Fracturile membrului inferior Prof. Dr. M. Popescu

Fractura de col femural

Structura functionala a extremitatii superioare a femurului

Vascularizatie capsula si ligamente

SEMNE CLINICE: inspectie Scurtare Adductie Rotatie externa

SEMNE CLINICE si RADIOLOGICE DE ASCENSIUNE TROHANTERIANA Linia Peter Scurtarea aparenta a membrului inferior Triunghiul Ogston-Bryant si linia Nelaton-Roser Linia Schoemaker

EVALUARE RADIOLOGICA Rx. antero-posterioara Cominutia posterioara si angularea pot fi evaluate prin incidenta laterala CT poate fi facut in primele 24 de ore daca Rx. sunt negative, dar exista un grad mare de suspiciune

CLASIFICARE ANATOMICA A - SUBCAPITALA B - MEDIOCERVICALA C - BAZICERVICALA D - HIGH-ANGLE SHEAR FRACTURE tipica in fracturile ipsilaterale de col si diafiza femurala

Fracturile de col femural Clasificare biomecanica Pauwels Traiect aproape orizontal cu unghi intre 30 si 50 de grade; Stabila tip1 si 2 Traiect aproape vertical cu unghi mai mare de70 de grade; Instabila; tip 3

CLASIFICAREA CLINICO-RADIOLOGICA GARDEN Garden tip I Fr.incompleta Abductie,coxa valga Impactare Consolidarea poate apare in 2 luni Risc mare de necroza Trebuie supravegheata deplasarea ce poate surveni in primele saptamani

GARDEN TIP II Fr. completa fara deplasare Traveele de compresiune sunt aliniate Exista o impactare simpla Poate apare consolidarea Stabilitatea angrenarii este precara

GARDEN TIP III Fr. completa Deplasare partiala in coxa vara Colul este in apozitie postero-inferioara Fragmentele sunt rotate in directii opuse Angularea traveelor, traveele cefalice sunt orizontale Dupa reducere consolidarea este posibila

proportional cu deplasarea fracturii GARDEN TIP IV Fractura completa Deplasare mare Contact interfragmentar pierdut Traveele aparent aliniate normal,paralele Capul femural este liber, , in pozitie neutra pastrind legatura cu ligamentul rotund Riscul de necroza este proportional cu deplasarea fracturii

Garden I Garden II Garden III Garden IV

TRATAMENT NU conservator (cauze de neconsolidare): fr. intracapsulară cu risc vascular mare instabilitate - absenta periostului interpozitie capsulară Tratament funcţional – exclusiv pentru pacientii taraţi Tratament chirurgical: obiective reducere anatomică fixarea internă stabilă a fragmentelor

Procedee chirurgicale reducere şi osteosinteză cu 2-3 şuruburi paralele fr. la baza colului cu deplasare: DHS cu şurub antirotator artroplastia (hemiartroplastia MOORE sau bipolară) sau totală (cimentată sau necimentată).

Tratament chirurgical: reducere pe masa ortopedica

INDEXUL DE ALINIERE GARDEN Rx ant-post:-normal=160 grd Rx lat:-normal=180 grd Creste rata de pseudartroza si de NACF la unghiuri mai mici de 155grd sau mai mari de 180grd

OSTEOSINTEZA CLASICA CU SURUBURI 3 suruburi asigura in general o buna stabilitate

TRATAMENT Fractura de col femural este socogena in primele ore si trombogena in primele zile In fracturile G3 si G4, balanţa terapeutică înclină mai mult către artroplastie. Se poate folosi pr. Moore (hemiartroplastia), proteza bipolara sau proteza totala tratament post. op. identic G1, G2, G3, G4 – terapie anticoagulanta orală în doză profilactica sub control INR.

Alt tratament posibil al fracturilor de col la subiecti virstnici : proteze femurale Thompson Moore Se articuleaza cu cotilul (risc de usura a cartilajului)

Proteza totala de sold

COMPLICATIILE TARDIVE ALE FRACTURILOR DE COL FEMURAL RISC IMPORTANT DE: Necroza Pseudartroza Coxartroza

Pseudartroza si necroza in ciuda unei osteosinteze bune

Tratament chirurgical Riscul de NACF exista atit dupa tratament ortopedic cit si dupa cel chirurgical Tratament ortopedic Tratament chirurgical

