Ανθεκτικές περιπτώσεις Μη Λοιμώδους Ραγοειδίτιδας: μια πρόκληση για τον παιδορευματολόγο Πολυξένη Πρατσίδου-Γκέρτση Παιδιατρικό Ανοσολογικό & Ρευματολογικό Κέντρο Αναφοράς (ΠΑΡΚΑ) Α΄ Παιδιατρική Κλινική ΑΠΘ

Περί Ραγοειδίτιδας… 3 χιτώνες στον οφθαλμό: ο σκληρός χιτώνας Ραγοειδής (uvea): ίριδα ακτινωτό σώμα χοριοειδή χιτώνα 3 χιτώνες στον οφθαλμό: ο σκληρός χιτώνας ο ραγοειδής χιτώνας ο αμφιβληστροειδής χιτώνας Κλινικές εκδηλώσεις οξείας Ραγοειδίτιδας: Πόνος Ερυθρότητα Φωτο-ευαισθησία/φωτοφοβία Θόλωση όρασης Μυοψίες (floaters: μαύρες κηλίδες σε τμήματα των οπτικών πεδίων) Ραγοειδής χιτώνας : Ινώδης στοιβάδα Προστατευτικός του οφθαλμού Σημαντικός για την θρέψη

Κατάταξη Παιδιατρικής Ραγοειδίτιδας Λοιμώδης- Μη λοιμώδης-Τραυματική Μη Λοιμώδης Αυτοάνοση Νεανική Ιδιοπαθής Αρθρίτιδα Ψωρίαση Σαρκοείδωση Φλεγμονώδης Νόσος Εντέρου Νόσος Kawasaki Αυτοφλεγμονώδης (κρυοπυρίνες, TRAPS,σ. Blau,…) s. Αδαμαντιάδη-Behcet Ιδιοπαθής Λοιμώδης Αυτοάνοση Dajee KP et al. A 10-year review of pediatric uveitis at a Hispanic-dominated tertiary pediatric ophthalmic clinic Clin Ophthalmol 2016

Περίπτωση 1η: η Α, ΗΓ: 1996 Ραγοειδίτιδα στα πλαίσια Νεανικής Ιδιοπαθούς Αρθρίτιδας (ΝΙΑ)… Πρόσθια άμφω Ρx2 τοπική οφθαλμική ΜΣΑΦ + IAC PDN Λοιμώξεις αναπνευστικού ΄Εναρξη νόσου 1χρ Δγν: Ο-ΝIA, ΑΝΑ ve+ 12/1996 Lag time >7 mo 7/1997 3/2014

Περίπτωση 1η: η Α. ΗΓ: 1996 Πρόσθια Ραγοειδίτιδα + Νεανική Ιδιοπαθής Αρθρίτιδα (ΝΙΑ)… Κλινική ύφεση pedACR 50 (+/-Ραγοειδίτιδα) ped ACR 100 Ρx2 ΜΣΑΦ+IAC +τοπική οφθ Ρ ΔΟ>ΑΟ PDN Λοιμώξεις αναπνευστικού ΄Εναρξη νόσου 1χρ Δγν: Ο-ΝIA, ΑΝΑ ve+ 1 μήνα off medication ΜΤΧ 6/2000 3 6/12 χρ. Νόσου: ΜΤΧ +ΜΣΑΦ+IAC 12/1996 Lag time >7 mo 7/1997 9/2002 5 9/12 χρόνο Νόσου 10/2002 3/2014

