Boala inflamatorie cronică intestinală Prof. Dr. N. Miu Release by MedTorrents.com

Generalităţi Termenul de BICI este utilizat în general pentru două entităţi: Colita ulcerativă (C.U.) sau Recto-colita hemoragică (RCH) şi Boala Crohn (B.C.). Aceste două dezordini sunt grupate împreună din cauza unor similarităţi epidemiologice (deşi se pare că există unele diferenţe în acest sens), imunologice şi ca mecanisme generale de producere, având caracteristici clinice şi terapeutice asemănătoare.

Ambele boli au crescut ca frecvenţă în ultima decadă comparativ cu anii 1950-1960, fenomenul fiind mai important, se pare, pentru B.C. BICI poate exista la orice vârstă, dar peak-ul este în decada a 2-a (75%) din totalul bolnavilor), sugarii reprezentând abia 3%. În ambele boli există dificultăţi diagnostice la debut, în special în cazul C.U. (20% din cazurile de C.U. nu prezintă suficiente argumente diagnostice la debut).

Din păcate, deşi există posibilităţi importante şi exacte pentru diagnostic într-un mare număr de cazuri, se afirmă că nu există un semn patognomic pentru BC sau pentru CU. Diagnosticul BICI, atât pentru B.C., cât şi pentru CU se bazează pe argumente clinice, biologice, radiologice, endoscopice, histopatologice.

Diagnosticul clinic al BICI Diagnosticul clinic al BICI, atât în cazul B.C., cât şi a CU se bazează pe manifestările digestive şi frecvent pe cele extradigestive. CU În cazul CU leziunile continue sunt limitate la colon, interesând totdeauna rectul şi urcând mai mult sau mai puţin în lungimea colonului. Nu există interesare supracolică. Leziunile perineale sunt rare şi constau în acest caz în simple fisuri anale.

Simptomatologia CU este dominată de rectoragii (90% din cazuri), mai exact diaree sângerândă şi durerile abdominale, acestea fiind frecvent în legătură cu defecaţia şi sugerând interesarea rectală. Se pot adăuga: anorexia, greţurile, vărsăturile.

Simptomele digestive prezente la 46 cazuri suferind de C. U Simptomele digestive prezente la 46 cazuri suferind de C.U. cu vârsta de 11,4+3,9 ani, la Spitalul Sainte-Justine din Montreal sunt următoarele: diaree diurnă 96% diaree nocturnă 62% sângerare rectală 91% dureri abdominale 91% tensiune 69% incontinenţă 25% vărsături 20% Simptomatologia bolii fiind suficient de zgomotoasă, diagnosticul se stabileşte de la primele simptome cam în aproximativ 9 luni. La aceasta se adaugă şi manifestările extradigestive ale bolii (tratate separat).

Boala Crohn B. Crohn este caracterizată printr-o interesare segmentară şi focală, a tubului digestiv, de la cavitatea bucală la anus, predilecţia clasică fiind regiunea ileo-cecală (80% din cazuri). Leziunile fiind transmurale şi putând evolua spre: stenoze, fisuri, fistule sau abcese, plus variabilitatea topografică, explică varietatea manifestărilor clinice.

În mod obişnuit, debutul bolii este insidios, fiind prezente dureri abdominale şi/sau o diaree intermitentă. Când sunt prezente ambele simptome, relativ recente, persistente, cu coproculturi care nu evidenţiază o floră patogenă şi mai ales dacă sunt nocturne, adăugându-se stare generală alterată, cu slăbire în greutate, orientarea clinică a diagnosticului este mai uşoară, mai rapidă. Dacă evoluţia este mai lentă şi mai puţin zgomotoasă se intră în sfera diagnosticului cronic dureros sau a diareei cronice, iar intervalul de la debut până la stabilirea dg-lui creşte de la mai multe luni, la mai mulţi ani ! (în medie 18 luni).

Interesarea ileală, adevărata B. Crohn, se manifestă prin dureri abdominale, cu localizare în fosa iliacă dreaptă, uneori cu palparea unei formaţiuni, mai greu de descris, aproape imposibil de delimitat. Când boala mimează apendicita acută, B.C. este descoperită cu ocazia unei laparoscopii (10-20% dintre cazuri). Interesarea bolii Crohn la nivelul colonului determină dureri abdominale + diaree cronică, adeseori mai abundentă decât în localizarea ileală. În 20% dintre cazuri, B.C. ia un aspect clinic confundabil cu cel al unui CU, când rectoragiile sunt pe primul plan.

Localizarea perineală este neaşteptat de mare, de la 30% la 80%, cel mai frecvent fiind vorba de fisuri anale, cu un caracter rebel şi recidivant, în absenţa constipaţiei (!!) La acestea pot fi asociate fistule şi abcese peri-anale, cu semnificaţie f. gravă, pentru că contrar fisurilor simple, aceste leziuni par a fi legate de inflamaţia rectală asociată (dg. diferenţial cu CU este obligatoriu!)

Aspecte clinice din boala Crohn: fistule, leziuni perianale

Interesarea digestivă înaltă (esofag, stomac, duoden) este destul de rară, şi cu simptomatologie destul de confuză, cu dureri care pot fi vagi, dar cu slăbire în greutate. Această localizare trebuie căutată în mod sistematic prin endoscopii, cu efectuarea de biopsii, în vederea precizării extinderii bolii. Leziunile evidenţiate endoscopic (macroscopie) şi cu deosebire cele microscopice (granuloame) în teritoriul macroscopic aparent normal nu reprezintă situaţii rare, contribuind la dg-ul B.C. în peste 50% din cazuri (!)

După E. Seidman, simptomatologia şi semnele clinice ale B. C După E. Seidman, simptomatologia şi semnele clinice ale B.C. la copil sunt următoarele, aducându-şi un aport diagnostic important, exprimat în procente: Simptome şi semne clinice: Prevalenţa la dg.:% Durere abdominală cronică intermitentă 80-90% Diaree cronică 65-75% Anorexia (simulând anorexia nervoasă) 60-80% Febră (de origine nedeterminată) 50-70% Insuficienţa creşterii / Pubertate întârziată 40/20% Fisuri anale, fistulă sau abces 35-40 % Hematochezia 30% Vărsături 20-25% Afte recurente sau “ulcer” al cavităţii bucale 20% Artralgii / artrite 15-25% Gastroenterită recidivantă 10-15% Episod acut de apendicită-like 10% Incontinenţă 5-10% Manifestări cutanate / eritem nodos, pyoderma gangrenosum < 5% Colilitiază, nefrolitiază, pancreatită rar

