Παρακολούθηση επιπλοκών της εντερικής θρέψης

Παράμετρος 1: Επιβεβαίωση της σωστής τοποθέτησης του σωλήνα Παράμετρος 1: Επιβεβαίωση της σωστής τοποθέτησης του σωλήνα Η αρχική τοποθέτηση θα πρέπει να γίνει ακτινολογικά, εάν δεν τοποθετείται ενδοσκοπικά ή με ακτινοσκόπηση. Η ακτινογραφία είναι η βέλτιστη μέθοδος για τους ασθενείς με μηχανικό αερισμό και για εκείνους που δεν έχουν τις αισθήσεις τους. Επιβεβαίωση της τοποθέτησης του σωλήνα από την κλινική εκτίμηση: Την ακρόαση, την αφαίρεση υγρού ώστε να ελεγχθεί το pH ή την επικοινωνία με τον ασθενή. Κλινικές τεχνικές αξιολόγησης θα πρέπει να χρησιμοποιούνται για την αξιολόγηση της τοποθέτησης του σωλήνα:  Πριν από την έναρξη του σωλήνα σίτισης και κάθε 8 ώρες για την συνεχή τροφοδοσία του σωλήνα Πριν από κάθε σίτιση για εφ 'άπαξ ή διαλείπουσα σίτιση σωλήνα Υπάρχουν διαφορές ανάμεσα στα πρωτόκολλα για τη μέθοδο και τη συχνότητα ελέγχου. - Επειδή καμία μέθοδος δεν είναι αλάνθαστη, συνήθως συνιστάται η χρήση και των δύο μεθόδων. Είναι στο στομάχι, αν τον πνίγει

Παράμετρος 2: Διατηρήστε το κεφάλι του κρεβατιού στο ελάχιστο των 30o.  Παρακολούθηση κατά τη διάρκεια της διαδικασίας και για 30 λεπτά μετά τη διακοπή της χορήγησης τροφής.  Η βέλτιστη θέση της κεφαλής της κλίνης κυμαίνεται μεταξύ 30o- 45o. Θα πρέπει να διασφαλίζεται πάντα ότι ο ασθενής θα τοποθετείται πάνω από τη «στροφή» του κρεβατιού, ώστε να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος σχηματισμού έλκους πίεσης.

Παράμετρος 3: Αντικατάσταση δοχείου σίτισης και συνδετηρίων σωλήνων Παράμετρος 3: Αντικατάσταση δοχείου σίτισης και συνδετηρίων σωλήνων • Αντικατάσταση κάθε 24 ώρες για ανοικτό σύστημα. • Συμπληρωματική μελέτη απαιτείται για να καθορίσει: ποιοι τύποι των δοχείων ανοικτού συστήματος μπορούν να ξεπλυθούν και να επαναχρησιμοποιηθούν ποιες διαδικασίες θα πρέπει να ακολουθούνται και τη διάρκεια τους. • Το κλειστό δοχείο του συστήματος και οι συνδετήριοι σωλήνες πρέπει να αντικαθίστανται σύμφωνα με τις οδηγίες του κατασκευαστή. • Οι κατευθυντήριες γραμμές σχετικά με την επαναχρησιμοποίηση των σάκων τροφοδοσίας ποικίλλουν.  

Παράμετρος 4:Αντικατάσταση εντερικού σκευάσματος σίτισης. • Αλλαγή δοχείου σίτισης κάθε 4-8 ώρες για το ανοικτό σύστημα. • Όριο χρόνου χρήσης για ανοικτό σύστημα έως 8 ώρες. • Όριο χρόνου χρήσης για κλειστό σύστημα 24 έως 48 ώρες ή σύμφωνα με τις οδηγίες του κατασκευαστή . • Όριο χρόνου χρήσης έως 4 ώρες για την ανασύσταση φόρμουλας σκόνης ή φόρμουλας που έχει αραιωθεί ή τροποποιηθεί (π.χ. με ένα πρόσθετο).

Παράμετρος 5: Σωλήνας βατότητας • Ξεπλύνετε με τουλάχιστον 20- 30 mL χλιαρό++ νερό /4 ώρες για συνεχή τροφοδοσία (πριν και μετά από κάθε διαλείπουσα σίτιση & πριν και μετά τον έλεγχο υπολείμματος) • Αποφύγετε τη χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής, αν είναι δυνατόν. Αν ο σωλήνας σίτισης χρησιμοποιείται για τη χορήγηση φαρμάκων υγρή μορφή (εφόσον είναι εφικτό) • Μερικές μορφές ελιξιρίου μπορεί να περιέχουν σορβιτόλη (πιθανή διάρροια ) Έλεγχος σύνθεσης ενός μεμονωμένου φαρμάκου από φαρμακοποιό με βάση τη διαφορετικότητα των σκευασμάτων • Τα δισκία που δύνανται να συνθλίβονται σε σκόνη ανακατεύονται με 30 ml χλιαρό νερό. • Χορήγηση φαρμάκων χωριστά? ξεπλύνετε με τουλάχιστον 5 mL νερού μεταξύ των φαρμάκων. • Έκπλυση σωλήνα με 10-30 mL χλιαρό νερό πριν και μετά τη χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής.

