Καρκίνος ουροδόχου κύστης και αποχετευτικής μοίρας Καρκίνος ουροδόχου κύστης και αποχετευτικής μοίρας

Επιδημιολογία 2ος σε συχνότητα στο ουροποιογεννητικό 2.3% των νεοπλασιών του ανθρώπου 3.5% των θανάτων από καρκίνο Εμφανίζεται στην 6η-7η δεκαετία της ζωής Άνδρες : Γυναίκες 3 : 1

Παράγοντες κινδύνου Επαγγελματική έκθεση σε καρκινογόνα χημικά, χρωστικές, ελαστικά, πετρελοειδή, δέρματα, βαφές Αρωματικές Αμίνες Κάπνισμα 30-50% Φάρμακα: κυκλοφωσφαμίδη, χλωροναφαζίνη, φαινακετίνη Χρόνιος ερεθισμός ουροθηλίου σχιστοσωμίαση, χρόνια φλεγμονή νιτροζαμίνες καθετήρες, λιθίαση

Καρκινώματα μεταβατικού επιθηλίου 93% Πλακώδη καρκινώματα 5% Αδενοκαρκινώματα 2%

Όγκοι μεταβατικού επιθηλίου Επιφανειακοί όγκοι (Τis, Tα, Τ1): 80% Διηθητικοί όγκοι (Τ2-Τ4): 20% Κυτταρική διαφοροποίηση (grade) G1 : 45% G2 : 30% G3 : 25% Λεμφαδενικές μεταστάσεις Τα, Τ1: 5% Τ2 : 30% Τ3 : 35-64%

Χαρακτηριστικά επιφανειακών νεοπλασμάτων Πολυεστιακότητα Ετερογένεια Υποτροπή Πρόοδος

Συμπτώματα και σημεία Ανώδυνη μακροσκοπική αιματουρία Ανώδυνη μακροσκοπική αιματουρία Κυστικά ενοχλήματα: συχνουρία, δυσουρία, επιτακτικότητα Ψηλαφητή μάζα στην αμφίχειρη εξέταση σε μεγάλους διηθητικούς όγκους Οστικά άλγη, οσφυϊκό άλγος Γενικά συμπτώματα επί μεταστατικής νόσου

Κλινική εξέταση Αμφίχειρη εξέταση Δακτυλική εξέταση

Διαγνωστικές μέθοδοι Απεικονιστικές μέθοδοι Υπερηχογράφημα Αξονική τομογραφία Κυτταρολογική εξέταση ούρων Ουρηθροκυστεοσκόπηση

Υπερηχογράφημα

Αξονική τομογραφία

Ουρηθροκυστεοσκόπηση gold standard στην διάγνωση και παρακολούθηση του καρκίνου της κύστεως Επεμβατική μέθοδος Μπορεί να διαφύγουν όγκοι λόγω θέσεως ή όταν δεν είναι μακροσκοπικά ορατοί

Κυστεοσκόπηση

Κυτταρολογική εξέταση των ούρων Χαμηλή ευαισθησία (27%) στην διάγνωση όγκων καλής διαφοροποίησης Υψηλή ειδικότητα (>93%) και ευαισθησία (80%) στη διάγνωση του CIS και όγκων υψηλού grade και σταδίου

Σταδιοποίηση Κλινική σταδιοποίηση κλινική εξέταση, απεικονιστικός έλεγχος Παθολογοανατομική σταδιοποίηση ακριβής καθορισμός των ορίων του όγκου μετά από χειρουργική αφαίρεση

Σταδιοποιητικές μέθοδοι Υπερηχογράφημα Αξονική Τομογραφία ΜRI Σπινθηρογράφημα οστών Α/α Θώρακος Κυστεοσκόπηση και διουρηθρική εκτομή του όγκου

Καρκίνος κύστης: MRI

Πνευμονικές μεταστάσεις

Σταδιοποίηση όγκων κύστης

Ταξινόμηση - ΤΝΜ Tx : Ο όγκος δεν μπορεί να εκτιμηθεί To : Δεν υπάρχει ένδειξη πρωτοπαθούς όγκου Ta : Θηλώδες καρκίνωμα που δεν διηθεί πέραν του βλεννογόνου Tis : Καρκίνωμα in situ T1 : Ο όγκος διηθεί το χόριο Τ2 : Ο όγκος διηθεί τον μυϊκό χιτώνα T2a : Ο όγκος διηθεί τον επιπολής μυϊκό χιτώνα (έσω ήμισυ) T2b : Ο όγκος διηθεί τον εν τω βάθει μυϊκό χιτώνα (έξω ήμισυ) T3 : Ο όγκος επεκτείνεται στο περικυστικό λίπος Τ3a : Μικροσκοπική διήθηση Τ3b : Μακροσκοπική διήθηση Τ4 : Ο όγκος διηθεί παρακείμενα όργανα T4a : Προστάτης, μήτρα, κόλπος T4b : Πυελικό ή κοιλιακό τοίχωμα