Manifestări extraintestinale ale BICI sunt următoarele, aducându-şi un aport dg. şi diferenţiat între cele 2 tipuri de boală, după cum urmează: RCH B.C. Febra +++ Leziuni perianale Insuficienţa creşterii * + Afte ulcerative ale cavităţii bucale Artrită ++ Spondilită anchilozantă “Clubbing”= hipocratism digital Eritem nodos Pyoderma gangrenosum Episclerită, uveită Colangită sclerozantă primară Steatoză hepatică Pericardită Amiloidoză (+) B. tromboembolică Pancreatită * Pierderea în greutate în timpul puseelor: 87% din cazuri, cu o medie de 5,7 kg în BC 68% din cazuri, cu o medie de 4,1 kg în RCH

Manifestări extraintestinale în boala Crohn Episclerită Eritem nodos Pioderma gangrenosum- faza incipientă Pioderma gangrenosum ulcerativă

Afectarea mucoasei bucale în boala Crohn

Curba creşterii staturale e modificată, nesatisfăcătoare, mult mai frecvent în B.C. (35-88% din cazuri), comparativ cu CU (6-12% din cazuri) Precizare: Diminuarea vitezei de creştere precede apariţia semnelor clinice la 20-40% din cazurile suferind de B.C.!!! Talia este inferioară la – 2 deviaţii standard la 20% din cazuri în momentul stabilirii diagnosticului.

Trebuie subliniat faptul că tabloul clinic este şi mai bogat semiologic, atunci când BICI se însoţeşte sau apare într-un context de boli autoimune cum ar fi: Hepatita autoimună Anemia hemolitică autoimună Anemia pernicioasă autoimună Artrita reumatoidă Diabetul zaharat tip I Tiroidita Hashimoto Hipertiroidism ( b.Graves) LES Vitiligo-Alopecia areata Purpura trombocitopenică autoimună Enterocolita fibrozantă

Modificări biologice în BICI Este vorba de parametrii din sânge şi din scaun care pot fi mai mult sau mai puţin specifici. Vom insista asupra celor mai importante investigaţii: 1. În sânge Anticorpi anticitoplasmă a neutrofilului (ANCA) Aceştia ar avea o valoare diagnostică în CU, fiind pozitivi în titru semnificativ până la 70%, în timp ce în B.C., aceştia sunt rareori pozitivi.

Pentru boala Crohn sunt în schimb specifici ASCA Într-un studiu din 1999, Hoffenberg E.J. şi colab. în dorinţa de a determina acurateţea anticorpilor anticitoplasmă a neutrofilului (ANCA) şi a anticorpilor anti-Saccharomyces cerevisie (ASCA) în vederea diferenţierii pacienţilor suferind de BICI, de alte suferinţe intestinale şi pentru a putea distinge CU de B.C. au ajuns la următoarele concluzii: Cea mai mare sensibilitate pentru detectarea BICI, de 71%, o dă utilizarea dublă (împreună) a ANCA (de tip IgG) şi ASCA (de tip IgA şi IgG) Cel mai bun test pentru CU este ANCA, a cărui sensibilitate este de 80%, fiind vorba şi de titruri înalte; Pentru boala Crohn sunt în schimb specifici ASCA Deci, ANCA + ASCA pot fi utilizate împreună ca teste screening în decelarea copiilor suspectaţi de BICI, iar la cei cu titru înalt, ajută la diferenţierea între CU şi B.C.

Studiile serologice ale factorilor de aderenţă Unele molecule “de aderenţă” sunt eliberate pornind de la suprafaţa celulară şi pot fi detectate în serul bolnavilor. Nivelul seric al ICAM-1 a fost măsurat prin tehnică ELISA la bolnavii suferind de rectocolită ulcero-hemoragică sau de boală Crohn, în comparaţie cu subiecţii sănătoşi. Acest nivel este semnificativ mai crescut la bolnavi în raport cu martorii şi la bolnavii în puseu în raport cu bolnavii în perioada de linişte. Aceste prime rezultate ale lui ROTHLEIN R. şi colab. (1991) au fost apoi confirmate de către Jones S.C. şi colab. (1995) care au decelat nivele serice crescute ale VCAM-1 şi ELAM-1 în cursul B.C. şi RCH. Nivelul circulant al ICAM-1 în cursul B.C. diminuă sub tratament cortizonic, dar rămâne superior faţă de nivelul constatat la subiecţi normali.

În acelaşi timp trebuie reţinută ideea, conform căreia, foarte probabil nivelul circulant al moleculelor de aderenţă este o reflectare imperfectă a expresiei lor la nivelul ţesuturilor inflamate. Acesta este motivul pentru care NIELSEN O.H. şi colab. au utilizat o tehnică ELISA pentru a detecta formele solubile ale ICAM-1, ELAM-1 şi VCAM-1 în fragmentele biopsiate de mucoasă a colonului în RCH şi a pus în evidenţă o creştere a nivelului ICAM-1, ELAM-1, dar nu şi a VACM-1 în comparaţie cu martorii. Recurgerea la tehnicile de imunohistochimie permite fără îndoială o înţelegere mai exactă a fenomenelor de aderenţă. Astfel, Jones şi colab. au arătat o disociere între nivelele circulante şi expresia in situ a moleculelor de aderenţă.

Alte modificări sanguine; anemie hipocromă microcitară + trombocitoză + leucocitoză VSH crescută, la fel Proteina C Reactivă, cu modificarea α1 sau α 2 macroglobulinelor, α 1-antitripsinei şi orosomucoidului, a complementului (C3); Hipoalbuminemie (frecvent sub 3,5%); Un număr de citokine pot fi măsurate, constituind indicatori ai stării de activitate, atunci când sunt crescute: IL-6, IL-1, TNF; În sfârşit, antigenul CD45 poate fi identificat ca marker al diferenţierii celulare al limfocitelor B circulante, în perioadele de activitate ale BC, dar nu şi a CU

2. În scaun: Excreţia prin fecale a 1-antitripsinei. Exudaţia a diferite proteine în fecale şi prezenţa de leucocite în lumenul intestinal pot fi elemente măsurabile şi cuantificabile, servind la aprecierea activităţii inflamatorii. Astfel, determinarea excreţiei fecale de 1-antitripsină este un parametru de cuantificare a pierderilor intestinale de proteine. Acest fenomen este accentuat atât în formele active, cât şi în fazele silenţioase ale BICI. Pare să fie în acelaşi timp, un indicator al primelor modificări care apar (în boala inflamatorie subclinică) şi al fazelor de exacerbare evolutivă.

Această ultimă corelaţie nu este însă exactă, pentru că nu arată extinderea şi nici localizarea inflamaţiei intestinale. În concluzie, evaluarea excreţiei fecale de 1-antitripsină reprezintă un parametru sensibil, dar nu specific al inflamaţiei intestinale din BICI. Este însă o examinare suplimentară în monitorizarea activităţii bolii inflamatorii a intestinului, cu un anumit grade de valoare predictivă pentru aprecierea evoluţiei bolii. Există şi posibilitatea determinării din fecale al altor parametri: lactoferina, TNF-, PMN-elastaza, lizozimul, esteraza leucocitară, IgA, dar trebuie stabilit dacă aceşti indicatori au acurateţe mai mare şi mult mai eficienţi din punctul de vedere al costului, comparativ cu dozarea 1-antitripsinei din scaun.

