FIBROMIALGIA ŞI SINDROMUL MIOFASCIAL

PREMISE Suferinţă cronică Afectează femeile în 75-80% din cazuri Frecventă (prevalenţă 1-4%) Vârf de apariţie: 30-50 ani Agregare familială puternică Implicaţii sociale şi familiale importante

PATOGENIE (I) Ipoteze neuroendocrine (“central sensitivity syndromes”) Hiperactivitate simpatică Niveluri crescute ale substanţei P Alterarea funcţiei sistemuluii limbic Scăderea CRH central Modificări anatomice Deficienţa de GH (exprimată prin nivelul scăzut de IGF-1)

PATOGENIE (II) Co-infecţiile (virusul uman herpetic-6, CMV, Borrelia burgdorferi, Chlamidia pneumoniae, Brucella, HIV, VHC) Ipoteze metabolice (perturbări ale glicolizei, ↓ ATP, ↓ creatinfosfatul, ↑ pentosidina)

CRITERII DE DIAGNOSTIC (ACR 1990) Istoric de durere cronică musculoscheletală generalizată >3 luni Durere la 11 din 18 puncte sensibile la palparea digitală

LOCALIZAREA ANATOMICĂ A PUNCTELOR SENSIBILE Occipital: bilateral, la inserţia muşchiului suboccipital Cervical inferior: bilateral, la proiecţia anterioară a spaţiilor intertransverse C5-C7 Trapez: bilateral, la mijlocul marginii superioare Supraspinos: bilateral, la originea muşchiului, deasupra spinei scapulei, lângă marginea medială Coasta a doua: bilateral, la a doua articulaţie costocondrală Epicondilul lateral: bilateral, 2 cm distal de epicondil Gluteal: bilateral, în cadranul fesier supero-extern Marele trohanter: bilateral, posterior de proeminenţa trohanteriană Genunchi: bilateral, pe faţa medială, în ţesutul gras, lângă interliniul articular.

Simptome / sindroame asociate (I) Redoare difuză Cefalee sau durere facială (70%) Tulburări de somn (modificarea fazei 4 a somnului non-REM, cu întreruperea undelor δ prin unde α Modificări cognitive Tulburări gastrointestinale – “sindromul de intestin iritabil” Acuze genito-urinare

Simptome / sindroame asociate (II) Parestezii Simptomatologie toracică (costocondralgie, costocondrită) Dezechilibru “Sindromul picioarelor neliniştite” Sensibilitate senzorială, simptome alergice Modificări mucoase şi tegumentare (uscăciune conjunctivală şi a mucoasei bucale, fen. Raynaud-like) Depresie, anxietate

TRATAMENT Antidepresive triciclice (amitriptilină, nortriptilină, doxepin) şi inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (paroxetină, fluoxetină), inhibitori ai recaptarii Ser si Nor (milnacipran duloxetina) Analgetice: paracetamol, codeină AINS Miorelaxante (clorzoxazonă, tolperizonă, tetrazepam) Modificatoare ale somnului (benzodiazepine, hipnotice) Anxiolitice (alprazolam, clonazepam) Infiltraţii anestezice în punctele trigger, acupunctură, manipulări chiropractice ş.a.

REUMATISMUL ABARTICULAR

BURSITELE Bursele: pungi cu lichid plasate între tendoane, muşchi, ligamente şi oase Reduc frecarea între structurile anatomice în timpul mişcărilor 78 burse pentru fiecare hemicorp Bursite - durere spontană sau produsă de mişcare Tratament local – infiltraţii cu cortizonice şi lidocaină, mai puţin trat. general cu AINS.

BURSITELE MEMBRULUI INFERIOR (I) ŞOLDUL Bursita ilioischiatică (“weaver`s bottom”) Bursita iliopectinee (de iliopsoas) Bursita trohanterică GENUNCHIUL Bursita prepatelară Bursita infrapatelară Bursita anserină Bursita “no name no fame” Bursita semimembranoasă-gastrocnemiană”

BURSITELE MEMBRULUI INFERIOR (II) PICIORUL Bursita retrocalcaneană (subachiliană) Bursita calcaneeană/fasciita plantară Bursita achiliană subcutană