Παράμετρος 6: Σωματικό βάρος •Εκτίμηση πριν από την έναρξη και δύο φορές την εβδομάδα. • Εβδομαδιαία εκτίμηση σε μακροχρόνια σίτιση. •Χρησιμοποιήστε το ξηρό βάρος αν είναι διαθέσιμο (π.χ. σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε αιμοκάθαρση ή έχουν ηπατική νόσο). • Αν είναι εφικτό, χρησιμοποιήστε την ίδια κλίμακα κάθε φορά που ο ασθενής ζυγίζεται. • Επιβεβαιώστε ότι οι κλίμακες είναι τακτικά βαθμονομημένες. • Ευρεία μεταβολή στο βάρος ιδιαίτερα μέσα σε μικρό χρονικό διάστημα, πρέπει να διευκρινισθεί:  Υπάρχουν αντικείμενα στην κλίνη;  Ήταν η κλίμακα εκτός βαθμονόμησης;  Έχει ο ασθενής πρόσφατα λάβει μεγάλο όγκο υγρών;

Παράμετρος 7: Πρόσληψη και απώλεια (Π/Α) Παράμετρος 7: Πρόσληψη και απώλεια (Π/Α) •Καθημερινή παρακολούθηση νοσηλευόμενων ασθενών. • Σε μακροχρόνια κατ’ οίκον φροντίδα, οι τάσεις σε πρόσληψη και απώλεια μπορεί να είναι περισσότερο χρήσιμες από ότι μόνο οι εκτιμήσεις. • Αξιολογείστε όλες τις πηγές πρόσληψης (ενδοφλεβίως χορηγούμενα υγρά και φάρμακα). •Λάβετε υπόψη κενώσεις, συρίγγια, ανοικτά τραύματα και εμέτους εκτός από την παραγωγή ούρων.

Παράμετρος 8: Συχνότητα κενώσεων, όγκος, σύσταση Παράμετρος 8: Συχνότητα κενώσεων, όγκος, σύσταση • Καθημερινή παρακολούθηση. • Η διάρροια συχνά ορίζεται ως: βάρος κένωσης > 250- 300 g υδαρούς σύστασης και/ή πάνω από 3 κενώσεις την ημέρα. • Η διάρροια είναι συνήθως ωσμωτική ή εκκριτική. Εξιδρωματική διάρροια *είναι πολύ σπάνια. Αλλοιωμένη γαστρεντερική κινητικότητα ίσως επίσης προκαλέσει διάρροια. • Δυσκοιλιότητα και ενσφήνωση μπορεί να παρατηρηθούν σε οποιαδήποτε ρύθμιση, αλλά τείνουν να είναι πιο συχνές σε κατ’ οίκον και μακροχρόνια φροντίδα *. Διάρροια που επιμένει την νύκτα η ανεξάρτητα από την λήψη τροφής

Παράμετρος 9: Κοιλιακή διάταση/δυσφορία Παράμετρος 9: Κοιλιακή διάταση/δυσφορία  Καθημερινή παρακολούθηση Παράμετρος 10: Οίδημα  Καθημερινή παρακολούθηση

Παράμετρος 11: Επίπεδα ενυδάτωσης Παράμετρος 11: Επίπεδα ενυδάτωσης Καθημερινή παρακολούθηση Εκτίμηση των ακολούθων παραμέτρων στην αξιολόγηση: 1. Κατάσταση εξοιδήσεως και συμφορήσεως του δέρματος, υφή, ενυδάτωση. 2. Αρτηριακή πίεση ,σφίξεις. 3. Πρόσληψη και αποβολή υγρών 4. Βάρος 5. Εργαστηριακά δεδομένα (συγκέντρωση της ουρίας στον ορό ή στο πλάσμα που συμβατικά προσδιορίζει το άζωτο και ονομάζεται άζωτο ουρίας αίματος-blood urea nitrogen/BUN, κρεατινίνη, νάτριο, ειδικό βάρος ούρων).

