavati fenomeni kojima se bolest očituje značajna je ali je ne treba precijeniti

2.Palpacija-je pregled metodom pipanja vrhovima prstiju pojedinih dijelova tijela Može biti: površna duboka A.površna (oko 1cm)-služi za identifikaciju površnih organa,tumora,bolne osjetljivosti,procjenu defansa(trbuh tvrd kao daska zbog povećanog tonusa trbušne musculature -kod peritonitisa B.duboka(3-5cm) -sluzi za određivanje položaja i veličine dubokih organa(bubreg,appendicitis itd.)

3.Perkusija je metoda gdje se kucanjem po površini tijela na osnovu kvaliteta perkutornog zvuka dobijaju podaci o:konzistenciji i veličini organa,patološkom sadržaju kao i o patološkim stanjima Primjenjuje se: direktna perkusija -kucanjem direktno vrhovima prstiju po tijelu(test fluktuacije za ascites) indirektna perkusija (prstom o prst) -po distalnoj falangi srednjeg prsta se udara srednjim prstom druge šake sa udaljenosti 10-15 cm iz zgloba ručja;prst po kome se kuca (plesimetar) ne treba pritiskati jako na tijelo vec ga treba prisloniti na tijelo.

Kvalitet perkutornog zvuka: visina,jačina,trajanje Visok,tih,kratkotrajan-kod organa koji ne sadrže vazduh(jetra i mišići) Dubok,glasan,dugotrajan-kod organa koji sadrže vazduh(pluća,želudac)

Vrste perkutornog zvuka: tmuo-butina potmuo-jetra,slezina,srce sonoran-normalna pluća hipersonoran-želudac timpaničan-abdomen(crijeva), pneumotoraks;ovaj zvuk se čuje kao naduven obraz

Klinički značaj perkusije: Topografska perkusija granice između organa Granična perkusija granica plućnih baza i jetre Uporedna perkusija lijevi i desni hemitoraks

4.Auskultacija je metoda slušanja stetoskopom -grudnog koša(kvaliteta i intenziteta disajnog šuma kao i propratnih šušnjeva) -srca(F.R.T.U.Š-frekfenca,ritam,tonovi, udvajanje,šumovi) -abdomena(crijevne peristaltike-motiliteta, vaskularnih šumova-stenoza renalne arterije i aorte,perihepatičkog trenja itd.)

PREGLED PACIJENTA Opšti utisak Stanje svijesti Svjestan Somnolencija – pospanost Sopor – teži poremećaj svijesti ali se na jači vanjski nadražaj može probuditi Koma – potpuna nesvjest ne može se probuditi nikakvim nadražajem (prema uzroku nastanka mogu biti metaboličke,toksičke,cerebralne) Sinkopa – kratkotrajni gubitak svijesti uzrokovan cerebralnom ishemijom(kardijalna,psihogena)

Delirantnost – nemir uz halucinacije vidne,slušne,vremenske,prostorno dezorjentisan (trovanje alkoholom,visoke temperature,bolest mozga) Konfuzno stanje – laki oblik delirija Depresija – poremećaj afektivnog života Manično stanje - suprotno od depresije Demencija – propadanje intelektualnih funkcija

2. Orjentacija u vremenu,prostoru, prema sebi i drugim ličnostima 3. Stav bolesnika Aktivan(normalno) Pasivan(nesposobnost da obavlja osn.fiziol) Prinudan (sjedeći-plućni i srčani bolesnici,stalno mijenjaju položaj-bubrežna kolika,leže mirno-akutni pankreatitis,bočno na zdravoj strani-kod pleurita,zabačena glava-upala mozga)

4. pokretljivost pacijenta (aktivno pokretan-normalno,pasivno ili nepokretan) Npr. hemparetičan hod-inzult;sitan hod-mb Parkinson;teturav hod-tabes;peronalni hod-pijetlov hod;patkast hod-iščašenje kuka)

5. konstitucija-uzeti visinu(m) i tjelesnu masu(kg);izračunati BMI(bodi mass index)=masa(kg)/(visina-m)²;normalan BMI=18,5-24,9kg/m²;pacijent moze biti:normalno (srednje) uhranjen (BMI=18,5-24,9),gojazan(BMI=>25;[25-30-umjerena gojaznost,30-35-goj.I stepena,35-40-goj.II stepena,>40-morbidno gojazni]),pothranjen (BMI=<18,5) dobra,srednja,slaba

Obesitas (>20% TT) Alimentarna,Mb Cushing, hiperinzulinizam,distrofija adiposogenitalis,miksedem,lipodistrofije (praćeno DM,IBS,HTA,sterilitet) Mršavost (<10% TT) Konstitucionalna,pothranjesnost,hipertireoza, maligni tumori,anoreksija,marazmus kod starih ljudi

Rast <140cm >190cm 150-190 muškarci 140-180 žene Primordijalni patuljak (proporc.malen,sec.spolne oznake normalne-pigmeji) Hipofizarni patuljak (proporc.malen,sec.spolne oznake nisu razvijene.inteligencija normalna) Hondrodistrofični patuljak (nije proporc.,udovi kraći,poremećaj razvoja epif.hrskavica) Rahitični patuljak (kratki zdepasti ekstremiteti,sec.spolne oznake nisu razvijene,imbecili,kreteni) Ovarijalni patuljak (kod žena,nema sekundarnih spolnih oznaka) >190cm Primordijalni (konstitucionalni gigant-porodična konstitucija) Hipofizarni gigant (rast se nastavlja nakon puberteta,zbog povećanog hormona rasta,akromegalija-uvećan nos,brada,šake) Eunuhoidni gigant (dugi ekstremiteti,sekundarne spolne oznake slabo razvijene,nedostatak androgenih hormona)

6. Glas Promukao (prehlade,tumor glasnica) Hrapav (miksedem,nikotin,aneurizma,TM medijastinuma)

7. simetričnost građe tijela (simetrične-asimetrične) 8. razvijenost muskulature (normalno,slabije ili jako razvijena) 9. disanje (eupnoično-normalno,dispnoično-gušenje)

10. koža i sluzokoža boja vlažnost pigmentacija ospa hemoragije strije maljavost elasticitet(pokretljivost) i turgor temperatura potkožno masno tkivo uvecane limfne žlijezde

III-sivkasta-hemohromatoza A.boja moze biti: Zavisi od količine i sastava krvi,količine pigmenta,stanja krvnih žila,izloženost suncu,dob,spol) I-blijeda(sideropenijska anemija,strah-spazam kapilara,nervna napetost,blijeda hipertonija,bubrežne bolesti,albinizam,vitiligo,bakterijski endokarditis) II-ikterična-žuta prebojenost kože(žutica,ciroza jetre,hemoliticka anemija-citostatici, karotenemija) III-sivkasta-hemohromatoza IV-cijanotična(plavo-ljubičasta);cijanoza moze biti: 1.centralna 2.periferna

1.centralna-posljedica nedovoljne saturacije hemoglobina(Hb) sa kiseonikom(02)u arterijskoj krvi Lokalizacija:jezik,usna duplja,farings Kod:srčanih mana,desno-lijevog šanta,plucne opstruktivne bolesti (bronhopulmonalna oboljenja)

2.periferna-posljedica usporenja venske cirkulacije Lokalizacija:na usnama,noktima prstiju ruku i nogu ,usnim školjkama Kod:venske opstrukcije,mitralne stenoze,hladnoće,anksioznosti

Cijanoza noktiju(periferna)

V obojenost kože – Adisonova bolest,pelagra,crvena hipertonija,erizipel,policitemija,prošireni kapilari,izloženost suncu

B.vlažnost I-suva-hipotireoidizam II-masna-hiperandrogenizam III-vlažna,topla-hipertireoza C.pigmentacija I-hiperpigmentacija-Adisonova bolest(crna koža) II-hipo-vitiligo,gljivična oboljenja

D. ospe(alergije,sepsa,boginje) Eflorescence:patološka promjena kože koja se vidi okom Makula,papula,vezikula,pustula,bulla E. Hemoragije – purpura Kožna i sluznička krvarenja I petehije-tačkasta krvarenja II ekhimoze-malo veća(slivene tačke) III hematomi-krvni podlivi Kod:traume,skorbuta,trombocitopenije, sepse(meningokokna,pneumokokna) Spider nevusi-kod oboljenja jetre na pritisak se povuku pa se ponovo jave (prsni koš,vrat,čelo,nikad na trupu)

F.strije (cushing,trudnice,gojazni,pubertet) G.maljavost-muškog-ženskog tipa (zavisi od pola i hormona) alopecije,hirzutizam i hipertrihoza kod žena(brkovi i brada) smanjena:hipogonadizam,ciroza jetre pojačana:tumor nadbubrega ili ovarija H.elasticitet(pokretljivost) i turgor I- elasticitet-podići kožu nad sternumom ili tibijom;zapaziti sa kojom lakoćom se koža tegli (pokreće);smanjena kod edema II-turgor-brzina kojom se koža vraća u prvobitni položaj(smanjen kod dehidratacije,starih)

I.temperatura-vrste temperature: I-afebrilan II-subfebrilan III-febrilan IV-visokofebrilan Vrste temperaturnih krivulja: febris kontinua febris remittens febris intermittens febris recurens Pel-Ebstajnov tip temperature

1.febris kontinua -febrilne i visokofebrilne temperature se smjenjuju više dana ili nedelja ali varijacije u toku dana ne prelaze više od 1C(pneumonija,tifus) 2.febris remittens -skokovi visoke temperature u toku dana sa varijacijama dnevne temperature 1-2C,ali ne pada na normalnu vrijednost(peritonitis,empijem,apces pluca) 3.febris intermittens -nagli skok do 40C nekoliko sati,pa nagli pad na normalnu vrijednost ili ispod normale sa dnevnom varijacijom većom od 2C sto traje nekoliko dana pa opet poslje skok(malarija,sepsa)

4.febris recurens -smjenjivanje hiperpireksije i apireksije u trajanjem od nekoliko dana naizmjenično(milijarna TBC,povratni tifus) 5.Pel-Ebstajnov tip temperature -naizmjenična pojava visokih T sa periodom normalnih ili subnormalnih temperatura što je karakteristika Mb.Hodgkin

J.potkožno masno tkivo -depo(veliki/mali),raspored(na butinama,trbuhu-rizik od infarkta miokarda,buffalo torso<grba>-Cushing),postojanje otoka(hipotireoza-miksedem,srčana oboljenja) K.uvećane limfne žlijezde -normalna veličina je do 1 cm (subokcipitalne,retroaurikularne, submandibularne,submentalne,duz m.sternokleidomastoideusa-napred i nazad,supraklavikularne-sa lijeve strane Virhovljeva<Ca želudca>, aksilarne, ingvinalne, poplitealne,kubitalne-lakatne)

9. UTISAK:pacijent odaje utisak (lakog,srednje teškog ili teškog) bolesnika

NORMALAN NALAZ: bolesnik svjestan,orjentisan u vremenu,prostoru i prema ličnostima zauzima aktivan stav u postelji aktivno pokretan srednje uhranjen simetrične građe tijela normalne osteomuskularne građe eupnoičan,afebrilan koža i vidljive sluznice normalno prebojene

Pregled glave Kod glave se pregledaju: 1.konfiguracija lobanje 2.kosmatost 3.lice 4.oči 5.kapci 6.uši 7.nos 8.usta

1.konfiguracija lobanje- simetrična,srednje(normalne)veličine, proporcionalna tijelu. Odstupanja: - u veličini glave-mikrocefalija, hidrocefalija - u obliku glave- kod djece kraniosinosatoze (brahycefalija,scafocefalija,oxycefalija; kod rahitisa-craniotabes i caput qadratum), Mb Down,traume,mentalna retardacija -kod odraslih-tm glave ,povrede,akromegalija

2.kosmatost-proredjenost kose, distribucija,muški-ženski tip kosmatosti; Poremećaji: -gubitak brade i brkova kod muškaraca-hipogonadizam -pojava brade i brkova kod žena-androgenizacija(sindrom policističnih ovarijuma,kongenitalna adrenalna hiperplazija) -kosa tanka,fina,meka-hipertireoidizam -kosa gruba,krta,bez sjaja-hipotireoidizam -svijetla kosa i plave oči-fenilketonurija -alopecija totalis (potpuni gubitak kose) -alopecija areata (gubitak kose na pečate)-glivično oboljenje

