Choroby dutiny ústnej, hltana a pažeráka Prednášky z otolaryngológie LFUK Bratislava 5. ročník všeobecné lekárstvo I.Otolaryngologická klinika LFUK, FN a SPAM Prednosta: Prof. MUDr. Milan Profant, CSc.

Dutina ústna anatomické poznámky Labia oris Basis oris Palatum durum et palatum mole Isthmus faucium, arcus palato-glossus Processus alveolaris maxillae et mandibulae Lingua

Dutina ústna anatomické poznámky Krvné zásobenie A.carotis externa A.lingualis A.facialis A.pharyngea ascendens V.jugularis interna V.facialis V.lingualis Inervácia N.hypoglossus (motorická inervácia jazyka) N.lingualis (senzitívna a senzorická inervácia) N.glossopharyngeus (senzorická inervácia)

Hltan anatomické poznámky Svalová trubica uložená pred krčnou chrbticou, siahajúca od dna lebky až po plynulý prechod do pažeráka Nosohltan (pars nasalis pharyngis) Ústna časť hltana (pars oralis pharyngis, orofarynx, mesopharynx) Hrtanová časť hltana (pars laryngea pharyngis, hypopharynx)

Nosohltan anatomické poznámky Tonsilla pahryngica Ostium pharyngeum tubae auditivae Torus tubarius Tonsilla tubaria Choanae Respiračný epitel smerom nadol sa mení na dlaždicový

Ústna časť hltana anatomické poznámky Palatum molle et uvula Arcus palatoglossus (m.palatoglossus) Arcus palatopharyngeus Plica triangularis Fossa tonsillaris Tonsilla palatina Radix linguae Valleculae epiglotticae M.constrictor pharyngis Viacvrstvový dlaždicový epitel

Hrtanová časť hltana anatomické poznámky Aditus laryngis Epiglottis Plicae aryepiglotticae Recessus piriformes Oesophagus M.constrictor pharyngis inferior Viacvrstevný nerohovatejúci dlaždicový epitel

Hltací akt Ústna fáza Hltanová fáza Pažeráková fáza Ovládateľná vôľou Pritlačením jazyk o mäkké podnebie sa dostane potrava do hltana Hltanová fáza Reflexná fáza Zatvoria sa otvory vedúce do hrtana a nosohltana Zdvihne sa mäkké podnebie a uzavrie nosohltan Hrtan sa zdvihne pod koreň jazyka Príchlopka sa preklopí cez vchod do hrtana Uzavrie sa hlasivková štrbina Pažeráková fáza Peristaltická vlna

Waldeyerov lymfoepitelový systém hltana Tonsilla pharyngea, tonsillae tubariae tonsillae palatinae, tonsilla lingualis, plicae tubopharyngicae, ventriculus laryngis Spoznávanie patogénov Produkcia lymfocytov Príprava protilátok Vyplavovanie imunostimulovaných lymfocytov

AIDS a jeho prejavy v ústnej dutine a hltane Až 35-40% HIV infekcií sa prejaví v oblasti ORL orgánov Kaposiho sarkóm Haarova leukoplakia jazyka Lymphonoditída Často recidivujúce zápaly horných dýchacích orgánov Mykotické infekcie Herpetické eflorescencie

Vegetationes adenoideae hypertrofia hltanovej mandle, adenoidné vegetácie Zväčšenie hltanovej madle spôsobí mechanickú obštrukciu v dôležitej oblasti upchatie choán - dýchanie cez ústa, stagnácia hlienu v nose, časté zápaly, chrápanie, rinofonický hlas (rhinophonia clausa) obštrukčné sleep apnoe upchatie hltanového ústia sluchovej trubice - zhoršenie sluchu, recidivujúce otitídy facies adenoidea zaostávanie duševného aj fyzického vývoja Postihuje malé deti

Vegetationes adenoideae hypertrofia hltanovej mandle, adenoidné vegetácie Diagnóza na základe klinických príznakov vyšetrením nosohltana facies adenoidea Liečba adenotómia v celkovej anestézii pod endoskopickou kontrolou - metóda voľby adenotómia v neuroleptanalgézii v sede (naslepo)

Angíny Tonsillitis acuta Angína je infekčná choroba a otolaryngológ väčšinou lieči len angíny s protrahovaným vývojom alebo komplikácie angín Samostatné angíny Angíny pri infekčných chorobách Angíny pri patologicky zmenenom krvnom obraze Ulceromembranózne angíny