Neutrofilele joacă un rol determinat în reacţiile inflamatorii şi imunologice în cadrul BICI. Se cunoaşte deja că dozarea mielo-peroxidazei (constituent al granulaţiilor azurofile ale neutrofilelor) reflectă numărul de neutrofile. Nivelul mieloperoxidazei (prin dozări radio-imunologice) este semnificativ crescut în scaun la bolnavii cu BICI activă, corelându-se cu ceilalţi parametrii de laborator cu inflamaţia şi cu aspectul endoscopic (!). Nivelul mieloperoxidazei scade după intrarea în faza de remisie. Aceste fapte sugerează că dozarea mieloperoxidazei din scaun este o metodă simplă, non-invazivă, putând fi considerat[ un marker fidel al activităţii bolii.

Investigaţiile radiologice CU La copiii suferind de CU, în stadiul acut, se preferă efectuarea de radiografii abdominale simple şi de sigmoidoscopie limitată decât efectuarea clismei baritate, aceasta fiind periculoasă în cazul formelor acute severe şi fiind absolut contraindicată în cazul prezenţei fenomenului de dilataţie a colonului. Sunt descrise numeroase cazuri de megacolon toxic, apărut la 48 de ore după efectuarea examenului baritat. Dacă simptomele sunt uşoare sau moderate, un examen cu dublu contrast aduce mai multe informaţii decât o simplă clismă baritată. Se preferă, în general, efectuarea unei coloscopii, după o pregătire uşoară, cu purgativ izo-osmotic, decât efectuarea de investigaţii baritate.

Imagini de irigografie cu bariu în dublu contrast la un adult cu un istoric îndelungat de colită ulcerativă Afectarea întregului cadru colic cu pseudopolipoză extensivă

Radiografiile abdominale simple pot aduce informaţii utile. În cazul colitelor severe (toxice) se observă subţierea peretelui colonului şi modificări ale lumenului de tip “amprenta policelui”. Semnele de severitate includ dilataţia colonului (peste 8 cm) şi distensia intestinului subţire. Absenţa materiilor fecale este, de obicei, semn de pancolită, pe când boala localizată pe colonul descendent se poate asocia cu constipaţie proximală.

Modificările iniţiale ale examenului baritat în colitele ulceroase sunt nespecifice şi pot lipsi la 1/3 din cazuri. Există în mod obişnuit pierderea haustraţiilor şi aspect granitat al mucoasei. Trebuie ţinut însă seama de faptul că şi la o parte din indivizii sănătoşi haustraţiile pot lipsi la nivelul colonului descendent.

Odată cu progresia bolii se pot observa ulceraţii superficiale şi subţierea peretelui colonului. În momentul stabilirii diagnosticului, 25% dintre bolnavi prezintă afectarea întregului colon, iar la 50% din cazuri, boala este limitată la nivelul colonului transvers şi descendent. Dar , investigaţia colonoscopică cu posibilitatea efectuării de biopsii multiple este un indicator mult mai sensibil al extinderii bolii, ca şi al evidenţierii tipului de inflamaţie, comparativ cu examenele radiologice. În 15-20% din cazuri boala nu se extinde mai departe de rectosigmoid şi colonul descendent. Proctita ulcerativă este prezentă la 5-10% din cazuri. “Ileita terminală” (pe ultimii centimetri ai ileonului) se constată la mai puţin de 10% dintre pacienţii cu pancolită. O caracteristică a aspectului radiologic din CU este variabilitatea modificărilor severe (în timp, ca şi în ceea ce priveşte extinderea leziunilor).

În stadiile avansate, atunci când procesul s-a extins la submucoasă şi are un caracter cronic, aspectul radiologic evidenţiază dispariţia completă a haustraţiilor şi reducerea uniformă a calibrului colonului (“colon în ţeavă de plumb”). Pot să apară, de asemenea, stricturi segmentare, care mimează carcinomatoza, aspect ce poate fi însă reversibil. Prezenţa stricturilor este oricum o caracteristică în special a B.C.

În astfel de cazuri, efectuarea colonoscopiei şi a biopsiilor de mucoasă este indicată pentru a elimina suspiciunea de neoplasm şi pentru stabilirea cu certitudine a dg-lui. Polipii evidenţiaţi în contextul unei colite cronice pot fi pseudopolipi postinflamatori, polipi benigni sau mai rar, un carcinom. Evident, în astfel de situaţii se indică evaluarea endoscopică şi efectuarea de biopsii multiple.

B.C. Dacă se mai face, investigarea radiologică trebuie să cuprindă întregul tract gastro-intestinal. Până nu demult, examenele baritate erau considerate examinări de rutină. În ultimii ani, clisma baritată este tot mai mult înlocuită de colonoscopie. Părerea noastră, conturată clar în ultimii ani, în suspiciunea de B.C., este aceea conform căreia, efectuarea în principal a coloscopiei, cu evitarea clismei baritate este o conduită mai directă. Această atitudine se bazează pe o mai mare sensibilitate a colonoscopiei pentru diagnostic, existând în plus posibilitatea efectuării de biopsii, cu posibilitatea precizării tipului de leziune şi a extinderii procesului inflamator. În plus, videoendoscopia, cu înregistrarea leziunilor dă posibilitatea efectuării studiilor comparative. Clisma baritată ar avea însă un rol în evaluarea pacienţilor preoperator, mai ales dacă există suspiciunea de fistule sau stenoze.

Modificările radiologice iniţiale pot fi limitate la anomaliile de peristaltică a zonelor afectate, a edemului mucoasei şi a unor posibile ulceraţii. Cele mai frecvente semne radiologice semne radiologice de boală la nivelul intestinului subţire sunt: subţierea mucoasei cu prezenţa unor mici neregularităţi, a unor ulceraţii, apariţia unor pseudopolipi, aspectul de “piatră de pavaj”, zone de dilataţie proxima zonelor stenozate, care prezintă pereţi rigizi, îngustarea difuză a lumenului ileusului terminal, ulceraţii longitudinale şi fisuri transversale, zone largi de separaţie între ansele intestinale datorită edemului transmural al peretelui intestinal.

În cazul afectării colonului se evidenţiază pierderea haustraţiilor, prezenţa de ulceraţii, edem masiv, rar în final “scurtarea” colonului. Prezenţa a aşa numitelor “zone omise” şi a spaţiului larg între rect şi sacru sunt de asemenea modificări radiologice întâlnite în afectarea intestinului gros în cadrul BC. Este important de reţinut că la cazurile cu interesarea intestinului gros, există şi afectarea ileonului, dar sunt şi cazuri în care aceasta poate fi intact.