Περίπτωση 1η: η Α. ΗΓ: 1996 Ραγοειδίτιδα στα πλαίσια Νεανικής Ιδιοπαθούς Αρθρίτιδας (ΝΙΑ)… 5 9/12 χρ Ν Τοπική οφθ Ρx2 PDN ΜΣΑΦ+IAC +τοπική οφθ Ρ ΔΟ>ΑΟ CSA PDN ΜΣΑΦ+IAC Λοιμώξεις αναπνευστικού ΄Εναρξη νόσου 1χρ Δγν: Ο-ΝIA, ΑΝΑ ve+ Καταρράκτης γλαύκωμα Ρx2 ΜΤΧ 6/2000 4ο χρόνο: ΜΤΧ +ΜΣΑΦ+IAC pedACR 50 (Ραγ)ped ACR 100 12/1996 Lag time >7 mo 7/1997 6ο χρόνο 9/2002 1/2003 6 4/12 χρ Ν 10/2002 3/2014 1 μήνα off medication

Περίπτωση 1η: η Α. ΗΓ: 1996 Ραγοειδίτιδα στα πλαίσια Νεανικής Ιδιοπαθούς Αρθρίτιδας (ΝΙΑ)… 5 9/12 χρ Ν Τοπική οφθ Ρx2 ΜΤΧ PDN ΜΣΑΦ+IAC +τοπική οφθ Ρ ΔΟ>ΑΟ CSA PDN ΜΣΑΦ+IAC Λοιμώξεις αναπνευστικού ΄Εναρξη νόσου 1χρ Δγν: Ο-ΝIA, ΑΝΑ ve+ Καταρράκτης γλαύκωμα Ρx2 ΜΤΧ 6/2000 4ο χρόνο: ΜΤΧ +ΜΣΑΦ+IAC pedACR 50 (Ραγ)ped ACR 100 12/1996 Lag time >7 mo 7/1997 6ο χρόνο 9/2002 1/2003 6 4/12 χρ Ν 10/2002 9/2004 7 9/12 χρ Ν 3/2014 1 μήνα off medication

Περίπτωση 1η: η Α. ΗΓ: 1996 Ραγοειδίτιδα στα πλαίσια Νεανικής Ιδιοπαθούς Αρθρίτιδας (ΝΙΑ)… Τοπική οφθ Ρx2 ΜΤΧ PDN ΜΣΑΦ+IAC +τοπική οφθ Ρ ΔΟ>ΑΟ CSA Χ PDN ΜΣΑΦ+IAC Λοιμώξεις αναπνευστικού ΄Εναρξη νόσου 1χρ Δγν: Ο-ΝIA, ΑΝΑ ve+ Καταρράκτης γλάυκωμα Ρx2 ΜΤΧ 6/2000 3,5 χρ Ν ΜΤΧ +ΜΣΑΦ+IAC pedACR 50 (Ραγ)ped ACR 100 12/1996 Lag time >7 mo 7/1997 1/2003 6 4/12 χρ 5 9/12 χρΝ 9/2002 7 9/12χρΝ 9/2004 6/2007 10 6/12 χρ. Νόσου 10/2002 3/2014 1 μήνα off medication

Περίπτωση 1η: η Α. ΗΓ: 1996 Ραγοειδίτιδα στα πλαίσια Νεανικής Ιδιοπαθούς Αρθρίτιδας (ΝΙΑ) Γλαύκωμα ανθεκτικό Εξόρυξη ΔΟ!!! Τοπική οφθ Ρx2 PDN ΜΣΑΦ+IAC +τοπική οφθ ΜΤΧ Ρ ΔΟ>ΑΟ CSA PDN ΜΣΑΦ+IAC Λοιμώξεις αναπνευστικού ΄Εναρξη νόσου 1χρ Δγν: Ο-ΝIA, ΑΝΑ ve+ Καταρράκτης γλάυκωμα Ρx2 ΜΤΧ 6/2000 3,5 χρ Ν: ΜΤΧ +ΜΣΑΦ+IAC pedACR 50 (Ραγ)ped ACR 100 12/1996 Lag time >7 mo 7/1997 5 9/12 χρΝ 9/2002 1/2003 6 4/12 χρ 11/2008 11 10/12 χρ. N 10/2002 7 9/12 χρ Ν 9/2004 10.5 ο Χρ. Ν 6/2007 3/2014 1 μήνα off medication