Rozdelenie angín

Angína (tonsillitis acuta) Etiopatogenéza β-hemolytické streptokoky, pneumokoky, haemophilus, stafylokoky nositeľ infekcie Príznaky bolesť, pálenie v hrdle sťažené prehĺtane teploty bolestivé otváranie úst zväčšené lymfatické uzliny na krku

Angína (tonsillitis acuta) Lokálny nález prekrvené, presiaknuté tonzily s bielymi čapmi až povlakmi na povrchu, symetrický nález zväčšené, bolestivé lymfatické uzliny na krku Diagnóza príznaky, lokálny nález Diferenciálna diagnóza monocytárna angína, absces paratonzilárny, tumor mandle, špecifický. Liečba penicilín, cefalosporín, makrolid, linkosamidy

Angína pri infekčnej mononukleóze Príznaky horúčková choroba s výrazne zväčšenými uzlinami a bolesťami hrdla Patogenéza Epstein-Barrovej vírus Diagnóza Klinická symptomatológia, lokálny nález a sérologická diagnóza (diff.KO, Paul-Bunnellova reakcia) Diferenciálna diagnóza pri netypickej, protrahovanej angíne a zväčšených uzlinách na krku lekár musí vždy myslieť na možnosť mononukleózy Liečba symptomatická, antipyretiká, hepatoprotektíva sine ampicilín

Tonsillitis chronica Etiopatogenéza Príznaky opakovane angíny v detstve viackrát do roka angíny v súčasnosti hromadenie patologického materiálu v kryptách tonzily parenchýme tonzily Príznaky od minimálnych príznakov až po škriabanie v hrdle, foetor ex ore, zväčšené lymfatické uzliny na krku fokálna infekcia

Tonsillitis chronica Diagnóza anamnéza lokálny nález povrch tonzíl obsah tonzíl pri expresii veľkosť a symetria tonzíl pohyblivosť tonzíl v lôžku nález na lymfatických uzlinách krku miera podozrenia na fokálnu infekciu

Tonsillitis chronica Liečba Exacerbácie chronickej tonzilitídy sa liečia antibiotikami obdobne ako angína Príznaky chronickej faryngitídy sa kontrolujú lokálnou liečbou Chronickú tonzilitídu s opakovanými exacerbáciami a dôvodným podozrením na fokálnu infekciu možno vyriešiť len tonzilektómiou

Tonsillitis chronica Samotná diagnóza tonsillitis chronica stanovená len na základe lokálneho nálezu nie je indikáciou na tonzilektómiu Antibiotická liečba nedokáže vyriešiť problém chronickej tonzilitídy

Indikácie na tonzilektómiu Recidivujúce angíny (3-4x do roka) Paratonzilárny absces Dôvodné podozrenie na fokálnu infekciu pri chronickej tonzilitíde Hypertrofia mandlí spôsobujúca obštrukciu Nádor tonzily Foetor ex ore z patologickej tvorby detritu a čapov Krvácanie z mandle Špecifický zápal v mandli

Fokálna inekcia Recidivujúce kožné choroby Zdĺhavé zápaly a bolesti kĺbov Zápalové choroby nervov a očí (iridocyklitída) Cievne zmeny zápalového pôvodu Reumatická horúčka Glomerulonefritída Endo-, myo-, perikarditída

Fokálna inekcia Pri týchto diagnózach treba zvážiť tonzilektómiu ako defokizáciu. Ten istý nález na tonzilách môže byť pri určitej závažnejšej diagnóze (endokarditída) už indikáciou na tonzilektómiu, kým pri inej menej závažnej diagnóze (kožné eflorescencie) tonzilektómiu nemusíme odporučiť.

Komplikácie angín Paratonzilárny absces Etipatogenéza prienik infekcie do paratonzilárneho priestoru horný, stredný a dolný absces podľa lokalizácie abscesovej dutiny za tonzilou dolný absces hrozí kolaterálnym opuchom a stenózou vchodu do hrtana Príznaky vysoké teploty a schvátenosť sťažené otváranie úst až trizmus bolesti pri hltaní s hromadením slín vyklenutie tonzily a oblúka podmienené abscesovou dutinou

Komplikácie angín Paratonzilárny absces Diagnóza anamnéza angíny (niekedy aj bez zjavnej angíny) celkový stav lokálny nález Liečba tonzilektómia za tepla (a chaud) v celkovej anestézii hneď pri zistení diagnózy incízia, vypustenie abscesu, opakované dilatácie tonzilektómia s oneskorením (a froid) atb liečba