Boala Crohn duodenală şi jejunală se caracterizează d. p. d. v Boala Crohn duodenală şi jejunală se caracterizează d.p.d.v. radiologic de prezenţa segmentelor stenotice şi stricturilor, cu dilataţia anselor proximale. Dg-ul diferenţial trebuie făcut cu spasmele duodenale; duodenita peptică. Gastrita din B.C. apare rareori izolat, în absenţa modificărilor extragastrice. La pacienţii la care s-a efectuat intervenţia chirurgicală, recurenţele apar la nivelul anastomozelor sau imediat proximal de acestea.

În general, remisia clinică se însoţeşte de persistenţa semnelor radiologice, dar există cazuri de vindecare a leziunilor, considerate iniţial ireversibile. Aceste observaţii se referă de obicei la edemul şi spasmul existent în zonele afectate. Stenozele fibroase severe dau imagine radiologică de “coardă”, acestea nemaiavând componenta inflamatorie. Pacienţii cu astfel de stenoze pot prezenta episoade recurente de obstrucţie intestinală parţială sau pot fi relativ asimptomatici. Sediul şi extinderea modificărilor radiologice nu se corelează exact cu simptomatologia clinică sau cu răspunsul la terapia medicamentoasă, de aceea se pune în discuţie utilitatea examenului radiologic de rutină la aceşti pacienţi, excepţie făcând următoarele situaţii, când el este indicat: exacerbarea simptomatologiei clinice, când există suspiciunea unei stricturi sau fistule; evaluarea preoperatorie; evaluarea post-operatorie a pacienţilor care prezintă recăderi clinice.

Boala Crohn-aspect radiologic (1) afectare segmentară izolată Semnul “ corzii” Isolated segment of Crohn`s disease of the jejunum Small bowel follow through showing an isolated segment of Crohn`s disease of the jejunum, the so-called ;string sign. ; Lumen of the involved segment is narrowed as a result of either diffuse inflammation of the bowel wall with spasm or a fibrotic stricture from previous inflammation.

Aspect ecografic Aspect CT: îngroşare hipoecogenă a peretelui linia hiperecogenă corespunde îngustării lumenului Aspect CT: Îngroşarea peretelui ileonului terminal cu adenopatie mezenterică adiacentă Investigaţii imagistice la acelaşi pacient de mai sus

Alt aspect ecografic din boala Crohn Îngroşarea peretelui cu aşa-zisul “aspect pseudorenal”

Boala Crohn-aspect radiologic (3) Irigografia cu bariu în dublu contrast relevă ulceraţii marcate, modificări inflamatorii şi îngustarea colonului ascendent

Boala Crohn-aspect radiologic (4) Irigografia cu bariu arată stricturarea cecului, aşa- numitul “cec conic”

Endoscopia în BICI Examenul endoscopic permite vizualizarea directă a mucoasei colonului, precum şi obţinerea de biopsii în vederea studiilor histologice sau microbiologice. CU Posibilitatea efectuării de endoscopii, utilizând un endoscop flexibil a înlocuit necesitatea efectuării de examinări baritate ale colonului, acestea din urmă fiind rezervate stricturilor, maselor “tumorale” şi evaluării preoperatorii.

Rectosigmoidoscopia se efectuează, în mod obişnuit, fără pregătirea prealabilă a pacienţilor cu manifestări colitice acute. Evident se vor preleva mai multe fragmente de mucoasă pentru diferenţierea aspectului macroscopic (uneori insuficient de clar) de modificările constatate la examenul histologic. În timpul rectosigmoidoscopiei trebuie evitată hiperdistensia cu aer, îndeosebi în cazul bolnavilor cu inflamaţie severă. (Biopsia se prelevează de la nivelul peretelui rectal posterior, reducându-se la maximum riscul perforaţiei).

Colonoscopia completă este necesară pentru aprecierea extinderii bolii şi pentru confirmarea diagnosticului. La examinările ulterioare, dacă iniţial s-au constatat leziuni doar pe mucoasa recto-sigmoidiană, nu mai este nevoie de efectuarea întregii colonoscopii, ci doar a rectosigmei. Colonoscopia este contraindicată în prezenţa inflamaţiei severe. Ea poate fi efectuată doar când simptomele grave sunt “sub control”. Atunci când simptomele sunt uşoare / moderate pregătirea cu purgative osmotice nu duce la exacerbarea simptomelor. În vederea efectuării rectosigmoidoscopiei, sedarea este necesară doar la sugari, preşcolari şi copii mari anxioşi sau cu discomfort marcat.

Pentru efectuarea colonoscopiei sedarea cu DORMICUM intravenos sau intrarectal este în general bine tolerată. În timpul efectuării unor colonoscopii dificile monitorizarea semnelor vitale şi a saturaţiei în oxigen (transcutanat) este necesară. În CU modificările endoscopice sunt foarte variate, multe dintre acestea fiind comune colitei ulcerative şi bolii Crohn. Trebuie cunoscut că un număr mic de bolnavi pot avea un aspect “normal” endoscopic. La aceştia, în prezenţa semnelor clinice evocatoare, biopsia este esenţială.

Iniţial există o creştere a fluxului sanguin la nivelul mucoasei, cu apariţia eritemului. Pierderea desenului vascular şi dispariţia “reflectării” luminoase normale reprezintă semne de edem marcat al mucoasei Următorul grad de severitate este definit de prezenţa aspectului granular şi de friabilitatea excesivă a mucoasei, cu apariţia sângerărilor la cel mai mic contact sau chiar spontan. Apariţia ulceraţiilor reprezintă boala severă, ele fiind înconjurate de o mucoasă hiperemică, edemaţiată şi friabilă.

În CU leziunile sunt difuze şi omogene În CU leziunile sunt difuze şi omogene. Mucoasa rectală este afectată uniform şi mai sever, cu excepţia rarelor cazuri în care s-au folosit tratamente locale, înainte de stabilirea exactă a diagnosticului. Deşi nu există modificări patognomonice din punct de vedere endoscopic, pentru B.C., anumite leziuni cum ar fi ulceraţii cu caracter “aftos” sau ulcere pe o mucoasă aparent normală, induraţii nodulare şi ulcere longitudinale sunt mai caracteristice acestei boli.

La bolnavii cu evoluţie îndelungată a inflamaţiei, pseudopolipii se pot vedea atât la cei cu colită ulcerativă, cât şi la cei suferind cu B.C. Aspectul de “piatră de pavaj” este mai sugestiv pentru B.C. Mucoasa recto-sigmoidiană sau a colonului poate reveni la normal, din punct de vedere macroscopic, în timpul remisiei. La pacienţii cu recăderi frecvente poate fi prezent aspectul palid-atrofic al mucoasei, la astfel de cazuri peretele colonului fiind mult mai puţin flexibil, iar lumenul îngustat.