Ταξινόμηση - ΤΝΜ Νx : Επιχώριοι λεμφαδένες δεν μπορούν να εκτιμηθούν Ν0 : Δεν υπάρχει μετάσταση στους επιχώριους λεμφαδένες Ν1 : Μετάσταση σ’ ένα λεμφαδένα μέγιστης διαμέτρου 2 cm Ν2 : Μετάσταση σ’ ένα λεμφαδένα μέγιστης διαμέτρου >2cm αλλά <5 cm ή μεταστάσεις σε πολλούς λεμφαδένες κανένας εκ των οποίων δεν έχει διάμετρο >5 cm Ν3 : Μετάσταση σ’ ένα λεμφαδένα μέγιστης διαμέτρου >5 cm

Ταξινόμηση - ΤΝΜ Μx : Η ύπαρξη απομακρυσμένων μεταστάσεων δεν μπορεί να εκτιμηθεί Μ0 : Δεν υπάρχουν απομακρυσμένες μεταστάσεις Μ1 : Υπάρχουν απομακρυσμένες μεταστάσεις

Διουρηθρική Αφαίρεση (TUR) Βιοψίες μυϊκού ιστού από τη βάση του όγκου Βιοψίες ερυθρών περιοχών Τυχαίες βιοψίες επί θετικής κυτταρολογικής Βιοψίες προστατικής ουρήθρας επί υποψίας Τis ή όγκου στον αυχένα της κύστης

Επαναληπτική διουρηθρική Σε πολλαπλούς όγκους, σε όγκους με διήθηση του χορίου (Τ1) κακής διαφοροποίησης και όπου δεν υπάρχει μυϊκός ιστός στο παρασκεύασμα 4-6 εβδομάδες από την αρχική διουρηθρική Υπολειμματικός όγκος 26% - 83%

Επιφανειακοί όγκοι Αντιμετώπιση Επιφανειακοί όγκοι Αντιμετώπιση Πρόληψη των υποτροπών και της προόδου της νόσου και στηρίζεται στους προγνωστικούς παράγοντες

Κλινικοί προγνωστικοί παράγοντες Στάδιο Βαθμός διαφοροποίησης Μέγεθος όγκου Εντόπιση όγκου Αριθμός όγκων CIS Υποτροπή στην πρώτη κυστεοσκόπηση

Ταξινόμηση επιφανειακών όγκων ανάλογα με τους προγνωστικούς παράγοντες Χαμηλού κινδύνου Μονήρη ΤαG1, <3 cm Ενδιαμέσου κινδύνου Πολλαπλά ΤαG1, T1G1-2, >3cm Υψηλού κινδύνου T1G3, Tis

Εξέλιξη επιφανειακής νόσου Στάδιο Υποτροπή Πρόοδος Τα 50% 4% Τ1 70% 30% Grade G1 48% 3% G2 59% 11% G3 80% 44% Μονήρη 22-46% Πολλαπλά 48-75% <3cm 9% >3cm 35%

Αντιμετώπιση επιφανειακών όγκων ανάλογα με τον βαθμό επικινδυνότητας ΄Ογκοι χαμηλού κινδύνου: εφ’ άπαξ άμεση έγχυση χημειοθεραπευτικού μετά την διουρηθρική εκτομή ΄Ογκοι υψηλού κινδύνου: επικουρική ανοσοθεραπεία με BCG και στενή παρακολούθηση για έγκαιρη εκτέλεση κυστεκτομής ΄Ογκοι ενδιαμέσου κινδύνου: επικουρική ενδοκυστική χημειοθεραπεία ή και ανοσοθεραπεία

Ενδοκυστική Χημειοθεραπεία Χρησιμοποιείται για τη πρόληψη των υποτροπών (προφύλαξη) αλλά και για την αντιμετώπιση υπολειμματικής νόσου μετά τη διουρηθρική ή για Tis (θεραπεία) Θεραπεία: CR 32%-47% Προφύλαξη : ελαττώνει βραχυ-μεσοπρόθεσμα το ποσοστό των υποτροπών ~ 20% αλλά στη 10ετία το συνολικό όφελος είναι~ 8%

Ενδοκυστική Χημειοθεραπεία Χημειοθεραπευτικά Thiotepa, Ethoglucide, Mitomycin, Doxorubicin Epirubicin Mitoxantrone, Valrubicine, Gemsitabine