FRACTURILE MASIVULUI TROHANTERIAN

FRACTURILE MASIVULUI TROHANTERIAN Reprezinta 50% din toate fr. extremitatii superioare ale femurului Mortalitatea asociata acestui tip de fractura variaza intre 10-30% in primul an de viata Intereseaza zona unghiului cervico-diafizar. Frecvente la femei peste 75 de ani

MECANISM DE PRODUCERE Mecanism direct prin caderea pe sold de la acelasi nivel Traumatisme violente-la adultii tineri Pot fi favorizate de: hemiplegie metastaze osoase Parkinson distrofii osoase

Clasificare anatomica Cervicotrohanteriene Pertrohanteriene simple si complexe Intertrohanteriene Trohanterodiafizare Fractura izolata de mare sau mic trohanter

Fracturile parcelare mare trohanter mic trohanter

Fracturile cervico-trohanteriene Fracturile per-trohanteriene complexe

Fracturile trohantero-difizare Fracturile sub-trohanteriene Fracturile trohantero-difizare

CLASIFICAREA KYLE,GUSTILO SI PREMER Tip I - fracturi nedeplasate, stabile, fără cominuţie (21%) Tipul II - fracturi stabile, cu cominuţie minimă, dar cu deplasare (36%). Tip III - fracturi instabile cu o cominuţie semnificativă postero-medială (28%). Tipul IV (15%) fracturi instabile, cominutie postero-mediala şi o componentă subtrohanteriană

CLASIFICAREA KYLE,GUSTILO SI PREMER

Exemple de fracturi pertrohanteriene Kyle II Kyle I Exemple de fracturi pertrohanteriene

Metode de tratament Tratamentul chirurgical-de electie Tratament ortopedic-aplicat foarte rar in fracturile incomplete Tractiunea transcheletica-folosita cand exista contraindicatii locale sau generale Tratamentul chirurgical-de electie

Osteosinteza fracturii pertrohanteriene cu D.H.S.

Fract per si sub trohanteriana DHS lung

Osteosinteza fracturilor trohanteriene cu cuiul gamma

Cui gamma

Tije Ender (subiect varstnic) Tratamentul fracturilor trohanteriene cu tije elastice Tije Ender (subiect varstnic) Tije elastice introduse la nivelul condilului intern in evantai in col

Osteosinteza dinamica cu montaj tip hobana Fractura marelui trohanter

FRACTURILE SUBTROHANTERIENE Sunt fracturile situate intre micul trohanter si istmul diafizar Reprezinta 10-34% din totalul fracturilor de sold Se insoteste de o mortalitate de 8,3-20,9% Prezinta o distributie de virsta bimodala

Clasificarea Fielding Tip1 - fr. la nivelul micului trohanter Tip 2 - intre 2,5 si 5cm sub micul trohanter Tip3 - intre 5 si 7,5cm sub micul trohanter

Tratament fracturi subtrohanteriene Osteosinteza centromedulara Gamma nail Russel Taylor Osteosinteza Lama placa DCS DHS Tractiune transscheletica

Tractiune transcheletica Indicatii Fractura cu contraindicatie chirurgicala adulti cu cominutie severa Metoda 90-90 pentru 8-12 saptamini Nu se accepta mai mult de 5-7 grd varus si o angulatie mai mare de 10 grd

Osteosinteza cu lama placa Reducerea cu marele distractor

Osteosinteza cu lama placa Tija Russel - Taylor

Osteosinteza centromedulara

Fr. de diafiza femurala

Tratament I. Imobilizare in ap gipsat II. Tractiune transscheletica de asteptare III. Orteza functionala IV. Fixare externa V. Fixare interna A. tija centromedulara focar deschis/inchis B.tija centromedulara zavorata Cu/fara alezaj C.fixare cu placa

Tija centromedulara zavorata

Fracturile epifizei distale ale femurului

Clinica Inspectie: Genunchi tumefiat, deformat Impotenta functionala totala echimoza extinsa in spatiul popliteu Examen clinic: Limitarea miscarilor pasive si active Durere intense spontane si la mobilizare Crepitatii osoase Examenul partilor moi periarticulare: puls distal la pedioasa si tibiala posterioara si sensibilitatea in teritoriul nervilor sciatic si peronier. Scurtare variabila a membrului cu rotatie externa a gambei si piciorului Deformarea valg/var a gambei atrage atentia asupra unei fracturi unicondiliene