Aspect colonoscopic normal al mucoasei colice Aspect colonoscopic de colită ulcerativă- forma moderată

Aspect endoscopic de colită ulcerativă severă “Mucoasa plânge cu sânge”

Colită ulcerativă-piesă anatomopatologică - afectare predominant distală

B.C. Aspectul endoscopic trebuie comentat împreună sau după discutarea leziunilor macroscopice ale bolii. Astfel, în B.C. sunt observate aceleaşi modificări focale şi transmurale, indiferent ce parte a tractului gastro-intestinal este interesată. Leziunile macroscopice iniţiale care pot fi evidenţiate endoscopic, sunt hiperemia şi edemul mucoasei, de tip focal.

În stadiile mai avansate, caracteristice sunt ulceraţiile “aftoase” superficiale, discrete. Odată cu progresia bolii, ulceraţiile se măresc, sunt mai profunde şi se pot uni. În cazul în care procesul inflamator continuă, apar formaţiuni “nodulare” şi fibroză progresivă a peretelui intestinal. Treptat, cu producerea procesului de “subţiere” a peretelui intestinal, lumenul se îngustează, uneori până la obstrucţie completă. Se poate descrie fenomenul de strictură tubulară, caracterizată de un perete intestinal rigid, edematos, fibrozat.

Boală Crohn cu strictură segmentară- piesă anatomopatologică

Aspecte endoscopice din boala Crohn Ileită teminală Leziuni “aftoide” superficiale Cicatrici în colonul ascendent

Fistula anală din boala Crohn - aspect endoscopic

Boală Crohn severă - aspect endoscopic

Aspecte comparative pre şi postterapeutice în boala Crohn

Pot exista ulceraţii profunde longitudinale şi transversale, cu prezenţa de insule de mucoasă mai puţin afectată, ceea ce dă aspectul de “piatră de pavaj”. Leziunile sunt deseori discontinui de-a lungul intestinului, dând naştere la aşa numitele “zone omise”. Mucoasa, respectiv peretele intestinal adiacent zonelor afectate sau dintre două zone afectate sunt perfect normale, cu excepţia unei aparente dilataţii, datorate zonelor îngustate sau stenotice adiacente.

Aspect de piatră de pavaj din boala Crohn

Aproximativ 10% din cazuri pot avea simptomatologia unei apendicite acute. La intervenţia chirurgicală pentru un astfel de diagnostic, chirurgul găseşte un mezenter pe de o parte mult subţiat, dar infiltrat grăsos şi pe alocuri edemaţiat. Sunt prezente prelungiri asemănătoare unui deget de la nivelul acestui mezenter peste suprafaţa seroasă a anselor intestinale, până în regiunea “antimezenterică” a anselor, dând aspectul de “grăsime scursă”.

Ganglionii mezenterici sunt măriţi de volum, de consistenţă fermă, aglomeraţi la un loc, formând o masă neregulată. Mezenterul indurat, infiltrat grăsos, împreună cu creşterea în dimensiune a ganglionilor limfatici, duce la deformarea cecului şi a colonului ascendent, fapt ce poate fi confundat cu afectarea intrinsecă a colonului.

Deoarece seroasa şi mezenterul sunt de obicei inflamate, o caracteristică a acestei boli este tendinţa la “adunare” a anselor intestinale prin benzi fibrotice mezenterice şi peritonale. Acest proces aderenţial, împreună cu afectarea transmurală sunt în parte responsabile pentru un alt fenomen caracteristic şi anume tendinţa de apariţie a fistulelor. Traiectul poate interesa sau implica două anse intestinale afectate de boală, dar mai frecvent stabileşte o comunicare între o ansă intestinală afectată şi una sănătoasă. Deşi fistula poate stabili comunicare cu alte organe abdominale (vezică, vagin) sau structuri (perineu, perete abdominal), cel mai frecvent fistula se termină “orb” şi formează o masă inflamatorie intraperitoneală sau retroperitoneală (flegmon) sau abces franc.

Fiecărui pacient cu suspiciune de B. C Fiecărui pacient cu suspiciune de B.C. trebuie să i se facă cel puţin o rectosigmoidoscopie, cu prelevarea de biopsii. Aspect normal se poate întâlni la 50% din cazuri. La 25% din bolnavi se evidenţiază: eritem, edem, friabilitate crescută a mucoasei şi ulceraţii aftoase. Granuloamele necazeoase, patognomonice se pot întâlni în 25% din cazuri. (Clisma baritată cu aspect normal nu exclude dg-ul de boală colică). Colonoscopia este bine de efectuat preoperator pentru aprecierea mai exactă a extinderii bolii colice şi pentru a exclude posibilitatea existenţei unei intercurenţe infecţioase, cauză a unei posibile lipse de răspuns la terapia medicamentoasă.

La aceşti bolnavi, dg-ul diferenţial se face între: Endoscopia digestivă superioară se indică la pacienţii cu B.C. cu simptomatologie aparţinând tractului gastro-intestinal superior. La aceşti bolnavi, dg-ul diferenţial se face între: gastrita cu Helicobacter pylori Boala peptică şi Boala Crohn

Aspectul gastroscopic în B. C Aspectul gastroscopic în B.C. poate fi asemănătoare cu cel al colitei granulomatose. Se poate întâlni aspectul de “piatră în pavaj” şi de ulcere longitudinale profunde, extinse, la nivelul mucoasei gastrice. Mai frecvent se evidenţiază multiple focare de eritem, eroziuni mucoase, pliuri aplatizate şi aspect nodular.

Ulcerele “aftoase” pot fi găsite în esofag, stomac, duoden. Îngustarea lumenului antral poate să apară şi ea. Endoscopia are rol important pentru obţinerea de biopsii de la nivelul stricturilor, a maselor tumorale şi pentru monitorizarea leziunilor precanceroase sau canceroase la bolnavii cu afectare colică extinsă.

Date histopatologice în BICI RCH (CU) Chiar dacă nu există leziuni semnificative demonstrabile radiologic sau endoscopic, biopsiile de mucoasă trebuie efectuate. Aspectul endoscopic aparent normal, nu infirmă diagnosticul de RCH!!!. În RCH nu există modificări histologice specifice, dar anumite leziuni inflamatorii sunt caracteristice pentru diferitele stadii clinice ale bolii.

În stadiul acut, inflamaţia mucoasei este foarte puternică, cu prezenţa infiltratului inflamator cu celule mixte, la nivelul laminei propria Prezenţa unui număr mare de eozinofile, neutrofile, mastocite indică boala activă, pe când infiltratul cronic inflamator cu limfocite, plasmocite şi macrofage se observă în perioade clinic-inactive. Neutrofilele invadează epiteliul determinând “cripte” şi în final abcese criptice.