BURSITELE MEMBRULUI SUPERIOR UMĂRUL Bursita subacromială Bursita subdeltoidiană COTUL Bursita olecraniană Idiopatică Posttraumatică Inflamatorie aseptică Inflamatorie septică

TENOSINOVITE/TENDINITE (I) MÂNA Tenosinovita de Quervain Tenosinovita flexorilor volari ai mâinii Tenosinovita flexorilor degetelor şi a policelui (“degetul în resort”) Sindromul de canal carpian

Tenosinovita de Quervain Afectează muşchii scurt extensor şi lung abductor ai policelui Activităţi repetitive - apucare cu policele concomitent cu mişcarea pumnului Poate apărea şi în asociere cu poliartrita reumatoidă, artrita psoriazică, în sarcină şi post partum Durere ± tumefacţie deasupra stiloidei radiale Testul Finkelstein pozitiv Tratament – imobilizare pe atelă, AINS, infiltraţii locale cu cortizonice, decompresie chirurgicală

SINDROMUL DE CANAL CARPIAN

SINDROMUL DE CANAL CARPIAN Cea mai frecventă cauză de parestezii la nivelul mâinilor Nervul median inervează: muşchii tenari (flexie, opoziţie, abducţie a policelui) lumbricalii radiali (extensia degetelor) tegumentul părţii radiale a palmei (deget I, II, III şi jumătatea radială a degetului IV).

Tablou clinic durere, parestezii (arsuri), anestezie, mai frecvent noaptea şi ameliorate de mişcarea şi scuturarea mâinii flexia degetelor este dureroasă abducţia, opoziţia şi flexia policelui pot fi dificile

SINDROMUL DE CANAL CARPIAN Semnul Tinel: percuţia ligamentului transvers al carpului reproduce simptomatologia (parestezii în teritoriul inervat de median) Semnul Phalen: flexia maximală a mâinii pe antebraţ timp de 1 minut reproduce simptomatologia

SINDROMUL DE CANAL CARPIAN P – pregnancy R – rheumatoid arthritis A – acromegaly G – glucose (DZ) M – mechanical A – amyloid T – thyroid (myxedema) I – infection (TBC, fungi) C – crystals (gută, pseudogută)

TENOSINOVITE/TENDINITE (II) COTUL Epicondilita laterală (“tennis elbow”) Afectarea scurtului extensor radial al carpului Epicondilita medială (“golfer`s elbow”) Afectarea flexorului radial al carpului

UMĂRUL 1. articulaţia glenohumerală: cavitatea glenoidă şi capul humeral reunite printr-o capsulă subţire, cilindrică; 2. a doua articulaţie - două planuri: plan osteomuscular superficial: acromion şi deltoid plan musculotendinos profund: tendoanele mm. supraspinos, subspinos, mic rotund, subscapular (manşeta rotatorilor) şi tendonul bicepsului anterior.

TENOSINOVITE/TENDINITE (III) UMĂRUL Tendinita calotei rotatorilor Tendinita calcifiantă Ruptura calotei rotatorilor Tendinita bicipitală Capsulita adezivă (umărul îngheţat)

Tendinita manşetei rotatorilor (impingement syndrome) Cea mai frecventă cauză de durere de umăr netraumatică, acută sau cronică La tineri - după un episod de instabilitate glenohumerală La vârstnici - secundar unor modificări degenerative / bolilor inflamatorii (poliartrita reumatoidă)

Sindromul de compresie acromială (impingement) Inflamaţia şi uzura tendoanelor mm. manşetei rotatorilor (angajarea acromionului, lig. coracoacromial, procesului coracoid sau articulaţiei acromioclaviculare în manşeta rotatorilor în timpul mişcării glenohumerale). Se asociază frecvent cu bursită subacromială secundară.

Tendinita manşetei rotatorilor Clinic: durere pe faţa anterolaterală a braţului (regiunea deltoidiană), fie pe marginea anterioară a acromionului, accentuare la abducţia umărului, mai ales între 60º-120º. Tratament: repaus, împachetări calde, ultrasunete, antiinflamatorii nesteroidiene, injectarea de glucocorticoizi în bursa subacromială.