Inervacija n.facijalisa 3.lice I-posmatrati: A.simetriju lica -asimetrija kod paralize n. facijalisa(VII); Inervacija n.facijalisa

postoje: 1.centralna paraliza facijalisa -spušten ugao usta a oštećenje se nalazi sa suprotne strane u mozgu,oko se zatvara na toj strani i podižu obrve

2.periferna paraliza facijalisa(Belova) -na jednoj polovini lica nema bora,oko je otvoreno,ugao usta je niži kada se smije,oštećenje n.facijalisa je sa iste strane u facijalnom kanalu temporalne kosti)

B.mimiku -ugašena kod parkinsonove bolesti,lijekova neuroleptika,tetanus-risus sardonicus,facies hipokratica, maligni tumori, miksedem C.boju: ikterična-žutica,blijeda-anemija,cijanotična-mane sa desno-lijevim šantom,olovnosivkasta-akutni abdomen, peritonitis,bijele kafe-subakutni bakterijski endokarditis D.postojanje otoka kod: bubrežnih bolesti,alergije,tumora,sarkoma,sinusitis, rhinitis,mikedem,cushing-facies lunata E.maljavost muškog tipa kod žena

II-palpirati: A.Valeove tačke-bol kod neuralgije n. trigeminusa(V)-predio frontalnog sinusa(V1: Sup Orb Fissure),maxilarnog(V2: Foramen Rotundum) i foramen mentale na bradi(donja vilica-V3: Foramen Ovale)

B.tragus-bolnost kod bolesti spoljašnjeg uva C.mastoideus+perkusija-bolnost kod zapaljenja srednjeg uva

4.oči -gleda se: veličina bulbusa(egzoftalmus/enoftalmus) bilateralno uvecanje očnih jabučica(Mb.Graves-Bazedow kod hipertireoze) jednostrano uvećana očna jabučica-Tu, hematom,gnojenje 2.Enoftalmus (bilateralno uvlačenje bulbusa)-dehidracija,kaheksija b) pokretljivost bulbusa(paraliza) sklere(beonjače)- sedefaste-normalno/subikterične /ikterične (gerontoxon,Kayser-Fleischerov prsten)

d) zjenice: normalan nalaz-kružne/jednake/simetrične/reaguju na svjetlost i akomodaciju (2-5mm normalna veličina) široke zjenice(midrijaza)-intrakranijalno krvarenje,trovanje alkoholom,marihuanom i CO(uglj.monoksidom),glaukom-pojačan Sy(Simpatikus) sužene zjenice(mioza)-trovanje opijatima(morfijum,heroin),uremijska koma-pojačan PSy(parasimpatikus) odsustvo reakcije zjenica na sjvetlost i akomodaciju-cerebralni lues, tumori mozga,trovanja Argajl-Robertsonov fenomen-uske zjenice,nepravilnog oblika,bez reakcije na svjetlost uz očuvanu konvergenciju(kod sifilisa CNS-a) Anizokorija-različita veličina zjenica (lijekovi,sifilis CNS,meningitis)

e) tonus jabučica-smanjen(kod hiperglikemijske kome zbog dehidratacije)/povećan(glaukom) simetričnost bulbusa/prisutnost strabizma(konvergentni ili divergentni) pokreti očnih jabučica i rad očnih mišića-diplopije ili dvoslike

g) prisutnost nistagmusa-stavimo prst da gleda pod uglom od 45°(kod oboljenja unutrasnjeg uva, vestibularnog nerva,oštećenje CNS-a) Brze nevoljne kretnje očne jabučice (oboljenja unutrašnjeg uha,CNS.vestibularnog živca,umorno oko)

h) konjuktive-normalna prokrvljenost,blijede(anemija), hiperemične-crvene(zapaljenje), petehije(sepsa, povišena TA) vid-tablice ispitivanja,optotip očno dno-oftalmoskopom

5.kapci: Blefarospazam-bol Retrakcija kapka-podignut kapak-hipertireoidizam Ptosis(spuštenost gornjeg kapka)-kod paralize n.okulomotoriusa Hornerov sy-udruženost ptose i enoftalmusa(kod ostećenja vratnog simpatikusa) Periorbitalni edem-glomerulonefritis, hipotireoidizam,angioedem,alergija na lijekove,infekcija,trauma)

Chalation-otok Mejbomove žlijezde,bezbolan Xantelasma-žuta prebojenost na koži kapka(kod hiperholesterolemije) Trepavice-ektropija(okrenute spolja)/entropija(okr.unutra)/blefaritis(zapaljenje ruba kapka) Zapušeni suzni kanali-suze teku niz lice Pregled spojnice donjeg kapka i očne jabučice (anemije,konjuktivitis)

6.uši-inspekcijom se utvrđuje: Veličina i oblik aurikule Tophy-urici-kristali Na-biurata na helixu(kod gihta) Krvarenje iz spoljašnjeg ušnog kanala-kod fracture baze lobanje Cijanoza: Perifrena-pri trljanju usne školjke plavo-ljubičasta boja se mijenja u crvenu Centralna-pri trljanju boja ostaje ista(plavo-ljubičasta) Sadržaj zvukovoda-otoskopom

7.nos-gleda se: oblik prisutnost deformiteta prohodnost prisutnost stranog sadržaja u nosnim šupljinama(krv-hiperTA, trombocitopenija, trauma;gnoj-sinuzitis; eritem(u vidu leptira-kod Lupusa eritematosusa,proširenje kapilara kod alkoholičara) perforacije nosne pregrade(TBC,lues)

B1,sideropnenijska anemija,herpes labijalis, 8.usta: boja i hidriranost usana-blijede(anemija,krvarenje),cijanotične(srčana dekompenzacija,šok,kolaps,desno-lijevi šant), zvale-angulus infekciosus(poslije antibiotika), zapaljenje usana(hipovitaminoza B1,sideropnenijska anemija,herpes labijalis, pelagra-nedostatak niacina) kvalitet zuba(karijes,proteza,Hačinsonovi zubi,poprečne brazde-poremećaj kalcija i fosfora

boja i pigmentacija bukalne sluznice(skrama,hiperemija-zapaljenje) fetor ex ore(zadah iz usta): -trule jabuke(aceton)-dijabetes mellitus -amonijak-uremija -zemlja(vlažna)-insuficijencija jetre,ciroza krvarenje sluznice,Koplikove mrlje-enantem(morbili) stomatitisi-afte-soor gingivitis-leukemija,skorbut

Jezik (ogledalo zdravlja): boja-karmin crvena(kod ciroze jetre),malinast(kod sarlaha),tamnosmedj-braon(kod uremije) oblozenost-kod kandide,febrilna stanja,oboljenja GIT vlažnost-(suv-dehidratacija) veličina:makroglosija(kod hipotireoze, karcinom, akromegalija) papile:hipertrofija(lingua geografica i skrotalis),atrofija(antibiotici,sideropenijaska i perniciozna anemija-gladak jezik) skretanje jezika pri plaženju-oštećenje n.hipoglosusa na strani gdje skreće jezik

tonzile-uvećane,vire iza nepčanih lukova,crvene,sa gnojnim čepovima nepčani lukovi-otečeni,nepokretni, otežano gutanje,nazalan govor(zbog oštećenja n.vagusa ili glosofaringeusa) ždrijelo-crveno,grebanje pri gutanju

Normalan nalaz: 1. Glava normalne konfiguracije (oblika), simetrična (bez znakova povređivanja,tumefakta,kožnih promjena) 2. Ženskog/mučkog tipa kosmatosti 3. Palpatorno i perkutano bolno (ne)osjetljiva 4. Tragusi i Valeux-ove tačke palpatorno bolno ne osjetljive 5. Mastoidni nastavak palpatorno i perkutano bolno (ne)osjetljiv 6. Ušne školjke normalnog oblika,spoljašnji ušni kanali bez stranog sadržaja 7. Bulbusi normoponirani,pokretni u svim pravcima,bez nistagmusa (i strabizma) 8. Zjenice kružne,jednake,centralno postavljene,reaguju promptno na svjetlost i akomodaciju: konvergencija uredna

9. Rime oculi jednake, simetrične (bez ptoze i egzoftalmusa) 10. Sklere sedefaste (anikterične) 11. Konjuktive srednje prokrvljene 12. Usne ružičaste (normalno prebojene) i vlažne; bukalna sluznica bez patoloških promjena 13. Jezik normalne veličine, neobložen, vlažan 14. Zubi zdravi (sanirani, veštački, pomagala); desni bez pat. promjena 15. Tvrdo i meko nepce bez pat. promjena; nepčani luci, sluznica farinksa i tonzila bez znakova hiperemije, edema, eksudacije, normalne boje i vlažnosti 16. Lice normalno simetrično, normalne boje 17. Nos normalnog izgleda, simetričnosti, prohodnost nosa normalna, bez prisustva stranog sadržaja

Pregled vrata Kod vrata se vrše sljedeći pregledi: Inspekcija Palpacija Pregled vena vrata Pregled arterija vrata

oblik(normalno cilindričan,pravilan) (ne)simetričan Inspekcija oblik(normalno cilindričan,pravilan) (ne)simetričan Nesimetričan vrat-parotitis

veličina(izdužen(asteničari)/kratak (pikničar)) pokretljivost: aktivno pokretan u svim pravcima(normalno) pasivno pokretan(lijekar pokreće svojim rukama pac.glavu-frakture,dislokacije vratnih pršljenova,meningitis) nepokretan

2. Palpacija: Štitna žlijezda-palpira se sa dve ruke prstima na prednjoj strani vrata tako sto stanemo iza pacijentovih leđa normalnog položaja veličina(normalna/uvećana) bolnost(palpatorno bolno neosjetljiva-normalno/bolna) konzistencija(mekana-normalno/tvrda) pokretljivost-kažemo pacijentu da proguta(pokretna/nepokretna) ev.auskultacija-sist.šum kod Mb Basedow

Limfne žlijezde-normalna veličina je do 1 cm veličina:nepalpabilne-normalan nalaz/uvećane konzistencija(meka/tvrda) bolnost(bolno neosjetljive-normalan nalaz/bolne) pokretljivost(fiksirane za podlogu/pokretne) Limfne žlijezde vrata se nalaze:duž m.sternokleidomastoideusa,supraklavikularne(sa lijeve strane(Virhovljeva) L.Z –Ca želuca) Okcipitalne,preaurikularne,retroaurikularne, mandibularne,submandibularne,jugularne, supraklavikularne

Vene -posmatramo desnu jugularnu venu Kusmaulov znak-povećanje i nabreklost sa udisanjem,pacijent leži,vrat podignut za 30° od podloge normalan CVP(centralni venski pritisak)-vidi se ispunjenost jugularne vene do 3 cm povišen CVP-vidi se nabreklost vene za više od 3 cm (insuficijencija desnog srca,konstriktivni perikarditis,medijastinalni tumor,aneurizma aorte) -Stoksov okovratnik,edem vrata i gornjeg dijela prsnog koša

nisu vidljive(normalan nalaz) 4. Arterije: Pulsacije karotida- nisu vidljive(normalan nalaz) pojačane pulsacije (hipertenzija,hipertireoza,ateroskleroza) Auskultacija karotidnih arterija:vrši se zvonom stetoskopa,izvodi se za vrijeme prestanka disanja(jer disajni šum može da maskira vaskularni);jak sistolni šum se javlja na mjestu suženja(kod aneurizme,ateroskleroze,aortne stenoze,tromboza)

Normalan nalaz: Vrat cilindričan, simetričan, aktivno i pasivno pokretan u svim pravcima Ne zapažaju se patološke pulzacije karotidnih sudova vrata;nema šuma nad karotidama, karotidni puls se uredno i simetrično palpira Štitna žlijezda na svom mjestu, normalne veličine i konzistencije,pokretna pri gutanju Nema uvećanih limfnih žlijezda Vene vrata nisu nabrekle

Pregled grudnog koša Za pregled koristimo: Inspekciju Palpaciju Perkusiju Auskultaciju

Dominantni simptomi u obolenjima pluća - promjene u normalnom disanju (tahipneja,hiperpneja,bradipneja) - dispneja („žeđ za vazduhom“) - kašalj - cijanoza - bol u grudnom košu

1. Inspekcijom gledamo sljedeće: Pokretljivost Kožu Dojke Oblik Korištenje pomoćne respiratorne muskulature(širenje ala nasi,trbušnih misica) Simetričnost Maljičasti prsti

a) Pokretljivost Vrsta disanja prema frekfenciji disajnih pokreta: Eupnoično disanje-normalno je sa obe strane,frekfence 12-20/min Sporije(Bradipnea)-<12/min(kod dijabetične kome(ketoacidoza),miastenie gravis,trovanja benzodiazepinima,povišenog intrakranijalnog pritiska i oštećenja CNS-a itd.) Brže >20/min-koje može da bude: tahipnea(ubrzano,površno)-normalan nalaz kod fizičkog naprezanja,stresa a patološki kod fibroze pluća,hipertermije,pleuralnog bola,hipertireoza,podignuta dijafragma hiperpnea(ubrzano,duboko)-normalno pri fizičkom naporu,kod napetih osoba a patološki kod hipoksemije,dijabetesne acidize(ketoacidoze),uremije,metaboličke acidoze,infarkta miokarda,oštećenja ponsa itd.