Aspect microscopic normal al mucoasei colonului Aspect microscopic de colită ulcerativă cronică activă

Aspect microscopic de abcese în mucoasa colonului în cadrul colitei ulcerative

*Leziuni cronice importante: distorsiunea arhitecturii criptelor suprafaţă neregulată, de aspect pseudovilozitar plasmocitoză bazală

Migrarea neutrofilelor este determinată de eliberarea de citokine (aşa cum este IL-8), ca răspuns la peptidele şi toxinele bacteriene, dar este şi expresia adeziunii moleculare. Colitele acute bacteriene (cu Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter) pot determina aceleaşi modificări. Mai mult decât atât, abcesele criptice au fost descrise şi în BC.

Dacă există “distrucţii’ masive de mucoasă, cu formarea de ulceraţii, submucoasa superficială poate fi infiltrată cu celule inflamatorii. Epiteliul mucoasei prezintă grade variate de distrucţie, celulele epiteliale devin mai bazofile, cu turn-over crescut şi populaţie celulară imatură, crescută numeric.

Modificările histologice care fac distincţia între colita acută autolimitată şi BICI sunt: infiltratul celular inflamator cronic, dezorganizarea arhitecturii criptelor, atrofia criptelor şi infiltraţia limfoidală bazală Prezenţa crescută de plasmocite se însoţeşte de înlocuirea, în colita ulcerativă, a IgA secretor, cu IgG.

Pe măsură ce procesul inflamator se accentuează, celulele epiteliului de suprafaţă se aplatizează, apoi apar ulceraţiile. Deşi ulceraţiile sunt de obicei superficiale, procesul inflamator poate invada, în timp, submucoasa şi stratul muscular. Apar ulceraţii profunde, coalescente, care formează “linii” adânci de ulceraţie, în axul lung al colonului. În anumite cazuri, răspunsul inflamator al mucoasei este total nespecific şi poate fi însoţit de fenomene de vasculită şi apariţia de microtrombi.

În remisie, inflamaţia mucoasei scade foarte mult, iar populaţia celulară poate reveni la normal în câteva săptămâni. Poate exista un grad de atrofie, cu diminuarea în număr şi mărime a glandelor, aspect distorsionat al criptelor şi subţierea muscularei mucoasei. Există bolnavi la care inflamaţia este un proces continuu, cu grad scăzut de activitate al modificărilor de tip acut.

Biopsiile seriate sunt folositoare în monitorizarea răspunsului la tratament şi mult indicate şi după şi după 5-10 ani de evoluţie pentru evidenţierea semnelor de displazie epitelială severă, considerată a fi leziune precanceroasă. Carcinomul nu se dezvoltă pe o mucoasă normală d.p.d.v. morfologic, ci de la nivelul leziunilor precarcinomatoase, care pot fi identificate histologic. El apare la pacienţii cu pancolită, cu evoluţie îndelungată şi poate apare pe mucoasă atrofică sau hipertrofică, precum şi la nivelul leziunilor polipoide ale mucoasei. Arhitectura criptelor este distorsionată, acestea îşi pierd paralelismul normal, devin ramificate. Celulele care septează criptele sunt aglomerate una în alta; prezintă nuclei hipercromatici, cu numeroase mitioze, în special în partea superioară a criptelor. Este nevoie de un morfopatolog experimentat pentru a diferenţia displazia, de hiperplazia epitelială determinată de regenerare.

În ultimii ani, în concordanţă cu noile achiziţii patogenetice care subliniază rolul alterărilor procesului de aderenţă celulară, s-au pus la punct o serie de cercetări imuno-histochimice, care deşi nu au pătruns în practica largă, vor aduce în curând la ameliorarea dg-lui, în sensul diferenţierii mai exacte între RCH şi BC. Tehnicile de imunohistochimie sunt limitate de specificitatea anticorpilor utilizaţi şi de condiţile de prelevare (tratament în curs, rapiditatea congelării, talia fragmentelor biopsiate).

Ele permit să se stabilească următoarele fapte în cursul BICI: Există o creştere importantă a expresiei ELAM-1 de către celulele endoteliale ale semnelor post-capilare; această “supraexpresie” este observată la nivelul zonelor inflamate comparativ cu zonele ne-lezionale ale bolnavului sau ale subiecţilor martori, la care expresia este slabă sau nulă. Expresia la nivelul celulelor endoteliale ale mucoasei şi submucoasei colonului a ICAM-1 şi a selectinei P este mult mai puternică în cursul BICI, decât pe biopsiile mucoasei colonului obţinute de la indivizi martori sănătoşi; această “supraexpresie” pare a fi mai puţin accentuate decât cea a lui ELAM-1; LFA-1 şi VLA-4 sunt exprimate în mod intens la nivelul leucocitelor din lamina propria; Expresia endotelială in situaţia VCAM-1 nu pare să difere de cea a ţesuturilor “martore”.

B.C. În boala Crohn reacţia inflamatorie granulomatoasă cronică cu edem şi fibroză, afectează toate straturile peretelui intestinal. Leziunea cea mai utilă pentru dg. este prezenţa de granuloame necazeoase care conţin celule gigante multinucleate şi celule epitelioide. Aceste granuloame focale au fost găsite în 60% din ansele intestinale rezecate şi în 25% din ganglionii limfatici regionali. Granuloamele pot fi constatate în orice strat ale peretelui intestinal, dar mai frecvent se găsesc în submucoasa superficială.

Granuloame la nivelul mucoasei intestinului subţire în boala Crohn

Problema este mult mai dificilă, deoarece deşi granuloamele sunt considerate patognomice pentru B.C., absenţa lor nu exclude dg-ul. În absenţa granuloamelor, existenţa ulceraţiilor mari, extinse în profunzime până în submucoasă şi stratul muscular este sugestivă pentru B.C., mai ales dacă există şi inflamaţia întinsă a submucoasei şi mase agregate de noduli limfatici. În cazul afectării intestinului subţire proximal, endoscopia superioară sau efectuarea per orală de biopsii cu ajutorul capsulei, cu identificarea de celule multinucleate în lamina propria, stabileşte dg-ul.

Efectuarea de biopsii la nivelul colonului este importantă pentru diagnosticul diferenţial dintre B.C. şi RCH. Existenţa granuloamelor în mucoasă sau submucoasă este patognomică. Granuloamele sunt frecvente la nivelul leziunilor anale. Ele pot fi biopsiate, dar evidenţierea lor macroscopică este de obicei suficientă pentru dg. Absenţa modificărilor caracteristice la examenul endoscopic nu exclude însă existenţa lor microscopică, fapt evidenţiat prin efectuarea de biopsii. Ca şi în cazul RCH există afectarea criptelor prin invadarea lor cu neutrofile. Deşi criptita şi abcesele criptice nu pot face dg. diferenţial între diferitele boli inflamatorii intestinale, distrucţia focală a criptelor este sugestivă pentru B.C. Prezenţa unei mucoase aparent intacte, sub care există însă inflamaţie a submucoasei este tipică.