Περίπτωση 1η: η Α. ΗΓ: 1996 Πρόσθια Ραγοειδίτιδα στα πλαίσια Νεανικής Ιδιοπαθούς Αρθρίτιδας H “επανάσταση” –μη συμμόρφωση …. που οδήγησε σε αναπηρία (προ των βιολογικών)

Περίπτωση 2η: η Μ, ΗΓ 2002 Ολιγο-ΝIA (ΑΝΑ ve+) + πρόσθια Ραγοειδίτιδα Οξεία Ρ ΑΟ >1mo …+ΔΟ Κλ. ύφεση Τοπική οφθ. ΜΤΧ CSA PDN (d/d) ΄Εναρξη νόσου 1,5χρ Πρόθυρα διαζυγίου 9/2005 2ο χρ. Νόσου 9/2003

Περίπτωση 2η: η Μ, ΗΓ 2002 Πορεία της Ολιγο-ΝIA + πρόσθιας Ραγοειδίτιδας Οξεία Ρ ΑΟ >1mo+ΔΟ P D N Κλ. ύφεση Τοπική οφθαλμική ΜΤΧ PDN ( d/d) CSA ADALIMUMAB /2w ΄Εναρξη νόσου 1,5χρ Υποτροπιάζουσα επαλλάσσουσα ΡΑΓ 2ο χρόνο 9/2005 Νόσου 9/2006 3ο χρ. Νόσου 9/2003

Περίπτωση 2η: η Μ, ΗΓ 2002 Ολιγο-ΝIA + πρόσθια Ραγοειδίτιδα υπό Adalimumab Οξεία Ρ ΑΟ >1mo+ΔΟ Κλινική Ύφεση  10mo  Κλ. ύφεση ΜΤΧ ADA PDN ( d/d) CSA Χειρουργείο ΡΡΑΑΓ+ ΓΛΑΥΚ ΔΟ+ΑΟ ΡΑΓΟΕΙΔΙΤΙΔΑ ΓΛΑΥΚΩΜΑ ΄Εναρξη νόσου 1,5χρ Υποτροπιάζουσα επαλλάσσουσα ΡΑΓ 9/2006 3o χρ Ν 2ο χρόνο νόσου 1/2008 4 4/12 χρ Ν 9/2003

Περίπτωση 2η: η Μ, ΗΓ 2002 Ολιγο-ΝIA (ΑΝΑ ve+) + πρόσθια Ραγοειδίτιδα Οξεία Ρ ΑΟ >1mo+ΔΟ Επιπεπλεγμένη ΡΑΓ επίμονα υποτροπιάζουσα Κλ. Ύφεση 10mo Κλ. ύφεση ΜΤΧ ADA/2w ADA/ 10d PDN ( d/d) CSA ΄Εναρξη νόσου 1,5χρ ΡΡΑΑΓ+ ΓΛΑΥΚ Δ+ΑΟ ΡΑΓ+ ΓΛΑΥΚ Χειρουργεία Γλαύκωμα+καταρράκτη Υποτροπιάζουσα επαλλάσσουσα ΡΑΓ 9/2006 4o χρ. Νόσου 3/2008… ~ 5ο χρ. Ν 1/2008 7/2009 ~ 6o χρ.Ν 2ο χρόνο νόσου 9/2003

Band keratopathy (L) + γόνυ Περίπτωση 2η: η Μ, ΗΓ 2002 Ολιγο-ΝIA (ΑΝΑ ve+) + πρόσθια Ραγοειδίτιδα ΜΤΧ ADA/10d ADA/2w Πορεία υποτροπιάζουσα Επιπεπλεγμένη ΡΑΓ επίμονα υποτρ. Band keratopathy (L) + γόνυ Επεμβάσεις 1/2009 Γλ. ΑΟ 9/2009 Γλ. ΔΟ 11/2009 & 1/2010 καταρρ. ΑΟ ΄Εναρξη νόσου 1,5χρ Αρθρώσεις κφ Η1Ν1 Ρ+1 αρθ… // 9/2003 3/2010 6 6/12 χρ. Ν 12/2010 7 3/12 χρ.Ν 7/2009 ~ 6ο χρ. Ν 4/2012… 8 7/12χρ.Ν