Παράμετρος 12: Γαστρικός υπολειμματικός όγκος Παράμετρος 12: Γαστρικός υπολειμματικός όγκος • Σίτιση μέσα στο στομάχι: εκτίμηση κάθε 4-6 ώρες για συνεχή σίτιση, και πριν τη δημιουργία βλωμού ή διακεκομμένης σίτισης. • Αποδεκτός ο γαστρικός υπολειμματικός όγκος των 250 ml και αξιολόγηση κλινικής κατάστασης με δύο ή περισσότερους συνεχόμενους όγκους των 250 ml πριν από τη διακοπή ή τη διατήρηση της σίτισης. Ο γαστρικός υπολειμματικός όγκος σε ένα ευρύ φάσμα δεν συσχετίζεται με ακτινολογικά καθορισμένη εισρόφηση.

Παράμετρος 13: Ηλεκτρολύτες ορού, κρεατινίνη, ουρία /BUN, μαγνήσιο, φώσφορος, ιονισμένο ασβέστιο Παρακολούθηση πριν από την έναρξη. Καθημερινή παρακολούθηση μέχρι τη σταθεροποίηση των εργαστηριακών αποτελεσμάτων. Εβδομαδιαία παρακολούθηση. Παρακολούθηση κάθε 6 μήνες για μεγάλο διάστημα σίτισης. Πιθανή εμφάνιση υποκαλιαιμίας και υποφωσφαταιμίας σε ταχεία επανασίτιση, καταβολικό στρες, αλκοολισμό, και/ή ινσουλινοθεραπεία. Υπομαγνησιαιμία είναι επίσης μια απάντηση σε ταχεία επανασίτιση. Τα επίπεδα πρέπει να ελέγχονται πριν την έναρξη της σίτισης. Υπονατριαιμία εμφανίζεται σε νεφρωσικό σύνδρομο, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, κίρρωση κ.α.

Παράμετρος 14: Γλυκόζη ορού Παράμετρος 14: Γλυκόζη ορού •Σε άτομα με διαβήτη: παρακολούθηση τουλάχιστον κάθε 6 ώρες πριν την έναρξη της εντερικής διατροφής. • Σε άτομα χωρίς διαβήτη: Παρακολούθηση καθημερινά έως ότου τα επίπεδα γλυκόζης σταθεροποιηθούν. Εβδομαδιαία παρακολούθηση εφόσον τα επίπεδα της γλυκόζης σταθεροποιηθούν. Παρακολούθηση κάθε 6 μήνες σε μακράς διάρκειας σίτιση. Γλυκαιμικός έλεγχος (<150 mg/Dl)

Παράμετρος 15: Ηπατικές πρωτεΐνες (αλβουμίνη, προαλβουμίνη, τρανσφερίνη) Απαιτείται παρακολούθηση των παραγόντων που συμβάλλουν στην αύξηση της θνησιμότητας και θνητότητας, έτσι ώστε οι γιατροί να εντοπίζουν πιο εύκολα τους ασθενείς που βρίσκονται σε κίνδυνο διατροφικών ελλείψεων.

Παράμετρος 16: Ισοζύγιο αζώτου Παράμετρος 16: Ισοζύγιο αζώτου • Εβδομαδιαία παρακολούθηση, ανάλογα με την περίπτωση, σε περιβάλλον εντατικής φροντίδας. • Ακριβής και πλήρης συλλογή των ούρων 24-ώρου είναι ζωτικής σημασίας για την αξία αυτής της μέτρησης. • Η εντερική σίτιση πρέπει είναι σταθερή σε μια τιμή- στόχο για 48 - 72 ώρες πριν τη συλλογή.

ΔΙΑΡΡΟΙΑ ΚΑΙ ΑΛΛΕΣ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Η διάρροια είναι γνωστή επιπλοκή της εντερικής σίτισης. Η συχνότητα εμφάνισης και το επίπεδο σοβαρότητας της διάρροιας ποικίλλει ανάλογα με την θεραπεία και την εμπειρία του επαγγελματία. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η εντερική σίτιση δεν χρειάζεται να διακοπεί αυτόματα όταν παρουσιάζεται διάρροια. Προσεκτική και εμπεριστατωμένη αξιολόγηση της κλινικής κατάστασης, της φαρμακευτικής αγωγής και της λειτουργίας του γαστρεντερικού μπορεί συχνά να οδηγήσει στην επιτυχή επανέναρξη της εντερικής σίτισης.