B. Vrste disanja prema disajnim pokretima: Torakalno(kostalno)-kod žena (ako se javi kod muškaraca ukazuje na oboljenja abdominalnih organa) Abdominalno(dijafragmalno)-kod muškaraca (ako se javi kod žena ukazuje na pleuritis) Podjela disanja na torakalno i abdominalno je zastarjela,po novom smatra se normalnim dijafragmalno disanje jer je provjetravanje pluća optimalnije a takođe klirens štetnih materija.

C. Vrste patoloških oblika disanja: Kussmaulovo (ubrzano,duboko,čujno)-kod uremije,dijabetesne acidoze(ketoacidoze), metaboličke.acidoze;organizam teži da izbaci višak CO2 Sheyn-Stokesovo (ubrzano,duboko disanje se smjenjuje sa periodima apnee-prestankom disanja,nepravilno je)-normalan nalaz kod djece i starih kada spavaju a patološki kod trovanja lijekovima sa depresivnim dejstvom na CNS,ostećenja mozga,hron.nefritis,srčanim oboljenjima Biotovo (disanje je sporo/brzo ili površno/duboko sa periodima apnee između,nepravilno je slično aritmiji apsoluti kod srca)-kod oštećenja CNS(produžena moždina),depresije CNS-a

HOBP (hronični opstruktivni bronhitis,astma,kardiomiopatija) D. Paradoksalno disanje kod: HOBP (hronični opstruktivni bronhitis,astma,kardiomiopatija) Kraš povreda-fraktura sternuma i rebara - korištenje pomoćne respiratorne muskulature

b) Koža-otoci,izrasline,ožiljci,spider nevusi-crvene mrlje(kod ciroze),vene(kod opstrukcije VCS-vene kave superior) Spider nevus

c) Dojke-ruke su pri pregledu podignute iznad glave ili na bokovima,sjedeći položaj žene:uvučenost bradavice(kod karcinoma),sekrecija na bradavici(sukrvičava-Ca,gnoj-mastitis),koža koja podsjeća na koru od pomorandze(karcinom), simetričnost/otečenost/crvenilo dojki(zapaljenje),pri palpaciji uočavamo tumerfakt u mekom tkivu dojke muškarci-ginekomastija(kod ciroze, spironolakton-diuretik,klinefelterov sy)

d) Oblik -može da bude: Cilindričan(normalno)-lateralni dijametar veći od antero-poteriornog+epigastrični ugao<90° Bačvast:antero-posteriorni dijametar veći od lateralnog+epigastrični ugao >90° (kod HOBP,emfizema) Okrugao–kod djece

Promjene na kičmenom stubu-ispituju se prstom po kičmenim nastavcima: Skolioza-iskrivljen u stranu Kifoza-povijen napred,uzrokuje bačvast toraks Lordoza-povijen nazad,trbuh izbočeniji,otežava porođaj Buffalo-torzo-grba na vrhu leđa(kod cushinga)

Sternum-grudna kost kokošje grudi(pectus carinatum)-kod rahitisa i osteomalacije(deficit vitamina D3), estetski značaj obućarske grudi(pectus ekskavatum)-estetski značaj

epigastrični ugao: 90°-normalan nalaz <90° (oštar)-astenični >90° (tup)-bačvast grudni koš, piknička konstitucija

f) Simetričnost grudnog koša: Simetričan(normalnan nalaz)-jednaka lijeva i desna strana Asimetričan kod: Promjena koštanog dijela grudnog koša Promjena i oboljenja pluća i mekih tkiva pleuritisa,zadebljanja pleure,tumora u disajnim putevima,stranog tijela, pneumotoraksa,HOBP-a,miastenie, anomalija pektoralnih ili skapularnih mišića

g) Maljičasti nokti(zadebljali) kod: Bolesti pluća-pušenje,Ca bronha,fibroze pluća Bolesti srca sa desno-lijevim šantom Bolesti štitnjače-hipotireoza Stanje pluća prema perifernim znacima: cijanoza maljičasti nokti disanje

Površna-značajna je za: 2. Palpacija: Površna-značajna je za: potkožni emfizem-osjećaj pod prstima je kao da škripi snijeg limfne žlijezde-aksilarne,Virhovljeva-sa lijeve strane(kod Ca želuca) mliječne žlijezde epigastrični ugao-spojimo prste dveju ruka ispod sternum oslanjajući ih na rebarne luke(za grubu procjenu)

Fremitus pektoralis-podrhtavanje grudnog koša pri izgovaranju samoglasnika u riječima truuuubaaa-taaaraaabaa Ispituje se sa obe šake,postavlje na simetrična mjesta(lijeva i desna) grudnog koša napred i nazad Može da bude: pojačan-iznad kondenzovanog plućnog tkiva (pneumonija,fibroze),ali lumen bronha prohodan oslabljen-kad se između zida grudnog koša i plućnog tkiva nalazi vazduh ili eksudat (gojaznost,emfizem,astma, zadebljanje pleure ugašen-pleuralni izliv,pneumotoraks, atelektaza

- žarišta koja leže dublje od 5 cm iveličine manje od 5 cm ne mogu PERKUSIJA Tehnika: - žarišta koja leže dublje od 5 cm iveličine manje od 5 cm ne mogu se perkutorno dokazati - kuckanje vrhovima prstiju po grudnom košu nakon inspekcije i palpacije - direktna i indirektna perkusija - vršimo u inspirijumu - pacijent u sjedećem položaju ,relaksiran, - ako se perkutuje prednja strana ispitivač stoji sa desne strane bolesnika,a ako se perkutuje zadnja strana ispitivač stoji sa lijeve strane bolesnika - prst plesimetar staviti u međurebarne prostore - prvo orjentacijska perkusija u interskapularnim i bazalnim područjima a zatim perkusija odozgo prema dole

Određuje se: Visina zvuka -zavisi od gustoće tijela(viša kod veće gustoće) Intenzitet -manji kod veće gustoće tijela Trajanje -kraće kod veće gustoće

Perkutorni zvukovi Jasan-sonoran zvuk –nad organima koji sadrže vazduh (pluća želudac,crijeva) - tri tipa jasnog zvuka: netimpaničan,hipersonoran,timpaničan Tmuo-tup zvuk –nad organima koji ne sadrže vazduh(jetra,mišići,slezena,srce) Ako se smanji količina zraka u plućima zvuk postaje manje glasan,kraće traje i manje dubok Potpuna muklina –bezračno plućno tkivo alveole ispunjene eksudatom(pleuritisi hidrotoraks,hematotoraks pneumonije) Normalna pluća-jasan,srednje dubok,dugotrajan, netimpaničan perkutorni plućni zvuk

Dijagnostička -zvuk moze da bude: Tmuo kod:pleuralnog izliva,atelektaze,infiltrat,tumor Potmuo kod:lobarne pneumonije,TBC-a,tumora(plućna kondenzacija) Sonoran-normalna pluća,hron.bronhitis,astma Hipersonoran kod:emfizema,kaverni,iznad želuca(povećana vazdušnost pluća) Timpaničan kod:pneumotoraksa(odjekuje zbog vazduha u pleuralnom prostoru),kaverne ili apscesi(velike šupljine u plućima),mlohavost plućnog tkiva. Timpanizam se javlja inače kod organa ispunjenih vazduhom.

Dg perkusiju vršimo na : zadnjoj strani g.koša-paravertebralno do baze pluća,zatim duž skapularne linije pri bazama(zaobilazimo skapulu) prednjoj strani grudnog koša-na medioklavikularnoj liniji do baza pluća,prednjoj aksilarnoj pri bazama Vršimo u inspirijumu jer je plućni zvuk glasniji nego u ekspirijumu,pacijent u sjedećem položaju relaksiran ili u bočnom položaju

b)Komparativna -perkusija oba pluća na uporednim simetričnim tačkama -služi za određivanje stanja vazdušnosti pluća -dovoljna su dva perkutorna udara na svakom mjestu - perkutovati što više simetričnih tačaka a) pojačana zvučnost – kod djece i asteničnih nad cijelim grudnim košem,hipersonornost-u emfizemu,iznad pneumotoraksa,timpanizam-iznad kaverni, ispražnjenih apscesa,pneumotoraksa b) smanjena zvučnost- tbc,pneumonije,infarkt pluća,tm.

c) Topografska: Ima za cilj da jasno ograniči površinu izmjenjenog plućnog tkiva Projekcija vrhova pluća-Kroenigova polja normalna širina je 4-5 cm proširenje-kod emfizema suženje kod: TBC i karcinoma vrhova pluća

određivanje granica baza pluća: donja granica pluća na prednjoj strani se nalazi na medioklavikularnoj liniji u visini 6 rebra desno a lijevo u visini 7 rebra Na srednjoj axilarnoj liniji u visini 8 rebra sa obe strane Na leđima u visini 10 torakalnog pršljena u skapularnoj liniji a u inspirijumu 12. torakalni pršljen Vrh pluća 2-4cm unutrašnje trećine ključne kosti

Određivanje respiratorne pokretljivosti pluća: Pacijent da udahne → baze se spuste za oko 3 cm; Respiratorna pomičnost 4-6cm Normalno se baze nalaze u nivou Th 10-11 a pokretne su do Th12 → ± 6 cm; Pri inspirijumu se baza spušta za 3 cm a u expirijumu se diže za 3 cm. Smanjena respiratorna pokretljivost baza pluća Visoko postavljena dijafragma → atelektaza,paraliza dijafragme Slabo pokretne baze → gojaznost Nepokretne baze → pleuralni izliv, adhezije,Tu,paraliza dijafragme

Normalan perkutorni zvuk: Glasan,srednje dubok,dugotrajan,netimpaničan U donjim dijelovima tih,kratak i visok zbog mukline jetre i slezene

Orjentacione linije: A. Prednje (okomite): Linea mediana anterior Linea sternalis(uz ivicu sternuma) Parasternalna(između sternalne i medioklavikularne) Medioklavikularna(prolazi medijalno od mamila-bradavica) Prednja axilarna Srednja axilarna

B. Zadnje: Linea mediana posterior(uz kičmeni stub) Linea paravertebralis Linea skapularis Zadnja axilarna C. Vodoravne: Rebra i međurebarni prostori Linije u visini trnastih nastavaka pršljenova

Regije: Fossa supraclavicularis et infraclavicularis Fossa supraspinata et infraspinata Regio axilaris interskapularni prostor Rebra: (broje se sprijeda od II na niže) Međurebarni prostor: (I međ.reb.prostor ispod klavikule) Torakalni pršljenovi: (od trnastog ispupčenja VII vratnog prema dole)

Bradavice se nalaze kod: Muškaraca-4 međurebarni prostor Žena-4 MR prostor ili niže u zavisnosti od veličine dojke Bifurkacija traheje se nalazi napred u predjelu ugla sternuma a nazad interskapularno u visini procesus spinosusa 4 torakalnog pršljena Prvih 7 rebara je pripojeno za grudnu kost direktno,8,9,10 rebro preko zajedničke hrskavice za sternum,11,12 su slobodna(vita) rebra. Donji ugao lopatice u nivou VII rebra

4. Auskultacija -pacijent sjedi,diše malo dublje otvorenim ustima. Stetoskopom slušamo na: zadnjoj strani g.koša-paravertebralno do baze pluća,zatim duž skapularne linije pri bazama(zaobilazimo skapulu) prednjoj strani grudnog koša-na medioklavikularnoj liniji do baza pluća,prednjoj aksilarnoj pri bazama Redosljed slušanja:zadnja strana pa prednja strana,odozgo prema dole,svaka strana pluća posebno pa uporedo

A. Normalni disajni zvukovi su: Sve tonove koje čujemo dijelimo na: A. Normalni disajni zvukovi su: a) Vezikularno disanje (normalan nalaz)-čuje se nad najvećim dijelom pluća(odgovara izgovaranju nježnog “V”,mekan i niskotonski zvuk). Inspirijum:ekspirijumu=2:1 Može da bude: Pojačano-djeca,poslije napora,asteničan grudni koš,oko infiltrata Oslabljeno-emfizem,fibroza,tumor(slabiji prodor vazduha u alveole)ili potkožno masno tkivo,razvijena muskulatura.edemi,deformacije gr.koša Nečujno-pneumotoraks,pleuralni izliv,tumorska infiltracija parenhima(alveole isključene iz disanja) Produžen ekspirijum-duži od 1/3 inspirijuma -HOBP(hronični opstruktivni bronhitis,astma,kardiomiopatija);inspirijum i ekspirijum su produženi kod fibroze pluća.