Περίπτωση 2η: η Μ, ΗΓ 2002 Ολιγο-ΝIA (ΑΝΑ ve+) + πρόσθια Ραγοειδίτιδα Επεμβάσεις 1/2009 Γλ ΑΟ 9/2009 Γλ ΔΟ 11/2009 &1/2009 καταρρ ΑΟ ΜΤΧ ADA/2w ABATACEPT IV/ mo 22 εγχύσεις ADA/2w Επιπεπλεγμένη ΡΑΓ επίμονα υποτρ. Γλαύκωμα Δ+ΑΟ Καταρρ Δ+ΑΟ Ταιν. Κερατοπαθ ΑΟ IAC 4/2016 ΡΑΓ + πολυαρθρίτιδα Αρθρ+ΡΑΓ ΔΟ ΡΑΓ+ καταρράκτης ΄Εναρξη νόσου 1,5χρ ΔΟ ΑΟ // 9/2003 4/2012 …8 7/12 χρΝ 6/2014 10 9/12 χρ Ν 3/2016 10 9/12 χρ Ν

Περίπτωση 2η: η Μ, ΗΓ 2002 Ολιγο-ΝIA (ΑΝΑ ve+) + πρόσθια Ραγοειδίτιδα ΜΤΧ T C Z/ m o I. V. PDN INFLIXIMAB Methyl-PDN ΡΑΓ+πολυ--αρθρίτιδα Γλαύκωμα Καταρράκτη 4 χειρουργεία ‘Οραση 9/10 ΔΟ 1+ ΑΟ κφ ACRpedi 30 Χωρίς ΡΑΓ ΄Εναρξη νόσου 1,5χρ // 9/2003 7/2016 12 10/12 χρ Ν 12/2016 13 3/12 χρ Ν 10/2017 14 1/12 χρ Ν

Επιπλοκές ενεργού Ραγοειδίτιδας Καταρράκτης Γλαύκωμα Kυστοειδές oίδημα ωχράς Υποτονία Αποκόλληση αμφιβληστροειδούς

Περίπτωση 3η: η Ζ, ΗΓ 2002 με διάμεση ΡΑΓ Περίπτωση 3η: η Ζ, ΗΓ 2002 με διάμεση ΡΑΓ Lag time to dgn 18μην Διάμεση ραγοειδίτιδα οίδημα ωχράς άμφω Διάμεση Ρ x 2 Οίδημα ωχράς Optical Coherence Tomography ↓ όρασης 3/2012 9 7/12 χρ 9/2013 11χρ

Περίπτωση 3η: Πορεία της Ζ, ΗΓ 2002 με διάμεση ραγοειδίτιδα Περίπτωση 3η: Πορεία της Ζ, ΗΓ 2002 με διάμεση ραγοειδίτιδα 18μην AZA Διάμεση Ρx2 Οίδημα ωχράς PDN ↓ όρασης 3/2012 9 7/12 χρ 9/2013 11 χρ

Περίπτωση 3η: Πορεία της Ζ, ΗΓ 2002 με διάμεση ραγοειδίτιδα… Περίπτωση 3η: Πορεία της Ζ, ΗΓ 2002 με διάμεση ραγοειδίτιδα… Lag time 18μην AZA Διάμεση Ρx2 Οίδημα ωχράς PDN ↓ όρασης 3/2012 9 7/12 9/2013 11 χρ 1/2014 113/12 ‘Υφεση