Komplikácie angín Parafaryngická flegmóna, parafaryngický absces Etiopatogenéza nahromadenie infekcie v parafaryngickom priestore (laterálne od m.constrictor pharyngis) Príznaky Teploty, bolesti, trizmus, vynútená poloha hlavy, bolestivý opuch na krku Diagnóza klinická symptomatológia a zobrazovacie techniky (UZ a CT) Liečba chirurgická (incízia, drenáž), podporená atb liečbou

Komplikácie angín Septická angína Etiopatogenéza baktérie a toxíny sa pri angíne vyplavujú do krvného obehu a spôsobujú sepsu Príznaky zhoršenie príznakov angíny a septické teploty Diagnóza na základe klinickej symptomatológie a septikémie Liečba tonzilektómia a atb liečba

Komplikácie angín Sepsa po angíne Etiopatogenéza po odoznení angíny pretrváva zápal v lymfatickej uzline, cieve a vo v.jugularis interna Vo véne vzniká tromboflebitída, z ktorej sa vyplavujú baktérie a toxíny, vzniká sepsa Príznaky po krátkom priaznivom období po prekonaní angíny vzniká septický stav Diagnóza klinická symptomatológia, opuch na krku, UZ vyšetrenie v.j.i. Liečba chirurgická resekcia zápalového ložiska (v.j.i.)

Processus styloideus elongatus Etiopatogenéza osifikácia úponu m.stylohyoideus tlak hrotu na senzitívne nervy Príznaky pocit cudzieho telesa, bolesti z tlaku Diagnóza pri necharakteristickej symptomatológii lekár myslí na túto dg palpácia hrotu styloidu za tonzilou alebo v lôžku po TE klasické rtg vyšetrenie Liečba chirurgická resekcia časti styloidu

Zenkerov divertikel Pulzný divertikul (výduť) na zadnej stene prechodu hypofaryngu do pažeráka Etiopatogenéza Anatomicky oslabená svalová stena umožní vydutie sliznice hltana tlakom prehltnutej tuhšej potravy Príznaky postihuje starších mužov v 6.-8. decéniu hromadenie potravy vo vaku divertikula regurgitácia a foetor ex ore zhoršenie kvality hltacieho aktu kachektizácia

Zenkerov divertikel Diagnóza Liečba klinická symptomatológia rtg ezofagografia ezofagoskopia Liečba endoskopická resekcia prahu divertikula laserom chirurgická resekcia divertikula zvonka a sutura pažeráka

Juvenilný angiofibróm Výskyt chlapci vo veku 12-18 rokov spontánna involúcia v neskoršom veku? nádor involuje v angiomatóznej zložke, fibrózna pravdepodobne ostáva Etiopatogenéza benígny mezenchýmový nádor vyrastajúci z periostu klinovej kosti začína rásť v nosohltane, neskôr vrastá do okolitých štruktúr a intrakránia

Juvenilný angiofibróm Príznaky porucha dýchania cez nos, krvácanie z nosa, opakované rinosinusitídy a zápaly stredného ucha, oslabený sluch, deformácia tváre, neurologická symptomatológia Diagnóza klinická symptomatológia predná rinoskopia, rinoendoskopia zobrazovacie metódy (CT, MRI, DSA) histologizácia predoperačná sa nerobí Liečba chirurgická resekcia, podväz alebo endovaskulárna obliterácia prívodných ciev

Karcinóm nosohltana Výskyt Etiopatogenéza Zriedkavý nádor, asi 3% zhubných nádorov ORL Muži bývajú asi 2x častejšie postihnutí ako ženy Geografická závislosť Etiopatogenéza Epidermoidný karcinóm nejasnej etiológie Nediferencovaný karcinóm (vírusová etiológia) Zamestnanci drevárskeho priemyslu Kým karcinómy hrtana, oro- a hypofaryngu majú spoločné vlastnosti týkajúce sa výskytu v určitej skupine obyvateľstva, patogenézy, histologického nálezu a klinického vývoja, karcinóm nosohltana sa od nich zásadne líši

Karcinóm nosohltana Príznaky Karcinóm nosohltana dlo rastie bez príznakov, podľa toho, ktoré príznaky sa zistia ako prvé, rozlišujeme Ušný typ obturácia sluchovej trubice, porucha sluchu, podtlak a transsudát v strednom uchu, B, C typ krivky pri tympanometrickom vyšetrení Nosový typ upchatý nos, krvácanie z nosa, foetor z nosa Nervový typ infiltrácia bázy lebky, postihnutie IV. hlavového nervu Lymfonodulárny typ mestastáza do krčných uzlín ako prvý klinický príznak