Bronhovezikularno disanje (izmedju vezikularnog i bronhijalnog disanja)-čuje se normalno napred u II MR prostoru a nazad interskapularno(bolje se čuje desno);inspirijum i ekspirijum su istog trajanja i kvaliteta. c) Trahealni disajni zvuk (cjevni huk)-normalno se čuje nad extratorakalnim dijelom traheje (glasan,visokotonski zvuk sa grubim kvalitetom) inspirijum i ekspirijum su isti sa jasnom pauzom između njihovog javljanja. Bronhijalno disanje – uvijek patološko i čuje se nad izmjenjenim kondenzovanim plućnim tkivom, a pri bazama ukazuje na pneumoniju, pneumotoraks,atelektazu,oko tumora. (odgovara izgovaranju dugog “Hooo”,glasan,visokotonski zvuk).Ekspirijum je duži od inspirijuma(za razliku od vezikularnog).To je u stvari preneseni Laringotrahealni-cjevni huk na izmjenjeno plućno tkivo.

B. Šumovi(propratni disajni zvuci) Mogu da budu: I BRONHIJALNI - nastaju usled prisustva sekreta u lumenima bronha(veličina bronha,brzina kretanja vazduha,konzistencija sekreta) Suvi (krkori)-zviždanje - vezani za prisustvo sluzavog sekreta u lumenu bronha strugavi(Rhonchi sonori)-u većim bronhima,čuju se i u inspirijumu i ekspirijumu,nestalni su,( ak i hron bronhitis),osjete se palpatorno na gr.košu piskavi (Ronchi sibilantes)-u bronhiolama,čuju se mnogo bolje u ekspirijumu(asthma),duže se zadržavaju - wheesing-

c) Stridor - kod bolesti sa opstrukcijom laringsa i traheje Vlažni (šušnjevi) - prolazak vazduha kroz tečan sekret - najbolje se čuju pri kraju inspirija i početku ekspirija - šum podsjeća na klokotanje - krupni,srednji i sitni vlažni šušnjevi - kod ak. i hron.bronhitisa,bronhiektazije,hemoptoe,tbc, bronhiolitisu,edemu pluća c) Stridor - kod bolesti sa opstrukcijom laringsa i traheje carcinomi ,aspiracija stranog sadržaja - isti ton i u inspirijumu i ekspirijumu - čuje se i bez slušalica

II Patološki šumovi u oboljenjima plućnog parenhima -kada alveole postanu bezvazdušne priljubljenih zidova vazduh koji prodire- dolazi do odljepljivanja i rastezanja alveola i pojave šuma-krepitacija- - najizrazitije pri kraju inspirijuma,u ekspirijumu ih nema - zvuk koji podsjeća na zvuk kada se kosa tare između prstiju kraj uha

. Pukoti se javljaju u inspirijumu a mogu da budu: Rano inspirijumski -čuju se odmah pri početku inspirijuma kod:bronhopneumonije,edema pluća,bronhiektazija,apscesa,hroničnog bronhitisa,HOBP(mogu da se čuju kod usta) Kasno inspirijumaski(krepitacije)-nastaju u kasnoj fazi inspirijuma(prije završetka),najbolje se čuju pri bazama kod:difuzne fibroze,pneumonije,srčane insuficijencije,emfizema(ne čuju se ispred usta)

ZVIŽDUCI EKSPIRATORNI SU IZ BRONHIJA A PUKOTI INSPIRIJUMSKI IZ ALVEOLA!!!

PNEUMONIČNE KREPITACIJE - zapaljivi,infiltrativni proces u samim alveolama koje su hiperemične,edematozne pa su slijepljene i kod jačeg inspirijuma se odljepljuju - jako zvučne kao da se čuju pored samog uha - kod pneumonija ,tbc ATELEKTATIČNE KREPITACIJE - u uslovima bezvazdušnih alveola - fiziološke- u normalnim plućima koja slabo ventilišu, čuju se u toku 2-3 inspirijuma i nestaju,pri bazama pluća

-patološke – kod atelektaza,tm,ili kompresija bronha spolja, ožiljne krepitacije(dugo perzistiraju), kod isuficijencije lijevog srca u bazalnim dijelovima pluća-hipostatske krepitacije

III Patološki šumovi u oboljenjima pleure -kod zapaljivog procesa na pleuri,naslage fibrina na parijetalnoj i visceralnoj pleuri -pleuralni tarež-u inspirijumu i ekspirijumu nad bočnim i bazalnim dijelovima pluća,ne osjete se palpatorno - pleuralno struganje- palpatorno se mogu osjetiti - pleuralno škripanje- zbog fibroznih adhezija na pleuri javlja se intenzivan jak šum kao škripa suvog snijega,čuju se i dalje od mjesta nastanka

PERKUTORNO DISAJNI ZVUK FREMITUS PROPRATNI ZVUK Br. stanje PERKUTORNO DISAJNI ZVUK FREMITUS PROPRATNI ZVUK 1. Normalno stanje Sonoran Vezikularno Normalan Nema 2. Hronični bronhitis Rano-inspirijumski pukoti 3. Pneumonija Tmulost Bronhijalno Pojačan Kasno-inspirijumski pukoti 4. Atelektaza Nedostaje Odsutan 5. Izliv Oslabljen ali odsutan 6. Pneumotorax Timpaničan ili hipersonoran (kod manjeg) Oslabljen ili odsutan 7. Emfizem Hipersonoran Oslabljen 8. Astma Sonoran (norm.) Prekriven wizingom-zviždanjem Vizing ili pukoti

AUSKULTACIJA GOVORA PRENOŠENJE ZVUKA IZGOVORENIH GLASOVA NA ZID G.KOŠA Vibracije koje se stvaraju u laringsu prilikom izgovora pojedinih riječi prenose se putem bronha do plućnog parenhima Normalan plućni parenhim zbog svoje vazdušnosti ne sprovodi ove vibracije prema grudnom košu (truba ,taraba,hej,hitaj) Pri auskultaciji imamo: Bronhofoniju-glasno izgovorene riječi se čuju jasno kod postojanja kondenzacije plućnog parenhima Pektorilokviju-riječi izgovorene šapatom se čuju kod pneumonija,kaverni.tbc infiltrat,uvećane limf.žl. Egofoniju-gdje se HEEEJ-hitaj pretvara u HAAAJ-hitaj(kod pneumonije)

Kod bolesti gdje dolazi do konsolidacije plućnog tkiva(pneumonija,tumor) izgovorene riječi čujemo jasno jer konsolidovano tkivo bolje prenosi zvuk(pri cemu je uslov da je bronh koji sprovodi zvuk otvoren) . - izgovorena riječ se bolje čuje kada se kondenzovano tkivo nalazi blizu zida grudnog koša

Normalan nalaz: Cilindričan (bačvast), normalnog oblika (incarnatum & excavatum) Normalna simetrična obostrana respiratorna pokretljivost Bez deformiteta koštanih struktura, bez promjena na koži Ne koristi pomoćnu respiratornu muskulaturu,venski crtež normalan Fremitus pectoralis očuvan (oslabljen) obostrano Palpatorno neosjetljiv Perkutorni zvuk sonoran,Kröning-ova polja normalne veličine,normalne granice baza pluća Auskultatorno: normalni disajni šum (oslabljen, nečujan, lokalno nečujan, pooštren....), bez propratnih šumova (zviždanja ,pukota i stridora)

SRCE SIMPTOMI U OBOLJENJIMA SRCA Očuvan minutni volumen a) simptomi insuficijencije lijevog srca - kod bolesnika sa mitralnim i aortalnim manama u infarktu miokarda,miokardiopatijama,HTA - oslabljena lijeva komora-povećanje rezidualne krvi i end dijastolnog pritiska u lijevoj komori i lijevoj pretkomori,plućnim venama-povećanje hidrostatskog pritiska

I hronične: 1.tahikardija 2.dispneja 3.staza u plućima 4.Cheynes-Stockes-ovo disanje II akutne: 5.paroksizmalna noćna dispneja (kardijalna astma) 6.edem pluća

b) Simptomi insuficijencije desnog srca slabost desne komore- povećanje pritiska u desnoj pretkomori i šupljim venama Osnovni etiološki faktor-plućna hipertenzija dispneja cijanoza nabreklost vena bol jetre oligurija otoci ascites

III simptomi insuficijencije koronarnog krvotoka Prekordijalni bol- anginozni bol (trajanje,lokalizacija,iradijacija) IV simptomi usled poremećaja srčanog ritma - palpitatio - ekstrasistole - bradicardio - tahicardio

Srce Pri pregledu pacijent treba da leži,sa glavom pod uglom od 30°.KVS pregled počinje mjerenjem srčane frekfencije(pulsa) i krvnog pritiska,zatim se gledaju arterijske pulsacije,jugularne venske pulsacije a na kraju srce.

Pregled srca se vrši: Inspekcijom Palpacijom Perkusijom (zastarela) Auskultacijom (se odredjuju FRTUŠ-Frekfencija,Ritam,Tonovi,Udvajanje,Šumovi) 5. Pregled perifernog vaskularnog sistema mjerenje krvnog pritiska frekfencija i osobina pulsa utvrđivanje prisustva arterijske i venske insuficijencije

1. Inspekcijom posmatramo: Stav pacijenta u postelji,boju kože-cijanoza(usana,ušiju,prstiju,jezika) Prisutnost gibusa(deformacije)toraksa-kod srčanih mana su izbočena lijeva rebra Pulsacije karotidnih arterija(insuficijencija aortnih zalistaka),nabreklost vena vrata, gornjeg i donjeg dijela gr. koša-caput medusae Pojavu otoka na nogama i trbuhu

2. Palpacijom ispitujemo: Ictus cordis(udar srčanog vrha) Trill(podrhtavanje-kao predenje mačke) Palpacija sistole desne komore

A. ictus cordis (udar srčanog vrha)-palpira se cijelom,malo zakrivljenom šakom pod pritiskom Normalna lokalizacija je 5 međurebarni prostor na medioklavikularnoj liniji lijeve strane grudnog koša,nastaje u početku sistole,ako se slabo palpira kažemo pacijentu da zaustavi disanje par sekundi

Određujemo: 1. Lokalizaciju Naviše,lijevo pomjeren kod:trudnica,gojaznih gdje predstavlja normalan nalaz; pneumotoraksa, pleuritisa, tumora medijastinuma(patološki) Dole,lijevo pomjeren kod:aortne insuficijencije(zbog hipertrofije lijeve i desne komore),bočni položaj, pomjeren ictus lateralno-mitralna insuficijencija 2. Dijametar (veličinu-prečnik): Normalne veličine-manji od 2,5cm,kao jagodica prsta,prisutan u jednom međurebarnom prostoru Povećan-je kod hipertrofije i dilatacije srca a tada se zove masivan(enmasse)

3. Amplitudu: Normalno-lagan udar Veća amplituda:normalno kod-uzbuđenja,naprezanja a patološki-hipertireoza,anemija,srčane mane(aortna stenoza,mitralna regurgitacija) 4. Trajanje je najvaznije za Dg hipertrofije LK,radi se istovremeno auskultacija i palpacija; Normalno-se udar javlja u prve 2/3 sistole i ne nastavlja se na drugi srčani ton(dijastolni) Velika amplituda u cijeloj sistoli sa normalnom lokalizacijom kod-aortne stenoze sa hipertrofijom LK,bez dilatacije Mala amplituda u cijeloj sistoli-miopatsko dilatirano srce