Περίπτωση 3η: Πορεία της Ζ, με διάμεση ραγοειδίτιδα… υποτροπή Περίπτωση 3η: Πορεία της Ζ, με διάμεση ραγοειδίτιδα… υποτροπή Ενδο-υαλική αιμορραγία & περιφλεβίτιδα Οίδημα ωχράς Διάμεση Ρx2 ↓ όρασης PDN PDN AZA 13,5μην 3/2012 9 7/12 9/2013 11 χρ. 3/ 2014 11,5 χρ ‘Υφεση 4μην 18μην

Περίπτωση 3η: Πορεία της Ζ, με διάμεση ραγοειδίτιδα…αγωγή για υποτροπή… Ενδο-υαλική αιμορραγία περιφλεβίτιδα Adalimumab 2/w υποτροπή Οίδημα ωχράς Διάμεση Ρx2 ↓ όρασης PDN PDN AZA 13,5μην 3/2012 9 7/12 9/2013 11 χρ 3/ 2014 11,5 χρ 10/2014 12 2/12 χρ ‘Υφεση 4μην 18μην

Περίπτωση 3η: η Ζ, με διάμεση ραγοειδίτιδα… έλεγχος φλεγμονής με anti-TNF (Adalimumab) Adalimumab 2/w υποτροπή Ενδο-υαλική αιμορραγία περιφλεβίτιδα Adalimumab/4w/6w/… tapering…. Οίδημα ωχράς Διάμεση Ρx2 ↓ όρασης PDN PDN AZA 13,5μην 3/2012 9 7/12 9/2013 11 χρ 3/ 2014 11,5 χρ 10/2014 12 2/12 χρ 10/2016 14 2/12 χρ ‘Υφεση 8/2017 15χρ 4μην 18μην

Μη-Λοιμώδης Ραγοειδίτιδα σε παιδιατρικούς ασθενείς Ραγοειδίτιδα: Λοιμώδης (ιοί, μύκητες, παράσιτα), μη-Λοιμώδης Ραγοειδίτιδα (ΜΛΡ)…. ή τραυματική. ΜΛΡ (πρώην αυτοάνοση ραγοειδίτιδα) : Δεν ανιχνεύονται ΠΑΝΤΑ αντιπυρηνικά (ΑΝΑ) Α) ΜΛΡ μοναδική εκδήλωση διαταραγμένης ανοσίας Β) Νεανική Ιδιοπαθής Αρθρίτιδα: το συχνότερο συνοδό αυτοάνοσο νόσημα Συχνά ασυμπτωματική… καθυστερημένη διάγνωση Επιπλοκές: Καταρράκτης, ταινιοειδής κερατοπάθεια, γλαύκωμα, κυστοειδές οίδημα ωχράς 25-30% : έκπτωση έως απώλεια όρασης… αν παραμείνει χωρίς θεραπεία ή με ενεργότητα… Sen ES, et al. Nat Rev Rheumatol 2015; 11: 338–348 Angeles-Han ST, et l. Curr Opin Rheumatol2016 ; 28: 544–549

Η εμπειρία μας…. Παιδιατρικό Ανοσολογικό και Ρευματολογικό Κέντρο Αναφοράς Επιδημιολογικά δεδομένα ΡΑΓ στην Βόρεια Ελλάδα Υποκείμενο νόσημα Δεδομένα NIA 605 NIA + ΜΛΡ (Θ:Α) 41 (34:7) ΜΛΡ σε έδαφος ΝΙΑ (%) Θ : Α (%) 6.78 7.94 : 4.17 ΜΛΡ χωρίς αυτοάνοσο (Θ:Α) 40 (22:18) Βιολογική θεραπεία σε ΜΛΡ χωρίς αυτοάνοσο (%) 52.64