Karcinóm nosohltana Diagnóza Klinická symptomatológia Vyšetrenia predná a zadná rinoskopia rinoendoskopia tympanometria a audiometria CT nosa a prínosových dutín, krku UZ krku Excízia s histologickým vyšetrením

Karcinóm nosohltana Liečba Rádioterapia Chemoterpia Chirurgická liečba väčšinou sa chirurgicky riešia recidívy alebo perzistencie nádoru nosohltana po nechirurgickej liečbe chirurgická liečba vyžaduje znalosť princípov chirurgie laterálnej bázy lebky perzistencia metastázy na krku po RAT vyžaduje blokovú krčnú disekciu

Karcinóm ústnej časti hltana Najčastejší malígny nádor hltana s postupne sa zvyšujúcou incidenciou Častejšie postihujú mužov ako ženy (8:2) vo veku 40-70 rokov Epidermoidný karcinóm, anaplastický karcinóm, adenokarcinóm, malígny lymfóm Najčastejším miestom výskytu: podnebné mandle koreň jazyka bočná stena, zadná stena, valekuly, mäkké podnebie

Karcinóm ústnej časti hltana Etiopatogenéza Zhubné nádory orofaryngu postihujú alkoholikov (koncentrovaný alkohol) a fajčiarov Zlá hygiena ústnej dutiny a kariézny chrup Nedostatočná výživa Nízka spoločenská úroveň Neskorá diagnóza, pretože pacienti nedbajú ani na alarmujúce včasné príznaky Nádory skoro metastazujú do krčných lymfatických uzlín Vzdialené metastázy (pľúca, kosti, pečeň) nie sú výnimočné

Karcinóm ústnej časti hltana Príznaky Pálenie, škriabanie, pocit cudzieho telesa v hrdle Bolesť vyžarujúca do uší Sťažené hlanie Hemoptoe Zväčšené lymfatické uzliny na krku Kachektizácia Exofytický tumor orofaryngu prístupný priamemu pohľadu

Karcinóm ústnej časti hltana Diagnóza Klinická symptomatológia Celkový stav pacienta a príslušnosť k danej komunite ORL vyšetrenie s identifikáciou tumoru vyšetrenie hltana endoskopické vyšetrenie v celkovej anestézii Probatórna excízia a histologická verifikácia CT vyšetrenie hltana a krku, UZ krku Vyšetrenie na vzdialené metastázy

Karcinóm ústnej časti hltana Liečba Chirurgická liečba Resekcia nádoru z vonkajšieho prístupu Transorálna resekcia vhodných malých nádorov Bloková krčná disekcia Rádioterapia Chemoterapia Dispenzarizácia

Pažerák - Oesophagus Klinická anatómia Svalová trubica asi 25cm dlhá Vchod do pažeráka je asi 15 cm od zuboradia Tri fyziologické úžiny I.úžina - Killianov zvierač, vchod do pažeráka II.úžina - kríženie pažeráka s aortou, 25cm od zuboradia III.úžina - kardia 40 cm od zuboradia Stavba steny pažeráka Sliznica - viacvrstevný nerohovatejúci dlaždicový epitel Vonkajšia svalová vrstva (pozdĺžne vlákna) Vnútorná svalová vrstva (koncentrické, cirkulárne vlákna)

Poleptanie pažeráka Kontaktom steny pažeráka s kyselinou alebo lúhom vzniká poleptanie pažeráka Náhodné alebo úmyselné (v suicidálnom pokuse) vypitie žieraviny Miera poškodenia podľa množstva a koncentrácie žieraviny Okrem lokálneho poškodenie treba mať na pamäti aj celkové poškodenie a toxický stav

Poleptanie pažeráka Patogenéza Kyseliny HCl, H2SO4, HNO3 koagulačná nekróza (viac povrchová) Zásady (lúhy) NaOH, KOH, amoniak, formalín kolikvačná nekróza (postihuje celú stenu) častejšie býva perforácia a z toho: mediastinitída peritonitída a pleuritída tracheo-ezofageálna fistula

Poleptanie pažeráka Príznaky Závisia od množstva a koncentrácie žieraviny Popálenie dutiny ústnej a hltana Opuch slizníc Intoxikácia šok, hematúria, poruchy ABR, zlyhanie obličiek Príznaky z poškodenia steny pažeráka