Diagnosticul diferenţial în cadrul BICI Dg-ul pozitiv în cadrul BICI este de fapt un şir de diagnosticuri diferenţiale, esenţial fiind cunoaşterea elementelor de dg. diferenţiat între RCH şi B.C.

Elemente de dg. diferenţial între RCH şi B.C.

Diagnosticul diferenţial între RCH şi BC poate beneficia în viitor şi de noile achiziţii privind patogenia bolii. Astfel, expresia glicoproteinei de aderenţă CD44, studiată la nivelul biopsiilor de mucoasă a colonului, ar putea ajuta la efectuarea dg-lui diferenţial între BC şi RCH. Această diferenţiere are o importanţă cu totul particulară, în momentul în care se decide asupra unui anumit tip de tratament imunosupresor sau atunci când se propune o anastomoză ileo-anală sau ileo-rectală.

ROSENBERG şi colab. (1995) au studiat expresia CD44 şi a variantelor V6, V3 şi V8/9 la nivelul mucoasei intestinale sau a colonului la bolnavii suferind de RCH (n=25) şi B.C. cu localizare colon (n=18). Lotul martor a fost constitui din 51 de persoane suferind de alte boli digestive (cancer de colon, colite de altă origine, boală celiacă şi din biopsii de la subiecţi fără leziuni histologice).

Expresia CD44 a fost observată la nivelul celulelor inflamatorii (limfocite şi macrofage) ale mucoasei digestive la subiecţii martor. La bolnavii suferind de BICI, imunosupresoare a fost mult mai intensă şi prezente în plus şi la nivelul celulelor epiteliale.

În RCH, această marcare a fost prezentă la nivelul criptelor şi celulelor epiteliale de suprafaţă, în timp ce ea predomină la baza criptelor în B.C. Isoformele CD44 V6 şi V3 nu au fost niciodată exprimate la grupul control; ele au fost slab exprimate la nivelul colonului (la 2 cazuri din 18 în B.C.) şi intens exprimate la un caz.

La bolnavii suferind de RCH, CD44 V6 a fost exprimat la 23 din 25 bolnavi, cu corelaţie între intensitatea marcării şi inflamaţia histologică. Autorii menţionaţi au concluzionat interesul practic al acestui imunomarcaj, pentru a diferenţia BC cu localizare colon, de RCH. La aceleaşi rezultate au ajuns şi Kitano A. şi colab. (Japonia), în timp ce Papadoginnakis N. şi colab. (Franţa) nu le-au confirmat. Studii interesante în favoarea informaţiilor date de imunohistochimie pentru diferenţierea celor 2 boli inflamatorii cronice au efectuat şi Cellier C. şi colab. (Franţa, 1997)

Pentru practica curentă problema rămâne încă de clarificat, existând premize reale de diferenţiere între RCH şi B.C. la acele cazuri, la care criteriile clasice par să fie insuficiente. În practica clinică dg-ul diferenţial al BICI se face cu alte boli care pot evolua cu: 1. Diaree trenantă cronică - recidivantă 2. Sindrom dureros abdominal recurent sau cronic (rareori acut) 3. Sângerare digestivă Uneori, însă, pot fi prezente toate cele 3 caracteristici: diaree + durere abdominală + sângerare, la care se adaugă scăderea în greutate.

1. În cadrul dg-lui diferenţial al colitelor la copil intră în discuţie următoarele entităţi: Infecţii: Bacteriene: EHEC (E. coli O157:H7!) Shigella EIEC (Shigella-like) Salmonella Yersinia enterocolita Campylobacter Aeromonas Parazitare: Entamoeba histolytica Giardia lamblia Virusale

Colita pseudomembranoasă de antibiotice: Clostridium difficile Colite cronice idiopatice: RCH B. Crohn B. Behçet Colita “colagenică” Gastroenteropatia cu Eozinofile Diareea intratabilă (vârste mici !!) Insuficienţe congenitale şi sindroame: B. granulomatoasă cronică B. de stocaj a glicogenului tip I b etc

Deficite imune dobândite: Infecţia HIV (unele manifestări de SIDA impun dg. dif. Cu B.C.) Induse de ciclosporină Alergice: Colită cu Eozinofile “Vasculare”: Colită ischemică Pupura Scönlein-Henoch Sindromul hemolitic uremic (cel mai frecvent după EHEC) Iatrogenice: Radiaţii Chimioterapie Mecanisme neuro-musculare: B. Hirschsprung Sindroame pseudobstructive, prestenotice

2. În cadrul sindromului dureros abdominal recurent sau cronic după excluderea cauzelor psiho-somatice trebuie făcută o analiză foarte temeinică a următoarelor cauze non-psihosomatice: Localizarea procesului (cauze) Boli (entităţi) Tractul gastro-intestinal -Faringite recurente cu şi abdomenul limfadenită mezenterică -Ulcerul peptic -B. Ménetrier -Bezoar -Duplicaţie -Volvulus intermitent -Diverticul Meckel -Apendicita

Localizarea procesului (cauze) Boli (entităţi) -Adenita mezenterică -Tuberculoza abdominală -Parazitoze -B. Crohn -RCH -Intoleranţa la proteinele din lapte -Alte intoleranţe alimentare -Intoleranţa la lactoză -Constipaţie -Colecistite -Litiaza biliară -Pancreatitele familiale şi altele -Fibroza chistică -Splenomegalie masivă

Localizarea procesului (cauze) Boli (entităţi) Tractul urogenital -Hidronefroza -Litiaza renală -Chistul ovarian etc. Neurologice -Migrena -Epilepsia -Tumora cerebrală Metabolice -Hipoglicemia -Porfiria -Edemul angioneurotic hereditar Medicamente -Anticonvulsivante -Antibiotice -Bronhodilatatoare

3. Sângerarea intestinală ETIOLOGIA HEMORAGIILOR INTESTINALE după D. Louis, B. Lozano-Solano (modificat) I. Afecţiuni generale (cel mai adesea hematologice) B. hemoragică a n.n.-lui Tulb. de hemostază Purpura reumatoidă (Schönlein Henoch) II. Afecţiuni anale: Eroziuni ale “marginii” anale (“fisuri”) Fisuri adevărate Ulceraţii Hemoroizi