Imagistic Rx. Fata + profil obligatoriu eventual bilateral intreg membrul si bazin CT este uneori necesara Arteriografia este obligatorie in cazul afectarii circulatorii

The AO/ASIF

Principii de tratament Factori care ‘personalizeaza’ fractura influentind conduita terapeutica: Gradul de deplasare Gradul de cominutie Gravitatea afectarii partilor moi Leziunile neurovasculare asociate Gradul de osteopenie Politraumatismele Leziunile complexe ipsilaterale

Tratament ortopedic reducerea cu focar inchis a fracturii tractiune transscheletica prin tuberozitatea tibiei pe atela Braun (4-6 saptamani) imobilizare aparat gipsat pelvipodal pentru 60-75 zile cu sprijin la 3 luni de la accident

Tratament ortopedic Inainte de 1970 majoritatea fracturilor supracondiliene erau tratate ortopedic cu o serie de dezavantaje: pierderea mobilitatii genunchiului, deformarea angulara persistenta, incongruenta articulara, calusul vicios redoare de genunchi. Actual se considera ca tratamentul ortopedic are indicatie ca tratament de asteptare pana la interventia chirurgicala

Optiuni terapeutice chirurgicale. I. Tratament chirurgical clasic: Abord prin focar deschis Reducere anatomica stabilizare cu: -Placa si suruburi lama-placa DCS +/-grefa placa mulata Dezinsertia/deperiostarea larga Inferioara biomecanic tijei centromedulare Deschiderea focarului de fractura

Optiuni terapeutice chirurgicale II. Osteosinteza cu tija centromedulara retrograda Abord transarticular cu focar inchis Reducere ortopedica sub control Rx Stabilizare cu tija retrograda centromedulara fixata cu suruburi in ambele fragmente

Optiuni terapeutice chirurgicale III. Fixare cu surub-placa tip DCS

MIPO – Mini Invasive Plate Osteosynthesis Sistemul de osteosinteza cu placa aplicata pe os printr-un abord mini invaziv Suruburile sunt fixate prin abord percutanat ghidate pe un sistem extern (Synthes) MIPO – Mini Invasive Plate Osteosynthesis

Fracturile rotulei

Fracturile rotulei Clasificare descriptiva

Patella bipartita sau tripartita Diagnostic diferential Patella bipartita sau tripartita Anomalii congenitale frecvent bilaterale

Tratament Fractura de rotula fixata cu hobana sprijinita pe brose Kirschner (montaj Weber)

Tratament Fr. fara deplasare sau deplasare minima- tratament ortopedic-burlan gipsat Fracturile cu deplasare: Osteosinteza dupa principiul hobanului cerclaj “tunelizare” Patelectomie partiala Osteosinteza cu suruburi Combinatie de tehnici

Hoban clasic + montaj transversal

Fractura de platou tibial Diagnostic: Rx. genunchi F+P CT Ex. clinic local si general

Clasificare anatomica I fr spinelor tibiale II fr. platourilor tibiale III fr. dia-epifizare ale tibiei IV fr. tuberozitatii anterioare V fr. - decolare-epifizara

Fracturile platourilor tibiale fr tuberozitatii externe Separare Infundare pura separare-infundare Fr tuberozitatii interne Separare cu traiect vertical Bituberozitare Clasificarea Schatzker

Complicatii Vasculare-compresia aa poplitee Nervoase-pareza de nerv peronier Sindromul de compartiment Calusul vicios Redoarea Instabilitatea Artroza

Leziuni ligamentare asociate! Fractura de platou tibial cu instabilitate prin leziuni capsuloligamentare grave

Tratament Ortopedic Chirurgical Fracturile fara deplasare Imobilizare in ap gipsat femuropodal Durata mare de consolidare (2-3 luni) Chirurgical Osteosinteza Artroscopie - trat. leziunilor asociate si controlul reducerii articulare

Tratament Tipul I –separare a platoului tibial lateral Tratament ortopedic Osteosinteza cu doua suruburi de spongie

Tratament Tipul II- separare-infundare a platoului lateral tibial Reducere deschisa, cu ridicarea platoului, grefa spongioasa si fixarea cu placa externa

Tratament Tipul III- fracturi cu înfundare a platoului tibial lateral, fără separare Daca exista instabilitate sau infundare mai mare de 3mm- tratament chirurgical cu ridicarea suprafetei articulare si osteosinteza

Tratament Tipul IV- fractura condilului medial Reducere si fixare cu placa pe medial Tipul V- fractura bicondilara Osteosinteza cu placa si suruburi Tipul VI separarea se extinde metafizo-diafizar Osteosinteza cu placa si suruburi sau fixator extern Ilizarov sau osteosinteza mixta

Fracturile diafizare ale gambei Starea tegumentelor Deschidere punctiforma Contuzie cutanata decolare subcutanata (risc de necroza) Tulburari trofice preexistente Puls periferic Motricitate si sensibilitate Aprecierea tensiunii maselor musculare Trebuie monitorizat clinic pacientul pentru riscul de sindrom de compartiment !!!!