Poleptanie pažeráka Diagnóza Anamnéza najviac prispeje k diagnóze Lokálny nález v dutine ústnej a hltane Celkový stav pacienta Klinické vyšetrenia rtg ezofagoskopia ( v indikácii ezofagoskopie sú rozdielne názory vzhľadom na riziko poranenia oslabenej steny pažeráka)

Poleptanie pažeráka Liečba Vo včasnej fáze (do 2 hodín) zriedenie koncentrácie výplachmi, alebo neutralizácia mliekom, citrónovou šťavou, octom Pr i podozrení na perforáciu sa nepodáva nič per os Intenzívna starostlivosť na JIS Včasná ezofagoskopia Zavedenie nasogastrickej sondy Protizápalové lieky Hydrokortizon

Stenóza pažeráka ako následok poleptanie pažeráka Jazvením pažeráka po poleptaní sa vyvinie stenóza pažeráka Adaptácia na stenózu prispôsobením diety Liečba dilatácie stenózy bužiami alebo balónom chirurgická resekcia stenotického pažeráka a náhrada

Cudzie telesá v pažeráku Deti ako náhodné prehltnutie väčších telies (mince, hračky a pod) Dospelí s normálnym pažerákom zapadnutie zubnej protézy zhltnutie veľkého kusa mäsa najmä u pacientov s úplnou zubnou náhradou, ktorá kryje podnebie psychiatrickí pacienti a väzni pri sebapoškodzovaní Dospelí so stenotickým pažerákom dietna chyba, uviaznutie sústa nad stenózou

Cudzie telesá v pažeráku Patogenéza Uviaznutie cudzieho telesa najčastejšie v I.úžine, alebo v ďalších úžinách Reflexný spazmus steny pažeráka okolo cudzieho telesa Úplný stop pasáže, hromadenie slín Bolesť z tlaku vyžarujúca do hrudníka Ostré cudzie teleso môže spôsobiť spontánnu perforáciu pažeráka

Cudzie telesá v pažeráku Diagnóza Anamnéza Klinická symptomatológia a nález stázy slín Rtg vyšetrenie na kontrastné cudzie teleso Rtg hrudníka na znaky mediastinitídy Rtg pasáž pažerákom Diagnostická a zároveň liečebná ezofagoskopia v celkovej anestézii

Cudzie telesá v pažeráku Liečba Rtg dokumentáciu treba robiť tesne pred ezofagoskopiou kontrastné cudzie teleso sa môže posunúť a pri výkone už nemusí byť v pažeráku znaky mediastinitídy sa môžu objaviť krátko pred výkonom (pri dôvodnom podozrení treba stanoviť, či pred výkonom už nebola perforácia pažeráka) Ezofagoskopia je urgentný výkon, ale znesie odklad natoľko, aby pacient bol kompletne vyšetrený a pripravený na výkon v celkovej anestézii Pri podozrení na poranenie steny pažeráka musíme prijať opatrenia akoby došlo k perforácii pažeráka

Iatrogénne poškodenie steny pažeráka Po výkone pacient nesmie prijímať nič per os, až do vylúčenia alebo zhojenia perforácie Pacienta bezprostredne po podozrení na poranenie steny pažeráka odošleme na ezofagografiu Polohovaním pri grafii treba pátrať po úniku kontrastnej látky Pri dôkaze perforácie pacient vyžaduje bezprostredne chirurgické konzílium Najvážnejšou chybou pri iatrogénnom poranení pažeráka je časový odklad vyšetrení

Achalázia pažeráka Porucha motorickej aktivity stien pažeráka Chýba relaxácie sfinktera v kardii pažeráka Vzniká idiopatické rozšírenie pažeráka, megaezofagus Diagnóza sa stanoví ezofagografiou Liečba - konzervatívna alebo chirurgická dilatácia kardie

Zhubné nádory pažeráka Epidermoidný karcinóm, adenkarcinóm Etiopatogenéza: chronické dráždenie: alkohol, korenisté jedlá, horúce jedlá, reflux prerastanie nádorov z okolia Príznaky: vždy neskoré: dysfágia, bolesť, hemoptoe, kachektizácia, dysfónia pri obne hlasivky Diagnóza: ezofagografia, ezofagoskopia Liečba: chirurgická, ak je nádor operabilný, konzervatívna, paliatívna