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ (1) Χαρακτηριστικά ασθενών αναφορικά με τη ΜΛΡ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ (1) Χαρακτηριστικά ασθενών αναφορικά με τη ΜΛΡ No of patients 25 Θ:Α 14:11 Ηλικία (median) σε έτη 10.16 ΝΙΑ+ΜΛΡ (ANA θετικά) ΜΛΡ χωρίς συνοδό αυτοάνοσο νόσημα 14/25 (12/14) 11/25 Αμφοτερόπλευρη ΜΛΡ ΝΙΑ+ΜΛΡ (σύνολο οφθαλμών) ΜΛΡ (σύνολο οφθαλμών) 12/14 (24) 11/11 (22) Εντόπιση: Πρόσθια/Διάμεση ή Οπίσθια/ Πανραγοειδίτιδα 16/7/2 Προηγηθείσα θεραπεία Στεροειδή Μεθοτρεξάτη Μεθοτρεξάτη + Κυκλοσπορίνη Αζαθειοπρίνη 16 14 6

Καταστολή της οφθαλμικής φλεγμονής στους 31 θεραπ. κύκλους ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ (2) 6/25 : 2 κύκλοι θεραπείας με ADA…. συνολικά, 31 κύκλοι Χρόνος έκθεσης στο ADA: 84.26 έτη (εύρος 0.6-9.5, 3.37 έτη/ασθ) Καταστολή της οφθαλμικής φλεγμονής στους 31 θεραπ. κύκλους

«Φορτίο» της ΜΛΡ Οντότητα baseline Under ADA End of the study Καταρράκτης 7 + 2 (steroids) 2/7 Γλαύκωμα 6 2/6 Ταινιοειδής κερατινοπάθεια Οίδημα ωχράς 5 0/5 Μειωμένη όραση 4 NA 1 Χειρουργική επέμβαση λόγω επιπλοκών

Clinical management algorithm of uveitis associated with juvenile idiopathic arthritis: interdisciplinary panel consensus Rheumatol Int 2015; 35:777–785

Συνοψίζοντας… Ανθεκτικές Μη Λ-Ραγοειδίτιδες σε παιδιατρικούς ασθενείς… Συνοψίζοντας… Ανθεκτικές Μη Λ-Ραγοειδίτιδες σε παιδιατρικούς ασθενείς… Non Infectious Uveitis: The leading cause of preventable blindness worldwide! Chin Med Sci J 2017 Apr 10;32(1):48-61 Μη Λοιμώδης (Αυτοάνοση - Ιδιοπαθής), συχνά ασυμπτωματική…. Έκπτωση όρασης κίνδυνος τύφλωσης… Τακτική παρακολούθηση με συνεργασία παιδορευματολόγου- οφθαλμίατρου Treat to target: Καταστολή φλεγμονής, εξάλειψη πόνου, πρόληψη μελλοντικών βλαβών, αποκατάσταση όρασης Τοπική αγωγή: Σε 3μηνη ή και νωρίτερα… σε αποτυχία της  Ανοσοτροποποίηση: συμβατικά DMARDS (MTX, AZA) … …Adalimumab, Infliximab…Abatacept…Roactemra…Rituximab… Golimumab(?)… Rheumatol Int 2015; 35:777–785

Ευχαριστίες στους συνεργάτες οφθαλμίατρους του ΠΑΡΚΑ! Ευχαριστίες στους συνεργάτες οφθαλμίατρους του ΠΑΡΚΑ! Οφθαλμολογική Κλινική- Ιπποκράτειου Ν. Θεσσαλονίκης : Ε. Κούλαλη, Ε. Ζοπουνίδου Ιδιώτες Οφθαλμίατρους Θεσσαλονίκης: Σ. Ανδρούδη Α. Δούδου Ν. Ζιάκας Ν. Κοζέης Χ. Μπασιάκος Α. Οικονόμου Π. Τρανός Ιδιώτης Οφθαλμίατρος, Αθήνας: Ν. Μαρκομιχελάκης