III. Afecţiuni intestinale: 1. Polipi: Polipii juvenili (solitari sau multipli - atenţie la dg. diferenţial!.) Polipoza adenomatoasă familială Sindromul Gardner: polipoză adenomatoasă colică + osteom cranian şi al maxilarului inf. + chiste sebacee + fibroame la nivelul părţilor moi Sindromul Peutz-Jeghers: polipoză difuză putând interesa stomacul, intestinul subţire, colonul şi rectul, responsabil de o imaginaţie şi anemie + lentigonoză peri-orificială Alţi polipi: limfomatoşi, lipomatoşi, neurofibromatoşi (rar) 2. Bolile inflamatorii ale intestinului Rectocolita hemoragică şi boala Crohn Enterocolita necrozantă a n.n. Enterocolitele infecţioase (în mod deosebit Salmonella) 3. Invaginaţia intestinală 4. Diverticulul Meckel 5. Volvulusul intestinului subţire şi malrotaţia intestinală

IV. Afecţiuni eso-gastro-duodenale Ulceraţii gastro-duodenale (ulcere peptice) RGE + esofagita peptică V. Hipertensiune portală cirogenă ne-cirogenă VI. Alte cauze rare: Duplicaţia intestinală Traumatismele abdomenului Angioame VII. Hemoragii intestinale criptogenetice

Comentarii Diferitele manifestări ale B.C. şi ale RCH ridică probleme de diagnostic diferenţial: În cazul în care există retardul creşterii + manifestări inflamatorii + febră + dureri abdominale, manifestări extraintestinale sau creşterea VSH, putem diferenţia mai uşor o BICI de anomaliile endocrine şi psihogenice ale creşterii.

Tratament - scopurile, principiile şi mijloacele sunt identice în CU şi BC Scopuri inducerea şi menţinerea remisiunii prevenirea recăderilor complicaţiilor bolii a reacţiilor terapeutice adverse corectarea deficitelor nutriţionale restaurarea creşterii şi maturării. Principii: tratamentul este patogenetic şi simptomatic tratamentul trebuie individualizat şi selectat, în raport de condiţia bolnavului, complicaţiile şi toleranţa bolii. Mijloace: Medicale- tratament farmacologic Dietetice Chirurgicale Psihoterapeutice

Terapia farmacologică I. Preparate cu acţiune antiinflamatoare ± imunosupresoare: A. Acid 5-aminosalicilic – 5-ASA (Mesalazină) Preparat :Salofalk (comprimate, clisme, supozitoare) Posologie: 50-100mg/kg/zi (max. 4 g/zi) Reacţiile adverse: diaree secretorie la început ( în 10-15% cazuri) B. Corticoizi Preparate utilizate (orale, iv, clisme, supozitoare): HHC 10mg/kg/zi iv (în 4 prize), Prednison: 1-2 mg/kg/zi (în 2-4 prize) (max. 60 mg/zi) 4-6 săptămâni (până la obţinerea remisiei), apoi scăderea progresivă a dozei cu 5 mg la 7 (10) zile, până la o doză minimă alternativă de 0,25-0,35 mg/kg/zi la 2 zile Metilprednisolon - p.o. Budesonide p.o. (lipsit de efecte adverse sistemice, util în BC ileo-colică proximală) Reacţii adverse multiple: sindrom Cushing,...

C. Imunosupresoare C1. Preparate medicamentoase clasice Azathioprina (Imuran): 1,5-2,5 mg/kg/zi 6-Mercaptopurina (Purinethol) 1-1,5 mg/kg/zi Metotrexat 7,5-15 mg/m2 săpt i.m., apoi per os -Reacţii adverse importante Ciclosporina A (CSA): 2-4 mg/kg/zi, i.v. 7-10 zile, apoi 4-8 mg/kg/zi per os 8-12 săptămâni (necesară mai ales în BIC severă, refractară la cortizon i.v.) - Reacţii adverse severe (hepatice, renale, nervoase) C2. Alte preparate : Tacrolimus Mycophenolate mophetil (Cell cept) Octreotide (somatostatină)

C. Imunosupresoare -continuare C3. Preparate biotehnologice (obţinute prin inginerie genetică): anticorpi anti TNF ( care e o citokina “cheie” proinflamatoare) Infliximab (Remicade)* -vezi mai jos Adalimumab (Humira); b) anticorpi antiintegrine Natalizumab (Tysabri) c) alte zeci de preparate în studiu Infliximab (Remicade) anticorp monoclonal obţinut prin chimerism (murin şi uman) leagă TNFα circulant şi legat de membrane şi induce apoptoza Mod de administrare: diverse studii la copii 5 -10mg/kg iv la 8-12 săptămâni. Se preferă perfuzii regulate, decât administrare sporadică, adică la nevoie, din cauza riscului de dezvoltare de anticorpi la Infliximab Se asociază cu corticoterapia sau alte imunosupresoare Reactii adverse: Imediate:de hipersensibilitate, febră, malez[ Creşte incidenţa TBC!! un studiu retrospectiv a demonstrat că creşte riscul de limfom hepato-splenic cu celule T

II. Medicamente antiinfecţioase şi probiotice: Antibiotice: Metronidazol 15-20 mg/kg/zi i.v. sau per os, 7-10 zile; Ciprofloxacină 500-1000 mg/zi, 7-10 zile, * Probiotice: Enterolactis, Biotics, Ecoflorina III. Alte medicamente: * Nicotina – utilizată pentru efectele sale antiinflamatorii în formele uşoare şi medii de CU (pe cale intrarectală sau orală) * Uleiul de peşte - efecte antiinflamatorii şi conţinut în acizi graşi ω3  menţinerea remisiei în ambele forme de BICI

Tratamentul nutriţional (nutriţia terapeutică) REGIMUL IGIENO-DIETETIC ŞI TERAPIA NUTRIŢIONALĂ Repausul fizic şi psihic - în puseu Alimentaţia - depinde de starea bolnavului şi severitatea bolii: -în puseu sever, colită fulminantă, preoperator sau după rezecţii multiple se administrează nutriţie parenterală totală -în puseu mediu şi uşor: regim cu evitarea oricărei iritaţii fizice, chimice, mecanice -în rest: -în CU se exclude doar laptele -în BC cu malnutriţie complexă –tratamentul malnutriţie i Tratamentul nutriţional (nutriţia terapeutică) - mijloc activ de terapie a BC (inducere/menţinere a remisiei) - efect antiinflamator; preparate elementale/semielementale/polimerice pentru nutriţie enterală continuă în debit constant/discontinuă Ex: Modulen – conţine TGF-2 - antiinflamator

MIJLOACELE CHIRURGICALE MIJLOACELE CHIRURGICALE * în CU intervenţia chirurgicală are rol curativ (colectomie) * în BC - de necesitate şi doar în scop paliativ PSIHOTERAPIA Vizează combaterea tulburărilor psiho-afective complexe ale adolescentului, determinate de boala cronică.