B. Trill-fremisman (podrhtavanje-kao predenje mačke)-kod šumova jačine 4-6/6 Sistolni kod:mitralne regurgitacije(na ictusu),aortne stenoze(II MR proctor desno,na bazi i vratu srca),pulmonalne stenoze(II MR prostor lijevo),ventrikularni septalnog defekta i DAP-ductus arteriosus persistens(mezokardijum) Dijastolni kod:mitralne stenoze(na ictusu),trikuspidalne stenoze(IV i V MR prostor lijevo)

C. Palpacija sistole desne komore -u III,IV,V MR prostoru lijevo parasternalno+kažiprst ispod ksifoidnog nastavka sternuma prema lijevom ramenu pri udahu i zadržavanju daha Može da bude: Povećana amplitude-uzbuđenje,ASD-atrijalni septalni defect,pulmonalna stenoza Smanjena amplituda-kod emfizema

3. Perkusijom (zastarjela,ne radi se više)-određujemo lijevu i desnu ivicu srca,desnoj ivici srca pripada desna komora a lijevoj ivici lijeva komora i ictus,normalno je potmuo perkutorni zvuk. -mala zona apsolutne mukline uz lijevi rub sternuma(incizura cardiaca)

4. Auskultaciju vršimo stetoskopom. Pravilna upotreba stetoskopa: Dijafragmom slušamo-visokofrekfentne tonove i šumove(S1,S2,aortnu i mitralnu regurgitaciju,perikardno trenje) Zvonom(bell) slušamo-niskofrekfentne tonove i šumove(S3,S4,mitralnu stenozu)

Dužina cijevi 25cm/φ 3mm

Auskultatorne tačke su: II MR prostor desno-aortno ušće -II ton II MR prostor lijevo-pulmonalno ušće IIton III MR prostor lijevo(Erbova tačka)-baza srca(blizu aortnog i pulmonalnog ušća koje tu slušamo)-sistolni i dijastolni šumovi IV MR prostor lijevo ili ispod ksifoida-trikuspidalno ušće- I ton V MR prostor lijevo(nad ictusom)mitralna valvula- I ton

Auskultacijom određujemo(FRTUŠ): Frekfenciju Ritam Tonove Udvajanje Šumove

1. Frekfenciju : normalna frekfencija(eukardija) je 60-90/min >90/min-tahikardija <60-bradikardija) 2. Ritam -gledamo da li je: ritmičan rad srca aritmičan-aritmija apsoluta,ekstrasistole, tahikardija/bradikradija

3. Tonove koje određujemo su: S1-prvi ton S2-drugi ton S3-treći ton S4-četvrti ton

S1-prvi ton(sistolni,poklapa se sa pulsom)-predstavlja zatvaranje mitralnog i trikuspidalnog zalistka,najbolje se čuje nad ictusom. - jasan,duži, nešto dublji ton Istovremeno se otvaraju aortni i pulmonalni zalisci čije otvaranje nije čujno S1-prvi ton može da bude: Pojacan kod-tahikardije (napor,anemija,hipertireoza),mitralne stenoze,hipertrofija miokarda lijeve komore Oslabljen- kod mitralne regurgitacije,srčane insuficijencije,AV bloka I°(produzen PQ interval), difuzno oštećenje srčanog mišića,ekstrakardijalni faktori emfizem,pleuralni izliv,potkožno masno tkivo

Sa desne strane(aortni zalistak) : b) S2-drugi ton(dijastolni)-predstavlja zatvaranje aortnog i pulmonalnog zalistka,najbolje se čuje u II MR prostoru desno ili lijevo(baza srca) S2-drugi ton može da bude: Sa desne strane(aortni zalistak) : Pojačan-arterijska hipertenzija,aneurizma aorte Oslabljen-kalcifikovana aortna stenoza,šok ,kolaps Sa lijeve strane(pulmonalni zalistak) : Pojačan-plućna hipertenzija,ASD(atrijalni septalni defekt) Oslabljen-stare osobe,stenoza plućne arterije

Sistola-vremenski interval između dva tona I i II 0,30-0,35sec Dijastola-vremenski interval između II i I tona 0,55sec Oba tona čine srčanu revoluciju koja traje 0,90sec

c) S3-treći ton može da bude: fiziološki-nastaje rano u dijastoli poslije II tona za vrijeme brzog punjenja komore(vibriranje zida komore) kod:djece,mladih,trudnica patološki-zbog smanjene kontraktilnosti komora i opterećenja komore volumenom kod:aortne i mitralne regurgitacije - i u lijevom srcu(vrh srca) i u desnom srcu (proc.ksif.) d)S4-četvrti ton-uvijek je patološki!Nastaje prije pojave prvog tona,najbolje sa zvonom na apexu(ictusu) u lijevom dekubitusu. Prisutan je kod :arterijske hipertenzije,aortne stenoze,plućne hipertenzije

Galopni ritam -tri tona na vrhu srca na početku dijastole kod oštećenja lijevog i desnog ventrikula ili konstriktivni perikarditis,uvijek patološki

4. Udvajanje tonova: a) S1 -prvog tona: Fiziološko-usled neistovremenog zatvaranja mitralnih i trikuspidalnih zalistaka Patološko-blok desne i lijeve grane - Na ictusu,na bazi procesusa ksifoideusa

- usled kasnijeg zatvaranja semilunarnih zalist. S2 -drugog tona: - usled kasnijeg zatvaranja semilunarnih zalist. Fiziološko-u inspirijumu jer je produženo istiskivanje krvi iz desne komore, u II i III MR prostoru Patološko-kod aortne i pulmonalne stenoze,bloka desne grane,ASD-atrijalnog septalnog defekta,mitralne regurgitacije(ranije se zatvara aortna valvula)

volumena krvi,bržeg toka krvi,oboljenje perikarda Vrste šuma: 5. Šumovi -nastaju zbog prelaska laminarnog toka krvi u turbulentan zbog oštećenja valvularnog aparata,povećanje volumena krvi,bržeg toka krvi,oboljenje perikarda Vrste šuma: Organski –--anatomske promjene valvularnog aparata (urođeni, reumatska groznica,ateroskleroza) -suženje ili insuficijencija zalistaka -neprirodni spoj pojedinih srčanih šupljina(shunt npr.defekt septuma) Funkcionalni -nema promjena na zaliscima -povećanje brzine krvne struje(sistolni šumovi kod tahikardija,HTA,febrilna stanja) Anorganski - posledica javljanja vibracija izvan srca(pleuroperikard.prirasl.)

Vrijeme javljanja (sistolni/dijastolni/kontinuirani) Kod šumova se opisuju: Vrijeme javljanja (sistolni/dijastolni/kontinuirani) Oblik (krešendo/dekrešendo/tip platoa/ krešendo-dekrešendo oblika šum) Punctum maximum (anatomska lokalizacija mjesta najbolje čujnosti) Propagacija (širenje) Jačina (1-6/6) Kvalitet (ejekcioni,regurgitujući,grub,praskav,testerast,oštar) Frekfencija (niska/visoka)

1) vrijeme javljanja: Sistolni šumovi -poklapaju se sa pulsom pri palpaciji pulsa na arterijama,javljaju se između prvog i drugog tona(kod aortne i pulmonalne stenoze,mitralne i trikuspidalne insuficijencije) - snažni šumovi(protosistolni,mezosistolni,telesistolni holosistolni) - mogu biti organski ,funkcionalni i anorganski Dijele se na : a) Ejekcione (mezosistolne)-završavaju se prije S2,takođe može da bude prisutan u fiziološkim stanjima-šumovi istiskivanja krvi

Ejekcioni šumovi se nalaze kod sljedećih stanja : AS (aortne stenoze)-punctum max. II MR prostor desno,propagira se u vrat,jak,praćen trilom,srednje frekfentan,grub,bolje se čuje kada pacijent sjedi,II ton udvojen,prisutan je pulsus filiformis(parvus et tardus-mali puls koji sporo nastaje i dugo traje),AT-arterijska tenzija je konvergentna(niži sistolni a viši dijastolni pritisak,približavaju se) PS (pulmonalne stenoze)-punctum max. II i III MR prostor lijevo,širi se prema ramenu i vratu,praćen trilom,grub,srednje frekfence,II ton udvojen HK (hipertrofična kardiomiopatija)-punctum maximum III i IV MR prostor lijevo,propagira se ka ictusu(a ne ka vratu za razliku od aortne stenoze),srednje frekfence,grub,smanjuje se pri naporu ili čučnju FS (fiziološki šum) kod: trudnoće, anemije, hipertireoze, febrilnosti; Kod djece i mladih mogu da budu prisutni tzv. neorganski šumovi-punctum max II,III,IV MR prostor lijevo i ictus,bez propagacije,intenzitet najviše 2/6,nestaje kada pacijent sjedne.

Regurgitacione (holosistolne,pansistolne)-traju do S2,uvijek su patološki - šumovi vraćanja krvi Regurgitacioni šumovi se nalaze kod sljedećih stanja : MR (mitralna regurgitacija)-najbolje se čuje na apexu(ictusu),propagira u axilu,praćen trilom,duvajući,visoko frekfentan,ne pojačava se u inspirijumu,različite jačine TR (trikuspidalna regurgitacija)-čuje se na ksifoidu ili lijevo parasternalno,širi se ka desnoj strani i desnoj medioklavikularnoj liniji,duvajući,srednjefrekfentan,pojačava se pri inspirijumu VSD (ventrikularno septalni defekt)-prisutan je fenomen pauka na točku-širenje po cijelom prekordijumu tako da je teško da se odredi punctum max.(punctum max najčešće u III,IV,V MR prostoru),jak,praćen trilom,grub,visokofrekfentan.VSD je prisutan kongenitalno-tetralogija falot ili zbog rupture septuma kod akutnog infarkta miokarda.

B) Dijastolni šumovi -nastaju zbog vraćanja krvi kroz aortnu ili mitralnu valvulu,javljaju se van pulsnog talasa pri palpaciji pulsa na arterijama,uvijek su znak srčanog oboljenja,između drugog i prvog tona(kod aortne insuficijencije i mitralne stenoze) Pojavljuju se kao :rano/srednje/kasno dijastolni - šumovi slabijeg intenziteta - uvijek patološki

Nastaju kod sljedećih oboljenja : a) AI(aortne insuficijencije-regurgitacije) -rano dijastolni,sluša se u sjedećem položaju,punctum max. II,III MR prostor lijevo sa širenjem prema apexu,duvajući, visokofrekfentan,intenzitet najviše 3/6,prisutan je Koriganov puls(pulsus altus(magnus) et celer-visok i brz),TA-art.pritisak je divergentan(viši sistolni a niži dijastolni pritisak,udaljavaju se),može da se vidi Masetov znak(pomjeranje glave u ritmu srčanih otkucaja) i Trauberov znak(sistolni šum nad arterijom femoralis),nastaje najčešće kod reumatske groznice

b) MS(mitralna stenoza) -srednje i kasno dijastolni šum,punctum max b) MS(mitralna stenoza) -srednje i kasno dijastolni šum,punctum max. na ictusu(apexu),prije slušanja pacijent treba da se zamori(čučnjevi) da se šum bolje čuje,ne širi se,sluša se u lijevom dekubitusu sa zvonom pri ekspirijumu, niskofrekfentan, takođe je posljedica reumatske groznice

Kontinuirani šumovi -čuju se kroz sistolu i dijastolnu(zbog čega su nazvani kontinuirani) Nastaju kod : Perikardnog trenja-punctum max. Iznad samog mjesta nastanka i ne propagiraju se,od pleuralnog trenja se najbolje razlikuje jer se čuje takođe po prestanku disanja,bolje se čuje pri sjedenju DAP(ductus arteriosus persistens)-punctum max. II MR prostor lijevo,širi se prema lijevoj klavikuli,jek,oštar,grub,praćen trilom,počinje u sistoli a nastavlja preko drugog tona u dijastoli(kontinuiran)

2) Oblik šuma može da bude : Krešendo -kod mitralne stenoze,karakterise se postepenim pojačanjem intenziteta Dekrešendo -kod aortne regurgitacije,karakteriše se postepenim smanjenjem intenziteta tip platoa -kod Dap-ductusa arteriosusa persistensa i mitralne regurgitacije,istog intenziteta Krešendo -dekrešendo kod aortne stenoze(sistolni šum),postepeno se pojačava a zatim smanjuje

3) punctium maximum (anatomska lokalizacija mjesta najbolje čujnosti šuma) npr: -aortna insuficijencija-Erbova tačka(III interkostalni prostor lijevo) -mitralna insuficijencija-ictus -aortna stenoza-(II interkostalni prostor desno) 4) Propagacija (anatomsko širenje šuma): AS(aortna stenoza)-u vrat MR(mitralna regurgitacija)-u axilu.