Clasificare AO

Tratament Ortopedic Chirurgical Focar deschis: Suruburi Cerclaj percutan Placa cu suruburi Focar inchis: tija centromedulara cu/fara zavorare, tije elastice Fixator extern Mixt: fixare interna+externa; tija+placa LC-DCP percutan

Tratamentul ortopedic +++Absenta cicatricei, scade costul, scade riscul de infectie, pseudartroza (2.5%), evita equin-ul piciorului, nu necesita ablatia materialului ---tromboflebita, redoare articulara, amiotrofia, tulburarile trofice

Tratamentul chirurgical osteosinteza cu placa

Osteosinteza centromedulara tratamentul de electie Fractura bifocala Fractura diafizara Stabilizare cu tija zavorata static

Osteosinteza centromedulara cu tije elastice Indicatie de electie la copil Prezerva cartilajul de crestere Osteosinteza Metaizeau

Fixatorul extern - principala indicatie in fractura deschisa

Fractura cominutiva deschisa tratata cu fixator extern Consolidare

Fractura metafizoepifizara de pilon tibial Osteosinteza cu placa

Complicatii Fractura deschisa (frecventa si grava) Sindromul de compartiment Accidente tromboembolice Intarzierea de consolidare Pseudartroza Calusurile vicioase (axate sau dezaxate) Sindromul Volkmann al piciorului

Sindromul de compartiment Se poate dezvolta in toate cele 4 loje fasciale ale gambei Clinic: dureri vii in molet exacerbate de tentativele de mobilizare; parestezii, disparitia pulsului distal Presiunea intracompartimentala masurata > 40mmHg Diferenta dintre presiunea diastolica sangvina si presiunea interstitiala este < 30mm Hg (parametrul Δp) Tratamentul este chirurgical: fasciotomie de urgenta!!!

Fracturile extremitatii inferioare ale gambei I Fracturi extraarticulare (supramaleolare) II Fracturi articulare Fracturile pilonului Fracturile maleolare

Oameni si fracturi celebre Maisonneuve – rotatia externa produce pe glezna 2 tipuri de fracturi: 1- oblica la nivelul articulatiei 2- fractura gatului peronier -se poate asocia cu o leziune a nervului peronier comun, fie imediat, fie tardiv prin prindere in calus Dupuytren: -fractura joasa-fibula fracturata la baza maleolei -fractura inalta-fibula se fractureaza la 7-8 cm de varful maleolei Lauge-Hansen

Fractura trimaleolara(asociaza si o fractura marginala posterioara) denumire data de Henderson si descrisa pe rand de Cooper, Earle, Malgaigne, Chaput si Cotton Bosworth- fractura fibulei cu deplasarea fixa in spatele tibiei

Repere anatomice

Examenul radiologic Radiografia antero-posterioara Cu toata fibula daca exista sensibilitate deasupra gleznei Evalueaza maleolele, tibia antero-lateral,fracturi osteocondrale de tibie si talus Parametri de urmarit: congruenta articulara, lungimea maleolelor, integritatea sindesmozei Dupa Merle D’Aubigne: AB<BC/2 sau AB≤BC/3

Radiografia laterala Domul talusului trebuie centrat sub tibie si congruent cu suprafata articulara tibiala (asimetrie=instabilitate) Evalueaza: Deplasarea anterioara sau posterioara a talusului Fracturile marginale anterioare sau posterioare tibiale Fracturile gatului talusului Fracturile sau luxatiile posterioare ale tibiei