Ruptura manşetei rotatorilor Apare spontan foarte rar. Forma acută - la tineri post traumatic (cădere pe umăr în abducţie, hiperabducţia umărului – ridicarea greutăţilor deasupra capului, fracturi de cap humeral, dislocarea articulaţiei umărului). Forma cronică la vârstnici, la bolnavi cu PR, osteodistrofie renală, după tratamente cortizonice. Ruptura poate fi mică (sub 1 cm), medie (1-3 cm), mare (3-5 cm), masivă (peste 5 cm).

Clinic Durere în regiunea deltoidiană accentuată nocturn, cu slăbiciune la abducţia şi rotaţia externă a umărului, posibil crepitaţii sau chiar defect palpabil. Testul “drop-arm”

Tratament Intervenţia chirurgicală - la persoane tinere Tratament conservator repaus terapie fizicală AINS infiltraţii cortizonice în bursa subacromială.

Tendinita bicipitală (I) Interesează trecerea tendonului capului lung al bicepsului prin şanţul bicipital. Forma primară – rară Forma secundară instabilitatea glenohumerală la tineri patologia manşetei rotatorilor la vârstnici.

Clinic Durerea poate fi acută, dar de obicei este cronică, legată de impingement-ul tendonului bicipital de către acromion. Poate surveni concomitent cu ruptura manşetei rotatorilor. Durere în regiunea anterioară a umărului cu iradiere în biceps, sensibilitate localizată la palparea capătului lung al tendonului în şanţul bicipital.

Tendinita bicipitală (II) Testul Speed: flexia umărului împotrivă rezistenţei cu cotul extins declanşează durere. Testul Yergason: supinaţia activă a antebraţului împotriva rezistenţei cu cotul flectat la 90º declanşează durere. Testul Ludington: ridicarea braţelor deasupra capului, întrepătrunderea degetelor şi abducţia activă a braţelor declaşează durerea. Tratament: conservator (repaus, aplicaţii calde, ultrasunete, mobilizare progresivă). Injectarea locală a cortizonicelor este riscantă (risc de ruptură iatrogenă).

Tendinita calcifiantă Depunere de cristale de hidroxiapatită în tendonului muşchiului supraspinos. Posibil bursită subacromială secundară ruperii unui depozit. faza precalcifiantă (formativă), care poate fi nedureroasă, faza calcifiantă, cu durata de luni-ani faza rezorbtivă (postcalcifiantă), dureroasă pe măsură ce se produce rezorbţia cristalelor. Tratamentul: AINS, infiltraţii cortizonice, ultrasunete, debridare mecanică artroscopică a depozitelor calcare

Capsulita adezivă (I) (pericapsulita umărului, umărul îngheţat) Durere şi limitarea mişcărilor active şi pasive în articulaţia glenohumerală secundar prin modificări fibroadezive ale capsulei articulare, care aderă de gâtul anatomic. Este rară înainte de 40 ani Femeile sunt mai frecvent afectate

Capsulita adezivă (II) Volumul cavităţii sinoviale scade de la 30-35 ml la 10 ml, chiar 0,5-3 ml. Evoluează în trei faze: Faza dureroasă, insidioasă, durere iniţial la mişcare şi ulterior în repaus şi în timpul nopţii. Faza adezivă, după câteva luni, scăderea intensităţii durerii în repaus şi accentuarea durerii la mişcare. Mobilitatea umărului scade progresiv. Faza de rezoluţie, în care predomină limitarea gradului de mişcare.

Clasificare: Primară: idiopatică Secundară: tendinita calcifiantă tendinita bicipitală artrita glenohumerală tumori pulmonare apicale TBC diabet zaharat boli tiroidiene dislipidemii ş.a.

Tratament Complex: Reabilitarea este de lungă durată (luni). AINS infiltraţii cortizonice în articulaţia glenohumerală şi bursa subacromială terapie fizicală (aplicaţii cu gheaţă,US, TENS, exerciţii de mobilizare progresivă) hidrodistensia capsulei articulare. Reabilitarea este de lungă durată (luni). În cazurile refractare se poate face manipulare sub anestezie sau capsulotomie artroscopică.

TENOSINOVITE/TENDINITE (IV) PICIORUL Tendinita achiliană Tenosinovita tibială posterioară Tenosinovita peronieră GENUNCHIUL Tendinita patelară (jumper`s knee) Tendinita pes anserină Tendinita poplitee ŞOLDUL Tendinita adductorilor