5) Jačina (1-6/6): 1°-najblaži(ne čuje se u svakom položaju) 2°–blag(pri postavljanju stetoskopa na grudni koš se čuje u većini položaja),1 i 2 stepena su fiziološki 3°–umjeren 4°– jak(osjeća se trill 4-6/6,u granicama toraksa se čuje) 5°– veoma jak(čuje se nad toraksom a takođe van toraksa) 6°– najjači(čuje se nad toraksom i svuda van toraksa)

Intenzitet smanjuju:emfizem,gojaznost,mišićavost 6) Kvalitet (ejekcioni, regurgitujući, grub,praskav,testerast,oštar) 7)Frekfencija -niske ili visoke određujemo slušalicama Ekstrakardijalni (anorganski)šumovi Perikardijalno trenje Kardiopulmonalni šumovi Venski šumovi

Kliničke osobine organskih sistolnih šumova: Zahvataju čitavu sistolu Jaki, intenzivni,stalni,pojačavuju se poslije napora Imaju punctum maximum i određen pravac propagacije Praćeni thrillom Mogu biti praćeni i promjenom oblika srca

Normalan nalaz: Srce: palpacija ictus-a (normalne veličine, jačine, lokalizacije), bez thrill-a (treperenje) Auskultacija: srčana akcija ritmična, tonovi jasni (bez promjene jačine, udvajanja), bez šumova TA: 120/80 ; Puls: 75/min

5. Pregled perifernog vaskularnog sistema vršimo: Mjerenjem TA(tenzije arterijalis) frekfencije i osobina pulsa utvrđivanjem prisustva arterijske i venske insuficijencije

a) Mjerenje TA -na arterijsku tenziju utiču: UV(udarni volumen) i minutni volumen lijeve komore elastičnost aorte i velikih arterija periferni vaskularni otpor volumen krvi u arterijskom sistemu viskoznost krvi

TA se mjeri aparatom za pritisak sa manžetnom,manometrom(mmHg ili KPa) i slušalicama.Izmjerena vrijednost pritiska je za vrijeme Korotkovljevih tonova(I faza-sistolni pritisak kada počnu tonovi ;III faza-najbolje čujnosti tonova ;V faza-dijastolni pritisak u trenutku prestanka tonova).Kod akutnog infarkta dijastolni pritisak ide do 0 mmHg.Kod antihipertenzivne terapije, vrtoglavice, hipovolemije,ortostatske hipertenzije TA treba da se mjeri u sjedećem,ležećem i stojećem položaju.Ako sistolni art.pritisak varira za vise od 20 mmHg tada pacijent ima ortostatsku hipotenziju.Kod akutnog infarkta i koarktacije aorte razlika između sistolne TA ruku i nogu veća je od 20mmHg.

Za mjerenje TA na nogama pacijent leži na trbuhu sa manžetnom na butini a slušalicu stavljamo u poplitealnu jamu(poplitealna arterija). Za mjerenje TA na ruci manžetnu stavljamo na nadlakticu a slušalice na brahijalnu arteriju a ruka treba da je u nivou srca(pacijent leži sa rukom pored trupa ili sjedi sa ispruženom rukom).

Hipertenzija predstavlja povišen arterijski pritisak. Br. Vrste pritiska Vrijednost(sist.I dijastolne TA) 1. Optimalan 120-80mmHG 2. Normalan Od 130/85mmHG 3. Visok normalan Do 139/89mmHG 4. Granična hipertenzija Do 149/94mmHg 5. I stepen-blaga hipertenzija Do 159/99mmHg 6. II stepen-umjerene hipertenzija Do 179/109mmHg 7. III stepen-teška hipertenzija Viši od 180/110

Komplikacije hipertenzije na:očima(retinopatija),srcu(hipertrofija LK,infarkt),mozgu(cerebrovaskularni insult-CVI),oštećenje bubrega.

b) mjerenje frekfencije i osobina pulsa na periferiji vrše se na sljedećim arterijama: Brahijalna arterija-medijalno od bicepsa,iznad lakta Radijalna arterija-u predjelu ručnog zgloba,sa spoljnje strane prema palcu Femoralna arterija-na sredini spine i pubične kosti Poplitealna arterija-u poplitealnoj jami Arterija dorsalis pedis-na dorsumu stopala Arterija tibialis posterior-iza medijalnog maleolusa Karotidna arterija-u visini krikoide,na unutrašnjoj strani m.sternokleidomastoideusa,najbolje sa desne strane

Pri pregledu pulsa palpira se najčešće radijalna i karotidna arterija i broje se otkucaji u toku 15 sekundi,ta vrijednost se množi sa 4 da bi se dobila vrijednost u toku 60 sec(1min). Ako je ritam nepravilan treba da se broji tokom 60 sec(1min) a najbolje je da se broje srčani otkucaji stetoskopom.Puls se poklapa sa S1 srčanim tonom a takodje sistolnim šumovima.

Određivanje kvaliteta pulsa : Razlika između sistolnog i dijastolnog pritiska je poznata kao pulsni pritisak. Određivanje kvaliteta pulsa : Učestalost (frekfenca)pulsa može da bude: Pulsus frequens(ubrzan)-preko 100/min,javlja se kod :sinusne tahikardije,atrijalne fibrilacije,ventrikularne tahikardije Pulsus rarus(usporen)-ispod 60/min,javlja se kod :sinusne bradikardije,srčani blok II°,kompletnog AV bloka II. Ritmičnost pulsa Pulsus regularis-pravilan(najčešće normalan) :60-90/min Pulsus iregularis kod :ventrikularnih ekstrasistola(povremeno nepravilan),aritmije apsolute(stalno nepravilan),respiratornih aritmija(varira sa disanjem)

III.Amplituda (visina pulsa)-predstavlja oscilacije pulsnog pritiska: Pulsus alter(magnus,visok puls)-nastaje zbog povećanog udarnog-sistolnog volumena a smanjenog perifernog otpora,kod aortne insuficijencije,sportista Pulsus parvus(mali puls)-nastaje zbog smanjenog udarnog-sistolnog volumena a povećanog perifernog otpora,kod:srčane insuficijencije,kolapsa,aortne i mitralne stenoze,dehidratacija

IV. Oblik -predstavlja brzinu nastanka i trajanje samog pulsnog talasa Pulsus tardus(sporo nastaje i dugo traje)-kod bradikardije Pulsus celer(brzo nastaje pulsni pritisak i kratko traje-kratak udar)-kod aortne insuficijencije i hipertireoze V. Tvrdoća (napetost) pulsa-određena je pritiskom u lumenu arterije i stanjem njenog zida Pulsus durus(tvrd puls)-kod arterijske hipertenzije i ateroskleroze Pulsus molis(mek)-puls nestaje pri najmanjem pritisku zbog smanjenog volumena, kod kolapsa,šoka,aortne i mitralne stenoze

Vrste pulsa : Pulsus filiformis (parvus et tardus-sporo nastaje i dugo traje)-mali puls ,kod srčane insuficijencije,hipovolemije,šoka,aortne stenoze,povećanog perifernog otpora Koriganov puls (pulsus altus et celer-visok sa brzim usponom i padom,kratkim vrhom)-kod povišene temperature,povišenog UV-udranog volumena, anemije, hipertireoze,aortne insuficijencije-AI,ductusa arteriosusa persistensa-DAP,ateroskleroze Pulsus bisferians -dvostruki sistolni vrh,kod Ai-aortne insuficijencije,hipertrofične kardiomiopatije Pulsus alternans (altus(magnus)/parvus)-ritam pravilan ali puls mijenja amplitude od udara do udara(smjenjivanje jednog višeg i nižeg pulsnog talasa),znak je teške srčane insuficijencije

5. Pulsus bigeminus -jedna sinusna i jedna ekstrasistolna kontrakcija,rastojanje između otkucaja nije jednako(aritmičan puls) 6. Pulsus paradoksus -smanjenje amplitude u inspirijumu,javlja se kod:perikardijalne tamponade,konstriktivnog perikarditisa,plućne embolije. 7. Reverzni pulsus paradoksus -smanjenje amplitude u ekspirijumu,javlja se kod hipertrofične kardiomiopatije 8. Dikrotni puls -ima dva talasa-jedan u sistoli a drugi u dijastoli ;prisutan u hipovolemiji,tamponadi srca,srčanoj insuficijenciji

c) utvrđivanje prisustva arterijske i venske insuficijencije vrši se sljedećim : 1) Kussmaul-ov znak označava paradoksalnu reakciju vratnih vena pri inspirijumu.Vene se pri inspirijumu normalno prazne.Kada se pri inspirijumu povećava njihov volumen tada ukazuju na akutnu dilataciju desne komore,konstriktivni perikarditis,kongestivnu srčanu insuficijenciju.Kod tamponade perikarda ovaj znak je negativan. 2) Abdominalno-jugularni refluks-u normalnim uslovima pri pritisku desno paraumbilikalno u toku 10 sekundi pri laganom disanju pacijenta ne izaziva porast jugularnog pritiska.Povećanje jugularnog pritiska i njegov nagli pad prestankom pritiska na abdomen predstavlja pozitivan test-srčana insuficijencija.

3) Alenov test(za radijalnu i ulnarnu arteriju)-pritiskom na radijalku kažemo pacijentu da stisne šaku,prsti će da poblijede-znak da je prisutna opstrukcija ulnarke. 4) Trill karotidnih arterija(podrhtavanje-vibracije)-pri palpaciji karotidnih arterija,istovremeno je prisutan šum zbog suženja arterije karotis i aortne stenoze. 5) Edem nogu ispitujemo tako sto pritisnemo prstima kožu sa medijalne strane,iznad maleolusa ili pretibijalno(češće)-javlja se udubljenje koje ostaje(testasti edem,srčani) a ako se koža vrati bez udubljenja(elastični edem,bubrežni).

6) Homanov znak(bolnost u listovima potkoljenice-osjetljivost potkoljenica)-izvodi se naglom dorzi-fleksijom stopala pri ispruženoj nozi(ukazuje na duboki i površni tromboflebitis kod proširenih vena) 7) Hronična arterijska insuficijencija-tanka,blijeda,hladna,trofična koža bez dlaka,nokti su debeli,mogu da se jave ulceracije i gangrene,arterijski pulsevi su ugašeni,prisutne su intermitentne-povremene klaudikacije(grčevi u listovima pri hodu)

8) Hronična venska insuficijencija-pigmentisana,edematozna,cijanotična koža sa petehijama,nema intermitentnih klaudikacija,postoji osjećaj težine u nogama,pulsevi se normalno palpiraju,tipična promjena je ulcus cruris(medijalno na distalnoj trećini potkoljenice).

Pregled abdomena Abdomen je podjeljen na kvadrante : I prema sparatovima abdomena (epigastrijum/mezogastrijum/hipogastrijum)- na 9 kvadranata :

Kvadratni abdomen na određenom spratu Br. Spratovi abdomena Kvadratni abdomen na određenom spratu I Epigastrijum 1.Desni hipohondri-jum 2.Epiga-strični 3.Lijevi hipoho-ndrijum II Mezogastrijum 4.Lumbalni desni 5.Umbili-kalni 6.Lumba-lni lijevi III Hipogastrijum 7.Ilijačni desni 8.Suprab-ubični -hipoga-strični 9.Ilijačni lijevi

I.Epiga 1.right hypochondriac RH .epigastric E II.Mezogastr 3.left hypochondriac LH .right lumbar RL .umbilical U .left lumbar LL III.Hipogastriju 7.right iliac RI .hypogastric H .left iliac LI

gornji lijevi kvadrant donji desni kvadrant donji lijevi kvadrant II u odnosu na umbilikus na 4 kvadranta (lakša podjela) : gornji desni kvadrant gornji lijevi kvadrant donji desni kvadrant donji lijevi kvadrant Pri pregledu pacijent treba da leži sa savijenim nogama u koljenima,ruke treba da budu opružene pored trupa ili ukrštene preko grudi.