Tratamentul ortopedic Scopul: Reducere anatomica Mentinerea reducerii pana la vindecare cu aparatul gipsat Status functional recastigat Indicatiile: Fracturi nedeplasate sau stabile Fracturi deplasate la care s-a obtinut o reducere anatomica si se mentine fara manipulari repetate CI operatiei Tratament chirurgical amanat Tehnica: Inversand mecanismul lezarii gleznei Fracturile A Weber sunt stabile, cele de tip B si C de regula instabile Mentinerea reducerii: Fracturile unimaleolare:cizma gipsata de mers 4-6 s, sprijin la 2 s Fracturile bimaleolare :cizma gipsata de mers 6-8 s, sprijin la 3-4s Fracturile trimaleolare si cele cu subluxatia talusului: cizma gipsata femuropodala 3 s, apoi sub genunchi pana la 3 luni, sprijin la 6s Reducerea fracturii trimaleolare- prin”scoaterea cizmei”, imobilizata in “talus” 3 s apoi la 90° Control radiologic la 5, 10, 15 zile Tratamentul ortopedic

Tratamentul chirurgical Scopuri: reducere anatomica si fixare stabila Indicatii: - Cand nu s-a reusit reducerea inchisa Reducerea presupune pozitie anormala a piciorului(flexie plantara sau inversiune fortata) Fracturile instabile(deplasarea talusului sau largirea mortezei cu 1-2mm) Fracturile deschise Tendinta actuala:orice fractura articulara deplasata

Fractura maleolei laterale Hobana (2 brose K paralele pana in cortexul medial) Surub maleolar

Tratament chirurgical 1-2 Suruburi de compresiune, der 2,7-3,5 mm (pentru o fractura oblica mai lunga de 2 ori decat diametrul osului un singur surub) Placa de neutralizare 1/3 tubulara fixata cu suruburi de 3,5mm, 2-3 distal si 3 proximal, iar surubul distal unicortical, mulata pe fibula

Leziunile sindesmozei produc diastazis tibioperonier Reducerea si fixarea diastazisului tibioperonier distal se face cu surubul paralel cu articulatia trans peroneo- tibial

FRACTURILE TALUSULUI

ANATOMIA TALUSULUI Talusul este format din: Cap Col Corp Vascularizatia este precara

Clasificarea anatomica Fractura de col de talus Fractura de corp de talus Fracturile parcelare De cap de talus Osteocartilaginoasa a domului Apofiza posterioara (Shepard)

Clasificare Fr de col de talus Fara deplasare Luxatie subtalara Luxatie posterioara a corpului Riscul de necroza creste proportional cu gradul deplasarii

Evaluare radiologica Rx gezna si picior Ant-post Laterala Incidenta Canale si Kelly

Tratament

Tratament chirurgical al fracturii de col de talus Osteosinteza cu surub de compactare dupa reducere anatomica cu focar inchis

Complicatii Acute Necroza tegumentara -apare in fractura cu deplasare mare poate fi minimalizata prin reducerea prompta a corpului talusului Infectia este mai frecventa in fr deschise -poate fi evitata prin-debridare precoce -irigare abundenta -fixare rigida -intirzierea inchiderii plagii -antibioprofilaxie

Necroza dupa osteosinteza Complicatii Tardive Necroza avasculara Pseudartroza Calus vicios Artroza posttraumatica Necroza dupa osteosinteza Artroza secundara

FRACTURILE CALCANEULUI Diagnosticul leziunilor asociate: 10% fr-tasare corp vertebral toraco-lombar 40% exista leziuni asociate Varsta Tare: diabet, afectiuni medicale, fumator

Anatomie radiologica Unghiul tuberoarticular Bohler Unghiul Gissaine

Incidenta axiala Sustentaculum tali

Clasificarea AO Fracturi extra-articulare Fracturi articulare Fractura-luxatie Luxatia pura

Clasificarea Bohler Unghiul BOHLER (25-40 grade)

CT in fractura de calcaneu

Tratament -principii Fara reducere, compresie, pozitie procliva Reducere inchisa, poz procliva, mobilizare precoce cu hidrokinetoterapie Tehnica percutana (Essex-Lopresti) ORIF Reconstructie artrodeza tip STULTZ primara

Tratament ortopedic Fracturile cu deplasare mica Aparat gipsat de tip Graffin- incarcare anterioara Permite incarcarea precoce (7-10 zile)

Osteosinteza Essex Lopresti cu focar inchis

Osteosinteza fracturilor talamice cu infundare

Complicatii Calusul vicios Sindrom algoneurodistrofic Artroza subtalara Osteita de calcaneu Necroza cutanata Insuficienta tricepsului sural prin ascensionarea tuberozitatii

Va multumesc !