Ενδοκυστική Ανοσοθεραπεία Ανοσοθεραπευτικά: BCG Θεραπεία εκλογής για όγκους υψηλού κινδύνου ( CIS 70% CR) Θεραπεία εφόδου: 6 εβδομαδιαίες ενδοκυστικές εγχύσεις Θεραπεία συντήρησης: επανάληψη του σχήματος μετά τρίμηνο, η επανάληψη τριών εχγύσεων ανά 6μηνο για τρία χρόνια Κυστεκτομή επί υποτροπής μετά από δύο κύκλους

Λόγω της τοξικότητας ενδείκνυται μόνο σε όγκους υψηλού κινδύνου Προβληματισμοί Λόγω της τοξικότητας ενδείκνυται μόνο σε όγκους υψηλού κινδύνου Ανεπιθύμητες ενέργειες Τοπικές: χημική κυστίτιδα, αιματουρία, πυρετός Αντιμετώπιση: αναλγητικά, αντιχολινεργικά, σπασμολυτικά Συστηματικές: αρθραλγία, εξανθήματα, προστατίτιδα, πνευμονία, σήψη Ειδική θεραπεία: αντιφυματικά, κινολόνες,κορτικοειδή

Κυστεκτομή σε επιφανειακή νόσο Άμεση κυστεκτομή επί πολλαπλών συμπτωματικών όγκων που δεν μπορούν να αντιμετωπιστούν διουρηθρικά Μετά από 2 αποτυχημένα σχήματα BCG σε όγκους υψηλού κινδύνου

Ριζική κυστεκτομή

Ενδείξεις κυστεκτομής Όγκοι σταδίου Τ2 - Τ4α Ν0-Νχ, Μ0 T1b + διήθηση λεμφαγγείων + CIS Αποτυχία BCG σε όγκους σταδίου Τ1G3 CIS μη ανταποκρινόμενο σε BCG Διήθηση του προστατικού στρώματος Όγκος σε εκκόλπωμα Πανθηλωμάτωση – μη εξαιρέσιμος όγκος Κυστεκτομή σωτηρίας Αδενοκαρκίνωμα - Καρκίνωμα πλακώδους επιθηλίου 39

Μυοδιηθητικός καρκίνος 20% κατά τη διάγνωση 20% - 30% πρόοδος από επιφανειακό 50% τοπικά προχωρημένοι ή μετα 26% - 28% Ν+ 40

Όγκοι σταδίου Τ2 - Τ4α Ν0-Νχ, Μ0 Κυστεκτομή - πρόγνωση Όγκοι σταδίου Τ2 - Τ4α Ν0-Νχ, Μ0 Στάδιο 5ετής DFS 10ετής DFS P2N0 89% 87% P3αN0 78% 76.5% P3bN0 62% 61% P4N0 50% 45% Στάδιο 5ετής DFS pT2 63% pT3 31% p4 21% Ν+ 33%

Eκτροπές των ούρων Ουρητηροσιγμοειδοστομία Εκτροπές με χρήση εντέρου - ειλεός - κόλον - νήστιδα Εκτροπές με χρήση στομάχου Ουρητηροδερμοστομία Κυστεοστομία Υπερηβικός καθετηριασμός Νεφροστομία

Εγκρατείς νεοκύστεις Ορθότοπες νεοκύστεις Kock, 1982 Εγκρατής ειλεοκύστη Εγκρατείς νεοκύστεις Ορθότοπες νεοκύστεις Indiana (Roland, 1985) Mainz (Joachim, 1986) Hemi-Kock (Kock, 1988) Lundiana (Mansson, 1988) Miami (Malik, 1988) Penn (Riedmiller, 1990) Mainz II (Hohenfellner,1991) Stanford (Stamey, 1992) Mainz (Thuroff, 1985) Hemi-Kock (Gonheim, 1987) S-pouch (Hauri, 1987) Studer, 1988 Hautman,1988 Camey II (Camey, 1990) Padovana (Pagano, 1992) T-pouch (Skinner, 1998)

Καρκίνος αποχετευτικής μοίρας 5% ουροθηλιακών όγκων 2-4% αμφοτερόπλευρη εμφάνιση 2-9% μετάχρονη ετερόπλευρη εμφάνιση 30-75% σύστοιχη υποτροπή

Επιδημιολογία 4% επί Ca κύστεως 5-75% εμφύτευση στην κύστη 5-75% εμφύτευση στην κύστη 90% 5ετή επιβίωση Τα-Τ1 <5% 5ετή επιβίωση Τ4,Ν+,Μ1

Νεφροουρητηρεκτομή

Συντηρητική αντιμετώπιση: ενδείξεις Grade - Stage Μονήρης νεφρός Αμφοτερόπλευρη εντόπιση ΧΝΑ Συνυπάρχουσα νοσηρότητα Ηλικία Επιλογή ασθενούς

Laser Ho:YAG 1.0 J – 10Hz