1.upper right quadrant URQ 2. upper left quadrant ULQ 3. lower right quadrant LRQ 4. lower left quadrant LLQ

Dominantni simptomi u oboljenjima digestivnog trakta 1.Oboljenja jednjaka - disfagija - bol - gorušica (pyrosis) - podrigivanje - regurgitacija hrane

Oboljenja želuca - poremećaj apetita - muka,gađenje,povraćanje - povraćanje krvi-haematemesis - nadimanje želuca –aerogastrija - bol u želucu - pečenje,žarenje,grčevi - ulkusni bol - gastroragije(haematemesis,melaena)

Oboljenja tankog crijeva - meteorizam - grčevi-kolike - dijareja-prolivi Oboljenja debelog crijeva - ubrzana pasaža-prolivi - bolovi - tenezmi- lažni pozivi - zatvor – obstipatio - enteroragija

Oboljenja jetre - žutica-icterus - ascites Oboljenja žučne kese - bol Oboljenja pankreasa Oboljenja slezine - dominantni simptomi vezani za osn.oboljenje

Oboljenja bubrega - bol (bol u lumbalnom predjelu,bol u predjelu mokraćne bešike,) - kolike - poremećaji u izlučivanju urina - poremećaji u izgledu,boji urina - krvarenje (hematurija) - simptomi uremije Oboljenja genitalnih organa

Pregled abdomena podrazumijeva : Inspekciju Auskultaciju Perkusiju Palpaciju Najvažnije inspekcija i palpacija Pacijent leži na leđima,ruke uz trup,noge lagano savijene u koljenima

Inspekcija - opšta inspekcija (stavbolesnika,facies,abdominalis,mršavljenje,ak.abdomen - inspekcija abdomena a) Oblik i veličinu trbuha (ravan u odnosu na grudni koš) koja se ispoljava: Uvučenošću trbuha kod:mršavih-asteničnih osoba,dehidriranih,pulsacija abd.aorte Izbočenost trbuha kod:gojaznih(masno tkivo),meteorizma-nadutosti(zbog ispunjenosti crijeva gasovima,javljaju se takodje zmijoliki pokreti crijeva i klokotanje),paralitičkog ileusa(zbog paralize crijeva,nadutost bez pokreta i šumova,npr. Kod ac.pankretitisa),uvećanja slezine(izbočen lijevi hipohondrijum,kod npr. Infektivne mononukleoze,leukoza),ascitesa

Gojaznost(obesitas)

b) Koža -boja, strije, ospa, ožiljci, hernije(kile),kaput meduze(vidljive vene na trbuhu kod :ciroze,opstrukcije vene cave inferior),nabori kod dehidratacije Peristaltika se uglavnom ne vidi osim kod obstruktivnog ileusa-hiperperistaltika

Caput meduse

Jaundice-žutica

c) simetričnost trbuha Hepatomegalija

Uvećana žučna kesa(Gall bladder)

d) respiratorni pokreti abdomena -pojačani(kod bolesti pluća i pleure) e) postojanje ascitesa (tečnost u peritoneumskoj duplji,prisutan je izbočen pupak,zategnuta i sjajna koža,kod npr. karcinoma,srčane insuficijencije,hipoproteinemije) f) bubrežni edemi

f) prisutnost hernije(kile) Umbilikalna hernija

2. Auskultacija Služi za procjenu crijevnog motiliteta(peristaltike),otkrivanje vaskularnih šumova,perihepatičkog trenja,ascitesa. TREBA DA SE AUSKULTUJE TRBUH PRIJE PERKUSIJE I PALPACIJE !!!!!!!!!!!

Auskultacijom slušamo : A. Peristaltiku(motilitet) crijeva koja može da bude: Normalna-čuje se klokotanje koje nastaje kao posljedica pretakanja tečnosti i vazduha u crijevima tokom peristaltičkih pokreta Pojačana kod:mehaničkog ileusa,dijareje(akutni enterokolitis),gladovanja Ugašena kod:paralitičkog(adinamičkog) ileusa,peritonitisa Opsterička auskultacija

B. Vaskularne šumove abdomena : Art.renalis dextra et sinistra -sluša se 2cm iznad pupka na medioklavikularnoj liniji desno i lijevo,kod stenoze art.renalis se čuje sistolni šum Aorta abdominalis -sluša se vertikalno 2cm iznad pupka u nivou slušanja art.renalis(između njih),kod stenoze aorte ili aneurizme čuje se sistolni šum Ilijačna arterija dex et sin -slušaju se u istoj vertikali gdje se slušaju renalne arterije na liniji koja spaja spinu ilijaku anterior superior ,iznad ligamentuma ingvinale Femoralna arterija dex et sin -sluša se ispod lig.ingvinale u istoj vertikali gdje se slušaju renalne i ilijačne arterije Venski šumovi kod ciroze jetre -čuju se u epigastrijumu ili oko jetre

C. Trenje -se javlja ako u abdomenu ima neko zapaljenje ili tumor: Zapaljenje peritoneuma(kod peritonitisa) Iznad jetre(perihepatično-zbog zapaljenja njene capsule(kod-apscesa jetre,ehinokokusne ciste,carcinoma jetre gdje se pored trenja čuje šum) Iznad slezine(perisplenitično-zbog infarkta slezine (u desnom bočnom položaju)

3. Perkusija -normalan perkutorni zvuk je timpaničan nad crijevima a tmuo nad kompaktnim organima (jetra, slezina, ascites, tumor) Služi za određivanje: a) Granica jetre -perkutuje se na: desnoj medioklavikularnoj liniji(norm. 6-12cm)-treba da nađeš : donju ivicu jetre –tmulost:perkusiju početi ispod nivoa pupka pa lagano naviše gornju granicu jetre-tmulost:tako sto perkutujemo od prostora plućne sonornosti(rezonancije) na dole

Uvećanje jetre -muklina iznad VI rebra u medijoklavikularnoj liniji -donji rub prelazi donji rebarni luk -označava se brojem poprečno položenih prstiju ispod rebarnog luka -glatki rubovi kod srčanih bolesti,ikterusa,hepatitisa,leukemije,masna jetra -neravni rubovi kod ciroze,apscesa,tumora,cista

b) linei mediosternalis (norm. 4-8cm) Tmulost(granice) jetre mogu da budu: Smanjena tmulost kod:fulminantnog hepatitisa(mala jetra),pnaumoperitoneuma, meteorizma desnog kolona(tu je povećan timpanizam) Povećana tmulost kod:niske dijafragme i HOBP

b) Slezina -leži ispod kupole lijeve dijafragme iza srednje axilarne linije.Perkutovati isprva u pravcu srednje axilarne linije a zatim zvjezdasto iz svih pravaca,vrši se kod sumnje na splenomegaliju

c) Ascites -za dokazivanje prisustva vrše se sljedeći pregledi: Perkusija -počinje u epigastrijumu i lepezasto se perkutuje ka nižim i bočnim dijelovima trbuha.Linija nivoa ascitesa(tmulosti) je lučnog oblika,niža u sredini a viša na bočnim krajevima ascitesa,može da se crta po trbuhu.

Test pomjeranja pozicije tmulosti -pri pomjeranju pacijenta sa jedne na drugu stranu(lijevo-desno) pomijera se granica tmulosti u skladu sa gravitacijom. Test fluktuacije(vodenog talasa) -šaku lijeve ruke staviti na bok desne strane a drugom rukom se udara u suprotnu stranu(lijevu) što dovodi do pokretanja tečnosti i udara u trbušni zid(desne strane) šta osjećamo kao talas.Za razlikovanje od gojaznosti-ruka pacijenta se stavlja na sredinu njegovog trbuha pri cemu izostaje udar talasa na suprotnoj strani kod gojaznih a kod ascitesa se javlja udar talasa tečnosti na suprotnoj strani.Suprapubična tmulost može da ukazuje na ispunjenu bešiku i gravidni uterus.

d) Povećanog timpanizma kod:okluzije crijeva,meteorizma-povećanja gasova(tankih crijeva-u predjelu pupka,desnog i lijevog kolona-lumbalni kvadrant i hipohondrijum) - timpanizam želuca (Traubeov prostor)

-najvažnija metoda pregleda abdomena Može da bude: 4. Palpacija -najvažnija metoda pregleda abdomena Može da bude: a) Površna-izvodi se laganim pritiskom jagodicama prstiju na zid trbuha.Služi za: identifikaciju svih površinskih organa ili tumora za palpaciju bolnih(osjetljivih) zona trbuha procjenu rigiditeta trbušne muskulature(defansa,npr.kod peritonitisa)

b) Duboka-izvodi se jačim pritiskom na zid trbuha.Služi za: Određivanje položaja i veličine trbušnih organa Tumerfakata:graviditeta(fiziološki), pseudociste pankreasa, Mb.cron, aneurizme abd,aorte,tumora (kolona, jetre,ovarijuma),opstruktivnih ileusa,uvećanja bešike

Tehnika -palpacija se izvodi tako da se blago flektirane dve šake(ruke) u zglobu ručja stave horizontalno na trbušni zid pri čemu su prsti skupljeni.Abdomen se palpira pažljivim,ugibajućim pokretima.Površna palpacija se izvodi jednom rukom a duboka moze takođe sa dve.Palpacija trbuha počinje uvijek na strani koja je suprotna bolnoj strani. - pacijent leži na leđima,savijene noge u koljenima - palpaciju započeti suprotno od mjesta bola

Palpacijom ispitujemo: Mogućnost prisustva difuznog peritonitisa-koji se odlikuje jakim bolom u cijelom abdomenu(difuzan) i mišićnim defansom-defensemusculaire(trbuh tvrd kao daska,posljedica je perforacije šupljih organa trbuha kao:želudca,crijeva, apendixa,holeciste)

2. Jetru -normalno se jetra i slezina ne palpiraju Ima više tehnika palpacije: a) Obe ruke-počinje se ispod pupka pa naviše;pritisnemo šakama pa pacijent udahne(pritisak-udah pacijenta)-osjećamo udar jetre u prste

b) Tehnika kašike-desna šaka savijena blago u prstima ide naviše a na trbuh stavljamo šaku bočno(gdje je mali prst),pri čemu je pravac šake paralelan sa rebarnim lukom,vrši se isto pritisak-udah pacijenta c) Tehnika ruke „obrnuto“-obe ruke ispod desnog rebarnog luka pa udah,pri čemu je ljekar okrenut suprotno od lica pacijenta

d) Metoda frikcije(auskultatorna)-slušalica se stavlja u epigastrični ugao a olovkom(ili noktima) se grebe po koži idući od mezogastrijuma ka desnom hipohondrijumu.Mjesto gdje šum biva jasan predstavlja donju ivicu jetre.Kod uvećane jetre uvijek se određuje rastojanje od rebarnog luka do ivice jetre(može u cm).