Ωσμωτική Κυρίως παρατηρείται στη χρόνια διάρροια Δεν απορροφάται ή απορροφάται ελάχιστα μια διαλυμένη ουσία . Προκαλείται από ανεπάρκεια δισακχαριδάσης*, δυσαπορρόφηση, ελάχιστη απορρόφηση αλκοολικών σακχάρων (π.χ. σορβιτόλη, λακτουλόζη), καθαρτικά ή αντιόξινα που περιέχουν μαγνήσιο Ωσμωτική διαφορά κένωσης (υπολογίζεται ως 290-[2 (κένωση Na)+κένωση Κ] είναι > 50 mOsm/kg Διακοπές με νηστεία *Include lactase maltase sucrase trehalase

Εκκριτική Ανώμαλη μεταφορά ιόντων δια μέσου των εντερικών επιθηλιακών κυττάρων με αποτέλεσμα την αυξημένη έκκριση, μειωμένη απορρόφηση, ή και τα δύο Μη ωσμωτική διαφορά κένωσης Συνήθως δεν επηρεάζεται από τη νηστεία Οξεία σε μόλυνση από χολέρα, Ε. coli Χρόνια στην κοιλιοκάκη, την ελκώδη κολίτιδα, σε νευροενδοκρινείς όγκους), καρκινοειδή , ή υπερθυρεοειδισμό Ακόμα μπορεί να προκληθεί από διεγερτικά υπακτικά (π.χ. φύλλα σένας, Αλεξανδρείας)

Ενισχυμένη κινητικότητα Ταχεία διέλευση Μειωμένη επαφή μεταξύ του περιεχομένου του αυλού και του εντερικού επιθηλίου. Προκαλείται από υπερθυρεοειδισμό, καρκινοειδή, σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου, κατάσταση μετά από γαστρεκτομή ή βαγοτομή (διατομή πνευμονογαστρικού νεύρου). Αργή κινητικότητα Βακτηριακή υπερνάπτυξη, που προκαλεί αποσύνδεση των χολικών αλάτων. Προκαλείται από σκληροδερμία.

Εξιδρωματική Ο τραυματισμός του λεπτού ή παχέος εντέρου προκαλεί απώλεια υγρών και πρωτεϊνών στον εντερικό αυλό. Συχνότητα: Σπάνια Προκαλείται από επιθετικές βακτηριακές μολύνσεις και φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου.

Συστάσεις για έλεγχο διάρροιας σε ασθενείς που λαμβάνουν εντερική σίτιση: Σιγουρευτείτε ότι ο ασθενής έχει πραγματικά διάρροια. Απαιτείται συμφωνία για κοινό ορισμό της διάρροιας και όχι η κρίση του κάθε κλινικού. Βεβαιωθείτε ότι χορηγούνται επαρκείς ποσότητες υγρών και ηλεκτρολυτών για την κάλυψη των απαιτήσεων συντήρησης και αντικατάστασης των απωλειών. Καθορίστε την αιτιολογία της διάρροιας.

Αιτιολογία διάρροιας 1. Αναθεώρηση της λίστας φαρμάκων που προκαλούν διάρροια (ειδικότερα, τα σκευάσματα που περιέχουν σορβιτόλη,αντιβιοτικά, παράγοντες Η2, λακτουλόζη, καθαρτικά, αντιόξινα που περιέχουν μαγνήσιο, συμπληρώματα καλίου και φωσφόρου, αντινεοπλασματικοί παράγοντες,κινιδίνη) 2. Ανασκόπηση ιατρικού και χειρουργικού ιστορικού για συνθήκες που ενδέχεται να προδιαθέτουν τον ασθενή σε διάρροια (σύνδρομα δυσαπορρόφησης, σακχαρώδης διαβήτης, παγκρεατική ανεπάρκεια, δυσαπορρόφηση χολικών αλάτων, ενσφήνωση κοπράνων) 3. Καλλιέργεια για εντερικά παθογόνα, συμπεριλαμβανομένων των: Clostridium difficile, Σαλμονέλα, Σινγκέλα, Καμπιλοβακτήριο, ρετσίνια, και Ε. Coli.

Αιτιολογία διάρροιας 4. Σκεφτείτε παράγοντες που εμποδίζουν την κινητικότητα, συμπεριλαμβανομένης της λοπεραμίδης, της κωδείνης . Τέτοιοι παράγοντες θα πρέπει να συνταγογραφούνται σε τακτική βάση και όχι σύμφωνα με τις περιστάσεις (όταν είναι απαραίτητο), προκειμένου να είναι αποτελεσματικoί. 5. Αν η διάρροια συνεχίζεται ή αυξάνει, εξετάστε την αλλαγή με μια φόρμουλα που βασίζεται σε πεπτίδια.