Jetra je uvećana kod:ciroze (čvrsta,bezbolna ivica),hepatitisa i venske kongestije zbog insuficijencije desnog srca(uvećana,bolna,glatkih ivica),Ca jetre (uvećana,čvornovata, tvrda,nepravilnih ivica,bolna),kod HOBP je lažno uvećana

3. Slezinu -normalno se ne palpira 3. Slezinu -normalno se ne palpira.Slezina leži ispod kupole lijeve hemidijafragme, iza srednje axilarne linije,izmedju IX i XI rebra

Tehnika-lijevom rukom se podigne lijevi hipohondrijum od pozadi a desnom rukom pod pravim uglom na lijevi rebarni luk idemo naviše,bolesnik tada duboko udahne.Takođe slezina može da se palpira u lijevom dekubitu kada lijevom rukom ne odižemo lijevi hipohondrijum već desnom rukom(šakom) palpiramo slezinu koja pod dejstvom gravitacije pada na dole tako da je podložna palpaciji ako je uvećana(npr. Kod:hematoloških bolesti,sepse,ciroze jetre,parazitoza a kod HOBP je lažno uvećana)

4. Želudac -pregleda se sljedećim načinom: Palpacijom u epigastrijumu-kod ulkusa pilorusa ili bulbusa duodenuma nalazi se osjetljivost(bolnost).Obrascovljeva tačka-se nalazi ispod procesus ksifoideusa,jedan prst udesno od lijeve medioklavikularne linije.Pri perforaciji ulkusa epigastrijum je tvrd kao daska(defans). Fenomen bućkanja-kod pilorusne stenoze i atonicnog želudca može se kucanjem prstiju ili palpacijom perigastrično izazvati fenomen bućkanja

5. Žučna kesa -se normalno ne palpira a uvećana se palpira. Marfijev znak-bolna osjetljivost veličine dva palca na mjestu gdje m.rectus presjeca medioklavikularnu liniju,pri palpaciji pacijent udahne a jetra i žučna kesa idu na dole(kod holecistitisa) Kurvoasierov znak-uvećana,napeta, bezbolna žučna kesa+icterus ukazuju na karcinom glave pankreasa(diferencijalno pleuritis)

6. Bubrezi -nalaze se retroperitonealno,desni bubreg između pršljena Th 12 i 13 a lijevi bubreg između pršljena Th11-L2 Bubrezi se normalno ne palpiraju !!! (eventualno kod mršavih,donji pol desnog bubrega u uspravnom položaju)

Tehnika koja se koristi za palpaciju zove se bimanuelni kontakt za: Desni bubreg -ljekar svoju lijevu ruku stavi iza pacijenta paralelno sa XII rebrom,desnu ruku stavi u gornji desni kvadrant (lateralno od m.rectusa a paralelno sa njim).Pacijent duboko udahne a na vrhu inspirijuma ljekar treba da desnom rukom izvrši dubok pritisak.Pacijentu kazemo da diše a onda da zaustavi disanje na kratko,polako popuštamo desnu ruku i osjećamo kako se tada bubreg vraća u raniju poziciju. Lijevi bubreg -isto ali obrnuto,ljekar stane sa lijeve strane pacijenta,desnu ruku stavlja iza pacijenta a lijevu stavlja u gornji lijevi kvadrant abdomena.

Ako se palpira bubreg treba da se opišu:veličina,konture(oblik),bolna osjetljivost.Uvećan bubreg je kod:tumora,ciste,hidronefroze,policistični bubrezi(obostrano uvećani) 7. Mokraćni mjehur -ne pipa se u normalnim uslovima -pipa se kod napunjenosti urinom(HBP,kamenci) -dole zona mukline iznad simfize

Perkusijom pesnicom lumbalnih loža(Veterinarskom perkusijom) - se ispituje bolna osjetljivost bubrega u kostovertebralnim uglovima;izvodi se u stojećem stavu iza pacijenta tako što ulnarnom površinom pesnice jedne ruke treba da se udara u kostovertebralne uglove(lumbalne lože) desno a zatim lijevo.Bolnost je prisutna kod infekcija.

8. Akutni apendicitis ispituje se sljedećim pregledima: McBarney-eva tačka-na sredini linije koja spaja pupak i desnu spinu iliacu anterior superior(njena bolnost pri palpaciji) Lancova tačka-spoj spoljašnje trećine i srednje trećine bispinalne linije sa desne strane Rovsing-ov znak-duboko palpirati lijevi ilijacni region pa naglo pustiti,tada se javlja bol u desnom ilijačnom regionu.

Blumbergov znak-duboka palpacija desnog ilijačnog regiona,pa naglo pustiti.Bol se javlja u desnom ilijačnom regionu-test naknadne osjetljivosti. Znak Psoasa-ljekar stavlja desnu ruku na butinu iznad koljena,kaže pacijentu da diže ispruženu nogu protiv ljekarevog otpora,javiće se bol zbog iritacije m.psoasa zapaljenim apendixom(slijepim crijevom).

Znak Opturatora-ljekar flektira pacijentu nogu u koljenu i kuku a zatim rotira ka unutra.Javiće se bol zbog iritacije m.opturatora zapaljenim slijepim crijevom(apendixom) Test kožne preosjetljivosti-u nekoliko tačaka nisko u abdomenu treba podići nabor kože palcem i kažiprstom ljekara-javlja se bol u desnom kvadrantu. Dif.Dg apendicitisa su :adnexitis,prostatitis

9. Akutni pankreatitis -jaka palpabilna bolna osetljivost+Blumberg u epigastrijumu bez defansa a pacijent se žali na bolove koji su u vidu kaiša

10. Akutni divertikulitis -znaci apendicitisa u donjem lijevom kvadrantu(sigma)

11.Akutni salpingitis -bol iznad lig.ingvinale+defans+Blumberg 12.Palpacija aorte abdominalis -treba da se pritisne duboko s lijeve strane srednje linije epigastrijuma,osjeća se periumbilikalna ili gornja abdominalna masa koja pulsira koja ukazuje na aneurizmu abd.aorte(bezbolna a bol se javlja kod rupture)

13. Digitorektalni pregeld -10-12cm dubine -kod crne stolice,pregled prostate,hemeroidi,fisure,apscesi

Normalan nalaz : Abdomen u ravni sa grudnim košem, bez promjena na koži Mek,neosjetljiv na površnu i duboku palpaciju Jetra i slezina se ne palpiraju Lumbalne lože neosjetljive na grube perkusiju,perkutorni zvuk timpaničan (tmuo, tup-ascites) Auskultatorni nalaz abdomena: peristaltika očuvana bez vaskularnih šumova

Pregled LMS-a(lokomotornog sistema) LMS čine zglobovi i mišići (oblik,veličina,stanje zglobova, muskulature,krvnih žila, promjene na koži) Zglob je spoj dve ili više kostiju koji ima dve funkcije :omogućava pokret i obezbjeđuje stabilnost

Zglobovi se dijele na : Pokretne(diarthroses) Nepokretne(synarthroses)

Pokreti u zglobu su : Fleksija -savijanje Ekstenzija -opružanje Adukcija -ka tijelu Abdukcija -od tijela Rotacija -okretanje

LMS se pregleda sljedećim : Anamneza i fizikalni pregled Inspekcija Palpacija Perkusija Ispitivanje obima pokretljivosti zglobova i kičmenog stuba

I anamneza i fizikalni pregled : Anamneza-da li pacijent ima: bol,otok,jutarnju ukočenost zglobova Fizikalni pregled-ima li: krepitacije(pucketanja u zglobu),mišićnu slabost(javlja se kod zapaljenja mišića-miozitisa i degenerativnih promjena zgloba)

II Inspekcija treba da procjenjuje : Uhranjenost BMI=masa(kg)/visina²(m²) ;normalan BMI=18,5-24,9 Simetričnost tijela(npr:asimetričnost udova kod prirođenih anomalija,neuroloških oboljenja,rahitis,osteomyelitis,tumori) Stav(aktivan/pasivan/prinudan) Deformacije : Kičmenog stuba-lordoza/skolioza/kifoza Deformiteti zglobova-reumatoidni artritis/psorijazni artritis

Reum.artritis

Kože:eritem u vidu leptira na licu-SLE (sistemski eritemski lupus), sklerodermna koža-sklerodermija,eritem na ekstremitetima oko zglobova+periorbitalni lividni eritem u dermatomiozitisu,anularni eritem-reumatska groznica,potkožni čvorići u reumatoidnom artritisu,TOFI čvorići-giht

e) Pokretljivost bolesnika-aktivna/pasivna/nepokretnost f) Način ustajanja-bez teškoća/otežano g) Otok zgloba ukazuje na : Subluksacije/luksacije Kontrakture(djelimicna)/ankiloze(potpuna) ukočenost zglobova Otok ekstremiteta kod: -srčana oboljenja oko gležnjeva na potkoljenicama -bubrežna oboljenja;otok lica i kapaka -statični;kod stajanja,dugog sjedenja -elefantijaza;limf edem

Otok skočnog zgloba

h) Varikozne vene nogu

3. Palpacijom procjenjujemo : Osjetljivost zgloba(bolnost) Prirodu otoka(gumast-sinovitis/tvrd-artroza) Toplota zgloba Krepitacije u zglobu(reumatoidni artritis) Prisutnost čvorića(TOFI,potkožni kod RA-reumatoidnog artritisa)

f) Arterijske pulsacije na rukama i nogama sljedećih arterija : Brahijalna arterija-medijalno od bicepsa,iznad lakta Radijalna arterija-u predjelu ručnog zgloba, sa spoljnje strane prema palcu Femoralna arterija-na sredini spine i pubične kosti Poplitealna arterija-u poplitealnoj jami Arterija dorsalis pedis-na dorsumu stopala Arterija tibialis posterior-iza medijalnog maleolusa ruke na nogama

4. Perkusija -važna je za otkrivanje osteomalacije,tumora Promjene na zglobu: Akutna upala-crvenilo,otok,topli zglobovi u prisilnom položaju Deformacije-ankiloza(ukočenost zgloba) Artroza-krepitacije Balotman patele

5. Ispitivanje obima pokretljivosti zglobova i kičmenog stuba : a) Kičmeni stub -ispituje se pokretljivost : torakalne kičme(leđne)-pokretljivost leđne kičme je minimalna zbog čega se mjeri respiratorni index-razlika između obima grudnog koša u nivou mamila u inspirijumu i ekspirijumu(normalna 7-12cm)

Lumbalne kičme(slabinske)-pokretljivost slabinske kičme određuje se : mjerenjem rastojanja prstiju od poda-pri savijanju pacijenta napred sa ispruzenim prstima ka podu i ispruženim nogama Preciznije se određuje Schoberovim znakom-u uspravnom položaju se obilježi rastojanje od 10cm sa donjom granicom na 5 lumbalnom pršljenu,zatim se pacijent savija napred kada treba da se rastojanje koje smo obilježili poveća za 4-5cm a pri ekstenziji treba da se smanji za 1,5-2cm.

b) Zglobovi :ispituje se pokretljivost svih zglobova(od glave na dole) i mjeri u stepenima.Anatomski položaj zglobova je 0° a ispituju se sve vrste pokreta u zglobu. -aktivna i pasivna pokretljivost -pareze i paralize-onemogućena aktivna pokretljivost -klonus-grčevita kontrakcija -tremor-podrhtavanje Promjene na zglobu: Akutna upala-crvenilo,otok,topli zglobovi u prisilnom položaju Deformacije-ankiloza(ukočenost zgloba) Artroza-krepitacije Balotman patele

Normalan nalaz : Ekstremiteti su bez deformiteta, edema, varikoziteta i znakova povreda Aktivna i pasivna pokretljivost je uredna Urednih arterijskih pulsacija

Pregled bolesnika bez svijesti - koma je najteži poremećaj svijesti (75% koma ima za uzrok neku sistemsku bolest) Dijagnostičko-terapijski pristup 1. provjera povrede vratne kičme 2. provjera osnovnih životnih funkcija i primjena procedura i lijekova koji sprečavaju vitalnu ugroženost bolesnika- KPR - disajni put i disanje (intubacija kod Glazgow koma skor<8) - provjera srčanog ritma i TA - provjera glikemije

(korekcija 25g glukoze- 50 ml 50% glukoze i 100mg vit b1iv Moguća intoksikacija narkoticima ili benzodiazepinima ( iv dati antidot) 3. Uzimanje anamneze- heteroanamnestički podaci 4. Neurološki pregled a) procjena stanja svijesti - Glazgov koma skala (reakcija na govor, bolne nadražaje) <3 duboka koma b) procjena disanja (Cheyne-Stoksovo,hiperventilacija,apneičko,ataksično depresija disanja)

c)Pregled kranijalnih nerava Pregled zjenica - najčešće medijalno postavljene zjenice sa ugašenom reakcijom na svjetlost - jednostrana dilatirana,nereaktivna (Hutchinsonova) - male tačkaste (opijati) - široke nereaktivne( anoksija,hipotermija) - ac. Hornerov sy Pokretljivost očnih jabučica - okucefalički refleks-“refleks lutkinih očiju“ Kornalni refleks Refleks kašlja na duboku trahealnu stimulaciju Pregled motornog sistema

- KOD NADRAŽAJA MOŽDANIH OVOJNICA MENINGEALNI ZNAKOVI - KOD NADRAŽAJA MOŽDANIH OVOJNICA (zapaljenje,povrede,tumori, edem mozga) - kod meningitisa,subarahnoidalna hemoragija, insolacija, postpunkcijski sindromi - pseudomeningealna iritacija kod traume vrata,spondiloze, cervikalne limfadenopatije,parkinsonizma SIMPTOMI glavobolja ,ukočenost vrata,mučnina ,povraćanje, fotofobija,febrilnost - gornji Brudžinski,donji Brudžinski,Kernigov test,Vujićev znak